Острый аппендицит у детей



жүктеу 3.05 Mb.
бет1/18
Дата27.06.2016
өлшемі3.05 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

острый АППЕНДИЦИТ у детей


Острый аппендицит (ОА) — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, очень распространенное заболева­ние детского возраста. ОА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей.

В 1886 году Reginald Fitz, патолого­анатом из Гарварда, была опубликована статья “Perforating Inflammation of the Vermi­form Appendix: With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment” (Воспаление червеобраз­ного отростка с перфорацией — ранняя диагно­стика и лечение). Fitz первым предложил термин “аппендицит”, а его работа стала наиболее важ­ным событием в истории этого заболевания.

В 1887 году Мортоном (Т. G. Morton) из Филадель­фии была выполнена первая успешная аппендэктомия при перфорации отростка.

В России у ребенка впервые удалил червеобразный отросток П.И.Дьяконов в 1894г.

Особая заслуга в развитии учения об остром аппендиците у детей принадлежит основоположнику детской хирургии в нашей стране Т.П.Краснобаеву. Он раньше других хирургов стал на позицию раннего активного хирургического вмешательства при остром аппендиците.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом, при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в про­свете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к ар­териальной обструкции и ишемии. Слизистая под­вергается очаговым изъязвлениям или даже пол­ной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экс­судат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную сли­зистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериаль­ных инфарктов приводит к его гангрене и перфо­рации.

Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние алиментарного фактора (злоупотребление мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.

Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в от­личие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.

Вопрос о механизме развития патологического процесса при остром аппендиците по сути дела до сих пор остается открытым. Существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” (Dienlafoy, 1998); 3) паразитарной глистной инвазии (Reindorf, 1920); 4) нервно-сосудистая (Давыдовский И.В., 1938; Русаков А.В., 1952; Шамов В.Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционная (Aschof, 1908); 6) гематогенная (Kretz, 1913; Zawen, 1942); 7) баугиноиспазма (Греков И.И., 1926) и др. В настоящее время наиболее прогрессивными являются инфекционная и нервно-сосудистая теории, которые возможно надо рассматривать в комплексе, как звенья единой цепи.

В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Редкость заболевания ОА грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.



Клинико-морфологическая классификация. В ос­нову классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита:

катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полос­ти почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, по­крывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и лег­ко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на парие­тальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скап­ливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата.

Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвое­временной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Диагностика. Самое важное в лечении аппенди­цита — ранняя диагностика, а значит, и своевремен­ное оперативное вмешательство. В большинстве случаев диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра живота. Правильный диагноз острого аппендицита, под­тверждаемый при хирургическом вмешательстве, может быть выставлен, по меньшей мере, в 90% случаев.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего воз­раста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возни­кающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой под­вздошной области (с-м Кохера - Волковича). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Ноцицептивные импульсы из растя­нутой стенки отростка передаются по висцераль­ным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являю­щуюся зоной 10-го дерматома. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.

Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобраз­ного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит.

Дети при аппендиците отказываются от еды (анорексия). Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безу­словный признак аппендицита.

У большинства детей имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы и понос, что может служить при­чиной диагностических ошибок.

Температура тела может быть нормальной или субфебрильной.

Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухуд­шаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусо­гнутом положении.

Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выра­женная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.

При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется на­личие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспа­ленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить ло­кальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагно­за необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести:

- симптом “кашлевого толчка” - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;

- симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной об­ласти справа при положении ребенка на левом боку;

- симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в тол­стой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

- симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубаш­ке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

- симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации;

- симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого посте­пенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Острый аппендицит у детей младшего возраста (до 3 лет) развивает­ся бурно среди полного здоровья и имеет специфические особенности:

- превалирование общих симптомов над местными;

- быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в от­ростке;


  • отсутствие отграничения процесса и быстрое развитие перитонита.

Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка, отказа его от еды (анорексия). Температура тела повышается до 38-40°С. Больной становится вялым, пе­рестает двигаться. Появляется многократная рвота, частый жидкий стул, дизурические явления. При исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз с вы­раженным сдвигом формулы крови.

Выявление местных симптомов воспаления червеобразного отростка на таком фоне у детей младшего возраста представляет большие трудности. Ос­мотр живота не может дать достоверной информации, так как из-за беспокой­ного поведения ребенка брюшная стенка активно напрягается. Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность удается определить только во время сна естественного или медикаментозного. В качестве пре­парата для медикаментозного сна применяется 3% раствор хлоралгидрата в до­зе 10 мл на год жизни. Вводится он в прямую кишку после предварительной очистительной клизмы. После поверхностного засыпания ребенка при пальпации брюшной стенки удается выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом “отталкивания ручки” и симптом Щеткина-Блюмберга.

Течение острого аппендицита у детей первых трех лет жизни более тяже­лое, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отрост­ке прогрессивно развивается из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Это обуславливает возможность развития де­структивных изменений в отростке уже через несколько часов после начала заболевания. Наличие у детей этой возрастной группы короткого, функционально и морфологически неразвитого большого сальника и низкие пластические свойства брюшины приводит к неспособности отграничения воспалительного процесса, к быстрому развитию перитонита.

Острый аппендицит у детей с атипичным расположением червеоб­разного отростка. Приблизительно две трети отростков располо­жены позади слепой или ободочной кишки и одна треть — над тазовой брюшиной. В некоторых слу­чаях отросток локализуется ниже слепой кишки, перед подвздошной кишкой или позади нее и даже может быть эктопированным, например, в грыжевой мешок. Иногда верхушка его направлена в свобод­ную брюшную полость, и известны случаи, когда она достигала противоположного квадранта жи­вота. При наличии незавершенной ротации кишеч­ника отросток может быть обнаружен в правом верхнем квадранте живота или, менее часто — в левой половине. Недостаточное знание особенностей клиники при возможных вариациях расположения отростка может привести к диагностическим ошибкам.

Воспаление червеобразного отростка при подпеченочном его расположе­нии сопровождается болями в правом подреберье, многократной рвотой. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, поло­жительный симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при поколачивании в области правой реберной дуги. Температура тела, показатели крови, частота пульса такие же, как и при типичном расположении воспаленного чер­веобразного отростка. Поскольку острый холецистит у детей наблюдается ред­ко, то при наличии описанной картины заболевания следует в первую очередь думать об остром аппендиците.

При воспалении аппендикса, расположенного в малом тазу, беспокоят боли внизу живота или над лоном. Вовлечение в воспалительный процесс мо­чевого пузыря сопровождается болезненным и учащенным мочеиспусканием, появлением патологических изменений в анализах мочи (эритроциты, лейкоци­ты). Переход воспалительного процесса на стенку прямой кишки сопровожда­ется частым жидким стулом, патологическими примесями в кале (слизь, кровь). Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Локальная бо­лезненность может быть выявлена только над лоном при глубокой пальпации. Другие симптомы, характерные для острого аппендицита, не определяются. Самая ценная информация для установления диагноза может быть получена при пальцевом исследовании прямой кишки: обнаружение резко болезненного нависания или инфильтрата. Может помочь в диагностике УЗИ брюшной по­лости.

Ретроцекальное внутрибрюшинное расположение воспаленного червеоб­разного отростка характеризуется ноющими болями в правой половине живота. Как и при любой другой локализации острого аппендицита имеется общая симптоматика: повышение температуры тела, тахикардия, изменения со стороны показателей крови, тошнота и рвота. Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области может отсутствовать, но при глубокой пальпации определяется резкая болезнен­ность в области купола слепой кишки. Помогает в диагностике также выявление сим­птома Бартомье-Михельсона.

