Особенности нарушений высших психических функций и их восстановление у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга

Топографическая ориентировка и память. 37% человек потеряли способность узнавать знакомую местность, не могли выбрать правильный маршрут на знакомой улице. 40% человек сообщали о том, что они испытывают затруднения при выборе маршрута в собственной квартире.

• 
  Неспособность восприятия картины как единого целостного сюжета;
  
• 
  Игнорирование значительных деталей;
  
• 
  Игнорирование левого поля картины (при подсказке или включении контроля, справлялись).
  

• 
  Неспособность расположить рисунок в пространстве.
  
• 
  Отсутствие на рисунках существенных деталей.
  
• 
  Неспособность изображения рисунка схематически.
  
• 
  Привнесение несущественных или несуществующих деталей.
  

• 
  Эмоциональная бедность. 15% испытуемых не проявила в беседе интереса к вопросам и стремления к контактам с окружающими.
  
• 
  Негативное отношение к экспериментатору, контактам с другими больными, родственниками и персоналом больницы. Оно проявлялось в 17% случаев.
  
• 
  Эмоциональная лабильность. Сниженное настроение, неуверенность в себе и плаксивость чаще наблюдались у 17% женщин, перенесших инсульт в правом полушарии мозга.
  
• 
  Безучастность или склонность к негативизму, иногда агрессии. Они чаще выявлялись у мужчин (59%).
  
• 
  Снижение критики к своему состоянию. Наблюдалась практически у всех исследуемых (88%): Типичные реплики: «Что вы от меня хотите? У меня всё хорошо!».
  
• 
  Монотонность, эмоционально бедная окраска голоса. Выявились в 79% случаев.
  

Информативными в плане гендерных различий в эмоциональной сфере исследуемых были их реакции на свои ошибки в разных видах речевой модальности: «Пересказ прочитанного текста», «Рассказ по сюжетной картинке», «Составление рассказа по серии картинок Х.Бидструпа». Они представлены на гистограмме (рис. 1).

Из 54 обследованных пациентов, перенесших инсульт в правом полушарии мозга, не имеющих по анамнестическим сведениям левшества, прошедших нейропсихологическое обследование, наряду с нарушениями ВПФ, у 14 из них нами были выявлены синдромы афазий: у 5 человек (9%) - семантическая афазия, у 6 (11%) - динамическая афазия и у 3-х (6%) человек акустико-мнестическая афазия.

В отличие от левополушарных синдромов афазии правополушарные характеризовались размытостью общей структуры дефекта, меньшей стойкостью и большим объемом нейродинамического компонента. Так, при семантической афазии, у 9% испытуемых выявились трудности восприятия сложных логико-грамматических оборотов речи, что, по-видимому, является следствием импрессивного аграмматизма. При пересказе текста пациенты допускают характерные для семантической афазии ошибки: трудности восприятия и, соответственно, употребления пространственных предлогов; неправильный порядок слов, пропуск членов предложения; не в состоянии соотнести значение предлога со схемой, изображающей пространственные взаимоотношения объектов. Восприятие причинно-следственных оборотов речи оказалось для многих пациента недоступно.

У 55% испытуемых возникали трудности восприятия сложных предложных конструкций, которые приводили к ошибкам в пересказе: пропуски членов предложения; неправильный порядок причинно-следственных отношений; нарушения восприятия взаимоотношений предметов в пространстве; нарушение симультанного восприятия всего рассказа. Понимание сравнительных конструкций, осложнённых двойным сопоставлением, некоторым из них оказалось недоступно. Понимание инвертированных конструкций (порядок слов противоположен порядку действия) также вызвали серьезные затруднения.

У 11 % выявились речевые нарушения, характерные для динамической афазии. Спонтанная речь у данной категории лиц была обеднена лексически, не использовались сложные речевые обороты. Выявился дефицит прилагательных, причастий, деепричастий, грубые нарушения восприятия грамматических конструкций с непривычным расположением элементов, в которых порядок слов противоположен порядку действий. Нарушения понимания логико-грамматических конструкций, причинно-следственных отношений. Характерно нарушение связи между предложениями.

