ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ, НЕ ИМЕЮЩИХГ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ И РАЗЛИЧАЕМЫХ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ

Чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris)

Псориаз — одно из заболеваний кожи с весьма ха­рактерной клинической картиной, причем имеются до­полнительные, свойственные лишь данному заболеванию признаки, как феномен стеаринового пятна, терминаль­ной пленки, точечного кровотечения. Случаи, когда че­шуйчатый лишай может поставить врача в тупик и он впадает в невольную ошибку, встречаются весьма редко. Поэтому ошибки диагностики при этом дерматозе бы­вают очень редко и зависят от недостаточной опытности; врача.

Остановимся прежде всего на таких ошибках диагно­стики, которые имеют место в практике малоопытного-врача и свидетельствуют о недостаточном знакомстве его с нашей специальностью. Так, например, недооценив основные признаки чешуйчатого лишая, его локализацию» первичные элементы и их эволюцию, врач ставит, основы­ваясь на внешнем сходстве, диагноз себорройной экземы или смешивает высыпь псориаза с экземой. Такие ошибки приводят к назначению неправильного лечения. Чтобы избежать ошибки, необходимо правильно оценить харак­тер шелушения, различного при себорройной экземе и чешуйчатом лишае. При себорройной экземе шелушение грязноватое, жирное, что соответствует самому процессу, лежащему в основе дерматоза, — нарушению салоотделения. При псориазе шелушение имеет характер белых своеобразных, напоминающих стеариновый соскоб, бле­стящих с серебристым оттенком чешуек. Кожа больных псориазом и себорройной экземой имеет совершенно раз­личный вид: при псориазе кожа тонкая, эластичная, с почти невыраженным фолликулярным аппаратом; во­лосяной покров гладкой кожи даже у мужчин, больных чешуйчатым лишаем, едва выражен; наоборот, волосы на голове густые, хотя там часто имеются псориатические бляшки. При себорройной экземе фолликулы обычно выражены рельефно, отверстия их расширены; волос на туловище и конечностях много, на голове же нередко можно обнаружить преждевременное облысение. Однако из этого правила могут быть исключения, поэтому следует обратить внимание на (ряд сопутствующих призна­ков. Для псориаза характерно частое поражение ногтей; ногтевая пластинка или покрыта мелкими ямочками, или -же утолщена, мутна и неровна. При себорройной экземе ногти не изменены, но на коже больного нередко можно видеть acne, фолликулиты и различного рода фоллику­лярные пиодермиты. Больной псориазом 18—20 лет часто кажется моложе своего возраста, тогда как больной се­борройной экземой в этом возрасте кажется обычно преждевременно созревшим.

Смешать псориаз с экземой можно при экссудативной форме чешуйчатого лишая, когда сухая высыпь псориаза приобретает экссудативный характер и бляшки покры­ваются вместо серебристых чешуек влажными корками. Но если врач будет помнить, что основным признаком экземы является полиморфизм высыпи и что псориаз является строго мономорфной высыпыо, то даже при на­личии экссудата в эпидермальной части бляшки он избе­жит диагностической ошибки.

Иногда псориаз вводит в заблуждение вследствие из­вращенной локализации, когда высыпь располагается не на разгибательной стороне конечностей, а в сгибах; но и в этих случаях мономорфность высыпи, ее начало с ма­ленького пятна, обладающего периферическим ростом, своеобразие эпидермальных изменений будут служить опознавательными признаками.

Наибольшую трудность в отношении диагностики представляет пустулезная разновидность псориаза (psoriasis pustulosa), встречающаяся исключительно редко. В этих случаях псориатическая высыпь приобретает со­вершенно необычный пустулезный характер и лишь ло­кализация высыпи и ее строгая мономорфность способ­ствуют правильной диагностике. Во многих случаях пу­стулезной формы псориаза клиническое предположение приходится подтверждать гистологическим исследованием.

Хотя диагностика псориаза сравнительно легка, все же наблюдаются случаи, когда диагноз псориаза ставят там, где его нет. Нам приходилось видеть больных в премикотической стадии грибовидного микоза, у которых в течение ряда лет диагносцировали чешуйчатый лишай. Премикотический период этого тяжелого заболевания длится иногда весьма долго, и клинические явления мо­гут походить на тяжелые формы псориаза.

