ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

1. 
   Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения // Неврологический журнал. – 1997. №1. – С.24 – 27.
   
2. 
   Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни боьлных с сердечно – сосудистыми заболеваниями // Кардиология. – 2002. - №5. – С. 92 – 95.
   
3. 
   Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и др. // Инсульт: Практ. рук. для ведения больных: Пер. с англ. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
   
4. 
   Гольдблат Ю.В. Дифференцированные методики комплексного восстановительного лечения постинсультных больных с двигательными нарушениями // В кн.: Восстановительная терапия постинсультных больных. Под ред. Т.Д. Демиденко - Л., 1974. С. 17-21.
   
5. 
   Васичкин В.И. справочник по массажу. - Л.: Медицина, 1991. -192 с.
   

Мақалада Облыстық клиникалық аурухананың инсульт бөлімшесінде жатқан, инсульт нәтижесінде қимыл- қозғалыс белсенділігі бұзылған, 20 науқасқа ойық жараның алдын алу және емдеу бойынша орындалған іс-шаралар мен олардың нәтижесі көрсетілген.

The article shows the results and actions carried out aimed at treatment and prevention of bedsores in 20 patients with movement disorders due to stroke receiving treatment in stroke centres of the Regional Clinical hospital.

Ключевые слова: грипп, беременность, роды, вакцинация

По своей социальной значимости грипп находится на первом месте среди всех болезней человека. Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии гриппа на их долю приходится 10–50% временной нетрудоспособности населения, а в остальное время года — более 80% всей инфекционной патологии, до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей. Наиболее подвержены заболеваемости гриппом дети младшего возраста, взрослые старше 65 лет и беременные женщины .

Украинские и российские коллеги [1] провели научные и клинические исследования по последним материнским смертностям пандемии гриппа в 2009 г. После чего выявили особенности течения у беременных пандемии гриппа:

наличие диспептического синдрома (тошнота, рвота, диарея); частое и ранне развитие (4-7 сут) первичных поражений легких; раннее развитие синдрома ситемного воспалительного ответа с развитием полиорганной недостаточности (недостаточночть легкик, сердца, поражение желудка, печени, селезенки,печени); раннее присоединение грибковой флоры, чувствительной к флюканазолам, при меньшей значимости к бактериальной. А также особенности поражения легких у беременных при гриппе: резкое внезапное ухудшение состояние пациентки с появлением локальной боли в груди выраженной одышки, цианозом, развитием гипоксемии; высокий риск и быстрое развитие отка легких (альвеолярный и интерстициальный); быстрое грубое и массивное поражение легочной ткани, ведущее к потери воздуханосных свойств и способности к газообмену; развитие спонтанного пневмоторакса; резистентность к проводимой терапии; стойкие изменение легочной ткани в период реконвалисценции с медленным восстановлением функции газообмена.

Следовательно, объясняет то, что беременность, несмотря на физиологичность, сопровождается существенным снижением компенсаторных и защитных резервов макроорганизма. К тому же большинство беременных – лица в возрасте до 30 лет, которые не имели контакта с вирусом гриппа А (H1N1) (последняя его эпидемия была в 1976–1979 гг.) и потому лишены иммунитета к нему. Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38 °С), болями в горле и, зачастую, явлениями трахеита. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются спонтанным выздоровлением с формированием иммунитета. Лечение обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения. Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1) в целом не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако для него характерны вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также беременных. Для них характерны частые осложнения со стороны легких, в особенности с развитием дыхательной недостаточности.

Период от проникновения вируса гриппа в чувствительную клетку до выхода из нее накопленного пула вирионов составляет всего 4 ч с последующей инвазией накопленных вирусов в еще неинфицированные клетки. У неиммунных лиц после нескольких пассажей продукция вирусов происходит лавинообразно и уже в первые часы болезни обусловливает крайне высокий уровень виремии, а также токсинемии, что и является главным патогенетическим звеном гриппа.Как правило, репликация вируса гриппа в чувствительных к нему клетках приводит к их деструкции и гибели, следовательно, и к повреждению инфицированных вирусом органов и тканей, в состав которых входят отмеченные выше клетки, что закономерно сопровождается нарушением их органных и тканевых функций [1].

Согласно современным данным, грипп в патогенетическом аспекте необходимо рассматривать в первую очередь не как генерализованную вирусную инфекцию, а как локальную инвазию с системным токсикозом и геморрагическим капилляротоксикозом с подавляющим поражением микрососудов верхних дыхательных путей, легких и ЦНС [1]. Анализу смертности от гриппа и его осложнений среди беременных женщин в более поздние годы были посвящены два крупных ретроспективных исследования. По данным исследователей, количество посещений медицинского центра в связи с острыми респираторными заболеваниями, обусловленными эпидемией гриппа, в среднем за год составило соответственно 23,7 (в категории беременных) и 10,2 (в категории небеременных) на 1000 женщин. В более позднем исследовании изучалась частота серьезных осложнений после гриппа среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет, участвовавших в программе Tennessee Medicaid в период 1974–1993 гг.

В периоды эпидемий небеременные женщины и женщины в раннем послеродовым периоде практически одинаково часто госпитализировались в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями. Однако, риск госпитализации был выше у беременных женщин и повышался с ростом срока беременности. Среди женщин во втором и третьем триместрах беременности, протекающей без патологии, количество дополнительных госпитализаций в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями за усредненный гриппозный сезон составило соответственно 1 и 2 случая на 1000 женщин, что сопоставимо с показателями в других группах риска, для которых рекомендуется вакцинация. В описываемом исследовании смертельных случаев среди беременных женщин вследствие острых сердечных и легочных заболеваний в период эпидемии гриппа зарегистрировано не было [3].

Внутриутробное инфицирование вирусом гриппа является причиной антенатальной гибели плода и новорожденного [5]. В последние годы появилось большое число публикаций о связи между эпидемиями гриппа и появлением различных нервно-психических нарушений и умственного отставания у тех детей, которые родились от матерей, перенесших во время беременности грипп. У таких детей отмечается повышение электродермальной активности, имеется высокий риск развития дефектов нервной трубки, возникновение дислексии, а также повышенный риск развития шизофрении и аффективных психозов[6,8]. Недавно проведенное исследование установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластом у детей [6].

В период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и снижаются показатели здоровья беременных женщин [5, 6]. Dodds and coll. описали существенное увеличение госпитализаций, связанных с болезнями дыхательных путей среди женщин, которые были беременны в течение сезона гриппа, в сравнении с годом до зачатия. Это свидетельствует о том, что беременность является независимым фактором риска для развития гриппозной инфекции. Перенесенный во время беременности грипп может привести к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела[6]. Для лечения гриппа при беременности используют следующие препараты: тамифлю 150-300 мг/сутки, виферон свечи 500 000 ЕД 2 раза в сутки. При осложнениях антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие, при выраженной дыхательной недостаточности рекомендовано перевести больную на ИВЛ [1]. Младенцы входят в группу повышенного риска по развитию осложнений и смерти от гриппа, но им противопоказана вакцинация против гриппа до 6 месяцев жизни. Поэтому в течение эпидемии гриппа одна треть новорожденных младенцев может заразиться в течение первых шести месяцев жизни, период, в течение которого материнские антитела могут все еще осуществлять защиту [6]. Было установлено, что более высокие уровни антител против гриппа обнаруживаются в образцах пуповинной крови младенцев, рожденных матерями, которые были привиты в течение беременности, по сравнению с новорожденными, матери которых не были привиты [9].

В Казахстане в эпидемиологический период ведется мониторинг заболеваемости ОРВИ, гриппом и пневмонией беременных и детей до года. Ежегодно регистрируется до 12 тыс. случаев ОРВИ и гриппа среди беременных, из них более 20% нуждаются в госпитализации. Вместе с тем анализ данных показывает, что до 85% беременных обращаются за медицинской помощью в поздние сроки – от 7 до 45 дней с момента заболевания, зачастую в связи с неэффективностью самолечения в домашних условиях. Поэтому особо выделить, что грипп – это серьезное заболевание, и при первых его признаках необходимо незамедлительно обращаться за квалифицированной медицинской помощью[11].

ВОЗ рекомендует вакцинацию всем женщинам, беременность которых совпадает с сезонным подъемом заболеваемости гриппом. А на пороге пандемии гриппа A/H1N1 в первую очередь из групп риска рекомендуется вакцинировать беременных женщин. Несмотря на рекомендации ВОЗ, по поводу регулярной вакцинации беременных женщин единодушного мнения нет. Однако беременные женщины, которые независимо от беременности попадают в группу риска по гриппу, должны быть провакцинированы перед началом эпидемии независимо от срока беременности. Вакцинация, начиная со второго триместра, объясняется тем, что в первом триместре есть риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш после вакцинации может быть неправильно истолкован), к тому же вакцинация традиционно не проводится в течение первого триместра. Взвесив все за и против в вопросе о вакцинации беременных, Центр контроля заболеваний США и Американский институт акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) [9, 10] выступают за ее проведение в некоторых случаях, а именно: 1) при высоком риске контакта с заболевшими; 2) когда инфекция представляет опасность для матери или плода; 3) если вакцинация не принесет вреда. Поскольку ежегодно гриппом болеют 10% взрослых и до 30% детей, избежать контакта с заболеванием практически невозможно. В связи с этим определение соотношения между риском, который несет с собой грипп для беременной женщины и плода, и риском, связанным с применением вакцины, является ключевым моментом при принятии решения относительно иммунизации.

Президентом и Правительством уделяется большое внимание сохранению здоровья матери и ребенка. В Послании народу Казахстана Главастраны Нурсултан Назарбаев отметил, что здоровый образ жизни и принцип солидарной ответственности человека за свое здоровье – вот что должно стать главным в государственной политике в сфере здравоохранения и повседневной жизни населения. В настоящее время определены ключевые стратегические направления улучшения состояния здоровья казахстанцев, реализация которых предусмотрена Государственной программой развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. Одним из главных приоритетов стало улучшение здоровья матери и ребенка [11]. В связи с этим в Казахстане согласно рекомендациям ВОЗ внедрено среди беременных во втором и третьем триместре вакцинация против гриппа.  Анализ соотношения «риск-польза» проведенный учеными США и европейских стран показал, что вакцинация беременных эффективна и предупреждает заражение гриппом и смертность, развитие неблагоприятных осложнений, снижает частоту госпитализации беременных. Дополнительным аргументом за вакцинацию беременных служит факт передачи специальных антител против гриппа плоду/новорожденному после вакцинации матери, что защищает его на протяжении шести месяцев после рождения от развития заболевания. 

Таким образом, хотя гриппозная инфекция не вызывает изменений в течение беременности и родов, она характеризуется угнетением показателей иммунитета как у матерей, таки у их новорожденных, что диктует необходимость включения указанного контингента в группу повышенного риска. Среди беременных следует более активно применять методы иммунокоррекции. После перенесенной гриппозной инфекции необходимо проводить иммунологическое обследование новорожденных.
Литература

1. 
   Копча, В.С. Грипп: пневмония или отек легких? Особенности патогенеза и лечения/ В.С. Копча, А.Н. Бондаренко // Здравоохранение. – 2011. – № 2. – С. 44–49.
   
2. 
   Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women//JAMA.1919;14:978-980.
   
3. 
   Glezen W.P., Payne A.A., Snyder D.N. at al. Mortality and influenza//J Infect Dis.1982;146:313-321.
   
4. 
   Hartern T.V., Neuzil K.M., Shintani A.K. et al Marenal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitazations during influenza season//Am J.Obstet. Gynecol. 2003. Vol.189, №6.P.1705-1712.
   
5. 
   Yawn D.H.,Pyeatte J.C., Joseph et al. Transplacental transfer of influenza virus// JAMA. 1971; 216: 1022–1023.
   
6. 
   Dodds L., McNeil S.A., Fell D.B. et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women // CMAJ. 2007; 176: 463–468.
   
7. 
   Reuman P.D., Ayoub E.M., Small P.A. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs // Pediatr Infect Dis J. 1987; 6: 398–403.
   
8. 
   Englund J.A. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience // Vaccine. 2003; 21: 3460–3464.
   
9. 
   Heinonen O., Slone D., Shapiro S. Immunizing agents. Littleton (MA): Publishing Sciences Group; 1977.
   

Грипп және жүктілік

Э.Н.Алиева, С.У. Мамырбекова,А.А.Дулатбек

Қ.А.Ясауи ХҚТУ акушерлік және гинекология кафедрасы, ОПО№4, Шымкент қ.

Influenza and pregnancy

S.U.Mamirbekova, E.N.Alieva,A.A.Dulatbek

H.А.Yasawi KTIU department of obstetrics and gynecology, RPC№4,Shymkent

В настоящее время не вызывает сомнений, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация. Однако возможности вакцинопрофилактики острых респираторных вирусных инфекций ограничены лишь иммунизацией против гриппа. Тем не менее следует подчеркнуть, что противогриппозная вакцинация, широко проводимая в Казахстане в последние годы, позволила не только существенно уменьшить заболеваемость среди привитых, но и значимо снизила распространение гриппа в целом.

В Казахстане для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины. При этом, независимо от типа, все современные гриппозные вакцины являются трихвалентными, т.к. содержат штаммы (или их антигены) всех 3 эпидемически актуальных вирусов гриппа – А(Н1N1), A(H3N1) и В. Особо следует подчеркнуть, что прививки против гриппа должны проводиться в строгом соответствии с официальными рекомендациями. Так, противопоказаниями для вакцинации против гриппа являются аллергия к белку куриного яйца, непереносимость аминогликозидов, указания на тяжелые реакции на гриппозную иммунизацию в анамнезе, а также острые заболевания с лихорадкой и хронические болезни в период обострения. Живые гриппозные вакцины в последние годы используются значительно реже. При этом их официальное применение возможно только у детей старше 3 лет. Данный тип вакцин вводится ис­клю­чительно интраназально. Рекомендованный ре­жим дозирования при этом соответствует введению 0,25 мл препарата в каждый носовой ход, двукратно с интервалом 3–4 нед. Значительно чаще в настоящее время используют инактивированные гриппозные вакцины, среди которых различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные.Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Им­му­ногенность цельновирионных вакцин высокая, но из–за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты достаточно реактогенны. В связи с этим цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения – их использование разрешено лишь у детей старше 7 лет и только в виде интраназального введения.

Следует отметить, что в последние годы цельновирионные гриппозные вакцины у детей практически не используются. Расщепленные гриппозные вакцины (сплит–вак­ци­ны) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их низкую реактогенность и хорошую переносимость. Большинство сплит–вакцин разрешены для использования у детей с 6–месячного возраста. Субъ­еди­ничные гриппозные вакцины содержат только по­верхностные антигены (гемаглютинин, нейраминидаза), что определяет их высокую иммуногенность и хорошую переносимость. Данные препараты, как и сплит–вак­цины, разрешены для использования у детей с 6–месячного возраста. Следует отметить, что вакцинацию против гриппа необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму дозирования.

Так, иммунизация у детей первых 9 лет жизни, ранее не привитых и не болевших гриппом, должна проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет 11 мес. рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4–летнего возраста – по 0,5 мл. Сле­ду­ет подчеркнуть, что гриппозные вакцины обладают действенной профилактической эффективностью и при строгом соблюдении официальных рекомендаций по их применению характеризуются высоким профилем безопасности. Учитывая отсутствие вакцин против ОРВИ негриппозной этиологии, для предупреждения этих заболеваний широко используются средства неспецифической иммунопрофилактики (интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, иммуномодуляторы бактериального происхождения, тимические производные, синтетические пептиды и др.), а также фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и поливитаминно–микроэлементные комплексы.

Среди препаратов интерферона различают природные (интерферон человеческий лейкоцитарный, лейкинферон) и рекомбинантные интерфероны. При этом в последние годы препараты 1 поколения (природные) используются все реже, т.к. предпочтение из–за более высокой эффективности и безопасности отдается их рекомбинатным аналогам. К индукторам интерферона относятся такие синтетические соединения, как тилорон, производные фенилтиометилиндол–3–карбоновой кислоты и акридонуксусной кислоты. Кроме этого, индуктором эндогенного интерферона является анаферон, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к гамма–интерферону ( γ–ИФН). При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так, анаферон разрешен к применению, начиная с 6–месячного возраста, арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как амиксин и циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения. Циклоферон при этом разрешен у детей старше 4 лет, а амиксин – только у детей, начиная с 8–летнего возраста. В последние годы для профилактики острых респираторных инфекций (особенно у детей с рекуррентными заболеваниями) все чаще используются иммуномодуляторы бактериального происхождения.

Вывод. Заканчивая обсуждение вопроса, посвященного современным возможностям профилактики ОРВИ и гриппа у детей, следует особо подчеркнуть, что максимальное снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями может быть достигнуто лишь при вы­полнении целого комплекса мероприятий. Обяза­тель­­ными при этом следует считать противоэпидемический режим, адекватное питание и распорядок дня, об­щеукрепляющие мероприятия и, конечно же, рациональ­ная иммунопрофилактика, наибольший эффект ко­то­рой возможен при сочетании противогриппозной вакцинации и неспецифических средств.

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Амиров Р.Б., Мусаева А.Г., Катенова С.Ш., Курбанбеков К.Д., Жаббарханов Д.А.

Областная детская клиническая больница, г. Шымкент
Новорожденные дети чаще, чем дети старшего возраста, заболевают инфекционными заболеваниями. Это связано, с одной стороны, с функциональной незрелостью иммунной системы, с другой стороны, известно, что функционирование иммунной системы у детей в перинатальном периоде и на первом году жизни зависит от состояния здоровья матери и особенностей течения беременности. Кроме того, причинами, способствующими развитию тяжелых инфекций у новорожденных, являются врожденные (первичные) иммунодефициты, а также широкое использование инвазивных процедур (например, ИВЛ) и антибиотиков в качестве превентивной терапии.

Внутрибольничная(нозокомеальная) инфекции (ВОЗ, 1979г.)- любая клинически и лабораторно подтвержденная инфекция, не существовавшая и не находившаяся в периоде инкубации при поступлении пациента в стационар и развившаяся не ранее, через 48 часов от момента госпитализации, а также любое инфекционное заболевание медицинского работника, возникшее в результате выполнения им своих профессиональных обязанностей.

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной внутрибольничной инфекции (ВБИ). До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichiacoli, Enterococcusfaecalis, Enterococcusdurans, Klebsiellasp., Proteusmirabilis, Providenciaspp, Acinetobacter, Citobacter, Serratiamarcescens.

В результате циркуляции микроорганизмов в отделении происходит их естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого госпитального штамма, являющегося непосредственной причиной ВБИ.

Основные черты приспособления — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия, устойчивость в условиях внешней среды, снижение чувствительности к антисептикам. Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) Областной детской клинической больницы (ОДКБ) с начала 2012г. разработаны и внедрены протоколы профилактики ВБИ. Также нами введена учетная документация по контролю завыполнением правил первичной и вторичной профилактики ВБИ, ведется учет инвазивных процедур. Особое внимание уделяется венозным катетерам, длительности их стояния в вене и уходу за ними.

Внедрение мер профилактики госпитальной инфекции в неонатальной реанимации ОДКБ позволило значительно снизить летальность новорожденных с врожденными пороками развития (с 55% до 22%), уменьшить среднюю длительность пребывания новорожденных в отделении интенсивной терапии (с 10 сут до 6 сут)и в стационаре, уменьшить продолжительность проводимой ИВЛ и, как результат, сократить суммарную стоимость лечения до минимума.