НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПЛАНИРОВАНИЮ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Всем детям проводилась интенсифицированная инсулинотерапия. Актрапид вводился за 30 минут до приема пищи, Хумалог - непосредственно перед едой. Проведено определение гликемического эффекта следующих блюд: плова, мант, лагмана, мяса по-казахски, а также сливочного мороженого. Объем порций исследованных мясных блюд соответствовал сахарной ценности, равной 75г, и составлял 230 - 290г. Стандартная порция сливочного мороженого составляла 80г с сахарной ценностью 21 г. Содержание пищевых волокон в исследуемых блюдах колебалось от 0,7 до 1,1 г

Для определения гликемического потенциала каждого блюда проводилось динамическое исследование глюкозы в крови непосредственно перед его приемом и далее через 30 минут в течение 2,5 часов после еды. Каждый ребенок подвергался тестированию разными блюдами от 2 до 4 раз, а каждое блюдо - от 10 до 20 раз.
Таблица 1 - Состояние углеводного обмена у детей контрольной и основной группы.

Гликемический индекс (ГИ) рассчитывался по формуле: ГИ=(А : Б) х100%, где А- площадь под гликемической кривой после приема исследуемого блюда, Б- площадь под гликемической кривой (98,40см2) после употребления 130г белого хлеба (сахарная ценность 75г), использовавшегося в качестве стандарта.

Изучение гликемических индексов перечисленных блюд выявило интересные данные (таблица 2). В контрольной группе наименьший гликемический индекс был получен у богатого пищевыми волокнами плова (38%), однако вопреки ожиданию наибольшим он оказался не у лагмана (45%) с наименьшим содержанием пищевых волокон, а у мант (49%) с умеренным их количеством. С учетом рекомендаций, предложенных Одуд Е.А., мы классифицировали исследованные нами у здоровых детей горячие блюда по их гликемическому индексу.
Таблица 2 - Гликемические индексы исследованных блюд у здоровых и больных с\д 1 типа детей.

Блюда с гликемическим индексом > 70% мы отнесли в группу с высоким, от 40 до 70% - в группу со средним, < 40% - в группу с низким гликемическим индексом (таблица 3).

Как свидетельствуют данные таблицы, 3 тестированных нами блюда при употреблении их здоровыми детьми имеют низкие и средние гликемические индексы, одно (плов) - низкий, что не соответствует привычным представлениям о высоком гликемическом эффекте мучных блюд и блюд из риса.

С учетом способа приготовления (обжаривание) и состава блюд (сочетание яиц, муки, мяса) мы склонны рассматривать это явление как результат затрудненного расщепления и всасывания в желудочно-кишечном тракте имеющихся в них протеинкрахмальных комплексов, углеводы в которых заключены в белковую оболочку, обеспечивающую сохранность их при кулинарной обработке и защиту от пищеварительных ферментов.

Также на величину гликемического индекса у больных диабетом, является вид использующегося болюсного инсулина. На фоне применения короткодействующего инсулина Актрапид гликемический индекс всех блюд выше, чем при использовании ультракороткого препарата Хумалог, как у компенсированных, так и у декомпенсированных пациентов. Согласно приведенным в таблицах 4, 5 данным, гликемические индексы всех блюд при употреблении их детьми с компенсированным диабетом выше, чем у здоровых и соответствуют средним величинам с явной тенденцией к снижению при применении Хумалога.

Таблица 4 - Классификация тестированных блюд по гликемическому индексу для компенсированных детей с сахарным диабетом 1 типа в подгруппе Актрапид.

Таблица 5 - Классификация тестированных блюд по ГИ в стадии компенсации у детей с сахарным диабетом 1 типа в подгруппе Хумалог

С учетом установленной нами зависимости величин гликемического индекса от уровня компенсации СД, по нашему мнению, следует пересмотреть существующие подходы к планированию питания детей с диабетом 1 типа. На наш взгляд, строго ограничительные подходы при СД могут иметь место только по отношению к больным детям в состоянии декомпенсации.

Пациентам с учетом данных Одуд Е.А. могут быть рекомендованы углеводистые блюда с низкими (гречневая и рисовая каши, вермишель) и средними гликемическими индексами (пшенная и овсяная каши, картофельное пюре). Употребление тестированных нами блюд и мороженого в этот период нежелательно. Напротив, у компенсированных детей питание должно быть более разнообразным с включением в рацион исследованных нами блюд национальной кухни.

Вывод: СД 1 типа у детей является состоянием, способствующим повышению гликемического потенциала тестированных блюд. К значительному повышению гликемического индекса у детей с СД 1 типа приводит состояние декомпенсации. Использование у детей, больных СД 1 типа ультракоротких препаратов инсулина способствует снижению гликемического индекса исследованных блюд.

Существующие рекомендации о целесообразности исключения или ограничения потребления детьми, больными СД 1 типа, исследованных блюд требует пересмотра. Тестированные блюда, в том числе и мороженное, могут быть включены в рацион детей, больных СД 1 типа, в период компенсации.

Рекомендации: Гликемические индексы блюд, популярных в Казахстане, рассчитанные в контрольной группе, могут быть использованы при составлении рациона питания здоровых детей в детских дошкольных учреждениях и школах. Использование их окажется действенным методом профилактики ожирения, СД, метаболического синдрома. Результаты, свидетельствующие о том, что достижение состояния компенсации является фактором, снижающим гликемический индекс исследованных блюд, указывают на возможность включения их, в том числе, мороженого в рацион питания компенсированных больных с диабетом 1типа. Полученные данные о гликемическом потенциале популярных у населения Казахстана блюд могут быть включены в материалы, использующиеся в обучении больных СД.

Среди белого населения США в период с 1985 по 1990 гг. для белых этот показатель составил 4,53%ооо, аналогично в Германии среднегодовой показатель заболеваемости за этот период времени составил 4,26 ± 0,1%ооо детей от 0 до 15 лет. Кроме того, в этих странах был выявлен важный факт: отсутствие тенденции к росту показателя заболеваемости детей лейкозами. Стабильная заболеваемость детей лейкозами – около 4,0%ооо детей в год, зарегистрированная в течение последних 15-20 лет, позволяет экстраполировать эти данные на следующее десятилетие. Аналогичные процессы регистрируются и в Казахстане, где за последние 8-10 лет показатель заболеваемости детей лейкозами составил от 2,8 до 3,2%ооо в год, а тенденции к росту заболеваемости в нашей стране также не выявляется [1].

На сегодняшний день по ЮКО нет точных статистических данных по лейкозам, в частности сведений о выживаемости после полученного лечения. В свете этой проблемы был проведен эпидемиологический анализ лейкозов по Южно-Казахстанской области среди детского населения.

Цель исследования: Изучение заболеваемости лейкозами по ЮКО и ее районам;

Частота различных форм лейкозов и их соотношение в сравнении с общепринятыми показателями. Возрастно-половой состав детей, страдающих лейкозом. Отражение пятилетней выживаемости.

Материалы и методы исследования: Исследование было проведено на базе Гемато-Нефро-Кардиологического отделения ОДКБ. Для исследования был взят временной промежуток в 5 лет с 2007 по 2011 гг.