У 6 % пациентов были речевые нарушения, характерные для акустико-мнестической афазии. Выявилось характерное сужение объёма слухоречевой памяти до 3-4 элементов из одного семантического ряда; слабость акустических рядов. Пересказ прослушанного текста вызывал затруднения по амнестическому типу. В импрессивной речи - ошибки осмысления при восприятии развёрнутых текстов, отчуждение смысла слова при предъявлении серии названий предметов. Например, типичный пересказ прослушанного рассказа «Почтовая марка» выглядит следующим образом: : «На почте….. Не знаю что хотел… На почте был… может эту… как её?... почитать….газету надо?...(После наводящего вопроса) А! Марку купить!.... А зачем она?... Я их не собираю… (После наводящего вопроса) Письмо написал… А газета зачем?» Здесь налицо затруднения в нахождении нужных слов и выражений, замена номинации на её функцию (вместо слова «газета» - «почитать»), частые паузы внутри предложений и между ними; фразы не закончены, выявляются вербальные замены, которые приводят к грубому искажению всего смысла рассказа. Экспрессивная речь представлена короткой фразой, с частыми вербальными парафазиями и паузами, обусловленными трудностями нахождения нужного слова, затруднения в продуцировании малочастотных слов, искажение их звуковой структуры. Эти ошибки иллюстрируют наличие в речи изученной экспериментальной группы речевых нарушений, характерных для афазии и подтверждают выдвинутую гипотезу о том, что они имели место и при поражениях в правом полушарии мозга, хотя и не в столь грубой форме, что при поражениях левого полушария мозга (А.С. Кадыков, Е.М. Некрасова, О.В. Серебрянникова, А.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова).

Таблица 1

Особым видом речевой патологии является синдром нейродинамических нарушений речи, который отличается высокой способностью к восстановлению. К характерным признакам нейродинамических нарушений речи относится флуктуация выраженности дефекта, как в различные дни наблюдения, так и в течение одного занятия. Можно наблюдать то нарушенной, то сохранной какую-либо функцию речи в течение непродолжительного отрезка времени. Кроме того, наблюдалась загруженность сознания – 1%, полевое поведение в 3% случаев, повышенная же утомляемость выявлялась у 67% испытуемых, которая определяла необходимость резкого сокращения продолжительности занятий (10-15 минут) в сравнении с пациентами, имеющими левополушарные очаговые поражения мозга (30-40 минут). Тем не менее, преодолеть синдром нейродинамических нарушений у лиц с правополушарными очаговыми поражениями удавалось за 1-2 этапа восстановительного обучения.

У всех 54 обследованных нами пациентов, выявлялся синдром нейродинамических нарушений различных модальностей. Однако на центральном плане выявилось:

Нейродинамические нарушения

Таблица 2

По поводу нарушения темпово-ритмической стороны речи в литературе (Е.Ю. Можейко 2009) отмечается, что в структуре нейродинамических нарушений у правополушарных пациентов «высокая частота встречаемости в речи интервалов более 5 секунд», т.е. нейродинамические показатели у них хуже, чем у левополушарных. По данным нашего исследования, паузы в речи пациентов составляли в среднем от 3 до 15 секунд. Таким образом, наши данные совпали с результатами исследования нейродинамических нарушений у правополушарных пациентов в научной литературе.

Исследование показало высокую вариативность нарушений ВПФ, регистр которых шире и размытее, чем при левополушарных поражениях мозга. В связи с полученными данными становится очевидной необходимость в разработке программы восстановительного обучения данного контингента пациентов.

В третьей главе «Восстановительное обучение лиц с очаговыми поражениями правого полушария мозга (обучающий эксперимент)» описаны основные направления комплексной нейропсихологической логопедической работы с экспериментальной группой, а также приведены клинические примеры, выписки из протоколов пациентов, прошедших курсы восстановительного обучения.

В работе с речевыми пациентами использовалась программа восстановительного обучения, разработанная в Федеральном Центре патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы. Со всеми больными проводилась комплексная нейрореабилитация. Использовалось медикаментозное, кинезитерапевтическое лечение; психокоррекционные, нейропсихологические методы, разработанные в русле концепции А.Р. Лурия о системной динамической локализации высших психических функций (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, и др.). В контрольной группе использовались традиционные методики, в экспериментальной группе кроме традиционных, применялись авторские приемы работы.

В работе с пациентами, у которых нарушения речевой и других ВПФ обусловлены очагами поражения в правом полушарии мозга, мы использовали способы компенсации: замещение; растормаживание и стимулирование; перестройка.

Основная цель обучающего эксперимента состояла в оценке эффективности самостоятельно разработанных приемов по преодолению симптомов левосторонней пространственной агнозии, нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения больных, темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы, восстановлению речи.

Восстановительная работа в целом велась с соблюдением общих принципов восстановительного обучения – этапности, системности, дифференцированности, опоры на сохранные анализаторы. Основной принцип – опора на речь. Курс занятий восстановительного обучения был рассчитан на 3 этапа. Каждый этап занятий составлял 15-20 занятий. Содержание восстановительной работы усложнялось от этапа к этапу, учитывая результаты предыдущего, таким образом, соблюдался принцип преемственности. Основной целью подготовительного этапа являлось установление контакта с пациентом и пробуждение у него чувства уверенности в своих силах, а также выработка умения ориентации в окружающем. Соответственно ставились задачи: создание комфортного психологического климата для больного, привлекая медперсонал и окружающих; проведение регулярных бесед на эмоционально значимые для него темы; создание мотивации для общения; подбор способов поощрения при выполнении задания; организация бесед об ориентации в окружающем. Целью основного этапа являлось преодоление нарушений процессов протекания нейродинамики, нарушений речи и нормализация эмоционально-оценочной стороны поведения пациентов. Ставились задачи: преодоление нейродинамических нарушений с помощью как классических методов, так и с использованием самостоятельно разработанных приемов работы при преодолении синдрома левосторонней пространственной агнозии, нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения с учетом гендерных различий, а также темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы. Цель заключительного этапа восстановительного обучения – закрепление восстановленных функций, расширение рамок коммуникативных функций. Задачи: закрепление восстановленной речи как психической функции, и, прежде всего, коммуникативной; возвращение пациента в нормальную социальную среду, а не в упрощенную. Продолжительность занятия зависела от соматического состояния больных и составляла от 20 до 35 минут. Специфической особенностью проведения занятий явилась необходимость учета местных климатических условий: нестабильность барометрического давления, факторы электромагнитной природы. В периоды резких перепадов температуры воздуха, атмосферного давления продолжительность занятия сокращалась, задания предлагались в облегченном варианте, что соответственно увеличивало период восстановительного обучения.

Помимо традиционных задач, которые обычно ставятся в восстановительном обучении больных с афазией, нами решались задачи, специфические для пациентов с правополушарными поражениями мозга. Для этого были разработаны собственные оригинальные приемы восстановительного обучения.

Введение этого приема было обусловлено необходимостью устранения у лиц с правополушарными очагами поражения наиболее распространенного нарушения - левосторонней пространственной агнозии. Она выявлялась у 29 (54%) исследуемых экспериментальной группы. На начальном этапе обучающего эксперимента мы применяли следующий прием: испытуемому в качестве предварительного облегчающего приема давался текст, в котором раскрывался смысл сюжетной картинки. Акцент делался на фрагменте, описывающем левую часть изображения. Затем, пациент, «подготовленный» этим текстом, должен был воспринять сюжетную картинку целиком, включая и игнорируемое поле с левой стороны.

Наши наблюдения показали, что на ранних этапах восстановительного обучения такой метод затрудняет пациентов, выраженные нарушения протекания процессов нейродинамики не позволяют воспринять и удержать в памяти весь объем текста.

Учитывая сказанное выше, мы стали устранять игнорирование левой половины пространства другим путем, а именно: на сюжетную картинку наносились яркие пятна с левой стороны. Внимание пациента фиксировалось на этих пятнах, и он видел изображение не только с правой, но и с левой стороны. Таким образом, вся сюжетная картинка воспринималась полностью. Преодоление игнорирования левого поля пространства у испытуемых достигалась уже на первом этапе. В контрольной группе (20 человек с левосторонней пространственной агнозией) для восстановления левосторонней агнозии использовались традиционные методики. В данной группе преодоление игнорирования левого поля пространства удавалось достигать лишь на втором и даже третьем этапе. Таким образом, была доказана эффективность разработанного нами приема работы по преодолению левосторонней пространственной агнозии.

Подобные метки (пятна) использовались нами и при восстановлении способности к конструктивно-пространственной деятельности: восприятие и понимание схем в лабиринтах, плана палаты, пути и т.д. Аналогичные приемы мы использовали в разных сенсорных модальностях.

Для преодоления игнорирования левого поля в рамках разработанного нами приема мы использовали следующие:

• 
  вкладывание геометрических фигур в прорезные пазлы только с левой стороны;
  
• 
  выкладывание пазлов картин с левой стороны;
  
• 
  фиксация внимания пациента на левой стороне листа с помощью звуковых сигналов (по типу «звукового письма»);
  

• 
  постоянная фиксация внимания пациента на левой стороне тела, придерживание тетради левой рукой;
  
• 
  чтение и письмо слева направо («начинаем читать, писать слева направо»);
  

• 
  рисование и письмо на листах, разделённых яркой линией с установкой на работу только на левой стороне листа;
  

• 
  письмо на листах, размеченных яркими жирными точками с начала каждой строки (установка на письмо «от точки»);
  

• 
  анализ реальных и рисованных предметов, имеющих симметричные стороны (например, сахарница, кастрюля, бабочка, жук и др.);
  

• 
  дорисовывание недостающих деталей предметов, имеющих симметричные стороны с левой стороны.
  

Использование этого приема определялось тем, что, по результатам констатирующего эксперимента, у большей части пациентов были выявлены изменения эмоциональной и поведенческой сферы и одновременно ослабление в условиях Севера спонтанных компенсаторных механизмов. Это требовало усиленной психотерапевтической окраски проводимых восстановительных мероприятий. Учитывая, что нами выявлены гендерные различия в состоянии эмоциональной сферы испытуемых, мы использовали для женщин тексты, картины, музыкальные отрывки, оказывающие на них воздействие, повышающее настроение, повышающее уверенность в себе, устранение плаксивости. Конкретно это были:

• 
  прозаические и стихотворные тексты с «хорошим» концом, посвященные «высоким» чувствам веры, надежды, любви, преданности, героизму и пр.
  
• 
  образцы мажорной, бодрящей музыки, любимые песни, арии и пр.
  
• 
  такие картины, как красочные натюрморты, пейзажи;
  
• 
  пиктограмное изображение «высоких» понятий.
  

• 
  остросюжетные и юмористические тексты;
  
• 
  релаксирующая музыка;
  
• 
  картины, выполненные в пастельных тонах;
  
• 
  пиктограмное изображение бытовых и юмористических понятий.
  

• 
  семейные фотоальбомы;
  
• 
  видеозаписи эпизодов из преморбидной жизни членов семьи пациента;
  
• 
  видеосюжеты о природе, о жизни животных и т.п.;
  
• 
  конкурсы: на лучший рисунок, самодельный сувенир, пение, танец, исполнение на музыкальном инструменте и др.
  

Разработка и преодоление темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы были обусловлены выявленной в эксперименте недостаточностью ритмической функции у испытуемых. Прием состоял в подаче пациентам простых ритмических рядов, дифференцированных в отношении их адресации к определенным структурам мозга. Ниже эти приемы приводятся под номерами 1, 2 и 3.

• 
  Вариант 1 - медленный темп \ \ \ \ \ \ (6 стимулов)
  
• 
  вариант 2 - средний темп \ \ \ \ \ \ \ \ (8 стимулов)
  
• 
  вариант 3 - быстрый темп \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ (12 стимулов)
  

Все пациенты прошли от 1 до 3 курсов восстановительного обучения в отделении нейрореабилитации ОКБ «Травматологический центр». Результаты восстановительной работы просчитывались по шкале оценок выполнения тестов в баллах (Т.Г. Визель).

Рисунок 2. Эффективность восстановительного обучения

Таблица 3

В таблице показано, что тип инсульта не оказывает существенного влияния на показатели положительной динамики восстановительного обучения, которая наблюдается у всех пациентов. Значимых различий при восстановлении ВПФ у лиц, перенесших инсульт в правом полушарии мозга по ишемическому и геморрагическому типам, не выявлено.

Группы	Нарушение высших психических функций (%)												Нарушение речи (афазии) (%)
	Праксис (движения и действия)		Гнозис
			Топографический		Лицевой		Акустический		Симультанный		Скрытый контекст
	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II
Экспериментальная группа (n=54)	88,8	35, 15	37,03	11,11	24,05	9,25	44,4	24,05	81,4	31,45	72,15	46,25	25,9	5,55
Контрольная группа (n=20)	86, 95	51,8	33,3	16,65	25,9	11,1	44,4	33,3	77,7	46,25	70,3	55,5	20,35	11,1

Результаты восстановительного обучения лиц с правополушарными очагами поражения

Несмотря на то, что у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга основное внимание уделялось восстановлению нарушенных неречевых навыков, мы считаем, что их возвращение пациентам облегчает восстановление речевых функций, и, прежде всего тех, которые имеют отношение к той же модальности. Эффективность восстановительного обучения экспериментальной группы доказывает его необходимость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Согласно эпидемиологическим данным (Б.С. Виленский) возрастной порог, по достижении которого риск инсульта становится реальным, у лиц, проживающих на Севере и конкретно в округе ХМАО-Югры значительно ниже, чем в южных районах, и приходится на наиболее трудоспособный возраст – около 40 лет. Группа повышенного риска - население мужского пола. В связи с такой распространенностью, нейрореабилитация, в рамках которой восстановительное обучение является одним из наиболее важных направлений, приобретает особую актуальность.

Благодаря проведенному эксперименту подтверждаются отдельные данные литературы о возможности возникновения афазий при правополушарных поражениях мозга. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о том, что афазии могут иметь место при правополушарных поражениях не только у левшей, но и у больных, левшество которых не может считаться достоверным.

Представляется, что результаты исследования обладают новизной и имеют, следовательно, и теоретическую, и практическую значимость. Мы относим к ним выявленное своеобразие расстройств речевой и других ВПФ у изученного контингента. Оно состоит, прежде всего, в наличии у них (дополнительно к тем, которые известны и описаны в литературе), расстройств эмоционально-поведенческой сферы. Важно, что последние имеют гендерные различия, состоящие в склонности большинства пациентов-мужчин негативно оценивать внешние объекты, явления, события, а у женщин склонности к эйфоричному состоянию в переживании аналогичных ситуаций. Эти уточнения позволили более продуктивно подойти к поиску путей нормализации эмоционального реагирования и поведения пациентов, а также в обосновании необходимости дифференцированной по гендерному признаку психотерапевтической окраски логопедических занятий.

Выявлены также нарушения темпово-ритмической стороны речи и движений, проявляющиеся в различного рода дискоординациях и речевых дизритмиях, изменяющих просодическую сторону высказываний пациентов, и в первую очередь, интонирования. Известно, что такие симптомы обусловлены функциональной недостаточностью «глубины» мозга, объясняющей имеющиеся у пациентов нарушения нейродинамического характера. Это делает понятной необходимость введения в логопедическую коррекцию элементов итмостимуляции и кинезитерапии.

Выполненная работа демонстрирует эффективность используемых методик восстановительного обучения как традиционных, относящихся к разделу по восстановлению речевых и неречевых функций (ориентация в окружающем; конструктивного праксиса; симультанного гнозиса и др.), так и оригинальных. К последним относятся приемы преодоления игнорирования левой стороны пространственного поля; нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения больных; темпово-ритмической гармонизации функционирования мозговых структур, реализующих речевую высшую психическую сферу пациентов в целом.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность БУ ХМАО-Югры Окружной клинической больницы «Травматологического центра» г.Сургута, что послужило оптимизации реабилитационных мероприятий, осуществляемых прежде.

По итогам проведенной работы разработаны методические рекомендации для практического применения в реабилитации лиц, перенесших очаговые поражения мозга в правом полушарии мозга.