КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПОЛИПОЗА ЖЕЛУДКА

В условиях стационара были обследованы 774 больных (75,71%), амбулаторное обследование и лечение проведено 247 больным (23,29%). Из 903 больных 162 (17,94%) произведена резекция желудка на различных уровнях и гастроэктомия, 84 больным (9,3%) – гастротомия с иссечением полипа и окружающей его слизистой оболочки желудка; 657 (72,76%) – полипэктомия с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus». У 903 оперированных было удалено 1642 полипа. 184 полипа было выявлено у неоперированных больных. У подавляющего большинства (636) больных полипы были первичными; у 21 больного полипы были рецидивными. В культе желудка после его резекции полипы были обнаружены у 38 больных.

Среди обследованных нами больных мужчин было 407 (39,8%), женщин – 614 (0,2%). Возраст больных полипами, судя по литературным данным, колеблется в широких пределах. Чаще всего встречаются указания на то, что возраст данного контингента больных варьирует от 30 до 70 лет (П. Г. Харченко, 2009; И. Б. Розанов, 2006). Иногда полипы обнаруживались даже у детей раннего возраста (Ю. М. Лазовский, 1997). Все же, максимальное количество больных приходится на возраст от 40 до 60 лет (Р. А. Кириллова, 2004). Наши данные соответствуют данным автора И. С. Шепелева (2007), отмечающим наибольшую частоту полипоза желудка у больных в возрасте от 40 до 60 лет. Однако, в литературе упоминается о том, что возраст больных с полипами желудка все же несколько ниже возраста больных, страдающих раком желудка.

Возраст больных, у которых нами были обнаружены полипы желудка, варьировал от 18 до 88 лет. Наибольшее число больных (72,18%) составили лица в возрасте от 40 до 70 лет, т.е. в возрасте, в котором, как уже упоминалось (Я. М. Брускин, 1997), наступает озлокачествление полипов.

В числе обследованных нами больных в возрасте до 30 лет полипы были удалены у 39 из 57, причем процессы малигнизации в ткани полипов удалось обнаружить лишь у одного больного (2,56%). Можно полагать, что в этом возрасте злокачественное перерождение полипов встречается редко, более часто обнаруживаются доброкачественные полипы.

В возрасте от 31 до 40 лет полипы были удалены у 140 из 148 больных, из них у 9 – обнаружено озлокачествление полипов, что составило 6,43%. Из 180 больных в возрасте от 41 до 51 лет полипы были удалены у 153; признаки малигнизации выявлены у 38 (24,84%). Более высокая частота злокачественного перерождения полипов была отмечена в возрасте от 51 до 61 лет; из 247 больных в этом возрасте полипы удалены оперативным путем у 214, из них у 65 (30,37%) обнаружена малигнизация. Из 310 больных в возрасте 61-70 лет было оперировано 294, малигнизация отмечена у 19 из них (6,46%). В возрасте от 71 года и старше 51 из 79 больных был подвержен хирургическому удалению полипов; у 4 из них (7,84%) обнаружены признаки малигнизации.

Таким образом, можно считать, что с увеличением возраста риск малигнизации полипов желудка увеличивается. Морфологическая структура полипов изучалась на основании гистологического исследования материала, полученного с помощью прицельной биопсии, или всего удаленного тем или иным способом полипа. У большинства больных (378 - 37,02%) размеры полипов варьировали от 0,6 до 1 см. Следующее по частоте место занимали полипы размерами, не превышающими 0,5 см – у 316 больных (30,95%). У 216 больных (21,16%) обнаружены полипы размерами от 1,1 до 2 см. Полипы размерами от 2,1до 3 см выявлены у 78 (7,64%) больных, а у 33 (3,23%) больных – полипы диаметром более 3,1 см. В литературе встречаются упоминания и о доброкачественных ворсинчатых полипах. Таким образом, ворсинчатое строение полипа, хотя и может вызвать подозрение на его злокачественный характер, но считать этот признак убедительным показателем малигнизации нельзя.

По результатам наших наблюдений, из 136 больных малигнизированными полипами желудка у 23 больных полипы не превышали 1 см в диаметре, у 48 – достигали 2 см, у 65 – размеры полипов превышали 2,1 см.

Изложенное позволяет сделать заключение, что размеры полипа, все же, в какой-то мере могут считаться критерием его злокачественности. При гистологическом исследовании установлено, что аденоматозные полипы обнаруживались у 724 (70,91%) больных, гиперпластические – у 124 (12.15%), ворсинчатые – у 41 (4.02%), гранулематозные – у 14 (1,36%). Гистологическое строение не было определено у 118 (11,56%) больных. У двух больных была обнаружена аберрантная поджелудочная железа. Полученные результаты соответствуют результатам других исследований (Аруин Л. И., 2008; Соколов А. А., 2008).

Самой разнообразной может быть и форма полипов: цилиндрической, конической, в виде полушария, диска, плоской бляшки, тутовой ягоды, луковицы, дольчатой, с неровной, бугристой поверхностью и др. У 485 (47.50%) больных нами обнаружены шаровидные полипы, у 197 (19,3%) – грибовидные, у 183 (17,92%) – сосочковые, у 156 (15,28%) – плоские полипы. Определенное диагностическое значение имеет консистенция полипа, его внешний вид, цвет самого полипа и окружающей его слизистой оболочки. Консистенция доброкачественных и малигнизированных полипов у обследованных больных была разнообразной: от мягкой до плотной. Так, у 463 больных (45,35%) полипы оказались мягкой консистенции, у 358 (35,06%) – плотно-эластической и у 200 (19,59%) – плотной.

Считается общепризнанным, что полипы на широком основании, как и полипы, превышающие 2 см в диаметре, чаще подвергаются озлокачествлению, чем полипы меньших размеров и полипы на ножке. Поэтому определенный интерес представляет соотношение таких полипов. Большинство из них (одиночных и множественных) находилось на широком основании – у 623 (61,01%) болбных, у 298 (29,1%) – на тонкой ножке, у 102 (9,89%) больных полипы не имели ножек. Лишь у 15 из 136 больных малигнизированными полипами последние располагались на тонкой ножке, а у остальных они были на широком основании или не имели ножки. Головка полипов на ножке не превышала 1,4-2,0 см в диаметре, причем длина ножки колебалась от 0,4 до 1,5 см. Полипы на ножке чаще оказывались одиночными и локализовались реже в кардиально-субкардиальном отделе (у 4 больных).

По мнению ряда авторов (Сагайдак В. Н., 2005), малигнизация в 74,2% случаев начинается с верхушки полипа, а в остальных случаях – с его основания. Другие авторы считают, что местом перехода в рак может явиться любой участок полипа (Мельников А. В., 2004). Слизистая большинства полипов не отличается от окружающей их слизистой желудка. Окраска полипов варьировала от бледных тонов до ярко-красной, синюшно-багровой. У ряда обследованных больных слизистая полипов была рыхлой, легко кровоточила. В отдельных случаях отмечалось поверхностное изъязвление.

В единичных случаях полипы были покрыты зеленоватым или белым налетом, сплошным или точечным. В целом, внешний вид полипов не отражал их гистологического строения. Изъязвления отмечались как у доброкачественных, так и у злокачественных полипов. При раковом перерождении полипы имели обычно плотную консистенцию. В этом случае, они отличаются легкой ранимостью, повышенной хрупкостью их тканей. Слизистая над ними нередко изъязвляется, что приводит к развитию кровотечения.

Гистологическое исследование биоптата или ткани полипов, удаленных при хирургическом вмешательстве, позволило разделить их на 4 основные группы: 1) доброкачественные полипы – 649 (71,87%); 2) переходные полипы – 80 (8,85%); 3) малигнизированные полипы – 136 (15,07%); 4) рак на фоне полипа – 38 (4,21%).

Такое распределение гистологического материала может считаться целесообразным, так как позволяет проследить динамику патоморфологических изменений в ткани полипов желудка. У 118 больных гистологическое строение полипов не было выяснено. Нами выявлено, что доброкачественные полипы чаще локализуются в пилороантральной зоне (382) и теле желудка (больных).

