Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы
Осы сабақ тақырыбына негізделген сұрақтар
жүктеу/скачать 0.76 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 6.Ақпараттық-дидактикалық блок.
| Осы сабақ тақырыбына негізделген сұрақтар:
1. Ревматикалық қызбаның қазіргі кездегі анықтамасы, этиологиясы, патогенезі, жіктелуі. Диагноз критерийлері, ревматикалық аурудың фазасы. Функциональды және инструментальды әдістерімен зерттеу. Ажырату диагнозы. Емдеу әдістері. 2. Аурудың фазасына қарай емдеу ерекшеліктері. Хореяны емдеу ерекшеліктері. 3. Ревматизмнің біріншілік және екіншілік алдын алу профилактикасы. 4. Іштен біткен жүрек ақаулары, жіктелуі. Клиникалық көріністері (жүрекшеаралық, қарыншааралық жүрек ақауларында, ашық артериальдық түтік, Фалло ауруы, аорта коарктациясы). Жүректі эхокардиографиялық, УДЗ ЭКГ-ның зерттеудің мәні. 6.Ақпараттық-дидактикалық блок. Жүрек-қан тамыр жүйесінің жүре пайда болған аурулары. Ревматизм (ревматикалық қызба). Ревматизм - дәнекер тінінің, оның ішінде әсіресе жүрек-қан тамырлар және буындарды зақымдайтын инфекциялық аллергиялық ауру. Дерттің ерекшелігі – оның қайталап отыруы (рецидивтер) және үдей түсетіндігі. Дер кезінде, тиімді жолмен емделмесе, ауру жүрек қақпақшаларын зақымдайды, миокардты дистрофия және склероз қалдырып, бала жүрегінің жұмысымен бүкіл қан айналысының жетіспеушілігіне алып келеді. Этиологиясы. Стрептококк микробының бойында 20-дан астам антиген, фермент және эндотоксин бар. Солардың ішінде ревматизмге соқтыратын әсері барлары стрептолизин-0, фибринолизин, гиалуронидаза, стрептодорназа, М-антиген, Т—протеиндер. Патогенезі. Дүниежүзі денсаулықты сақтау ұйымы тұжырымына сай, ревматизм, стрептококк антигендеріне жауап ретінде шығатын токсикалық-иммундық жүйелі васкулиттен аллергия реакцияларының 3 түріне сай иммундық комплекстерінің ревматизм патогенезінде орны көп. Жүрек тінінің осы ауруларында қатты жарақаттану себебі стрекптококк антигендері мен жүрек клеткалары антигендерінің жалпылай ұқсас детерминанттарының болуында; сондықтан стрептококкқа қарсы шығарылған иммундық денелерінің жүрек клеткаларында зақымдайтын әсері (қайшылас әсерлері) бар деп есептейді. Стрептококк инфекциясына қатынасы аз ревматизмдік кіші хореяның патогенезі дистресс халімен тікелей байланысты. Кіші хореямен ауыратын балалардың отбасында, мектебінде жиі кездесетін жанжалдар, ұрыс-керіс сияқты зиянды әсері бар жайлар, болмаса ылғалды, суық үйдің ревматизм әкелуінің өзі ауру дамуына алып келеді. Ревматизмге ұшырауда тұқым қуалайтын бейімділіктің де мағынасы бар, осындай бейімділік рецессивтік жолмен тарайды. Аурудың басталуы және оның жүрісінің кейбір заңдылықтары гендерге және нерв жүйесі реакцияларының ерекшеліктеріне сай келеді. Ревматизм патомарфологиясында дәнекер тінінің қабынуға тән бұзылыстары болады. Оның сатылары мукоидтық ісіну, фибриноид шығуы, Ашоф-Толалаев гранулемаларының пайда болуы және склерозбен аяқталуы жалпы қабынуда болатын (альтерация, экссудация, пролиферация, бітуі) процесстер қатарына сай келеді. Жіктелуі: (Бүкіл одақтық ревматологтардың силерозиум; 1964 жыл). Ревматизмнің жіктелуі:
Ревматикалық қызбаның жіктелуі: Ресей ревматологтарының ассоциациясы, 2003 жыл.