Результаты исследования: Работа осуществлялась в ОДКБ г. при содействии главного гематолога ОДКБ ЮКО Темирова А.Т. и врача - гематолога отделения Гемато-Кардио-Нефрологии ОКДБ Досболгановой А.Х. Использовались данные Республиканского Онкогематологического Центра – «Регистр больных с лейкозом», статистические данные по количеству детского населения, и, самое главное, использовались результаты запросов о данной группе детей из районов и городов ЮКО. В результате проведенного эпидемиологического исследования было выяснено, что всего за период с 2007-2011 гг. в ОКДБ с диагнозом лейкоз находилось на госпитализации 176 детей, из них с впервые выставленным диагнозом – 106 детей. В таблице №1 представлено количество госпитализированных детей с диагнозом лейкоз по годам.
Таблица 1 - количество госпитализированных детей с диагнозом лейкоз по годам

Исходя из выше представленных данных, погодовой показатель заболеваемости по Южно-казахстанской области представлен на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Заболеваемость лейкозами по ЮКО (на 100 тыс. детского населения)

Представленные данные демонстрируют рост лейкозов по ЮКО за 2010–2011 года, но уровень заболеваемости находится в пределах среднестатистических показателей как по республике, так и в странах Европы и США. Анализ заболеваемости лейкозами по городам и районам ЮКО за год представлен на диаграмме 2. На представленной диаграмме видно, что наиболее высокий уровень заболеваемости лейкозами отмечается в Толебийском районе, а наиболее низкий в Байдибекском районе, в целом же показатель лейкозами на уровне европейских стран.

Диаграмма 2. Среднегодовой показатель заболеваемости по ЮКО

Структура различных форм лейкозов у детей по литературным источникам представлена следующим образом: на долю острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) 76 – 82,0% случаев от общего числа лейкозов, 17-21,0% приходится на острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) и на хронический миелолейкоз (ХМЛ) – 3,0 – 7,0 % [2]. В нашем исследовании на долю ОЛЛ пришлось 71%, на ОМЛ – 25,4%, на ХМЛ – 3,6%.

Диаграмма 3. Структура форм лейкозов по ЮКО

Таким образом, отмечается некоторое преобладание миелобластного лейкоза над среднестатистическими показателями - % острых миелобластных лейкозов оказался выше общепринятых показателей на 5 %. Многочисленные литературные данные о заболеваемости и смертности детей от гемобластозов показывают определенное преобладание мальчиков над девочками [3]. В нашем исследовании также имело место преобладание мальчиков над девочками. Среди больных лейкозом девочки составили 38,0%, а мальчики – 62,0%. Пик общей заболеваемости ОЛ приходится на возраст от 2 до 4 лет с постепенным уменьшением числа заболевших в возрасте 7 лет. В нашем исследовании доля детей в возрасте от 2 до 4 лет составила 41 %, в возрасте от 5 до 9 лет – 29%, до 2 лет – 9,4 %, старше 10 лет – 20,6 %.

Диаграмма 4. Соотношение детей, болеющих лейкозом по возрасту.

Диаграмма 5. Пятилетняя выживаемость за 2008 год.

На представленной диаграмме видно, что выживаемость пациентов составила 62,5%, умершие составили при этом 25%. При этом выживших в 2,5 раза больше. Среди выживших острый лимфобластный лейкоз составил 80%, острый миелобластный лейкоз– 10%, острый промиелобластный лейкоз – 10%.

Диаграмма 6.Формы лейкозов по 5-ти летней выживаемости за 2008г.

На данный момент исследование еще продолжается в связи с тем, что судьба 12,5% больных остается пока не известной.

Выводы: Уровень заболеваемости лейкозами варьирует в переделах 2,2 – 3,5 0/0000, что соответствует республиканскому показателю. В структуре лейкозов в основной массе преобладают острые лимфобластные лейкозы, но процент острых миелобластных лейкозов оказался выше общепринятых показателей на 5 %. Возрастно-половой состав не отличался от среднестатистических показателей. Различия в заболеваемости городских детей по отношению к детям из сельской местности свидетельствует о лучшей организации диагностики и лечебной помощи и более полном сборе информации о заболевших. Выживаемость пациентов составила 62,5%, умерших - 25%. При этом выживших в 2,5 раза больше. На данный момент исследование еще продолжается в связи с тем, что судьба 12,5% больных остается пока не известной.