В отличие от данной локализации забрюшинное ретроцекальное распо­ложение воспаленного аппендикса сопровождается болями в правой пояснич­ной области, иррадиирующими в половые органы; так как в воспалительный процесс вовлекается мочеточник, развиваются дизурические явления. Живот у детей с данной локализацией отростка бывает мягким, безболезненным. На­пряжение мышц и болезненность могут определяться в правой поясничной об­ласти. Нередко у ребенка наблюдается картина тяжелой гнойной интоксикации с высокой (до 40°С) температурой тела. При исследовании мочи могут быть выявлены изменения, характерные для мочекаменной болезни: эритроциты, лейкоциты, белок.



Медиальное расположение червеобразного отростка имеется у детей с длинной брыжейкой слепой кишки вследствие ее большой подвижности. В случае развития воспалительного процесса в отростке болевой синдром локали­зуется ниже пупка по средней линии или ближе к левой подвздошной области. При вовлечении в воспалительный процесс сигмовидной кишки у детей появ­ляется частый жидкий стул с прожилками крови. В ранние сроки с момента за­болевания может наблюдаться клиническая картина перитонита из-за недоста­точного отграничения воспалительного процесса. Живот при пальпации будет напряженным и болезненным над местом локализации червеобразного отрост­ка: по средней линии ниже пупка, в левой подвздошной области. Изменения показателей крови указывают на наличие воспалительного процесса в брюшной полости.

При обратном расположении органов брюшной полости (слепая кишка в левой подвздошной области) клиническая картина острого аппендицита будет иметь место в левой подвздошной области.

Лабораторное обследование. Вспомогательную информацию о наличии у ребенка острого аппендицита дают лабораторные исследования крови и мочи. Изменения со стороны крови неспецифичны и непостоянны. Однако, как при всяком воспалительном про­цессе, при остром аппендиците наблюдается повышенное количество лейкоци­тов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Сдвиг форму­лы особенно характерен для деструктивных форм аппендицита. Факт значи­тельного сдвига при нормальном количестве лейкоцитов свидетельствует о тя­желой интоксикации организма. Изменения со стороны мочи при воспалении типично расположенного червеобразного отростка не определяются.

Медикаментозный сон. Необ­ходимость в таком осмотре возникает тогда, когда не удается провести деталь­ный осмотр больного из-за невозможности установления с ним кон­такта. Ночью обычно можно воспользоваться осмотром во время естественного сна, днем для выявления местных объективных симптомов (локальной болезненности и пассивного напряжения мышц) приходится использовать медикаментозный сон (хлоралгидрат в клизме в дозе: до 6 мес. - 0,1г, 6 мес.-2 года - 0,15г, 3-4 года - 0,2г или из расчета 3% р-р по 10-15 мл на год жизни; ГОМК из расчета 100 мг/кг массы). При этом мышечное напряжение и болезненность при пальпации живота у поверхностно спящего малыша сохраняются, а ребенок просыпается от боли во время пальпации болезненной области живота или реагирует на это отталкиванием руки исследующего.

Лучевые методы обследования. Из вспомогательных методов, используемых для диагностики острого ап­пендицита, применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия и -графия), УЗИ и диагностическая лапароскопия.

Рентгеногра­фия брюшной полости может оказать определен­ную помощь в диагностике аппендицита, особенно у маленьких и грудных детей. Наиболее важный рентгенологический симптом — необычное распо­ложение газа в кишечнике в правом нижнем квад­ранте живота, свидетельствующее о кишечной обструкции или генерализованном илеусе. Кальцифицированные каловые конкременты являются достаточно достоверным признаком аппендицита, но они обнаруживаются лишь в 20% случаев. Из других рентгенологиче­ских симптомов следует назвать сколиоз с изги­бом позвоночника вправо, признаки свободной жидкости в брюшной полости, мягкотканного обра­зования, отека брюшной стенки, свободный газ в брюшной полости и “обрыв” толстой кишки в области печеночного изгиба. В случаях подо­зрения на пневмонию показана рентгенография грудной клетки.

Ирригография. Об аппендиците /по рентгеноло­гическим данным/ можно говорить в том случае, когда отросток не заполняется барием (из-за отека слизистой) либо барий в слепой кишке распределяется неравномерно, что свидетельствует о перицекальном воспалении. Од­нако отсутствие этих признаков отнюдь не означает, что аппендицита у ребенка нет.