Ескерту: * - Н.Д. Стражеско және В.Х. Василенко жіктеуі бойынша ** - NYHA функциональды немесе бойынша *** - жүрек клапан жармағының фиброзды зақымдануы, регургитациясыз, ЭхоКГ- мен анықталады. **** - Бірінші реет жүрек ақауы анықталғанда. Жедел ревматикалық қызбаның диагностикалық критерийі. Джонс критерийі, ревматикалық қызбада >бірінші шабуылдың диагностикасында қолданылады. (1992ж) А.А.Кисел 1940жыл.
Белсенділіктің үш дәрежелі критерийі:
Аурудың диагнозы осы жіктелуге қарай аурудың белгілері, ағымы мен қан айналысының өзгерісіне сай түрінде қойылуы керек. Мысалы: «Ревматизм біріншілік, өршіген фаза, ІІ дәрежелі өршу, эндомиокардит, полиартрит, жедел ағымы, ҚБ1;», басқаша «Ревматизм, өршіген фаза, 1-дәрежелі өршу, қайталанған эндокардит, хорея, митралдық клапнның жеткіліксіздігі, ағымды жеделдеу, ҚБІІ». Клиникасы:Ревматизмменмектеп жасындағы балалар жиі ауырады. Аурудың 1-ші шабулы көбінесе қатты түрде басталады, әлсіздік пен селқостық, дене қызуының жоғарылауы, интоксикация болады, буын ісу полиартрит. Полиартриттің ерекшеліктері: ірі буындардың қабынуы, олардың симметриялы зақымдануы, ауру белгілерінің тез басылуы, тиісті дәрі бергенде бірден азайып, жойылуы. Буынның қабынуы артынан ешқандай өзгеріс қалдырмағанмен, оның белгілерінің бәріде өте қатты болады (ісіну, қызару, ауру, буын ыстығының жоғарылауы және қимылының бұзылуы). Ауырған балалардың 80-85% артрит пен қатар жүректің қабынуы белгілері – кардит шығады. Көбінесе ол, миокардит түрінде байқалады. Жүрек көлемі үлкейіп тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, тондар әлсіреп, қан айналысы бұзылысының белгілеріде көрінуі ықтимал. Ревматизмнің 1-ші белгілерінен кейін арада 1-2 жеті өткенде, эндокардит белгілері шығады. Ең жиі зақымданатын митралдық, сирегірек қолқа қақпақшалары, кей жағдайда үш жармалы қақпақшаны зақымдайды. Митралдық қақпақшадағы эндокардитің негізгі белгісі- қатты естілетін, үрлеген сарынды систолалық шу. Шудың ең қатты естілетін жері – жүрек ұшы. Қолқа қақпақшаларының эндокардитті сиректеу кездеседі, көбінесе ол кезінде емделмеген не болмаса ревматизмнің 2-ші шабуылдарында пайда болады. Оның жақсы естілетін жері – Боткин нүктесі және одан 2-3 см жоғарырақ, қолқа нүктесінің тұсы. Диагнозды анықтау жолында ФКГ, әсіресе ЭхоКГ-нің пайдасы көп. Перикардит ревматизмнің ауруының өршу дәрежесі жоғары болғанда орын алады. Көбінесе ол құрғақ перикардит түрінде өтіп, ұшы тұсында систола кезінде естілетін перикардтың үкеліс шуы сипатымен білінеді. Перикардит кезінде үнемі баланың хал жағдайы нашарлап, интоксикация болады. Ревматизмнің ауыр түрінде эксудатты перикардит болуы мүмкін. Диагнозында аскультация, ЭКГ, ФКГ; ЭхоКГ көмегімен дәл коюға болады. Аннулярлы эритема ревматикалық тері асты түйіндер, абдоминалдық синдром ауруыдың қатты басталған түріне тән, алайда соңғы жылдары бұл белгілер өте сире кездесетің болды. Ревматизмнің жиі кездесетің түрі- кіші хорея. Ол нерв жүйесін, қыртыс астындағы түйіндерді, глия тінін зақымдайды және қыртыстық энцефалит дамиды. 