Эти случаи встречаются в практике очень редко, прежде всего потому, что грибовидный микоз вообще редкое заболевание. Оно характеризуется в премикотическом периоде более резко выраженным инфильтратом, сильнейшим зудом и менее обильными, но крупными пло­скими инфильтратами, а не бляшками различной вели­чины, как это имеет место при псориазе. Высыпания премикотического периода грибовидного микоза локали­зуются по преимуществу на туловище и нижних конеч­ностях. Псориаз же характеризуется множеством высып­ных элементов, разбросанных преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Плоские инфильтраты в премикотическом периоде гри­бовидного микоза представляют собой с самого начала массивные образования дермального характера лишь с незначительным шелушением. Премикотический период грибовидного микоза не может длиться многие годы, что характерно именно для псориаза.

Мы не будем останавливаться на другой ошибке диа­гноза, когда под видом псориаза скрывается один из «великих симулянтов» клиники — сифилис; одно из про­явлений его — вторичный псориазиформный сифилид мо­жет походить на псориаз, но это заболевание относится к другому разделу нашей специальности, которого мы здесь не касаемся.

Значительную помощь при распознавании псориаза оказывает искусственное получение типичных для него элементов при проведении царапины острой иглой или ногтем, на месте произведенной реакции Пирке, или по­сле ультрафиолетового облучения и т. п. (признак Кебнера). Этот феномен особенно удается в прогрессивной стадии псориаза.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ГРАНУЛОМ

При ряде хронически протекающих инфекций в из­вестной стадии болезни в коже и других органах возни­кают патологические изменения, характеризующиеся осо­бым строением, которое носит название инфекционной гралуломы. Особенностью этого типа строения является наличие трех форм клеточных элементов: гигантских клеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Биологической основой грануломы является особая реакция соеди­нительной ткани возникающая при длительном пребыва­нии возбудителя в организме больного; при этом организм заболевшего оказывается неспособным полностью уничто­жить возбудителя. Оставшиеся отдельные устойчивые микроорганизмы вызывают неполную иммунизаторную перестройку макроорганизма и приводят к изменению реактивных свойств больного, от чего и зависит развитие особого строения инфильтрата — инфекционной грану­лемы. Это обусловливает длительное течение и своеоб­разное обратное развитие патологического процесса. Инфекционная гранулема разрушается или путем не­кроза, реже путем размягчения — колликвации, или же, рубцуясь сухим путем, заканчивается развитием плотной рубцовой соединительной ткани, т. е. она всегда закан­чивается рубцеванием. Самые разнообразные инфекции» как туберкулез, сифилис, пиококковые, дрожжевые дер­матозы и лейшманиоз кожи, возбудители которых не имеют между собой ничего общего, могут приводить к развитию инфекционной грануломы. Для классического представителя инфекционных гранулом — туберкулезного бугорка — характерны не только упомянутые клеточные элементы, но и определенное взаимное их расположение. Сифилитический бугорок или гумма также являются четко выраженными грануломами и могут гистологически быть настолько сходными с туберкулезными, что иногда их не различит даже высококвалифицированный патоло­гоанатом. Точно так же лепрозная гранулема иногда очень походит и на туберкулезную, и на сифилитическую; даже при хронических пиодермиях гранулема как специ­фическая реакция на пиококки может структурно весьма походить на грануломы иной этиологии. Между тем кли­нически можно распознать инфекционные грануломы раз­личного происхождения на основании ряда отдельных признаков, характерных для каждой инфекции.

Остановимся прежде всего на признаках, характер­ных для кожных проявлений туберкулеза и выражаю­щихся в виде бугорковой реакции. На первом месте по частоте заболевания и по важности диагностики стоит туберкулезная волчанка. Это заболевание является вы­ражением хронической туберкулезной инфекции, при­обретающей длительное течение и трудно поддающейся воздействию защитных сил организма. Для правильного диагноза туберкулезной волчанки необходимо: 1) ран­нее ее распознавание, когда еще нет необратимых раз­рушений и гибели тканей, и 2) точное определение ее формы. Необходимо также решить, какая из разновид­ностей туберкулезной волчанки имеет место, потому что от этого зависит прогноз и назначение лечения:

