Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы



жүктеу 4.84 Mb.
бет18/25
Дата09.06.2016
өлшемі4.84 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   25

ЗШЖИ, ПН және тубулоинтерстициальды нефриттің (ТИН) басты синдромдарының сараланған (дифференциальды) –диагностикалық белгілері


Белгінің барлығы және оның айқындық дәрежесі

ЗШЖИ

ПН

ТИН

Зәрлік синдром

- лейкоцитурия

нейтрофильды

лимфоцитарлы


+

+



0

+

+



ұ

+

0



+

- протеинурия

0

ұ

+

-эритроцитурия

ұ

ұ

+

- бактериурия

+

+

+

ісінудің экстраренальды көріністері

- ісінулер


0

0


ұ

- гипертензия

0

+ (СБЖ-де)

+

- дизуриялық құбылыстар

+

+

+

- ауыру синдромы

+

+

ұ

- протеин, липидд зат алмасулары өзгерістері

0

аздаған

айқын

- экскреторлы урограммадағы өзгерістер

0

жиі симметриялы

әдетте симметриялы

- ренограммадағы өзгерістер

0

жиі симметриялы

әдетте симметриялы

- функцилар төмендеуінің лабораториялық көрсеткіштері

0

тубулярлы типпен

тубулярлы типпен

  1. – жоқ

(+) - бар

(ұ) – белгісінің тұрақты болмауы



Емі. ПН-тің терапиялық тактикасын анықтағанда әрбір ауруға индивидуальды қарау керек: аурудың жасы, процесстің белсенділік дәрежесі, зардаптың ұзақ ағымдылық сипаты, ПН болдырған себебі, бүйректің функциональдық жағдайы, бұрын жүргізілген терапияның әсері. Емдік шаралар бүйрек тіндеріндегі және зәр жолдарындағы микробты-қабыну процесстерін ликвидациялауға немесе азайтуға, бұзылған зат алмасуды және бүйректің функционалдьдық жағдайын қалыптастыруға, регенераторлы процесстерді стимуляциялауға, ауру организмнің иммунобиологиялық реактивтілігін көтеруге, бүйректің интерстициальды тіндеріндегі склероз дамуының алдын алуға бағытталу қажет.

Режимі. Төсектік режим пиелонефриттің тек қызу кезеңіне ғана, қызба, интоксикация, құрғақсу, ауырсыну синдромы айқында тағайындалады. Дизуриялық бұзылыстар. Экстраренальды көріністер жоғала бастаған сайын режимді кеңейтетүседі. Ауру басталғаннан 2-3 аптадан немесе қозғаннан кейін емдік физкултура тағайындау ұсынылады.

Диетасы. Құнды, көлемі жағынан және жасына сай қалыпты деңгейдегі протеин, майлар және көмірсулар болуы шарт. Аурудың тек қызу кезеңінде протеинді массасына1,5-2,0г/кг/тәул.және тұзд тәулігіне 2-3г –осы уақытта өсімдікті тағамдарды (сілтілендіру), протеиндік тағамдармен әрбір 3-5 күн сайын, бактерийялардың өміріне қолайсыздық тудыру үшін ауыстырып отырған жөн. Әрі қарай бала өткір және арнайы тұздалған, қақталған, сол сияқты аллергиязаланған тағамдары жоқ №5 диетаға ауыстырылады.

Дизметаболикалық бұзылуларда арнайы диетаны қолданады. Дезинтоксикациялық терапия. Процесстың бүйректе максимальды белсенділігі, симптомдардың -интоксикацияның айқын да, қызу кезеңідернде, венаға тамшылатып глюкозаның 1-% ертіндісін, 10 мл/кг –ға дейін және, құю соңында, лазикс 1мг/кг дозада, диурезді көбейтуге, бүйректі қабыну продуктыларынан босату үшін.