5-10 жастағы балаларда жиі кездеседі, алайда соңғы жылдары ересек балалар арасында көбірек байқалатын болды. Хореяның негізгі морфологиялық көрсеткіштері- мидың стриопаллидарлық жүйесінің васкулитті және дистрофиялық өзгерістері. Ауырған баланың жүйке жүйесінің жұмысы бұзылады. Гиперкениздер көбінесе гемсория түрінде оң не сол жақ қол мен аяқтың керексіз шамадан артық қимылдары, қолына зат ұстай алмай, оларды кенет түсіріп алуы, аяғын сүйрете басуы, бет аузы жыбырлап, сөзінің анықтығы, жазуы бұзылады, артық қимылдар жасау және оның дәрдігінің кетуі байқалады. Бұлшық еттерінің әлсіздігі - гипотония шығады. Коньюнктивалық, сіңірлік, терінің кіндік тұсындағы рефлекстері төмендейді (гипорефлексия). Эмоциялық беріксіздік, селқостық, ұмытшақтықтық, шаршағыштық шығады. «Бос иық», Черни, Филатов, Гордан симптомдары, болмаса, олардың әлсіз баламалары табылады. Хорея 2-3 айға созыады, ем жасалмаса ұзақ уақытқа созылуы мүмкін, жүректің зақымдануы 20-30 % – да қатар жүреді. Ревматизмдік энцефалит, менингиттер сирек кездеседі. Кіші хореяны көбінес амалсыз қимылдары бар невроз және церебралдық гипертензиялық синдромнан ажырату керек. Ревмокардит қайталамалы (рецидивтері) жиі кездеседі және жүректе қалдыратын әсерімен көрінеді. Митралды қақпақшаның жетіспеушілігі – эндокардиттің қайталануы салдары – митралдары қақпақшаның ақауы, яғни мүкістігі. Гемодинамикалық тұрғыдан қарағанда қосжармалы қақпақшаның систола кезінде сол қарыншадағы аортаға кететін қанның біразын кері қарай, сол жүрекшеге қайта жіберіп қоюы. Қақпақшаның жарамсыздығы әуелгі уақытта жүректің артық жұмысымен компенсацияланып жүреді, бірақ жүрек күші азайғанда кіші қан айналыс шеңберіне өкпеге ауыртпалық көбейіп, жалпы қан айналыс бұзылады. Клиникасы: Жүрек ұшында «үрленген» систолалық шу, І тон әлсіреуі, жүрек көлемі солға және жоғары қарай кеңеюі. ЭКГ-да сол қарынша мен жүрекшенің гипертрофиясы. Рентгенде митралдық конфигурация – жүрек көлемінің толысқаны көрінеді. ЭхоКГ-да митралдық қақпақша тұсындағы қанның турбуленттік ағысы, қақпақшаның регургитациясы айқын болады. Митралдық тарылу (стеноз). Ревматизмдегі эндокардиттің екінші салдары- сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуы. Гемодинамикалық бұзылысы сол жүрекшеде қанның іркілуі сол-жүрекшедегі қанның қысымы жоғарылайды, жүрекше миокардында гипертрофия дамиды. Осыған байланысты өкпе веналары мен капиллярларында ретрогриттық іркіліс, веналық посткапиллярлық өкпе гипертензиясы шығады. Өкпе тамырларының компенсациялық тарылуы (Китиев рефлексі) пайда болады, оның өзі өкпе артериясындағы қысымының жоғарылауына, одаң әрі жүректің оң жақ бөлігінің дилятациясына және жұмысының жетіспеушілігіне әкеледі. Осы жағдайда прекапилярлық өкпе гипертензиясы пайда болады. Аскультациялық белгілер: тарсылды бірінші тон, гүрсілдеген пресистолалық діріл. Ентігу, жүректің «тулап» соғуы, жөтел, кейінірек қан түкіру шығады. Қанайналыс бұзылысының II – III дәрежесінде өкпеде сырыл естіліп, бауырдың көлемі үлкейіп, ішке су жиналады. ЭКГ-да сол жүрекше миокардының гипертрофиясы байқалады. Рентгенде сол жүрекшенің үлкейгені, кейінірек - оң қарынша мен жүрекшенің үлкейгені, өкпе суретінің қан іркілісіне сай «қопалануы» көрінеді. Қолқа қақпақшасының жетіспеушілігі. Гемодинамикалық бұзылыс қолқа қақпақшалары жабылмайтындықтан диастолия кезінде қанның сол қарыншаға кері қайтуымен сипатталады. Шет жақтағы тіндерде артериялық қан аз барады. Гипертрофиланған миокардқа коронарлық тамырлар арқылы қан жетуі азаяды. Жүрек сол жаққа кеңейеді, оның үшының серпілісі жайылып, жоғарылайды. ЭКГ-да сол қарынша гипертрофиясы, диастолада қолқа қақпақшасы жормаларының бір-бірінен айрылып кеткені, регургитация байқалады. Қолқа сағасының тарылуы (қолқа стенозы). Көбінесе қолқа қақпақшаларының жетіспеушілігінен кейін қосылатын ревматикалық ақау. Гемодинамикалық тұрғыда систола кезінде қан қолқаға толық кете алмайдыда сол қарынша миокардында гипертрофия орын алады, коронарлық қантамырларда қан әдеттегідей аз болады. Клиникалық белгісі. Төстың сол жақ қырында қабырға аралығында естілетін үрлеген систолалық шу. Ауру балада жүрек тұсында ауырсыну, ентігу, бас ауруы, есінен айрылуы, жүректің соғуы ЭКГ-да сол қарынша гипертрофиясы, миокард ишемиясы, ФКГ-да систолалық шу рентгенде жүректің сол жаққа үлкейгені байқалады. ЭхоКГ-да қолқа қақпақшалары шармаларының бір-бірінен айрылуының азайғаны, олардың стенозға тән шабысып қалғаны қанның қолқа сағасында турбуленттік ағымы көрінеді. Үшжармалы қақпақшаның жеткіліксіздігі. Перикуспидалдық қақпақшаның жетіспеушілігі ревматизмнің толассыз қайталайтын ағымында кездеседі және бұл көбінесе митралдық, қолқа қақпақшаларның ақауларынан соң пайда болады. Ревматизммен байланысы жоқ трикуспидалдық қақпақшаның жетіспеушілігі ревматизмнің толасыз қайталайтын ағымында кездеседі және ол көбінесе митралдық, қолқа қақпақшаларының ақауларынан соң пайда болады. Гемодинамикалық бұзылыс қанның оң жүрекшеге қайта баруымен байланысты, жоғары және төменгі қуыс веналарда қанның көп жиналуы және іркілуі байқалады. Осыған сай бауыр көлемінің үлкеюі, жүректің оң жақ бөлігіне ауыртпалықтың көп түсуі айқын көрінеді. Клиника: Корвалло – Риберо систолалық шу естілуімен белгілі. Бұл шудың төс сүйектің төменгі тұсында немесе төс сабының үстінде, тынысты шығарғанда анық естілетін, оңға қарай тарайтын белгілері бар. Бауырдың үлкеюі, асцит, аяқтағы ісіктік болуы ақаудың сатысына байланысты. ЭКГ-да оң жүрекшенің гипертрофиясы, ФКГ-да систолалық шу жазылады. ЭхоКГ-да үшжармалы қақпақшаның систола кезінде оң жүрекше жағына ығысуы, регургитация көрінеді. Диагноз: Ревматизм диагнозын қоюда және басқа аурулардан ажырату тұрғысында Кисель-Джоне-Нестеров жасаған және оларды 1992жылы 4-ші қайта қаралған критерийлерін қолданған жөн. Олар негізгі немесе «үлкен» және «кіші» критерийлерге бөлінеді. Ревматизмнің диагностикалық критерийлері: 1.Үлкендері: а) кардит; б) полиартрит; в) хорея; г) аннулярлық эритема; д) ревматизмдік тері астындағы түйіндер; е) байқау емі; 2. Кішілері: а) дене қызуы жоғарылауы; б) ревматизмдік анамнез немесе ревматизмдік жүрек ақауы; в) Р-Q интервалының ұзаруы; г) мұрын қанауы, абдоминалдық ауру, ревматикалық пневмония; д) полиартремия; е) лейкоцитоз (нейтрофилдік), ЭТЖ (эритроциттер тұну жылдамдығы) артуы; ж) С-реактивті белоктың шығуы. 3. Стрептококк инфекциясының белгілері: а) жақында стрептококкты инфекциямен ауырғаны; б) көмекей жағындысынан табылған А тобының стрептокогі; в) AIПО немесе басқа антистрептококктық қарсы денелер титрінің жоғарылауы. Осы критерийлердің негізгілерінің екеуі (әсіресе оның біреуі Кардит) және қосымшалардың екеуі-үшеуі болса, онда ревматизм диагнозын анық деп есептеуге болады. Емі: Ревматизм өршіген фазасында тек қана ауруханаға жатқызып емдейді. Емді сатылы түрде ауруханада, емханада, санаторийде, үнемі диспансерлік бақылаумен жүргізеді. а) төсекте ем гимнастикасы, қимыл-қозғалыс режимдерін тағайындау. б) дәрі-дәрмекпен емдеу в) созылмалы инфекция ошақтарын емдеу. Егерде жүрек қабынуы ауыр және ақауларға байланысты қан айналысының бұзылыстары болса төсек дағдысы шамамен 1,5-2 айға созылады. Режимді кеңейту бірте-бірте, жүрек жұмысына арналған функционалдық сынамалардың нәтижесіне сай жазылады. Арада 2-3 жеті өткен соң емдік дене тәрбиесі тағайындалады. Науқас баланың бос уақытында кітап оқу, сурет салу, ойнау, фильм көруімен қатар, оның таза ауада болуының да маңызы зор. Медикаменттік ем үш бағытта жүргізілуге тиіс. Олар стрептококкқа қарсы, қабынуды және иммундық патологияны басуға бағыттылуы керек. Науқас баланы алғашқы 10-14 күн бойы пенициллинмен емдейді, оның мөлшері әр килограмм салмағына 20-50мың өлшемнен тағайындалады. Ем курсы біткенде, араға күн салмай, бициллин-5 тағайындайды, онында мөлшері әр кг-ға 25-40мың өлшем болу керек. Егер балада пенициллинге аллергия болса, онда эритромицин, ровамицин беріледі, ал бициллин тағайындауға болмайды. Негізгі медикаменттік ем ацетилсалицил қышқылы (аспирин) әр жасына 0,2-0,25 г есебінен күніне 3-4 рет бөлініп береді. Емдеу ұзақтығы орта есеппен 4-6 аптаға созады. Кей балаларда бұл дәрі асқазанға, қан ұюына жағымсыз әсер етеді. Индометацин, волтарен 0,025г күніне 4-3 рет осындай мөлшерде күніне 4-6 таблетка ортафен қолданылады, ем ұзақтығы 6-8 апта. Ацетилсалицил қышқылы болып саналады. Преднизолон өлшемі ревматизмнің белсенділік сатысына сай: әр кг-ға 1 дәрежесінде 0,5мг, 2-3 дәрежесінде 1-2мг есебінен тәулігіне 3-4 ретке бөлініп беріледі. Дәрінің әсері ойдағыдай болып, ауру белгілері азайғанда әр 5-7 күн сайын, преднизолон өлшемін 5мг-ға төмендетіп, емде бірте-бірте аяқтайды. Емдеу ұзақтығы орта есеппен 4-6 аптаға созылады. Ревматизмнің баяу өтетін түрінде, дәрілерден көмек болмағанда хиналин 5-10м/кг есебімен 3-6 айға қолданылады. Орта есеппен ревматизммен бірінші рет ауырған баланы ауруханада үйінде 45 күн 2-ші, 3-ші рет қайтамағанда 60 күн бойы емдейді. Профилактикасы. Ревматизмнің алдын алу ісі 1-ші және 2-ші ретке бөлінеді. 1-ші реттегі (алғашқы) ревматизм ауруының алдын алу баланың денсаулығын сақтау, оның табиғи қорғасын мүмкіндіктері, иммундық күштерін көтеру жолымен анықталады. Шынықтыру, тиімді тамақтандыру, күш тәртібін ұстау, кариес тістерді, баспа созылмалы тонзиллит, фарингит, синусит, инфекция ошақтарын емдеуді жүйелі түрде қамтамасыз ету керек. Екінші реттегі алдын-алу әсері ұзартылған ремициямен препараттары: бициллин-3, бициллин-5, қолданылады. Бициллин профилактикасын мерзімдік және жылбойлық деп екіге бөледі. Ревматизм рецидивин болдырмау үшін жасалған әдістемеге сай бицилиндік профилактика ревматизмнің жүрекке зақым берген соңғы шабуылынан кейін 5 жыл бойы жүргізіледі. Ол алдынғы 2-3 жылында жылбойылық, ал кейінгі 2-3 жылда мерзімдік түрде қамтамасыз етілуі қажет, осымен қатар, ауыз, мұрын, көмекейдегі созылмалы инфекция ошақтарын стаматолог, отоларинголог мамандары көмегімен жылына екі рет санация жасайды. жүктеу/скачать 0.76 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||