Туберкулезную волчанку чаще всего смешивают с бугорковым сифилисом; поводом к ошибочному диагнозу является локализация поражения. Нередко при наличии поражения на носу, особенно на кончике его, врач, не за­думываясь, ставит диагноз туберкулезной волчанки. Он направляет больного в местный здравотдел, откуда боль­ного направляют в областной и в городской отдел здра­воохранения того города, где имеется специальное учреждение — люпозорий. Однако при исследовании выясняется, что врач ошибся в диагнозе. Между тем больной теряет время, необходимое для специфического лечения; за этот срок процесс прогрессирует, оставляя иногда неизгладимые разрушения. Если к тому же при­нять во внимание, что в городе больной узнает об истин­ном характере своей болезни, то станет понятной психо­логическая установка больного не лечиться у местного врача, а в городе; здесь он кое-как проводит один курс лечения, иногда притом неполный (до исчезновения внешних проявлений болезни), и забывает о своей бо­лезни до нового рецидива.

Нередко больных бугорковым сифилисом направляли из районов в Ленинградский люпозорий. Больные про­водили в Ленинграде первый курс специфического лече­ния, а затем направлялись обратно в район для дальней­шего лечения. Если иметь в виду, что за 15 лет существо­вания Ленинградского люпозория было свыше 100 таких больных, то для каждого врача станет ясным, что диа­гноз туберкулезной волчанки необходимо ставить со всей серьезностью и ответственностью.

Необходимо твердо помнить, что для туберкулезных проявлений на коже характерны: 1) мягкость инфиль­трата, 2) тенденция к медленному, постепенному разви­тию и образованию сплошного инфильтрата, причем кли­ницист не в состоянии определить количество отдельных бугорков, составляющих инфильтрат. Кроме того, не следует забывать, что при язвенном распаде волчаночный инфильтрат никогда не разрушается во всю толщу, а лишь частило, а язва имеет поверхностный характер. Тогда ошибки диагностики будут реже и врачи не будут принимать туберкулез за сифилис. Нельзя забывать и того. что туберкулезная гранулема имеет более хрониче­ское течение и ей не свойственно быстрое полное обрат­ное развитие даже под влиянием лечения. Поэтому если больной заявляет, что он болен 3—4 месяца, то при нали­чии рубцов не может быть поставлен диагноз волчанки. За этот срок при волчанке имеет место нарастание всех патологических явлений, а не обратное их развитие. Наоборот, сифилитические бугорки за это время частично подвергнутся обратному развитию, а некоторые из них даже зарубцуются типичными для них (рубцами—до­вольно глубокие, отдельно сидящие рубчики, между ко­торыми видны прослойки здоровой кожи. При обратном развитии туберкулезной волчанки происходит сплошная атрофия кожи, которая по виду становится похожей на тонкую гофрированную папиросную бумагу; на таком рубце сосчитать количество имевшихся волчаночных бу­горков невозможно. Характерно для Рубцовых изменений после волчанки высыпание новых бугорков на имев­шемся рубце, тогда как при бугорковом сифилисе реци­див возникает на новых участках, а не на старых рубцах. В сомнительных случаях следует прибегать к дополни­тельным методам исследования, доступным почти в ка­ждом лечебном учреждении: к реакции Вассермана при подозрении на сифилис и к диаскопии — если предпола­гается туберкулезная волчанка.

Туберкулезную волчанку иногда смешивают, как это ни странно, с таким поверхностным дерматозом, как эк­зема. Причиной такой ошибки является поверхностный диффузный дерматит, развивающийся в очаге волчанки плоского типа после длительного применения некоторых химических веществ; так, например, резорцин при не­умеренном применении его может вызвать явления сен­сибилизации с возникновением аллергического дерматита. В таких случаях диагноз волчанки, замаскированной островоспалительным экссудативным поверхностным про­цессом, устанавливают на основании атрофии кожи в виде тонкой исчерченности, заметной в местах со слабее вы­раженным вторичным диффузным воспалением; при по­верхностных дерматитах атрофии никогда не бывает.

Иногда вторично развившийся пиодермит затушевы­вает признаки волчанки, и множественные гнойные корки, а также пустулизация маскируют волчаночные бугорки. Однако и в таких случаях все же, хотя бы на некоторых участках, имеются люпозные бугорки с их характерными свойствами. После снятия корок иногда обнаруживаются язвенно распавшиеся люпозные бугорки или инфильтрат; в таком случае совершенно исключается предположение о поверхностном пиодермите, при котором после удале­ния корок обнажается воспалительный участок кожи, а не язва.