Антибактериальды терапия (АБ).Қолданылып жатқан препараттардың қасиетін есептей отырып жүргізіледі: нефротоксикалығы; ПН-тің жиі шақырушыларына әсері; бүйрек тіндеріндігі, қандағы және зәрдегі емдік концентрацияны ұстауға кететін уақыты.

Инфекциялы агентке қатты әсер ету үшін зәрді сепкенде микрофлоралардың сезімталдығын АБ-препараттараға себу керек.

Антибиотиктерді организмге енгізу әдістері байланысты:


  • пиелонефриттің түріне;

  • процесстің белсенділігіне;

  • бүйрек функциясының жағдайына

Антибактериальды препараттардың дозалары байланысты (кестелер 3,4 ):

  • пациенттің жасына;

  • қабыну процессының көрінісіне;

  • диурезге және бүйрек пен бауыр функцияларына.

Антибактериальды терапияның ұзақтығы оптимальды, қоздырушының белсенділігін толық жойғанша (жедел пиелонефритте және созылмалы түрлері стационарда қозғанда антибактериальды препараттарды әдетте үздіксіз, 4 апта бойы, препараттарды әрбір 7-10-14 күн ауыстыра отырып тағайындайды).

Антибиотиктердің әсерін күшейтеді: лизоцим, рекомбинантты препараттар интерферон (виферон), фитотерапия.



Эмпиризмді (стартты) антибактериальды терапия (стационадра).

Жедел ағымды пиелонефритпен ауыратын аурулардың көбінде, шақырушы агентті анықтағанша «стартты» антибактериальды терапияны эмпиризмді тағайындайды, демек, зәрді себу және микробтардың сезімталдығын анықтауға белгілібір уақыт кетеді, ал терапияның басын кешіктіруге еш болмайтындықтан, шақырушы мүмкін микробтардың этиологиялық сипаттамасы теориясын және олардың осы препаратқа сезімталдығы шамаларын негізге ала отырып тағайындау.(кесте 4). Клиникалық және лабораториялық эффектілер үш күн болмаса эмпиризмдік терапияны антибиотитерді микроб флораларының сипаттамасын және препаратқа сезімталдығын есепке ала отырып, ауыстырып коррекциялайды. Инфекцияның ауыр ағымында, терапияның табыстылығын көбіне зәрге уақытында жүргізілген бактериологиялық зерттеулер анықтайды.

«Сатылық терапияны» қабыну процессінің максимальды белсенділігінде 3-5 күн бойы бір топтағы препараттарды (в/і немесе б/е) парентеральды жолдармен беріп, әрі қарай оларды пероральды жолға ауыстырады. Бұнда бір топтағы препараттарды қолдануға болады, мысалы зинацеф в/і немесе б/е, зиннат per os; мандол - в/і немесе б/е, цеклор per os; аугментин в/і - аугментин per os.

Зәр жүйелері инфекциясының жеңіл ағымында антибиотиктерді пероральды жолмен, арнайы, балалар үшін шығарылған антибиотиктердің түрлерін (сироп, суспензия) береді, олар асқазан-ішек трактысында жақсы сіңіріледі, дәмдік сапасы жағымды. Антибиотиктерді парентеральды, пиелонефриттің орташа және ауыр ағымдарында, әрі қарай пероральды әдіске ауыстыра отырып қолданады («сатылық терапия»).

3 кесте.

Эмпиризмді (стартты) антибактериальды терапия


Пиелонефриттің манифесті ағымы, орташа түрі

антибиотиктерді парантеральды немесе пероральды енгізу (ересек балаларда)

«Сатылық терапия»


«Қорғалған» пенициллиндер (аугментин, амоксиклав, уназин)

2 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефуроксим, цефамандол)

3 ұрпақтағы цефалоспориндер

Аминогликозидтер (гентамицин)

Белсенділігі тыншыған кезеңде

(Пероральды жолмен енгізіледі)



«Қорғалған» пенициллиндер (аугментин, амоксиклав, уназин)

2 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефуроксим, аксетил, цефаклор)

Нитрофуранды препараттар

Ко-тримоксазол

Нефторированды хинолон топтарының препараттары (пипемидин қышқылы, налидиксин қышқылы, 8-оксихинолинның туындылары)


Комбинацияланған антибактериаьды терапия нефрологияда келесі көрсеткіштер бойынша беріледі:


  • бүйрек тіндерінде микробты-қабыну процессы ауыр септикалық ағыммен жүргенде антибактериальды препараттардың синергизмдік қасиетін күшейту;

  • микробтық ассоциациядан болған, зәрлік жүйе инфекцияларының ауыр ағымы;

  • микроорганизмдердің антибиотиктерге полирезистенттілігін жоюға әсіресе "проблемалы" инфекциялардың (протей, көкіріңді таяқшалар, лебсиеллалар ж.б.) терапиясы;

  • жасушаішілік орналасқан микроорганизмдерге әсер ету (хламидиялар, микоплазмлар, уреаплазмалар).

Антибиотиктердің комбинациясы көбіне антимикробтық әсердің спектрын кеңейту үшін, бұл әсіресе микроорганизмнің мағлұматтары болмаса.

Пиелонефриттің амбулаторлы жағдайдағы антибактериалды терапиясы. Кейбір кездері созылмалы пиелонефриттің қозу кезеңінде, баланы амбулаторияда, «үйлік стационар» ұйымдастырып емдеуге болады.

  • Амбулаторлық ауруларға аурудың 1 «шабуылында» пенициллинның жартылайсинтетиктерін (ампициллин, ампиокс ж.б.) қолданады.

  • Поликлиникада нефрологтың және ошақтық педиатрдың бақылауымен, пиелонефритің сипатына байланысты (обструктивты, обструктивсыз), антибактериальды терапияның үзіліссіз курсынан кейін, рецидивкеқарсы емді 4-6 апта бойы жүргізеді. Рецидивке қарсы терапияның келесі варианттарын қолдануға болады:

  • Фурагин массасына 6-8 мг/кг есебімен (толық дозасы), 2-3 апта бойы; әрі қарай, зәр мен қан анализдері қалыпты болса, максимальды емдік дозаның 1/2-1/3 бөлігіне көшеді, 2- 4-8 апта бойы.

  • Ко-тримоксазол (Бисептол) (2 мг триметоприммен +10мг.сульфаметоксазол) 1кг массасына есебімен, ішке, тәулігіне 1 рет, 4 апта бойыь.

  • Көрсетілген налидиксон қышқылы препараттарының біреуі (неграм, невиграмон); пипемидин қышқылы (пимидель, палин, пипегал ж.б.); 8-оксихинолин (нитроксолин, 5-НОК), әр айда 10 күннен 3-4 ай бойы, жастық дозировкада.



4 кесте.

Пиелонефриттің амбулаторлы жағдайдағы антибактериалды терапиясы


Созылмалы пиелонефриттің қозуы, орташа және жеңіл түрлері

Антибиотиктерді парантеральды немесе пероральды енгізу

«Сатылық терапия»


Пенициллиннің жартылайсинтетиктері (ампициллин, ампиоксж.б.)

«Қорғалған» пенициллиндер (аугментин, амоксиклав, уназин)

2 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефуроксим, цефамандол)

3 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефтибутен)

Ко-тримоксазол

Аминогликозидтер (гентамицин, нетромицин, амикацин ж.б.)

Белсенділігі тыншыған кезеңде

Пероральды жолмен енгізіледі



Пенициллиннің жартылайсинтетиктері (ампициллин, ампиоксж.б.)

«Қорғалған» пенициллиндер (аугментин, амоксиклав, уназин)

2 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефуроксим, аксетил, цефаклор)

Нитрофуранды препараттар

Ко-тримоксазол

Нефторированды хинолон топтарының препараттары (пипемидин қышқылы, налидиксин қышқылы, 8-оксихинолинның туындылары)



  • амбулаторлық ауруларға аурудың 1 «шабуылында» пенициллинның жартылайсинтетиктерін (ампициллин, ампиокс ж.б.) қолдануға болады.

  • антиоксидантты терапия. Ереже бойынша, организмнің антиоксидантты жүйесінің белсенгділігі жоғарылаған, қызу кезеңінде антиоксидант терапиясы жүргізілмейді. Бүйрек тіндерінде микробты-қабыну процесстері тыншығасын, антибактериальды терапия басталғасын 3-5 күннен кейін, 3-4 апта бойы антиоксиданттар тағайындалады:

  • тәулігіне, массасына 1 -2 мг /кг есеппен, жасына қарай Е дәрумены беріледі;

  • Бета-каротин (Веторон бір жасына 1 тамшыдан, жасына қарап, күнделікті тәулігіне 1 рет, 4 апта бойы);

  • Аскорбин қышқылы (оксалурия және басқа карсы көрсеткіштер болмаса);

  • Селен құрамды препараттар (триовит, селцинк ж.б.)

Иммуномодулиясалаушы терапияны показана в стихании микробты- қабыну процестері тыншығанда (реаферон, виферон).

В период ремиссии больным ПН аурулуарының ремиссия кезеңінде ванна және душ, сол сияқты сияқты суемдері следует рекомендовать водолечение в виде ванн и душей, а также прием минеральды суларды ішу (Смирновская, Нафтуся). Минеральды суларды тамаққа дейін 45 минут бұрын, 5 мл/кг есеппен, тәулігіне 3 рет қабылдайды, курсы 20-30 күн. Фитотерапияда келесі жиынтықтар ұсынылады: (*төмендегі біраз шөптердің қазақша атауларын таба алмағандықтан, түсінікті болуға, орыс тілінде беріліп отыр).

*1.Зверобой продырявленный, подорожник, толокнянка, крапива, тысячелистник.

*2.Зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный (или василек полевой), толокнянка.

*3.Зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячелистник зонтичный, шиповник.

Екіншілік пиелонефритпен ауыратын балаларды бақылау маман-урологтармен бірге жүргізіледі. Зәртас ауруының эндемиясына, сол сияқты дизметаболикалық нефропатиялар (оксалурия, уратурия) фонында екіншілік пиелонефриттің дамуына байланысты негізгі клиникалық белгілер төмендегі кесте түрінде берілді.


Кесте 7

Дизметаболикалық нефропатиялардың басты белгілерінің саралануы





Оксалурия

(н.о. щавел қышқылы)

Уратурия

(н.о. зәр қышқылы)

Жанұялық анамнез

Клиникасы


Лабораториялық диагностика


Емі

  1. Диета

2.Дәрілік препараттар




Бүйректің жиі зақымдалуы (ПН, ТИН, зәр тас ауруы); гастриттер, холециститтер, өт тас аурулары

- абдоминальды синдром

- дизурия

-зәрлік синдром: протеинурия, макро жәнре микрогематурия, лейкоцитурия, кристаллурия

- өт шығару жолдарының дискинезиясы
Зәрдің жалпы анализы

Тәуліктік оксалат экскрециясының зәрмен бөлінуінің жоғарылауы (N – 55,5 – 158,6 ммоль/тәул.)


Диетадан алып тастайды:

шоколадты, какаоны, кофені,шәйді, щавельді, салатты, шпинатты, қара қарақатты, алманың және жемістердің қышқыл сорттарын, экстрактивты сорпаны.



Шектейді: сүт, творог, сыр, фасоль, сәбіз, помидорлар, тәтті бұрыш.

Болады: ақ нан, сало, өсімдік және сары май, тәтті жеміс-жидектер, аз сілтілі минеральды сулар картофельді-капусталы күндер

- кальций және и аскорбин қышқылы препараттарын тағайындамау,

- магния тотығы 150-200мг/тәул 2 курспен 2-4-6 ай

- дәрумен В6 30-50-80мг/тәул. курсы 1-2 апта, жылына 2 рет.

Дәрумен В1, В15 жасына сай дозаларда, димефосфон

ксидифон, унитиол, курсы 3-4 апта, жылына 2 рет



Гипертония, семіздік, қант диабеті, радикулит, подагра, өт-зәр тас аурулары –зәрлік синдром: протеинурия, гематурия, кристаллурия

-тубулярлы типпен бүйрек функциясының бұзылуы

- ПН клиникасы

Зәрдің жалпы анализы

Тәуліктік урат экскрециясының зәрмен бөлінуінің жоғарылауы

(N – 3,6 – 5,3 ммоль/әул.т)



Алып тастайды:бауырды, бүйректі, сельдті, миды, студеньді, ет сорпасын, шоколадты.

Беруге болады:

ботқаларды, сүтті, жұмыртқаны, көкөністерді, жеміс –жидектерді.

Дәрумен В6, аллопуринол жасына сай дозаларда, димефосфон, ксидифон,

унитиол, курсы 3-4 апта, жылына 2 рет.


Кесте


Пиелонефрит




1

2

3

4

5

1

Педиатр

Жедел пиелонефрит:

-1-ші жылы айына

1 рет.


-сосын 2 айда

1 рет.


-2-ші жылы 3 айда

1 рет


Созылмалы пиелонефрит:

-1-ші жылы айына

1 рет

-2-ші жылы 2 айда



1 рет

-сосын 3 айда

1 рет



Жалпы жағдайы

ЖЗА

Жедел: -бірінші 6 айда, 10-14 күнде 1 рет, -сосын айына

1 рет

Созылмалы біріншілік:



-1-ші жылы 10 күнде 1 рет, -сосын айына

1 рет.


Созылмалы екіншілік пиелонефритте

-1-ші жылы 10 күнде 1 рет,

-2-ші жылы 14 күнде 1 рет,

-сосын айына

1 рет


Режим

Бақылау мерзімі 6 ай

2

Нефролог

Созылмалы екіншілік ПЕН

-1-ші жылы айына

1 рет


-2-ші жылы 6 айда

1 рет.


-сосын жылына 1 рет

-бүйрек функциясы төмендегенде 3-6 айда 1 рет




А

Нечипоренко сынағы 1 рет 2-3 айда.

Емдәм

Жедел және біріншілік созылмалы пиелонефритте -бақылаудан 5 жылдан кейін алады. Екіншілік пиелонефритті аурулар -«Д» бақылауда өмір бойы тұрады.

3

Стоматолог

6-12 айда 1 рет



Зәрлік синдром

Зәрді себу -бірінші жылы айына 1 рет, -сосын 6 айда 1 рет..

Этапты емдеу




4




Бүйрек функциясы жетімсіздігнің клиникалық белгілері

Зимницкий сынағы 6-12 айда 1 рет

Вульвитты емдеу




5







Зәрді жылына 1 рет ВК себу Фтизиатрдың

консультациясы



Интеркурентты ауруларада уросептиктер,

полидәрумендер,

фитотерапия

1.Режим (ЛФК)

2.Емдәм

3.Этапты емдеу әдісі



4.Вакцинация ОПВ-м/бұру 1 жылға жеделде, созылмалыда 2 жылға, екіншілік созылмалы пиеоненефритте.

АКДС, АДС, М. м/бұрылу 1 жылға жеделде, 3 жылға созылмалыда

5 жылға интеркурентті ауруларда






7. Сабақтың мазмұны:

  • Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б.), диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.

  • Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс ( жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).

  • Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).

Тестілер
1. Пиелонефритте бүйректің қай бөлігі зақымдалады?

А) Нефрондар

В) Шумақтар

С) Юкстагломерулярлы аппарат

D)Түтікшелер

Е) Тостағаншалар


2.Пиелонефриттің емдеуінде қолданылады:

а) уросептиктер

б) гипотензивті препараттар

в) антиагреганттар

г) зғр айдатын құралдар

д) гормональды препараттар


3.Пиелонефритке көбірек тән синдром:

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) протеинурия

г) дизурия

д) абдоминалды синдром


4. Келесі ауруларды ажыратуға көмектесетін белгіні табыңыз

- пиелонефрит

- тубуло-интерстициалды нефрит

А) Интоксикация

В) Ауырсыну синдром

С) Нейтрофилді лейкоцитурия

D) Зәрдің осмолярлығының төмендеуі

Е) Гипостенурия


5.Пиелонефрит кезінде диетада шектелмейді:

а) тұзды тағамдар

б) экстактивті заттар

в) ақуыз өнімдері

г) құырылған тағамдар
6. Келесі ауруларды ажыратуға көмектесетін зертханалық белгіні табыңыз

- пиелонефрит

- тубуло-интерстициалды нефрит

А) Ацидоаминийгенездің бұзылуы

В) Зәрдің осмолярлығының төмендеуі

С) Анти-Tamm-Horsfall антидене

D) Зәрде в2- микроглобулинның көтерілуі

Е) Антиденелермен жабылған бактериялардың табылуы.


7.10 айлық баланың ыстығы көтерілген, интоксикация. Қанында – лейкоцитоз, ЭТЖ-жоғары, зәрінде – аздаған протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

Алдынала қандай диагноз?

А) Цистит

B) Жедел пиелонефрит

C) Жедел гломерулонефрит

D) Тубулоинтерстициалды нефрит

E) Интерстициалды нефрит
8.Біріншілік және екіншілік пиелонефриттің ажыратпалы диагнозын жасауда тиімді болып табылады:

а) лейкоциурия типі

б) несеп жүйесіндегі дамудың анатомиялық аномалиялары

в) стерильдікке несепті егу

г) қаннын биохимиялық көрсеткіші

д) изотопты ренография көрсеткіші


9 .Жедел пиелонефриттің өзіне тән емес белгісі:

а) абдоминальды ауырсыну синдромы

б) дизурия

в) фебрильді қызба

г) артериальды гипертензия

д) лейкоцитурия


10.Пиелонефриттің белсенді кезеңіндегі медикаментозды комплекстік емге аталғандардың барлығы жатады, біреунен басқа:

а) антибактериальды

б) антигистаминді

в) глюкокортикоидтар

г) бүйрек тініндегі микроциркуляцияны жақсартатын препараттар

д) иммуномодуляторлар


Ситуациялық есептер

Есеп № 1.1 ж 3 ай жастағы бала ауруханаға «септикалық жағдай» диагнозымен түсті. Ауруы жедел басталған, дене қызуы 39°С көтерілі, қайталама құсу, шөлдеу, күніне 3-4 рет іш өту пайда болды. Нағашы әжесінде гидронефроз. Объективті. Терісі бозғылт, құрғақ, салмағының 500,0 жоғалтқан, АҚ=100/60 мм с.б. іші кепкен, ауырсынады, бауыры +3 см қабырға доғасынан шыққан. ЖҚТ – ЭТЖ =30 мм/сағ., л-23 х 109 /л, т/я-14%, с/я-44% ЖЗТ – майлы, м.с. – 1009, белок-0,066 г/л, эр-3,4 к/а, л-30-35 к/а. Бактериурия – 150000/1 мл (Е. coli). Копрограмма: аздаған клегей, л-3-4 к/а. Диагноз?

A) сепсис

B) тағамдық токсикоинфекция

C) ішек инфекция

D) жедел пиелонефрит

E) гидронефроз

1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   25


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет