ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

Суправентрикулярлы тахиаритмиясы бар 86 пациенттің орталық гемодинамикасының жағдайын радиожиіліктік аблацияға (РЖА) дейін және кейін бағалау жүргізілді. Пароксизмальды атриовентикулярлы түйіндік реципрокты тахикардиясы және WPW- синдромы бар науқастарда миокардтың жиырылғыштық параметрлерінің өзгерісі анықталмады. Жүрекшелердің дірілі бар пациенттерде РЖА-дан соң 6 және 12 айдан кейін оңтайлы динамикамен сол қарыншаның инотропты қызметінің төмендеуі анықталды.

A comparative evaluation of central hemodynamics in 86 patients with supraventricular tachycardia before and after radiofrequency ablation (RFA). In patients with paroxysmal AVNRT and WPW-syndrome not found changes in the parameters of myocardial contractility. In patients with atrial flutter initially revealed a reduction inotropic function of the left ventricle with a positive dynamic at 6 and 12 months after RFA.

УДК 613.6:616.1-084

Вместе с тем, как известно, болезнь не возникает внезапно. Она является результатом снижения адаптационных возможностей организма и развивается постепенно через стадии донозологических и преморбидных состояний. Оценка донозологического статуса направлена на объективизацию адаптационной деятельности организма в процессе сохранения здоровья, формирования донозологических состояний, предшествующих развитию нозологически очерченных форм патологии, что составляет предмет донозологической диагностики. Профилактическая медицина издавна изыскивает методы и способы оптимизации состояния здоровья с целью предупреждения перехода донозологических состояний в стадию болезни [1,2]. Стратегической целью профилактической медицины должна стать разработка новых подходов, направленных на коррекцию состояния здоровья людей в абиотической среде обитация [3], на профилактику возникновения и развития донозологических состояний [4]. Цель исследования. Разработать принципы донозологической диагностики, профилактики и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний у рабочих свинцового производства. Выделены наиболее информативные критерии оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы работающих и на их основе описаны особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у различных категорий персонала свинцового производства.

Материалы и методы. Проведено комплексное гигиеническое, клинико-функциональное, лабораторные исследования 1370 рабочих различных цехов ШСЗ. Все обследуемые мужчины, средний возраст 37,2 + 1,42; где средний стаж работы 12,8 + 0,43 года.

Результаты исследования. Исходя из полученных нами результатов исследования по раннему развитию психо-вегетативных, метаболических, гемодинамических нарушений, значительной распространенности сердечно – сосудистых заболеваний, приоритетным направлением в оздоровлении рабочих свинцового производства должна стать профилактика атеросклероза и артериальной гипертонии. В связи с этим все рабочие свинцового завода (всего 1370) были разделены на 3 группы: в I группу (физиологическая норма) вошли 258 (18,8%) рабочих, имеющих не более 1 фактора риска поведенческого характера (курение, алкоголь), с высоким уровнем физического состояния, физиологическими колебаниями системы кровообращения, сохраненным вегетативным балансом в покое, без симптомов дезадаптации в психоэмоциональной сфере, с нормальной картиной крови.

В другую группу (565 рабочих) вошли практически здоровые лица, т.е. рабочие без явной сердечно-сосудистой патологии, но с функциональным напряжением, имеющие 2 и более фактора риска, нарушениями вегетативного баланса. Она была обозначена как группа с предболезненным состоянием или с доклиническими изменениями. По определённой нами степени адаптации эта категория обследованных лиц была неоднородной и разделена на 2 подгруппы: собственно II и III группы.

II группа – 301 человек (22%), лица с донозологическим состоянием, с напряжением адаптации, имеющие 2 и более факторов риска (отягощенная по ССЗ наследственность, повышенная масса тела, гиперхолестеринемия и др.), с отклонениями психовегетативного статуса умеренной степени, с высокой физической работоспособностью и адекватным гемодинамическим обеспечением, нормальными показателями крови и медико – биологического мониторинга.