О таких ошибках диагноза особенно следует помнить при начальных формах язвенной волчанки, когда количе­ство бугорков еще невелико и они покрыты гнойными корками с острой воспалительной реакцией вокруг. Если имеются длительно существующие корки в области кон­чика носа, врач должен всегда сначала снять корки и изучить явления, которые имеются под ними. Тогда он сможет избежать этой диагностической ошибки. Реко­мендуется осмотреть переднюю часть носовой полости: в случае волчанки можно легко обнаружить более старые изменения слизистой носовой перегородки (ее кожной или хрящевой части) в виде язвы среди инфильтрата и нередко даже в виде рубцовой перфорации носовой пе­регородки. В раннем периоде болезни у врача еще есть надежда спасти больного от губительных последствий болезни — потери части лица и прежде всего носа.

Среди кожных проявлений туберкулеза волчанке должно быть уделено главное внимание ввиду наиболее частой локализации ее на лице, особенно на носу, и неиз­гладимых последствий, оставляемых ею у больных, у ко­торых она не была своевременно распознана.

Мы остановимся вкратце на ошибках диагностики, которые зависят от смешения отдельных форм кожного туберкулеза, например, на диференциальной диагностике бородавчатой формы волчанки от бородавчатого тубер­кулеза и язвенно распавшегося волчаночного процесса от язвенного туберкулеза. Эти диагностические ошибки нередко имеют место, но они не так важны. В первую очередь необходимо уметь различать язвенный туберку­лез от туберкулезной волчанки. Больной язвенным тубер­кулезом представляет опасность для окружающих (вы­деляя туберкулезные палочки при разговоре, поцелуях, кашле) и нуждается в изоляции; больной туберкулезной волчанкой, даже язвенной ее формой, практически не опасен для коллектива. При бородавчатой волчанке, на­ряду с очагами, похожими на бородавчатый туберкулез и локализующимися на кистях и на пальцах рук или ног, всегда можно обнаружить другие очаги, имеющие все признаки обычной формы волчанки с типичными для нее бугорками и другими присущими ей свойствами. При бо­родавчатом туберкулезе у взрослых обычно имеется один очаг на конечности, представляющий цианотически окра­шенный инфильтрат, центральные части которого по­крыты сухими бородавчатыми разращениями. Очаг бо­родавчатой волчанки обычно представляет комбинацию бородавчатых разращений и язвенного распада между ними; он сочнее и влажнее, чем сухой инфильтрат с очень сильным ороговением на поверхности при бородавчатом туберкулезе. В редких случаях диссеминированного бо­родавчатого туберкулеза кожи у детей разбросанные как на лице, так и на туловище очаги имеют вид инфильтра­тов с бородавчатыми разращениями в центре.

Остановимся на других ошибках диагностики волчанки. Волчанку иногда смешивают с поверхностным кожным саркоидом в его люпоидной форме. Поверхностный саркоид — заболевание редкое; по обоим элементам оно сходно с волчаночными бугорками, но люпоиды отлича­ются желтобурым цветом, более уплощенной формой узелков, плотной консистенцией и почти полным отсутствием явлений со стороны эпидермиса; шелушение на поверхности люпоидов едва заметно, что соответствует более глубокому его расположению в дерме. Узелки ми­лиарного люпоида никогда язвенно не распадаются, что свойственно волчанке. Отдельные элементы милиарного люпоида расположены дальше друг от друга, поэтому даже при образовании очагов отчетливо видно, что они представляют собой конгломерат отдельных одинаковых узелков. В инфильтрате туберкулезной волчанки нельзя различить составляющих его отдельных волчаночных бу­горков. Излюбленной локализацией милиарного люпоида является область лба, щек, подбородка, где волчанка располагается сравнительно реже.

При обратном развитии милиарного люпоида остается едва заметная атрофия кожи; волчанка же заканчивается развитием своеобразного мелко исчерченного тонкого рубца, похожего на гофрированную папиросную бумагу. В особенно трудных для диагноза случаях можно поль­зоваться туберкулиновыми реакциями; они, как правило, отрицательны при милиарном люпоиде (положительная анергия) и резко положительны у огромного большин­ства, больных туберкулезной волчанкой.