Ультразвуковое обследование. При ультразву­ковом обследовании можно выявить патологически измененный отросток при разной его локализации, включая ретроцекальное расположение. Особенно важную роль играет УЗИ в диагностике аппендикулярных абсцессов.

Дифференциальная диагностика. Преходящая обструкция червеобразного отростка иногда вызы­вает легкие боли в животе, что порой заставляет подозревать аппендицит. При наличии сомнений в диагнозе и отсутствии показаний к экстренному оперативно­му вмешательству, осмотр ребенка необходимо выполнять в динамике, желательно одним и тем же врачом.

Гастроэнтерит часто приходится дифференци­ровать с аппендицитом. Наиболее важной отличи­тельной особенностью гастроэнтерита является то, что рвота при этом заболевании предшествует бо­лям в животе или появляется одновременно с ними. При аппендиците рвота возникает после начала болей в животе, причем иногда через довольно значительный промежуток времени. Гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной диареей и усиленной перистальтикой кишечника.

Запоры, часто отмечающиеся у детей старшего возраста, могут вызывать боли, повышение температуры, рвоту и лейкоцитоз. Обычно довольно трудно при запорах четко выяснить анамнез, однако при этом, как правило, отсутствует пере­мещение в правый нижний квадрант живота бо­лей, которые изначально локализуются в области пупка. Кроме того, при запорах нет признаков раздражения брюшины или они минимальны. Кало­вые массы порой скапливаются в таком большом количестве, что определяются при пальпации и от­четливо видны в просвете кишечника на рентгено­грамме брюшной полости.

Инфекция мочеполовой системы. Учащенное мочеиспускание с дизурическими расстройствами и пиурией говорит об инфекции мочеполовой си­стемы, однако может отмечаться и при аппенди­ците. При почечной патологии боли локализуются в боку, а температура и лейкоцитоз часто выра­жены значительно, но при минимальных симп­томах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия.

Мезаденит обычно возникает в связи с респи­раторной инфекцией и проявляется относительно легкой симптоматикой со стороны живота, но его очень трудно отдифференцировать от аппенди­цита.

Дивертикулит без кровотечения проявляется так же, как и аппендицит. Дивертикул Меккеля обычно локализуется на протяжении терминаль­ных 40-70 см подвздошной кишки, но иногда распо­лагается и выше.

Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста могут вызвать значительные диагностические трудности. Боли при этом начинаются в нижних боковых отделах живота с одной или с обеих сторон. При ректаль­ном исследовании выявляется болезненность шей­ки матки или придатков. Обычно отмечаются вы­деления из влагалища.

Пневмония с поражением нижней доли правого легкого может индуцировать передаточные абдо­минальные боли и генерализованный мышечный спазм брюшной стенки, однако при этом локаль­ная болезненность при пальпации отсутствует. Рентгенография грудной клетки позволяет устано­вить правильный диагноз. Не следует забывать о том, что у ребенка с пневмонией может развить­ся аппендицит. С другой стороны, при воспалении ретроцекально расположенного отростка с форми­рованием абсцесса в процесс может быть вовле­чено поддиафрагмальное пространство, и в ре­зультате симпатовегетативных рефлексов иногда возникает плевральный выпот с рентгенологиче­скими проявлениями, аналогичными тем, что бы­вают при пневмонии.

Первичный перитонит относится к редким за­болеваниям. Воспаление брюшины при этом носит более распространенный характер, чем при аппен­диците, однако дифференцировать эти два заболе­вания до операции практически невозможно.

Инвагинация — одна из наиболее частых при­чин болей в животе у детей первых двух лет жизни. Типичные и довольно сильные присту­пообразные боли в сочетании с определяемым в животе опухолевидным образованием, кровью в стуле и выявлением крови при ректальном иссле­довании, а также данные рентгенологического ис­следования позволяют поставить диагноз инвагинации.