Больные одиночными (солитарными) полипами составили 812 человек (79,53%), единичными – 85 (8,32%), множественными – 117 (11,46%), тотальным полипозом – 7 (0,69%). У больных тотальным полипозом было обнаружено от 18 до 153 полипов. Среди обследованных нами больных у 590 (57,79%) полипы локализовались в пилороантральном отделе, у 223 (21,84%) – в теле желудка, у 91 (8,91%) – в кардиосубкардиальном отделе, у 117 (11,46%) - смешанная локализация полипов. Наши результаты не противоречат литературным данным, утверждающим, что подавляющее большинство полипов локализуется в пилороантральном отделе желудка (Нефедов Е. Н., 2007; Соколов А. А., 2008), а следующим по частоте локализации полипов является тело желудка (Тачмурадов Н. М., 2002). Однако, все же имеются данные, свидетельствующие о наибольшей частоте локализации полипов в кардиальном отделе (Марук М. В., 2005).

Из 590 больных, у которых полипы локализовались в пилороантральной зоне, лишь у 98 (16,62%) они оказались малигнизированными, а из 91 больного с проксимальной локализацией полипов, малигнизированные были у 12 (13,17%). Это указывает на более частую малигнизацию полипов, располагающихся в пилороантральном отделе желудка. Всего малигнизированные полипы были удалены у 136 больных (15,07%), а рак на фоне полипа – у 38 (4,21%), что приблизительно соответствует литературным данным (Аведисов С. С., 2005). Частота рака на фоне полипов относительно невелика и по литературным данным достигает 2,7-12,1%.

Для выяснения возможной связи между секреторными зонами желудка и локализацией полипов определено расположение последних на стенках желудка, большой и малой кривизне. Для обозначения отделов желудка использовалась топографическая классификация А. В. Мельникова (2004). Согласно нашим данным, на задней стенке желудка полипы располагались у 316 больных (30,95%), на передней стенке – у 127 (12,44%) больных, а одновременно на передней и задней стенках – у 76 (7,44%) больных.

Существует мнение о том, что в большинстве случаев доброкачественные и малигнизированные полипы не располагаются на кривизнах желудка (Антонович В. Б.. 2000). В противоположность этому, нами обнаружены полипы на большой кривизне у 286 больных (28,01%), на малой кривизне – у 187 больных (18,32%), одновременно на обеих кривизнах – у 12 больных (1,18%). У 17 больных (1,67%) полипы локализовались в привратнике.

Следует отметить, что в большинстве случаев доброкачественные и злокачественные полипы располагались на большой кривизне желудка и на задней стенке его. Рак на фоне полипов тоже обнаруживался на задней стенке желудка, но чаще – на малой кривизне.

УДК 616.12-008.318.1-089.819.1
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИАРИТМИИ НА СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
Саркулова С.М., Жиен А.К., Кыргызова К.Ш., Абдикадиров М.С., Маханбетов Р.С.

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г.Шымкент

Аннотация

Проведена сравнительная оценка состояния центральной гемодинамики у 86 пациента с суправентрикулярной тахикардией до и после радиочастотной абляции (РЧА). У больных с пароксизмальной АВУРТ и WPW-синдромом изменений параметров сократимости миокарда не обнаружено. У пациентов с трепетанием предсердий исходно выявлено снижение инотропной функции левого желудочка с положительной динамикой через 6 и 12 месяцев после РЧА.

На сегодняшний день многие виды аритмий успешно вылечиваются с помощью радиочастотной абляции (РЧА), её эффективность составляет 90-100% [1.2.3], при антиаритмической фармакотерапии этот показатель не превышает 50-60% при этом у 50-70% пациентов развивается толерантность к препарату [3]. При многообразии литературных данных в изучении клинической эффективности инвазивных методов лечения суправентрикулярных тахиаритмий, сведений о влиянии их на центральную гемодинамику пациентов недостаточно, а результаты их нередко противоречивы [4.5.6].

Целью нашего исследования явилось изучение влияния радиочастотной абляции на состояние центральной гемодинамики у пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями в кратко- и долгосрочном прогнозе.

В I группе всем больным с АВУРТ использовали метод радиочастотной модуляции медленных путей атриовентрикулярного (АВ) соединения. Во II группе пациентам с WPW-синдромом проведена радиочастотная абляция дополнительного предсердно-желудочкового пути проведения.

Всем исследуемым: I группы с АВУРТ, II группы с синдромом WPW и III группы клинического сравнения была проведена трансторакальная ЭхоКГ в М, В и доплеровских режимах при поступлении в стационар и после оперативного метода лечения – РЧА через 6-12 месяцев для сравнительной оценки показателей кардиогемодинамики, структурно-функционального состояния сердца.

Как отмечалось выше ряд пациентов с СВТ имели фоновую патологию сердечно-сосудистой ситемы: у 2 (4,2%) с АВУРТ диагностирована ИБС, стенокардия IIФК, у 10 (20,5%) артериальная гипертония 1 и 2 степени, у 2 (4,2%) постмиокардиотический кардиосклероз и у одного пациента порок сердца – стеноз аорты без нарушения гемодинамики и признаков сердечной недостаточности. В группе пациентов с WPW-синдромом у 2 (5,1%) была ИБС, стенокардия II ФК, у 7 (17,9%) артериальная гипертония без гемодинамических нарушений. Кроме того при ультразвуковом исследовании сердца у пациентов с СВТ были выявлены малые аномалии сердца (МАС). Так, среди больных с АВУРТ на ЭхоКГ у 7 (17,9%) были обнаружены дополнительные и/или удлиненные хорды, у 1 (2%) повышенная трабекулярность левого желудочка, у 6 (12,5%) пролапс митрального клапана и у одного – пролапс аортального клапана без гемодинамических нарушений. В целом в данной группе МАС были зарегистрированы у 14 (29%) исследуемых. В группе с синдромом WPW в 15 (38,5%) случаев также выявились гемодинамически незначительные МАС: дополнительные, аномальные хорды в 9 (23,1%), пролапс митрального клапана в 4 (10,2%) и повышение трабекулярности левого желудочка в 2 (5,1%) случаев.

Этот факт заслуживает внимания, так как известно, что частота встречаемости малых аномалий сердца гораздо выше среди пациентов с идиопатическими нарушениями ритма как АВУРТ и синдром WPW, чем среди здоровых лиц, на вопрос какова роль этих ультразвуковых «находок» в развитии нарушений ритма, однозначного ответа в литературе в настоящее время нет, поэтому этот вопрос требует дальнейших исследований.

В ходе исследований был проведен сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики по результатам ЭхоКГ в изучаемых группах пациентов до и после 6 и 12 месяцев оперативного вмешательства – РЧА. Параметры центральной гемодинамики пациентов с АВУРТ и WPW-синдромом до оперативного лечения и аналогичные данные группы клинического сравнения представлены в таблице 1.

Примечание: ККД ЛЖ – конечно-диастолический диаметр левого желудочка, КСД – конечно систолический диаметр левого желудочка, КДО – конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО – конечно-систолический объем левого желудочка, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, СДУ ЛЖ – систоло-диастолическое укорочение левого желедочка, КДД ПЖ – конечно-диастолический диаметр правого желудочка, ЛП – левое предсердие.

Как видно из таблицы, средние показатели параметров центральной гемодинамики, размерные и объемные характеристики левого желудочка, левого предсердия, и параметры сократительной функции миокарда левого желудочка у пациентов с пароксизмльной АВУРТ и WPW-синдромом до оперативного вмешательства были сопоставимы с данными группы сравнения, без достоверных различий, что может свидетельствовать об отсутствии серьезных структурных изменений сердца с нарушением сократимости миокарда у этой категории больных.
Таблица 1- Показатели центральной гемодинамики пациентов I – III изучаемых групп до лечения методом РЧА.

Показатели ЭхоКГ	Пациентыс АВУРТ (I группа) (n=35)	Пациенты с WPW-синдромом (II группа) (n=31)	Группа клинического сравнения (III группа) (n=20)	Р (I, II, III)
КДД ЛЖ, см	5,4+0,4	5,3+0,3	5,3+0,2	>0,05
КСД ЛЖ, см	3,4+0,5	3,5+0,3	3,4+0,2	>0,05
КДО ЛЖ, мл	138,2+22,4	137,3+21,0	129,3+11,8	>0,05
КСО ЛЖ, мл	45,3+9,1	46,4+10,1	44,2+8,4	>0,05
ФВ ЛЖ, %	63,4+5,4	65,7+6,7	67,8+4,1	>0,05
СДУ ЛЖ, %	35,7+6,8	36,1+7,1	38,1+3,1	>0,05
КДД ПЖ, см	2,5+0,2	2,4+0,4	2,4+0,2	>0,05
ЛП, см	3,6+0,4	3,5+0,5	3,4+0,2	>0,05

Динамический контроль за состоянием центральной кардиогемодинамики у пациентов после выполнения РЧА через 6 и 12 месяцев по данным ЭхоКГ у пациентов I и II изучаемых групп с АВУРТ и WPW-синдромом существенных изменений, по сравнению с исходными характеристиками не выявил.

Полученные данные показали, что после проведения РЧА – модификации медленной части АВ-соединения у пациентов с АВУРТ и дополнительного АВ проведения при WPW-синдроме на фоне полного контроля аритмического синдрома нарушений инотропной функции миокарда, увеличения размеров полостей сердца не отмечено как в краткосрочном, так и долгосрочном периодах. Также не были установлены изменения структурного и функционального состояния клапанов сердца по сравнению с исходными данными. Наряду с этим у пациентов данных изучаемых групп при ЭхоКГ не зарегистрированы зоны локального нарушения сократимости миокарда, клапанный аппарат оставался неизмененным, что свидетельствует о точечном характере воздействия РЧА, основанной на ультраточном картировании аритмогенного субстрата. Данный факт свидетельствует о безопасности и малой травматичности метода радиочастотной абляции, что позволяет определить его как метод выбора в лечении пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией и WPW-синдромом. Основываясь на полученных данных можно утверждать, что катетерная радиочастотная абляция суправентрикулярных аритмий: атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, WPW-синдрома является высокоточным и малотравмирующим методом, не вызывает нарушения локальной и общей сократимости миокарда. Кроме того, эхокардиография является обязательным методом исследования пациентов с СВТ: АВУРТ и синдромом WPW, так как позволяет выявить фоновые структурные изменения сердца, так называемые малые аномалии, роль которых в происхождении нарушений ритма еще предстоит изучить.

1. 
   Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. –М.: Медпрактика-М, 2005, с. 228
   
2. 
   Lown B. Managements of patients at high risk of sudden death // Amer. Heart J. 1982. - Vol. 103. - P. 689-695.
   
3. 
   Lown В., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease//Circulation. 1971.-Vol. 44. -P. 130-142.
   
4. 
   Timmermans С, Smeets J.L., Rodriguez L.M., Vrouchos G., Van Den D.A., Wellens H.J. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76 - P. 492-494.
   
5. 
   Buxton A.E., Fisher J.D., Josephson M.E. et al. The MUSTT Investigators Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease // Prog. Cardiovasc. Dis. 1993. - Vol. 36. - P. 215-226.
   
6. 
   Kannel W.B., Plehn J.F., Cupples L.A. Cardiac failure and sudden death in the Framingham study // Am. Heart J. 1988. - Vol. 115. - P. 869-875.
   
7. 
   Мазур Н.А., Абдалла Ю.А., Фармакотерапия аритмий. М: «Оверлей» 1995, с.224
   
8. 
   Ардашев А.В. Клинический опыт использования орошаемых абляционных катетеров в лечении больных с типичным трепетанием предсердий и синдромом предвозбуждения желудочков. Вестник аритмологии 2001, №23, с.10-14.
   
9.