Весьма сходен с плоской формой туберкулезной вол­чанки туберкулоидный лейшманиоз, описанный впервые бывшим нашим сотрудником проф. Гительзоноад. Лишь из анамнеза больных выясняется, что ранее на месте настоящего поражения были проявления кожного лейш­маниоза, который в дальнейшем своем развитии (через 4—5 или более лет) приобрел большое сходство с вол­чанкой. В таких случаях встает вопрос: не возникла ли волчавка на месте бывшего кожного лейшманиоза? Со­гласно нашим наблюдениям, дерматоз, развивающийся после кожного лейшманиоза на лице, реже на других местах кожного покрова, и сходный по клинической кар­тине с туберкулезной волчанкой, представляет собой туберкулоидную форму лейшманиоза. Отрицание связи лейшманиоза с туберкулезом создалось на основании следующях дополнительных, весьма убедительных дан­ных: несмотря на поразительное клиническое сходство с туберкулезной волчанкой, найти туберкулезную палочку в этих случаях не удавалось ни путем прививки мате­риала морским свинкам, ей путем посева. Туберкулино­вые реарщии при туберкулоидном лейшманиозе выражены слабо или отрицательны (у детей), или слабо по­ложительны лишь на 100% туберкулин (у взрослых)..

При тщательном гистологическом исследовании грануломы, развившейся в результате длительного пребы­вания лейшманий в тканях кожи, их можно найти в виде скоплений в лимфатических щелях. Нельзя, ко­нечно, полностью отрицать теоретическую возможность возникновения туберкулезной волчанки у больного, пере­несшего кожный лейшманиоз, но таких случаев мы не наблюдали.

Из других форм туберкулеза кожи, которые встре­чаются значительно реже, но могут послужить источни­ком ошибочного диагноза, надо остановиться на колликвативном туберкулезе (скрофулодерме) — второй по ча­стоте форме туберкулеза кожи. Как известно, это забо­левание представляет собой узел, развивающийся из лимфоидных элементов, разбросанных в подкожной клетчатке, а чаще из поверхностных лимфатических уз­лов шеи. Прежде дерматологи называли их туберкулез­ными или скрофулезными гуммами. Однако, несмотря наназвание гуммы, с которым у каждого врача связано представление о сифилисе, узлы колликвативного тубер­кулеза менее всего похожи на сифилитическую гумму они мягки, вскрываются отдельными небольшими сви­щами, которые на коже быстро подсыхают в корку; они медленно развиваются, протекают хронически, посте­пенно рубцуются, причем рядом с рубцом остается еще нераспавшийся туберкулезный инфильтрат. Упомянутые-клинические признаки, развитие узлов на участках, где близко расположены лимфатические узлы, детский воз­раст больного — всех этих данных достаточно для того, чтобы поставить диагноз. Мы не подчеркиваем зна­чения особых рубцов, остающихся после обратного развития узлов колликвативного туберкулеза и считаю­щихся характерным его признаком. Эти рубцы, с нали­чием сосочков в периферических частях, напоминающие сережки, мостиков, перекидывающихся с одного конца-инфильтрата на другой, действительно часто встречаются в практике; но мы выше уже указывали, что они наблю­даются также в стадии заживления хронического вегетирующего пиодермита. Эти рубцы возникают, вероятно, в тех случаях колликвативного туберкулеза, когда тубер­кулезная инфекция осложняется вторичной пиококковой: флорой (на что указывал и Черногубов). По крайней мере нам ни разу не приходилось видеть такого рода «типичные» рубцы при своевременном хирургическом ле­чении колликвативного туберкулеза.

Несмотря на кажущуюся простоту и достоверность клинической диагностики этого заболевания, в практике могут встретиться случаи, которые приводят нередко к ложному диагнозу колликвативного туберкулеза; к ним относятся врожденный порок развития — незаращение жаберных щелей с образованием свищей. Заболевание клинически выражается наличием свища на шее, реже впереди уха (при незаращении верхней пары жаберных щелей); вокруг свища в результате вторичной гнойной инфекции возникает припухание, несколько напоминаю­щее узел колликвативного туберкулеза. В таких случаях основной причиной ошибочного диагноза, следует считать локализацию свища на шее или впереди уха. Отличитель­ным признаком этих дефектов развития является весьма незначительная воспалительная окраска кожи в окруж­ности свища (почти без инфильтрации). При локализации свища на шее характерно срединное его положение в верхней части шеи и сращение с гортанью, что можно заметить при глотании: свищ сначала опускается, а по окончании глотка поднимается. Этот признак решает диагноз.

Как уже было оказано выше, узлы колликвативного туберкулеза подвергаются обратному развитию, образуя своеобразные сосочковидные и мостикообразные рубцы, которые весьма характерны и для стадии заживления хронического вегетирующего пиодермита. На высоте бо­лезненного процесса эти заболевания резко отличаются друг от друга как по локализации, так и по внешним клиническим признакам. Узлы колликвативного туберку­леза развиваются на участках кожи, под которыми име­ются скопления лимфоидной ткани или поверхностные лимфатические узлы, откуда они и берут свое начало; вегетирующий хронический пиодермит чаще всего распо­лагается на нижних конечностях, в области голеней, бе­дер и значительно реже на туловище (у женщин). При более длительном наблюдении удается установить, что началом хронического глубокого пиодермита является банальный поверхностный перифолликулярный гнойни­чок, который постепенно приобретает характер хронической вегетирующей пиодермии. Acne conglobata — невоспалительные мягкие узловатые образования, локали­зующиеся на спине или верхней части груди. Их харак­тернейшей особенностью является наличие множества черных точек и остроконечных тоненьких возвышений в рубцах, расположенных по краям или в центре узла; эти образования представляют собой пробки невыделив­шегося сального отделяемого. Рубцовые аспе «МагЬеп сотейо» свойственны и характерны исключительно для acne conglobata и не имеют никакого отношения к колликвативному туберкулезу. Черногубов вскрыл и хорошо изучил природу этих образований.

Необходимо остановиться на источниках ошибок при распознавании других форм кожного туберкулеза. Наи­большее значение имеет язвенный туберкулез кожи. Эта разновидность кожного туберкулеза встречается почти всегда на границе кожи и слизистой рта, на поло­вых частях (редко) или вокруг заднего прохода. Ка­ждая из этих локализаций может быть причиной ошибок диагностики. Различают три основные формы язвенного туберкулеза (под этим названием надо понимать лишь такие формы туберкулеза, которые с самого начала до конца протекают в виде язвы), локализующегося на гу­бах: 1) первичный туберкулезный аффект, 2) так назы­ваемый милиарный язвенный туберкулез и 3) шанкриформная туберкулезная язва. Кожный туберкулез наи­более часто является выражением общей туберкулезной инфекции, проникшей обычным путем в легкие; при этом процесс бугоркового характера в коже возникает в ре­зультате развития резко выраженной кожной аллергии. За редким исключением, туберкулез кожи представляет собой поздний органный туберкулез. Первичный тубер­кулезный аффект имеет характер язвенного поражения, возникающего в результате первичного заражения через кожу; он не носит бугоркового характера и имеет вид язвы на фоне воспалительно припухшей, отечной кожи в результате остро развившейся тканевой реакции. На­личие сопутствующего бубона наводит на мысль о воз­можности считать данную язву за первичный сифилити­ческий аффект. Однако мягкость окружающих язву тка­ней, их воспалительная окраска и, главное, совершенно другой характер сопутствующего бубона—заставляют отказаться от такого предположения. Сопутствующий первичному туберкулезному аффекту увеличенный лимфати­ческий узел, обычно расположенный на шее, быстро раз­мягчается в центре и вскрывается, обнаруживая глубокий распад с некротическим отделяемым на дне. При таком характере бубона несифилитическая природа всего пора­жения делается очевидной. При исследовании гноя в нем можно обнаружить туберкулезные палочки, и тогда вся картина заболевания становится ясной.

От других поражений, например, импетиго или эктимы, первичный туберкулезный аффект отличается по типичному изменению сопровождающего его лимфати­ческого узла.

Другая форма язвенного туберкулеза — милиарная туберкулеаная язва — весьма характерна; на дне язвы видны мелкие зернышки, как бы покрытые беловато-жел­тым налетом (так называемые зерна Треля); вокруг язвы определяется мощный расплывчатый инфильтрат; при бактериологическом исследовании в отделяемом легко обнаруживаются туберкулезные палочки. Обра­щает на себя внимание общее состояние больного милиарной туберкулезной язвой; это — тяжело больной чело­век, исхудавший, с повышенной температурой, с явными изменениями в легких: он кашляет, выделяет мокроту; в его анамнезе имеется указание на активный легочный туберкулез. В мокроте, как и в отделяемом язвы, обнару­живается палочка Коха.

Больше всего ошибок диагностики встречается при распознавании третьей формы язвенного туберкулеза— шанкриформной язвы. Само название показывает, что эта язва похожа на . сифилитический шанкр. Действи­тельно, при беглом осмотре имеются признаки, напоми­нающие первичный сифилитический аффект: язва пра­вильно округлой или овальной формы с резкими, на пер­вый взгляд, ровными краями, расположенная на инфильтрате. Лишь при более внимательном изучении ха­рактера дна и краев язвы становится заметным;, что дно мелкозернистое, с гнойным отделяемым, а края фестончаты и слегка подрыты. При ощупывании инфильтрата совершенно отчетливо определяется весьма характерная для туберкулеза мягкая консистенция и отсутствие регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы шеи изменены; они плотноватой консистенции, равно­мерно увеличены с обеих сторон. Однако это не регионарный лимфаденит, потому что, кроме шейных узлов, в такой же степени увеличены и подмышечные, и локте­вые, и паховые лимфатические узлы. Заболевание пред­ставляет собой полиаденит, причем ни одна группа уз­лов не превышает по величине другую. При тщательном исследовании отделяемого с поверхности язвы можно найти возбудителя туберкулеза.

Следует остановиться на ошибках диагностики при (распознавании некоторых туберкулидов. Папуло-некротичеокий туберкулид наиболее часто бывает источником ошибочного диагноза. В начальном периоде развития узелки папуло-некротического туберкулида имеют остро­воспалительный характер и могут быть приняты за пиодермит, так как в центральной части узелка имеется как бы пустула. Однако при дальнейшем развитии узелков вскоре убеждаются, что центральная часть папулы не нагнаивается, а некротически изменена; в то же время первоначальная островоспалительная окраска узелка совершенно изменяется: из ярко-красной она делается застойно красной с довольно глубоким распадом — некрозом — центральной части. Если к тому же принять во внимание постоянную локализацию этих узелков в об­ласти больших суставов (особенно часто вокруг локтя, лучезапястных суставов), их наклонность к группировке, наличие элементов в разных периодах развития, то диагноз папуло-некротического туберкулида становится доступным каждому врачу. Для исхода этого туберку­лида характерны глубокие рубчики, окруженные зоной значительно выраженной пигментации. Рубчики и ги­перпигментация сохраняются весьма длительное время; поэтому папуло-некротический туберкулид можно диагносцировать на основании его характерных последствий.

Локализация высыпи папуло-некротического тубер­кулида на разгибательных сторонах предплечий, его узелковый и как бы пустулезный характер служат иногда основанием для смешивания этого туберкулида, с про­фессиональным дерматозом—масляными или. керосино­выми угрями; но два признака быстро решают диагноз при керосиновых угрях (которые возникают также и от смазочных масел) высыпанию воспалительных узелков предшествует закупорка волосяных фолликулов черной пробочкой (в результате разложения сального отделяе­мого фолликула смазочнььм маслом или керосином).

Керосиновые угри, особенно их предшествующая ста­дия — расширенное отверстие фолликула с пробочкой черного цвета, локализуются вблизи лучезапястного сустава, так как в производственных условиях эта область часто смачивается раздражителем (маслом, керосином, охлаждающей смесью). Более тонким диагностическим отличием является то, что узелки керосиновых угрей представляются фолликулярными, так как это патологи­ческий процесс фолликулярного аппарата. Папуло-некротический туберкулид не имеет отношения к фолликулу, и его узелки не фолликулярного типа. Керосиновые угри рассасываются без образования рубчиков, они не имеют также столь выраженной околосуставной группировки, как при папуло-некротическом туберкулиде. Следует об­ратить внимание еще на один признак, свойственный ке­росиновым угрям: они имеют своеобразный блеск, кото­рого нет у узелков папуло-некротического туберкулида.

В неясных случаях необходимо воспользоваться ту­беркулиновыми пробами; следует помнить, что при втирании туберкулина по Пирке у больных папуло-некротическим туберкулидом возникает резко положительная реакция и весьма нередко развивается узелок, сходный или даже идентичный узелку папулонекротиче­ского туберкулида,

Индуративная эритема (егу1пета таигаИпт!) может служить иногда источником диагностических ошибок как в период раннего развития узлов когда еще нет распада и образования язв, так и в стадии язвенного состояния. В первом периоде она может походить на узловатую эритему. Отличительными признаками являются более медленное, постепенное развитие узлов индуративной эритемы, значительно менее интенсивно выраженная бо­лезненность в области конечностей и в самих развиваю­щихся узлах; узлы индуративной эритемы окрашены в более темный красный цвет, плотнее и расположены глубже, чем узлы эритемы узловатого типа. Егу1Ьета тс1ига1ит не сопровождается заметными общими реак­циями организма. Язвы индуративной эритемы в период распада могут быть приняты прежде всего за язвы после распада вульгарных эктим (отличаются большей глуби­ной, расположением на боковой поверхности голени и наличием вокруг них плотного инфильтрата). Язвы после распада узлов индуративной эритемы могут быть иногда приняты за сифилитические гуммозные язвы. Необходимо помнить, что сифилитические гуммы и язвы после их; распада исключительно редко располагаются симмет­рично. Наоборот, узлы индуративной эритемы редко-развиваются только на одной конечности; как правило, это симметричное поражение, возникающее одновременно на обеих нижних конечностях. Наиболее часто узлы ин­дуративной эритемы локализуются на передне-наружных; частях голеней, сифилитические же гуммы чаще всего возникают на задней поверхности средней трети го­лени.

Чрезвычайно характерно отделяемое на дне язвы при распаде плотного большого (с грецкий орех и больше). узла индуративной эритемы: оно имеет слизистый харак­тер, выделяется под большим давлением и поэтому нередко бывает очень обильным. Следует обратить внима­ние также на признак эволютивного полиморфизма, выражающийся в том, что, наряду с уже распавшимися узлами, можно видеть размягчающиеся или только не­давно возникшие узлы равномерно плотной консистен­ции. Характерным признаком является также двуконтурность окраски кожи над узлом: более цианотичная в центральной части узла и более яркая красная — в пе­риферической. Вокруг узлов в глубине можно прощупать своеобразные лимфангоиты, кожа над которыми имеет синеватый оттенок; лимфангоиты отходят довольно да­леко кверху от узла, создавая впечатление расплывча­тости контуров. Узлы индуративной эритемы могут локализоваться, кроме голеней (наиболее часто), в обла­сти бедер, ягодиц и значительно реже на верхних конеч­ностях. Известное значение для диагноза имеет возраст и пол больных. Это заболевание поражает почти исклю­чительно лиц женского пола в молодом возрасте (15—17 лет). Туберкулиновые реакции почти всегда резко» положительны. Реакция Вассермана, как правило, отри­цательна, Иногда отмечается значительное увеличение бедренных, подмышечных или надключичных лимфати­ческих узлов.

Таким образом, при большом разнообразии клиниче­ской картины, течения и исхода туберкулезные пораже­ния кожи могут являться источником всевозможных ошибок диагностики и требуют от врача знания характера основных реакций кожи на туберкулезный вирус и продукты его жизнедеятельности. Надо помнить, что тубер­кулез кожи в активной форме чаще всего проявляется у детей в начале второго десятилетия жизни (туберкулезная волчанка), часто в пубертатном периоде, и по­ражает значительно чаще девочек. Итак, клинически туберкулез кожи характеризуется образованием узлов, инфильтратов, бугорков обычно мягкой консистенции (исключение составляют папуло-некротический туберкулид, индуративная эритема); инфильтрат никогда не имеет тенденции к распаду во всю толщу, а распадается лишь частично; течение туберкулезных поражений хрони­ческое, с частыми рецидивами, которые возникают лишь после затишья, но не после полного временного отсут­ствия всяких проявлений. В каждом случае, когда при­ходится подозревать туберкулезный характер кожного заболевания, полезно прибегнуть к туберкулинодиагностике, которая отчетливо покажет, что вся кожа больного отличается особой реактивностью в отношении продуктов жизнедеятельности туберкулезной палочки. Это особенно характерно для тех больных, у которых имеются актив­ные проявления туберкулеза на коже. При наличии проявлений, сходных с сифилисом, необходимо исследо­вать кровь на реакцию Вассермана. Нами совместно с Ширвиндтом было установлено, что при положительной реакции Вассермана, почти как правило, можно отверг­нуть диагноз туберкулеза кожи. Редкие случаи двойной инфекции — гибридные поражения — обычно нуждаются в активном противосифилитическом лечении.