Корь. Аппендикулярные симптомы давно были известны как неотъемлемый компонент клиниче­ских проявлений кори. Очень большая осторож­ность и внимательное обследование необходимы для того, чтобы избежать ненужной операции у ребенка с болями в животе, находящегося в продромальном периоде кори. Однако при наличии в подобных случаях убедительных данных за аппендицит показана операция.

Другие заболевания. Симулировать картину ап­пендицита в детском возрасте могут различные другие, кроме перечисленных выше, заболевания и состояния, например обострение серповидно-кле­точной анемии, холецистит, инфаркт сальника, пе­рекрученная киста яичника, менструальные боли, инородные тела, укусы насекомых, перфоративная язва 12-перстной кишки.

Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на локальную болез­ненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.

Примерно в 10-20% случаев во время операций, предпринятых по поводу предполагавшегося ап­пендицита, отросток оказывается мало- или неизмененным. В таких ситуациях необходима ревизия брюшной полости для исключения иной патологии.

Лечение. В настоящее время лечение острого аппендицита у детей складывается из трех основных этапов: предопе­рационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационно­го периода.

В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксика­ции, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного об­мена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (со рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей ге­модинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.



Аппендэктомия. Главным в лечении аппенди­цита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом – переход на интубационный наркоз.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бернея. Реже применяется разрез предложенный Леннандером (параректальный), Шпренгелем (поперечный), нижне-срединная лапаротомия. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.

Отросток должен быть удален практически все­гда. Чаще применяется ампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже - экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии.

Непогружной метод обработки культи:

1) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С.Д.Терновский, 1949);



Погружные методы обработки культи:

2) погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А.А.Бобров, 1898 и др.);

3) погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901);

4) прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).



Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена у детей в любой стадии аппенди­цита. Этот метод обладает несомненными преиму­ществами перед традиционным способом оператив­ного вмешательства.

Аппендэктомия при операциях по поводу дру­гих заболеваний. При обнаружении во время лапаротомии при подозрении на ОА патологии других органов брюшной полости червеобразный отросток всегда следует параллельно удалять, если только это не представляет сложности.

Осложнения. Гнойные осложнения. С введением антибиотикотерапии в практику число их резко сократилось. Гнойные осложнения могут возникнуть чаще при деструктивных формах аппендицита. Наиболее частая локализация осложнений — после­операционная рана. Признаками воспаления раны являются локальная боль, болезненность при паль­пации, припухлость, покраснение, отделяемое из ра­ны, высокие подъемы температуры и лейкоцитоз.

Инфицирование брюшной полости следует заподо­зрить в тех случаях, когда после операции со­стояние больного не улучшается, сохраняются боли в животе, признаки кишечной непроходимости, подъемы температуры и лейкоцитоз. Наиболее частая их локализация - об­ласть малого таза. В диагностике их помогает ректальное исследование. В брюшной полости и в поддиафрагмальном пространстве абсцессы редко формируются, особенно если больной находится в возвышенном положении. Любой абсцесс, возникший в послеоперационном периоде, должен быть дренирован.

Воспалительные осложнения иногда могут развивать­ся и через несколько дней или недель после вмешательства на фоне относительно благополуч­ного течения ближайшего послеоперационного пе­риода.

Паралитический илеус. Выраженность после­операционного пареза кишечника зависит от тя­жести перитонита и характера реакции (ответа) больного на антибиотикотерапию. После операции по поводу перфорации отростка требуется актив­ное опорожнение желудка через назогастральный зонд, что позволяет, как правило, предотвратить развитие этого осложнения. Сохраняющийся, не­смотря на лечение, илеус может свидетельствовать о формировании абсцесса. Медикаментозная сти­муляция перистальтики кишечника противопока­зана.

Механическая кишечная непроходимость. Причиной обструк­ции кишечника обычно бывает абсцесс, интраперитонеальная флегмона или спайки. Назогастральное дренирование и антибиотикотерапия до­статочно эффективны в подобных случаях, если у ребенка нет абсцесса. Поздняя кишечная непро­ходимость связана чаще всего с заворотом петли кишки вокруг спайки и требует хирургического вмешательства.

