ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

1. 
   Александров A.A. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности // Кардиология. 1995. - № 7. - С.
   
2. 
   Архиповский B.JI. Сердечно-сосудистая патология: распространенность, основные факторы риска // Экология человека. — 2007. — № 7. — С. 20-25.
   
3. 
   Балыкова Л. А., Солдатов О.М., Корнилова Т.И. Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков и возможности их коррекции // Дет. болезни сердца и сосудов. 2006. - № 2. - С. 23-2
   
4. 
   Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М., 1987. - Т 2.-С. 136-197.
   

Цель исследования: Изучить распространенность и структуру причин детской инвалидности и разработать систему профилактических мер по снижению инвалидности, а также разработать методических подходов по прогнозированию рождения детей с врожденными патологиями.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический и медико-демографический анализ, математическое прогнозирование) и патоморфологических методов и приемов. Исследование основано на методологии системного подхода и организационно-функционального моделирования.

Основные результаты. В Южно-Казахстанской области ВПР среди причин перинатальной и младенческой смертности заняли 2-место. Среди причин смерти доношенных новорожденных аномалии развития достигают 54,89%. Фактический уровень заболеваемости ВПР детей первого года жизни за 2012 год превысил прогнозируемый на 40%, детей до 14 лет - на 66%, что связано в первую очередь, с улучшением диагностики этой патологии; фактический уровень младенческой смертности за 2012 год оказался ниже прогнозируемого на 39%, что подтверждает эффективность лечебно-диагностических и организационных мероприятий.

Выявлена зависимость уровня ВПР от качества воды: высокий уровень ВПР наблюдался в районах с повышенным содержанием свинца, повышенной биологической потребностью кислорода (БПК5), высоким содержанием аммония (0,6мг/л), хлоридов (16,5-20,5мг/л), фторидов и сухого остатка в воде (г-0,85-0,90). В этих районах повышено содержание нитратов (4,7 мг/л) и кальция в пробах воды. Установлены основные медико-социальные (заработная плата —коэффициент корреляции -0,60, объемом продаж алкоголя – коэффициент корреляции +0,77) и медико-биологические (гестозы – коэффициент ассоциации +0,66, угроза прерывания беременности в 1 и 2 половине беременности - коэффициент ассоциации соответственно +0,55 и +0,79, наличие выкидышей в анамнезе - коэффициент ассоциации +0,58, ОРЗ в первом триместре беременности - коэффициент ассоциации +0,58, многоводие - коэффициент ассоциации +0,52) факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития.

Для системного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой уровня ВПР целесообразно внедрять в практическое здравоохранение информационной базы данных о ВПР, которая будет является основой разработки целевых программ управления здоровьем населения. Практические мероприятия по реализации программ профилактики необходимо проводить с учетом выявленных факторов риска и в соответствии с результатами прогноза уровня ВПР.

Основными медико-организационными факторами риска являлись: недостаточный объем проводимых мероприятий по пренатальной диагностике и недостаточная квалификация врачей УЗ-диагностов или несоответствующий разрешающий уровень УЗ-оборудования. Задача ранней диагностики ВПР может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, если УЗИ в конце первого триместра беременности проводить качественно и своевременно в центрах пренатальной диагностики. В современных условиях профилактический принцип здравоохранения целесообразно осуществлять, внедряя медико-информационные технологии профилактики: выявление наиболее проблемных территорий с высокими и сверхвысокими уровнями заболеваемости и смертности от ВПР. Оценка медико-социальной эффективности мероприятий по профилактике ВПР в разрезе административно-территориальных районов является основой выработки управленческих решений.

Технологической и методологической основой профилактики ВПР должно быть единое информационное пространство, реализованное благодаря телекоммуникационным технологиям с утвержденными едиными стандартами информационного обмена.

Зерттеудің мақсаты. Тұрғындардың денсаулығын және денсаулық сақтау қызметін кешенді медициналық-әлеуметтік тұрғыда зерттеу негізінде денсаулық сақтау жүйесінің жұмысын жоспарлауды және басқаруды жетілдіру.

Зерттеу нысандары мен, әдістері. Базалық аймақтың әлеуметтік-экономикалық, санитарлық-гигиеналық және экологиялық жағдайына сипаттама және баға беру үшін біз өзіміздің зерттеуімізде ресми материалдар мен статистикалық дереккөздерді (құжаттарды) пайдаландық. Сонымен қатар, арнайы әзірленген картаға зерттеліп отырған объектілерді6 санитарлық-эпидемиологиялық тексерудің қорытындылары жөніндегі мәліметтер жинақталған болатын.

Зерттеу жұмысының негізгі нәтижелері. Оңтүстік Қазақстан облысы тұрғындарының соңғы 8 жылдағы денсаулық жағдайын динамикалық тұрғыда жақсару үстінде деп бағалауға толық негіз бар. Осы жылдары халықтың алғашқы кеселділілігі тұрақтанып, демографиялық көрсеткіштер жақсарды. Туылу көрсеткішң 26,08-ден 30,72 %0 дейін өсті, өлім көрсеткіші 7,12 ден 6,47 %0 дейін төмендеді, табиғи өсім 18,96-дан 24,01 %0 артты, ана өлімінің деңгейі 36,1 %000-ден 21,0 %000-дейін азайды.

Денсаулық сақтау жүйесі көрсететін қызмет сапасына әсерін тигізетін әлеуметтік маңызы үлкен патологиялардың оның ішінде туберкулез ауруының деңгейі 303,81 %000 ден (2005 ж) 192,5%000 дейін төмендеп, өлім оқиғаларының саны 18,7 %000 ден 8,1%000 азайды, анкологиялық патологиялар 295 %000 ден 262 %000 дейін төмендеді.

Медициналық мекемелердің қызмет сапасын одан ары арттырудың тиімді жолының бірі болып социологиялық мониторинг әдісі саналады. Осы әдісті қолдана отырып жүргізген зерттеу жұмысы амбулаторлық-емханалық жүйе қызметінің сапасын төмендететін себептерге ұйымдастырушылық шаралардың (қабылдау, тіркеу, диагностика, емдеу, стационармен қатынас орнастыру, ауруханаға пациенттерді жатқызу), әлеуметтік шаралардың (дәрігерлердің еңбек ақысын реттеу, олардың ынтасын арттыру), медициналық-реабилитациялық шаралардың (диспансеризация, емдеу, реаблитация) шараларының сұранысқа аса сай еместігі жатқызылды.

Социологиялық зерттеу нәтижелері медициналық қызмет сапасын арттыруға бағытталған төмендегідей ұсыныстарды құрастыруға негіз болды.

Денсаулық сақтау жүйесінің қызметтік сапасын одан ары арттыру үшін социологиялық мониторингті ұдайы қолдану және оны сапа менеджментінің негізгі құралына айналдыру қажет деп есептейміз.

Социологиялық зерттеу жұмысын амбулаторлық-емханалық және стационарлық мекемелердің ерекшеліктерін есепке ала отырып жүргізуді ұсынады.

Амбулаторлық-емханалық мекемелерде пациенттерді қабылдау, емдік-профилактикалық шараларды тағайындау, стационарға ауруларды даярлау және жатқызу жұмыстарын барынша жетілдіру қажет. Оны жақсартудың бір тетігі ретінде дәрігерлердің өз жұмысына ынтасын, медициналық біліктілігімен жауапкершілігін арттыруға бағытталған шара ретінде еңбекақының дұрыс қалыптастырылуына және оның дәрігердің атқарған еңбегі мен қызмет сапасына тікелей байланысты болуын қамтамасыз ету қажет.

Зерттеудің мақсаты. Жалпы тәжірибелік дәрігерлердің жұмысын оңтайландыруға бағытталған шаралар жүйесін жасап, олардың көрсететін медициналық көмек сапасын арттыру.

Зерттеу нысандары мен, әдістері. Ғылыми зерттеу жұмысы Шымкент қаласында орналасқан амбулаторлық- емханалық мекемелерінде жүзеге асырылды. Негізгі зерттеу нысаны ретінде №1 қалалық емхана алынды. Емхана орта есеппен 63629 қала тұрғындарына отбасылық медициналық көмек береді.

Зерттеудің негізгі нәтижелері. Жалпы тәжірибелік (отбасылық) дәрігерлерге қаралатын аурулардың басым бөлігі әйелдер (63,5 %) , ал оларда емделушілердің 68,9 % жұмыс істейтін азаматтар болып шықты. Отбасылық дәрігерлерге қаралуға алып келген негізгі себептерге өткір патологиялар (67,2%) болса, аурушаңдықтың құрамында тыныс органдарының (56,22 %), жүрек-қан тамырлары жүйесінің (15,72 %) және сүйек-бұлшықет аппаратының патологиялары (10,8 %) басым болып шықты. Аурушаңдықтың қалыптасуында пациенттердің жастық ерекшеліктері ерекше роль атқарады. 20 жастан төмен тұрғындардың арасында тыныс алу жүйесі аурулары жиі кездеседі (78,2 %), жасы 70-асқан тұрғындарда (54,5 %) жүрек-қан тамырлар жүйесі аурулары басымдылыққа ие. Пациенттер өз денсаулығына мүлдем қамқорлық жасамайды және өз денсаулықтарын аса төмен (53,2 %) бағалайды. Отбасылық дәрігерлердің тағайындаған тексерілу және емделу шараларын толыққанды орындамайды.

Тағайындалған зәрдің жалпы сынағын және қанның биохимиялық сараптамасын, флюрограмманы (20,1 %, 9,4 % және 23,3 %) толыққанды өтпеген. Емханалық көмектің сапасына пациенттердің 59,62 % қанағаттанбаған болса, жалпы тәжірибелік дәрігерлік көмек сапасына 16,4 % көңілі толмаған. Оның негізгі себептеріне жататындар: дәрігердің кабинеті алдында ұзақ күту, дәрігерге жазылудың қиындығы, білікті дәрігер-мамандардың жоқтығы және қажетті лабораторлық-диагностикалық қондырғылардың жеткіліксіздігі, отбасылық дәрігердің біліктілігінің төмендігі. Зерттеу нәтижелерін сараптай келе біз төмендегідей тәжірибелік ұсыныстар жасадық.

Отбасылық дәрігердің медициналық көмегін сапалық тұрғыда көтеру үшін, осы мамандардың біліктілігін тоқтаусыз жетілдіру, қажетті медициналық диагностикалық аппараттармен номенкулатураға сай жабдықтау, қызмет көрсету аумағы мен тұрғындардың санын барынша нормативтік талаптарға сай етіп қалыптастыру жөн. Жалпы тәжірибелік дәрігерлердің офисінде білікті-маман дәрігерлердің кеңесін ұйымдастыру және диагностикалық қызметті барынша жақындату жұмыстарын атқарудұрыс болады деп есептейміз. Отбасылық дәрігерлік көмектің сапасы мен деңгейін тоқтаусыз жетілдіру үшін оған үнемі социологиялық баға жасап отыру абзал. Отбасылық дәрігерлердің білімін жетілдіру және біліктілігін арттыру жұмыстарын жоғары медициналық университеттердің резидентурасында жүйелі түрде ұйымдастырылуы тиіс.

УДК 616.9-022-053
ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
Т.И.Варзилов

ОПЦ №4, г.Шымкент
РЕЗЮМЕ

В данной статье проведено определение факторов риска развития внутриутробного инфицирования плода, своевременная диагностика и лечение способствуют снижению частоты данной патологии в структуре причин акушерской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Ключевые слова: внутриутробная инфекция, факторы риска, диагностика,перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность

Cохранение здоровья беременной женщины и обеспечение рождения здорового ребенка - основная задача современного акушерства. В связи с этим чрезвычайно значима проблема внутриутробных инфекций (ВУИ). Ее актуальность определяется как ведущей ролью ВУИ среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, так и высоким уровнем инфекционно-воспалительных заболеваний беременных и родильниц [2,4,5,6]. Кроме того, в структуре заболеваемости новорожденного после гипоксии и асфиксии в родах занимают перинатальные инфекции. Реализация ВУИ в инфекционный процесс наблюдается у 1,76% новорожденных от здоровых матерей, у 8,6% детей от матерей с хроническими очагами инфекции и у 21.8%детей от матерей с осложненным течением беременности и родов. Клинически ВУИ проявляются в виде локальных инфекционно-воспалительных заболеваний и в генерализованной форме. Исходом ВУИ являются инфекционные заболевания плода и новорожденного, пороки развития, хроническая гипоксия и синдром задержки роста плода, его анте- или интранатальная гибель, невынашивание беременности, нарушение адаптации новорожденных. ВУИ является основным фоном, на котором возникает асфиксия, внутричерепная травма, неврологичесие нарушения и пр.

Диагностика ВУИ внутриутробно может быть поставлен при обнаружении специфического иммунного ответа у плода или выявления у него возбудителя с помощью инвазивных методов, проведение которых небезопасно и имеет противопоказания. Эти трудности с одной стороны, приводят к позднему выявлению и запоздалому лечению данной патологии, с другой стороны проведению необоснованной антибактериальной терапии, что небезопасно как для матери так и для плода. В настоящее время проблему ранней диагностики ВУИ пытаются решить в двух направлениях: с помощью ранней экспресс-диагностики сразу после рождения ребенка и разработки диагностических критериев ВУИ во время беременности.[1,3,4 ].

Цель исследования: определение групп риска реализации внутриутробного инфицирования.

Материал и методы исследования: проведен ретроспективный анализ истории родов и развития новорожденного, данные статистических отчетов за 2011 и 2012 годы в ОПЦ №4 г. Шымкента. Для определения ВУИ у новорожденного использовался бактериологический посев и ИФА пуповинной крови.

Результаты исследования и обсуждение. В 2011 году ОПЦ №4 г. Шымкента было 5225 родов, из них срочных 4889 (93,6%),запоздалых 32(0,6%),преждевременных 304(5,8%). В 2012 году-8256 родов, из них срочных 7543 (91,4%),запоздалых 206 (2,5%),преждевременных 507(6,1%). Из данных видно увеличение количества родов в1,7 раз, запоздалых в 6,4 раз, преждевременных 1,7 раз. Это объясняется тем, что в 2011 году ОПЦ №4 введен в эксплуатацию с марта месяца, расширена территория обслуживания в 2012 году, согласно принципам регионализации возрос объем госпитализации патологических беременностей и родов за родильный дом МКТУ. Родилось детей всего 2011 году - 5290, живых 5235, мертворожденных 55 (1,04%), в 2012 году - 8359, живых 8270, мертворожденные 89 (1,06%).

Из данных таблицы видно увеличение мертворожденных в 1.6 раз за счет антенаталов, где ведущее место отведено внутриутробному инфицированию. Рост количества недоношенных мертворожденных детей в 2 раза. Это объясняется тем, что в ОПЦ №4 централизуются беременные и роженицы с группой высокого риска: экстрагенитальной патологией и осложненной беременностью и родами (дородовое излитие околоплодных вод, затяжные роды, хориоамнионит). Чем раньше диагносцировать и блокировать инфекционный процесс , тем раньше профилактика развития ВУИ и грозных перинатальных осложнений. Это еще раз подтверждает трудность диагностики ВУИ и не проведенного лечения на этапе ПМСП. Следствием чего можно объяснить и рост преждевременных родов.

Преждевременные роды являются мультифакторной патологией, однако при анализе механизмов их развития можно выделить 4 основные причины, где лидирующим является инфекция: острая хроническая, системная, восходящая, вирусная, бактериальная.
Таблица 2 – Состояние неонатальной смертности по ОПЦ№4 г.Шымкента за 2011-2012 годы.

Наименование	2011 год	2012 год
Ранняя неонатальная смертность (РНС)	64 (12,2‰)	79(9,5‰)
Доношенные	13	9
Недоношенные	51	70
500-900гр	29	31
1000-1499гр	10	24
1500-2499гр	12	15
2500 и более	13	9
Структура РНС:	64 (12,2‰)	79(9,5‰)
Тяжелая асфиксия	30 (47%)	7(8,9%)
Синдром дыхательных расстройств (СДР)	14(22%)	46(58%)
ВПР плода	8 (12,5%)	13 (16,5)
Внутричерепное кровоизлияние	6(9,4%)	8 (10,1%)
Врожденная пневмония	5 (7,8%)	2 (2,5%)
Родовая травма	-	1 (1,3%)
Прочие	1(1,6%)	2 (2,5%)

По данной таблице тенденция к увеличению отмечается в следующих категориях: РНС увеличилась в 1,2 раза, за счет увеличения количества недоношенных в 1,4 раза. Это объясняется выбором активной тактики акушеров-гинекологов при осложненной беременности, когда возникает необходимость прерывания беременности по показаниям со стороны матери, независимо от срока . Кроме того,на базе ОПЦ №4 развернуто отделение выхаживания новорожденных с малым сроком гестации.

В структуре причин РНС наблюдается снижение тяжелой асфиксии при рождении за счет внедрения клинических протоколов ВОЗ и проведенных тренингов по первичной реанимации новорожденных. Увеличение СДР на прямую зависит от осложнений беременности и фоновых заболеваний матери, это вынуждает акушер-гинекологов искуственно прерывать беременность независимо от срока.

Своевременной диагностика ВУИ с учетом группы риска и проведенная антибиотикопрофилактика с внедрением клинических протоколов позволила снизить почти в 3 раза показатели ВУИ, а именно пневмонии, при ранней неонатальнои смертности.

В структуре причин патологии беременности на первом месте стоит гестационная гипертензия 12,6%, на втором преэкламсия тяжелой степени 10,7%,маловодие 3,5%,многоводие 1,9%,многоплодие 1,2%, задержка внутриутробного развития плода 1,7%. Первопричиной объясняющей последние три нозологии является инфекции, которые в динамике имеют тенденцию роста. Для внутриутробного инфицирования плода характерна угроза прерывания беременности, у исследуемых рожениц угроза прерывания беременности отмечена у каждой 4-ой. Многоводие, маловодие, отставание биофизического профиля, увеличения толщины плаценты, неоднородность околоплодных вод, нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока различной степени и т.д. являются специфичным признаком для ВУИ при ультразвуковом сканировании.Эти изменения прослеживаются у родивших женщин с ВУИ.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (мед.аборты, выкидыши с осложнениями, бесплодие) и перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в 30% случаев. Из фоновых заболеваний первое место занимает анемия 53,4%, на втором хронический пиелонефрит 10,5%, на третьем заболевания дыхательной системы 9%. Они являются фоном для реализации ВУИ после родов.

Таблица 3 – Состояние поздней неонатальной смертности и заболеваемости по ОПЦ №4 г.Шымкента за 2011-2012 годы.

Наименование	2011 год	2012 год
Поздняя неонатальная смертность (ПНС)	20	18 (2,1‰)
500-900гр	5	8
1000-1499гр	3	2
1500-2499гр	6	5
2500 и более	6	3
Структура РНС:
Тяжелая асфиксия	1(5%)	-
СДР	9(45%)	10 (56%)
ВПР плода	2(10%)	2 (11%)
Внутричерепное кровоизлияние	3(15%)	2 (11%)
Врожденная пневмония	4(20%)	3 (17%)
Родовая травма	-	-
Прочие	1(5%)	1 (6%)

Из таблицы № 3 видно снижение показателей ВУИ в поздней неонатальной смертности почти в 2 раза, что доказывает эффективность своевременной диагностики и проведенной антибиотикопрофилактики в группе риска.

Следовательно исследование еще раз подтверждает , что женщины с фоновыми заболеваниями , воспалительными заболеваниями органов малого таза, с хроническими очагами инфекции, осложнениями беременности и родов составляют группу риска внутриутробного инфицирования.

Таким образом, выделение факторов риска развития ВУИ плода, своевременная диагностика и лечение способствует снижение частоты данной патологии в структуре причин акушерской и перинатальной заболеваемости и смертности. Дифференцированный подход к данному контингенту позволит рационально использовать антибиотики.