В III группу вошли 264 (19,3%) рабочих с предпатологическим (преморбидным) состоянием – практически здоровые, но со сниженным резервом адаптации – с неудовлетворительной адаптацией. Это лица с нарушенным вегетативным балансом, гемодинамическими сдвигами, напряжением в психоэмоциональной сфере, с высоким уровнем тревожности, нейротизма, депрессии, со сниженным уровнем физической работоспособности, с признаками вегето – сосудистой дистонии, с подъемом АД до уровня ВНД, признаками миокардиодистрофии, гипертрофии, нарушениями ритма и проводимости на ЭКГ.

IV группа – 547 человек (39,9%), лица с патологическим состоянием – больные сердечно – сосудистыми заболеваниями: различные формы ИБС, артериальная гипертония.

Следует отметить, что категория практически здоровых рабочих, определенная при «общеклиническом» обследовании, самая многочисленная (60,1%)/ При оценке уровня адаптации оказалась далеко неоднородной и включала как собственно здоровых с большим резервом адаптации, высоким уровнем физического состояния и сохраненным психо – вегетативным балансом, так и лиц с донозологическими и предпатологическими состояниями, то есть с нарушением и снижением адаптации, комплексами факторов риска, нарушениями вегетативного, метаболического и психоэмоционального статуса, снижением функционального резерва сердечно – сосудистой системы. При этом значительно (68,6%) лиц, признанных практически здоровыми, составили работники с донозологическим и предпатологическим состоянием. Группа рабочих – практически здоровых, представляет собой не только клинический, но и социальный интерес, в основном представленная квалифицированными трудоспособными лицами, подлежащая первичной профилактике с наиболее благоприятным ожидаемым эффектом и прогнозам, и потому требующая преимущественно дифференцированного и рационального подхода к проведению оздоровительных мероприятий.

В результате углубленных исследований физического, психоэмоционального состояния, функционального резерва сердечно – сосудистой, вегетативной нервной системы и определения факторов риска, способствующих развитию ССЗ, установили различную степень функционального состояния данной категории исследуемых. Эффективность оценки функционального состояния основывалась на совокупности признаков, характеризующих активность вегетативной нервной системы, резерва адаптации ССС, уровень психоэмоционального статуса, гемодинамики, физического состояния, метаболического гомеостаза. При этом главным в определении функционального состояния организма явилась интегральная оценка адаптационного потенциала – индекса функциональных изменений (ИФИ) по А.П. Берсеневой [1].

В итоге исследований показали, что интегральный показатель ИФИ достаточно адекватно отражает клиническое состояние обследуемых. Исходя из вышеизложенного, на основании вычисленных доверительных интервалов информативных параметров основных систем, были определены признаки оценки донозологических и предпатологических состояний системы кровообращения. На этом основании нами была разработана карта донозологической оценки функционального состояния работающих, позволившая, в конечном итоге, оценить степень адаптации, функционального резерва организма и провести дифференциацию донозологических и предпатологических состояний. Как отмечалось выше, с нашей точки зрения, эта категория рабочих нуждается в дифференцированном подходе при проведении оздоровительно – профилактических мероприятий, в строгом соответствии с уровнем функционального состояния и индивидуально–типологическими особенностями организма. Вследствие комплексной интегральной оценки функционального состояния организма рабочих предлагаем дополнить классификацию состояния здоровья с учетом донозологических изменений, соответственно критериям донозологических и предпатологических состояний, и подразделять работающих на «группы здоровья»: I группа – Здоровые (функциональная норма). II группа – Практически здоровые. Донозологическое состояние (с указанием изменений). III группа – Практически здоровые. Предпатологическое состояние (с указанием изменений). IV группа – Больные с сердечно – сосудистой патологией (диагноз).

Принимаемое во внимание предложенный классификацией уровень здоровья, создана концептуальная модель донозологической диагностики и профилактики ССЗ среди работников промышленных предприятий, которая предусматривает несколько этапов. На I этапе в результате скрининг–тестов, анкетирования, объективного осмотра, морфометрии, функциональных исследований сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы, медико-биологического мониторинга, основываясь на карте донозологической диагностики, среди практически здоровых лиц выделяют вышеописанные 4 группы рабочих: I группа здоровых лиц; II группа – лица с донозологическими состояниями, III группа – лица с предпатологическими состояниями и IV группа – лица с сердечно – сосудистой патологией.

На II этапе производится планирование, организация и проведение оздоровительных мероприятий в центрах здоровья, профилакториях, МСЧ.

III этап оздоровительно – реабилитационных и лечебных мероприятий включает анализ и контроль эффективности проведенных мероприятий и мониторинг функционального состояния рабочих I - IV групп с последующей коррекцией в ранжировании «групп здоровья» и подбором индивидуальной превентивной программы.

В план оздоровительно-профилактических мероприятий для рабочих II группы с донозологическими состояниями включены: 1) коррекция образа жизни с устранением факторов риска ССЗ; 2) занятия ЛФК; 3) занятия в спецгруппах здоровья; 4) лечебное питание и фитотерапия; 5) психокоррекция; 6) рефлексо-терапия; 7) мануальная терапия; 8) лечебный массаж; 9) оздоровительные мероприятия в профилактических учреждениях. План оздоровительно-профилактических мероприятий для лиц III группы с предпатологическими состояниями был более обширным и содержал дополнительные методы обследования: определение психотипа, оценка углеводного и липидного состава крови, консультация врачей – специалистов. Этой группе работников наряду с вышеуказанными оздоровительными мероприятиями рекомендовано физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Для работников IV группы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в программу реабилитационно-оздоровительных мероприятий вместе с профилактическими рекомендовано лечебные мероприятия в амбулаторных и стационарных условиях, основанные на принципах доказательной медицины. Практически все вышеуказанные оздоровительные мероприятия рекомендованы с учетом «группы здоровья» рабочих, уровня функционального состояния организма, подробно представленные в методических рекомендациях.

Особенное значение необходимо, по нашему мнению, уделять рациональному или сбалансированному питанию для рабочих свинцового производства. Нами были рекомендованы принципы сбалансированного питания (по Куперу), редукционной, разгрузочной диеты для лиц III, IV групп. Лечебно – профилактическое питание (ЛПП) рабочих свинцового производства строится с учетом метаболизма металла в организме и защитной роли отдельных компонентов пищи при воздействии химического соединения и вредного влияния физических факторов производства. ЛПП активизирует связывание и выведение из организма ядов или продуктов обмена [5]. Вместе с тем, что традиционным подходом к проблеме питания и роли пищевых продуктов в состоянии здоровья человека в последние годы получило развитие новое направление – так называемое функциональное питание, основными категориями которого являются: пищевые волокна, эйкоса – пентаиновая кислота, олигосахариды, продукты, содержащие бифидобактерии.

Особое значение в программе профилактики и реабилитации рабочих свинцового производства придается использованию растительных средств - фитотерапии. Применение лекарственных растений в практике обусловлено наличием в их составе биологически активных веществ, которые при введении в организм даже в очень малых количествах вызывают определенный физиологический эффект [6]. Были разработаны рекомендации по фитотерапии для лиц с функциональным напряжением (гр. II), со снижением резервов адаптации (гр. III) и срывом адаптации (гр. IV).

Таким образом, распространенность факторов риска, сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ИБС) по данным наших эпидемиологических исследований среди рабочих свинцового производства представляется напряженной. Исходяиз вышеизложенного настоятельно требуется разработка системы мониторирования психического, общесоматического здоровья рабочих, их социально – поведенческих характеристик, пополняющаяся в диагностике рядом медико-психологических и других параметров для выбора программы конкретных превентивных (лечебно–оздоровительных психокоррегирующих, реабилитационных) мероприятий.

1. 
   Берсенева А.П. Принципы и методы массовых донозологических обследований с использованием автоматизированных систем. Автореф. … докт. мед. наук. - Киев, 1991. - 36 с.
   
2. 
   Краснюк Е.П. Эффективность сублимата папайн как средства детоксикации при хронической интоксикации свинцом. //Мед. труда и пром. экология. – 1999. - № 4. - С. 43 – 46.
   
3. 
   Джангозина Д.М. Цитогенетические и клеточномолекулярные изменения при воздействии некоторых производственных факторов. //Мед. труда и пром. экология. - 2002. - № 11. - С. 20 – 24.
   
4. 
   Рахманин Ю.А., Ревазова Ю.А. Донозологическая диагностика в проблеме окружающая среда – здоровье населения. //Гиг. и сан. – 2004. - № 6. - С. 3 – 5.
   
5. 
   Фроля Л.М. Ремоделирование левого желудочка у больных с артериальной гипертонией. //Кардиология. – 1997. - № 5. - С. 63 – 70.
   
6. 
   Решение научно – практической конференции «Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине». //Гиг и сан. - № 1. - 2004. - С. 69 – 70.
   

УДК 616.12-008.318-08

Проведен анализ клинической эффективности интервенционного метода (радиочастотной абляции) у 87 пациентов с суправентрикулярной тахиаритмией (АВУРТ, WPW). При этом клиническая эффективность первичной РЧА составила 95,5%, после повторного вмешательства был достигнут положительный результат в 100% случаев.

В последние годы мировая аритмология развивается стремительными темпами, являясь одним из самых перспективных направлений кардиологии. Связано это прежде всего с актуальностью и масштабом проблемы, так как аритмия выявляется практически у каждого третьего пациента в кардиологической клинике (1,2). Исследованиями была установлена высокая эффективность катетерных абляций при различных тахикардиях, которая значительно превышала эффективность антиаритмической терапии.

В связи с чем целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности радиочастотной абляции в лечении суправентрикулярных тахиаритмии.

Материал и методы исследования. В исследование вошло 87 пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями, 48 человек с АВУРТ (I группа) и 39 больных с синдромом WPW (II группа). Среди пациентов с АВУРТ 27 составили женщин, 21 мужчина, средний возраст 44,7+5,3г., в группе наблюдения с синдромом WPW женщин было 16 и 23 мужчины, их средний возраст составил 48,3+4,3 года.

Длительность аритмического анамнеза в I группе пациентов с АВУРТ колебалась от 3 до 14 лет и составила в среднем 10,8+2,1г., во II группе больных с синдромом WPW аритмии отмечались в течение 5-16 лет, в среднем 12,3+1,8г. При этом частота приступов тахикардии в обеих группах варьировала от нескольких приступов в год до нескольких приступов в день (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, в обеих группах наблюдения наибольшее количество пациентов отмечали приступы ежемесячно (54,6%), у 36,8% больных пароксизма повторялись каждую неделю и самую тяжелую категорию пациентов с СВТ с ежедневными приступами или с повторяющимися пароксизмами несколько раз в неделю составили 11,5% и только у 5,7% исследуемых приступы тахикардии встречались реже 1 раза в месяц.

Таким образом, в исследование вошла категория больных с наиболее часто повторяющимися приступами пароксизмальной тахикардии на фоне длительной фармакологической терапии антиаритмическими препаратами. Отбор пациентов для оперативного лечения методом РЧА проводился на основании показаний, разработанных АСС/АНА в 1995г. У большинства (69%) пациентов пароксизмы тахикардии возникали спонтанно, без провоцирующих факторов, хотя часть из них (31%) отмечали, что приступы возникали после психо-эмоциональной, физической нагрузке (у 19,5%), приема алкоголя (3,4%), употребления крепкого чая, кофе, приема пищи (8,1%). При этом частота и характер провоцирующих факторов среди пациентов с АВУРТ и синдромом-WPW существенных различий не имела и в большинстве случаев пароксизмальные тахикардии возникали спонтанно.

Среди пациентов с АВУРТ 2 (4,2%) страдали ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II ФК, у 10 (20,5%) отмечались артериальная гипертония 1-2 степени, у 2 (4,2%) – посткардитический кардиосклероз и у одного больного был порок сердца – стеноз аорты. Таким образом, у трети пациентов (31,2%) помимо АВУРТ имелась сердечно-сосудистая патология. Во II группе наблюдения у больных с синдромом WPW у 2 (5,1%) имела место ИБС, стенокардия II ФК и у 7 (17,9%) АГ 1-2 степени, т.е. сердечно-сосудистые заболевания у этой категории больных встречались несколько реже – у 23,1%.

Таким образом, большинство исследуемых среди пациентов с АВУРТ (69,8%) и синдромом WPW (76,9%) имели идиопатические формы аритмий, без фоновой сердечно-сосудистой патологии. В группе исследуемых с синдромом WPW у 12 (30,8%) была скрытая и интермитирующая, в остальных 27 (69,2%) манифестирующая форма.Необходимо отметить, что у ряда пациентов с АВУРТ и WPW синдромом сочетались с другими нарушениями ритма. Среди исследуемых с АВУРТ у 27 (56,3%) была выявлена суправентрикулярная и у 6 (12,5%) желудочковая экстрасистолия. У 23 (59%) синдром WPW сочетался с другими аритмиями: атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, выявленной при эндоЭФИ у 11 (28,2%), у 15 (38,5%) фибрилляцией предсердий и у 2 (5,1%) с трепетанием предсердий.

Все эти виды аритмий имеют вторичный характер по отношению к основному виду нарушений ритма – АВУРТ и синдром WPW поэтому специализированного лечения по поводу их не проводилось. Всем больным было проведено лечение методом РЧА, после которой рецидивов нарушений ритма не отмечалось.

В качестве критериев оценки клинической эффективности интервенционного метода лечения РЧА при СВТ мы рассматривали прежде всего динамику клинических проявлений у данных пациентов. Основными жалобами больных с АВУРТ и синдромом WPW до проведения РЧА были приступы сердцебиения, ощущения «замирания сердца», часть пациентов отмечали боли в области сердца, в том числе стенокардитического характера.

Как видно из таблицы наиболее частыми клиническими проявлениями аритмий в обеих исследуемых группах были приступы сердцебиения, которые сопровождались слабостью (у 81,2 и 79,5%), ощущением «замирания» сердца (у 68,7 и 56,4%), синкопальными (у 14,6 и 15,4%) и пресинкопальными состояниями (у 37,5 и 38,5%), головокружением (у 56,2 и 48,7%). Нередко приступы тахикардии приводили к гипотонии (у 54,2 и 46,1%) и ощущением нехватки воздуха (у 52,1 и 36%).

Большинство пациентов (67,4%) получали постоянную антиаритмическую терапию с целью предупреждения пароксизмов тахикардии, однако приступы сердцебиения повторялись у 33 (66%) из них, что свидетельствует и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

В качестве антиаритмической фармакологической терапии чаще назначались препараты III класса (33,9%), реже II (15%) и IV классов (17,2%), комбинированного ААТ получила 17 (19,5%).

Таким образом, исследуемая группа пациентов с СВТ АВУРТ и синдромом WPW, имела выраженную клиническую симптоматику, обусловленную частыми приступами пароксизмальной тахикардии, нередко затяжного характера с гемодинамическими нарушениями, требующих неотложных врачебных вмешательств, при этом фармакологические ААТ в ряде случаев комбинированная была недостаточно эффективной. Всем исследуемым пациентам было проведено хирургическое лечение СВТ методом РЧА, и эффективность первичной РЧА составила 95,5%, после повторного вмешательства был достигнут положительный результат в 100% случаев. Это привело к исчезновению приступов пароксизмальной тахикардии, т.е. к радикальному излечению пациентов от аритмии и сопровождавших эти приступы признаков гемодинамических нарушений, вегетативных, психо-эмоциональных расстройств.