Несостоятельность аппендикулярной куль­ти — редкое осложнение аппендэктомии. В отли­чие от относительно медленного развития абсцесса брюшной полости несостоятельность культи про­является довольно острым ухудшением состояния больного. При развитии данного осложнения пока­зано вмешательство с простым дренированием либо с наложением стомы.

Бесплодие. У 20% девочек, перенесших аппендэктомию, может развиться рубцовый процесс, который иногда приводит к обструкции фаллопиевых труб. Около 52% женщин, страдающих бесплодием, в детском возрасте были оперированы на органах брюшной полости, преимущественно по поводу ОА. Родители должны знать о возможности бес­плодия, обусловленного этим осложнением.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей.

Кишечная непроходимость (от ileus-лат., eileos -древнегреч. - вращать) - прекращение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Клас­сификации ОКН:

По механизму возникновения:

1. Функциональная а) спастическая, б) паралитическая;

2. Механическая: а) Странгуляционная, б) Обтурационная, в) Смешанная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная.

2. Толстокишечная

Стадии развития КН.

1 - начальная стадия (“илеусного крика” во Кочневу О.С., 1984) или стадия (“нарушения кишечного пассажа” по Ерюхину И.А., Пет­рову В.П., Ханевичу М.Д., 1999) проявляется интенсивным болевом синдромом, который в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов.



2 - промежуточная стадия (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д.,1999). В основе ее лежат наруше­ния внутристеночной гемоциркуляции и проявляется эндотоксикозом. Длится от 12 до 36 часов.

3 - поздняя стадия (перитонита), наступает позже 36 ча­сов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявле­ний, обусловленных присоединившимся перитонитом.

Такое подразделение весьма условно, посколь­ку стадией КН в значительной степени определяется тяжесть состоя­ния больных и вероятный прогноз заболевания.

При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или со­всем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Ди­намическая непроходимость подразделяется на спастическую и пара­литическую.



Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость возникает в результате нарушения тонуса мы­шечной оболочки кишки вследствие различных рефлекторных воздей­ствий на моторную функцию кишечника со стороны органов, располо­женных в брюшной полости или вне ее, при патологических изменени­ях в ЦНС, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

При спастической форме продвижения химуса по кишке не проис­ходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. Её могут вызывать: печеночная и почечная колики; свинцовые отравления; порфирия; аскаридоз, заболеваниями центральной нервной системы (например, истерический илеус). В настоящее время эта форма встречается очень редко. В прежние времена она являлась, как правило, осложнением аскаридоза, который был очень распрост­ранен среди детского населения. При определенных условиях, в частности после приема какой-либо неприятной для аска­рид пищи, они усиливали свою двигательную активность, свивались в клубки, на что кишечник отвечал длительным спазмом в области это­го клубка - развивалась спастическая непроходимость кишки, по кли­нике напоминающая механическую. Она обычно разрешалась консер­вативными мероприятиями - назначением спазмолитических средств и очистительных клизм, после которых отходило множество парази­тов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии из­влекать десятки и сотни аскарид.



Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Причины развития паралитической КН:

  • заболевания брюшины и органов брюшной полости, тупая травма живота;

  • заболевания и травмы органов забрюшинного пространства и малого таза

  • заболевания и травмы ЦНС

  • заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

  • интоксикации и метаболические нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия,

  • применение лекарственных средств: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства

  • уремия

  • диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия

  • отравление свинцом

  • порфирия

  • сепсис

Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике - послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки - компоненты единого процесса, переходящие друг в друга. Поражение перистальтики в таких случаях вероятно за­висит не столько от токсического повреждения мышечной оболочки кишечника, сколько от повышения тонуса симпатической нервной сис­темы.

Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воздей­ствием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комплексным (одного только прозерина или его аналогов мало, а с этой ошибкой на практике приходится часто встречаться, когда консультирую детей с парезами кишечника - к ним обычно приглашают для решения вопро­са об исключении хирургической причины этого состояния).

Комплексное лечение пареза включает коррекцию:



  • гипокалиемии - капельным введением хлористого калия;

  • гиповолемии и других нарушений солевого обмена - инфузионной те­рапией;

  • гипоксии - назначением оксигенотерапии;

  • снижение внутрибрюшного давления - введением постоянного зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки гипертоническими клизмами;

  • улучшение микроциркуляции - назначением спазмолитиков или продленной перидуральной анестезии.

Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы перистальтики - прозерин и его аналоги.

Механическая непроходимость подразделяется на две большие группы: странгуляционную и обтурационную.

К странгуляционной непроходимости относятся: заворот, узлообразования, ущемление кишки спайками и тяжами или ущемле­ние во внутренних грыжевых воротах и карманах. Отличитель­ной особенностью ее является наличие нарушения микроцирку­ляции в стенке кишки в результате ущемления или сдавления киш­ки вместе с брыжейкой и ее сосудисто-нервными стволами, что ведет к резкому нарушению кровообращения, вплоть до гангре­ны кишки.

Обтурационная непроходимость может быть выз­вана:

1. сдавлением кишки опухолями других органов, пакетами лимфоузлов, воспалительными инфильтратами;

2. перегибами кишки спайками и тяжами;

3. закупоркой просвета кишки опухолями, желчными кам­нями, клубками аскарид, копролитами и энтеролитами;

4. рубцовыми стенозами на почве язвенных или воспали­тельных процессов в кишке.

В этиологии кишечной непроходимости следует различать предрасполагающие факторы, создающие основу для развития ее и производящие факторы.

К предрасполагающим факторам относятся: анатомические и патологические изменения в брюшной полости и непосредственно в кишке:

а) аномалии развития кишки (удвоения, дивертикулиты, общая брыжейка тонкой и слепой кишки, щели и окна в брыжейке и т.д.);

б) спайки, тяжи, сращения;

в) инородные тела, рубцы и опухоли кишки;

г) чрезмерная подвижность органов (длинная сигма, бры­жейка).

К производящим факторам относятся: усиление двигательной активности кишечника, вызванное повышенной пищевой нагрузкой (обильный прием пищи после голодания и т.п.), энтероколиты, медика­ментозная стимуляция перистальтики, внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении.

Патогенез.

При острой кишечной непроходимости происходят сложные и многообразные нарушения деятельности организма:

1. Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции, при­водящие к ишемии и деструктивным изменениям кишечной стенки, нарушению барьерной функции кишечника.

2. Развитие синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (повышенная концентрация бактериальной флоры, миграция микрофлоры дистальных отделов в проксимальные, развитие анаэ­робных микроорганизмов). Снижение барьерной функции эпите­лия ведет к трансэпителиальной миграции микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость и кровь.

3. Нарушение моторной и эвакуаторной функции кишеч­ника (гипертонус симпатической нервной системы, гипоксическое повреждение интрамурального нервного аппарата, метабо­лические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, угне­тение мышечной активности кишечной стенки эндотоксинами микроорганизмов, нарушение выделения клетками APUD-системы серотонина и мотилина).

4. Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника (циркуляторные нарушения обусловливают гипоксию слизистой обо­лочки и вызывают дегенеративные процессы в ней).

5. Нарушения в системе иммунитета, т.к. желудочно-кишечный тракт - важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и является существенным компонентом общей иммунной системы.

6. Развитие симбионтного полостного пищеварения с включе­нием в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов.

7. Эндогенная интоксикация вследствие, главным образом, нарушения барьерной функции кишечной стенки. Вначале компенсируется детоксикационной функцией печени, но по мере прогрессирования процесса и истощения функционального потенциала печени развиваются микроциркуляторные расстройства в других органах и тка­нях, нарушается клеточный метаболизм.

Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.

Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это - наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Эти формы различаются по механизму возникновения, клинической картине и хирургической тактике при них. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет