ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №1 (62), 2013 Қосымша, приложение, appendix

Көшенова С.

Жеке меншік емхана «Бөбек», Шымкент қ.
(БЦП және қояншық) екi ауруларды тiркес олардың ағымы және болжамды ауырлайды, көкейкестi бала неврологиясында мәселе не iстейдi. (БЦП) бала ми салы - онтогенетикалық жетiлу фазасыларының өтудi тiзбек бұзушылыққа қатысты патология. Онтогенетикалық дамытуды филогенез мерзiмдi тiзбегiнiң бұзушылықтары және БЦПтың дамытуын белгiнiң әр түрлi факторлардың әсерiнiң жалпы бөлгiшiнiң старттық моментiмен, тартылыс күшiне қарсы шынтақ моторлы белсендiлiгiнiң ерте постнатал мерзiмiне әсер етуiн қабiлетсiздiк болып табылады.
SUMMARY
Modern view on the problem of children's cerebral paralysis and epilepsy

Koshenova C.

Private clinic "Doggy", Shymkent
The combination of the two diseases (cerebral palsy and epilepsy) aggravates their course and prognosis, which makes the issue relevant in pediatric neurology. Cerebral Palsy (CP) - a pathology associated with the passage of sequence phases of ontogenetic development. The starting point due to the violation of phylogenetically sequence of ontogenetic development and the common denominator of the various risk factors for cerebral palsy, is the failure symptoms in the early postnatal period antigravity locomotor activity.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Акимов Г.А. - М:- Дифференциальная диагностика нервных болезней - Руководство для врачей,- 2001.
   

УДК 612:12-54.45.5

Теперь в детях синдром дефицита внимания и гиперактивности - одна из частых причин реального беспокойства и расстройства родителей; проблема поведенческих и информативных нарушений, значительно нарушая, чтобы жить ребенку и партнерам. Синдром дефицита внимания и гиперактивности состоит из трех частей, трех источников несчастий: небрежность, импульсивность, гиперактивность (более правильное и полное сокращение – SCIH, синдром небрежности, импульсивности, гиперактивности).

А вдруг, вдобавок, выясняется, что ваш ангел, практически всегда, сначала говорит и делает, а потом думает? Терпение – не его достоинство? И наконец, в довершение всего, он невнимателен и рассеян, моментально отвлекается, неизменно все теряет и забывает? Ничего не попишешь, возможно, в компании других гиперактивных детей он занимает «почетное» место в группе импульсивных и невнимательных деток. Как же простому родителю, без психомедицинского образования, хотя бы, сориентироваться в море медицинских диагнозов психолого-педагогических заключений? Примерно так, если: A. Есть весомые доказательства существования постоянных (не менее полугода) проблем в обучении, коммуникации и социальной адаптации, истоки которых в виде невнимательности, импульсивности, гиперактивности, стали заметны еще в дошкольном возрасте. B. Проблемы мало или совсем не связаны с окружающей обстановкой (заметны не только в школе, садике, но и дома, в гостях, на тренировке, в кружке и т.д.).

Подозревать гиперактивность и импульсивность можно и нужно, если ребенок очень часто, не по своему возрасту:

1. Всегда в беспокойстве, и не способен участвовать в мирных играх и спокойных занятиях.

2. Моментально возбуждаемый, «легковоспламеняющийся», «взрывоопасный», «разрушительный» и т.д.

3. Практически не может сидеть, стоять или лежать без движения (крутится, ерзает, суетится, елозит, перемещается в пространстве и т.д.), особенно в обстоятельствах, требующих некоторой неподвижности.

4. Его руки, ноги, да и другие части тела находятся в постоянных, лишних движениях, даже если сам ребенок остается на месте («руки чешутся», «свербит в ногах», «в спине моторчик», «иголка в попе», и т.д.).

5. Говорлив и словоохотлив, («балабон и тарахтелка», сначала говорит, а потом думает, или наоборот, «мысли летят быстрее слов»).

6. Шумлив, его постоянно сопровождают ненужные, посторонние шумы и звуки, галдеж, гам, тарарам и т.д.

7. Вечно лезет не свои дела, ко всем пристает, не дает возможности разговаривать взрослым, играть другим детям, все внимание окружающих «замыкает» на себе.

8. Не доводит до конца, более или менее сложную, точную последовательность своих запланированных действий; часто «скачка идей и желаний», «прыжки» с одного дела на другое, выполнение работы хаотическое, «с пятого на десятое».

9. Не предвидит эффектов своих выходок или правильно не может оценить результатов своих поступков, «сначала делает, а потом думает».

10. Нетерпелив, в любом случае, не может дожидаться своей очереди, не хватает выдержки досидеть до конца занятия, урока; ответ выпаливает в процессе вопроса, без обдумывания.

Подозревать невнимательность можно, если ребенок, очень часто, не по своему возрасту:

1. Задумчив и мечтателен, «витает в облаках», глубоко уходит и «зависает» в своих мыслях, не «слышит» и пропускает мимо ушей обращение окружающих, «разиня» (внимание: иногда так маскируется и выглядит более серьезная неврологическая патология!).

2. Моментально отвлекается и легко перескакивает на другое занятие, не умеет соответственно возрасту концентрировать и удерживать внимание. Чтобы получить желаемый результат, приходиться повторять просьбу не менее 3-4 раз (обычно, раз сто-двести). При этом, после многократных повторений, все равно может переспросить и уточнить суть проблемы»; и даже после этого нет никаких гарантий в точности и своевременности выполнения инструкций.

3. Показывает максимальную продуктивность занятий только при наибольшей мотивации, если получилось его увлечь и заинтересовать предметом изучения, обычно в группе 3-4 детей или один на один с учителем. Четкое ухудшение результатов при выполнении монотонной работы, которая представляется ребенку сложной и унылой.

4. Во время игр, занятий тяжело переключается на выполнение других просьб или требований, не может своевременно затормозить, закончить работу в срок

5. Быстро и легко все забывает (в особенности, с его точки зрения малоинтересную информацию), «в одно ухо влетело, в другое вылетело»

6. Не может правильно организовать, соответственно возрасту, свое пространство, быт, игры и т.д., «неряха»

7. Постоянно теряет вещи, родители все время обнаруживают пропажу игрушек, предметов одежды и пр., («растяпа и растеряха», «человек рассеянный, с улицы Бассейной»)

При подтверждении своих подозрений (если примерно две трети или даже три четверти вышеперечисленных признаков написаны явно про вашего ребенка) необходимо обратиться к специалисту. К сожалению, довольно часто гиперактивность, импульсивность и невнимательность сочетаются с другими проблемами и особенностями ребенка. В середине 20 века это называлось - Минимальная церебральная дисфункция (ММД). Он может:

1. Быть неповоротливым и неловким в движениях, «руки как крюки», «слон в посудной лавке», притягивающий к себе травмы и несчастные случаи, как магнит

2. Иметь тетрадки, написанные «как курица лапой»; плохой почерк особенно виден в ускоренном темпе работы (дома, при постоянном мамином контроле, не спеша, почерк значительно улучшается); обладать другими специфическими расстройствами школьных навыков (чтение, счет).

3. Моментально засыпать, спать очень крепко, но беспокойно: «разбрасываться и метаться по кровати», падать с нее, разговаривать, смеяться и вскрикивать во сне. Общее количество сна заметно меньше, чем у сверстников.

4. Любить друзей, без проблем их приобретать, но ненадолго. Он задира и забияка, дразнит друзей, бывает с ними груб и даже агрессивен, прямолинеен и не воспринимает намеков, не ориентируется в тонкостях ситуации; при этом искренне недоумевает, почему с ним никто не хочет дружить.

5. Нередко находится в тревоге и депрессии, иметь пониженную самооценку.

6. Проявлять иную психосоциальную незрелость (инфантилизм): «клоун», «шалун», «хулиган», «неуправляемый», реакции оппозиции и самоизоляции.

Таким образом, надо полагать, в настоящее время у детей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одной из частых причин реального беспокойства и расстройства родителей; проблема поведенческих и познавательных нарушений, значительно мешающая жить ребенку и окружающим. СДВГ состоит из трех частей, трех источников огорчений: невнимательность, импульсивность, гиперактивность (более правильная и полная аббревиатура - СНИГА, синдром невнимательности, импульсивности, гиперактивности). В большинстве случаев СНИГА тесно сплетается другими психологическими проблемами: эмоционально-волевая и социальная незрелость, расстройство письма, чтения, счета, тревога, депрессия, заниженная самооценка и пр.

Диагностические критерии СДВГ (F90/ Гиперкинетические расстройства) делятся на 3 группы: «Невнимательность» (9 симптомов), «Гиперактивность» (5 симптомов) и «Импульсивность» (4 симптома). Точный диагноз СДВГ устанавливается при доказательстве существования не менее 6 проявлений из 1-ого раздела, не менее 3-х – из второго, хотя бы 1 – из третьего, которые бы сохранялись на протяжении как минимум 6 месяцев. Руководство американских психиатров (DSM-IV, [10]) определяет диагноз СДВГ с помощью наличия шесть из девяти критериев дефицита внимания или шесть из девяти критериев гиперактивности и импульсивности.

Среди великого множества видов синдрома невнимательности, импульсивности, гиперактивности (СНИГА /СДВГ/) обычно выделяют три основных варианта:

I. Дефицит внимания – преимущественно проявляется в виде трудностей обучения, недостаточной степенью усвоения школьных знаний. Нередко сочетается с тревожно-депрессивными реакциями и заниженной самооценкой, (вероятно, чаще встречается у девочек);

Мало доказать, что ребенок невнимателен, нужно обязательно уточнить уровень и механизм расстройства внимания. Интересный факт: по сравнению с обычными детьми, объем внимания (количество объектов, которые четко восприняты и анализируются одновременно) у детей с СДВГ может быть не снижен, избирательность внимания (способность не отвлекаться, и концентрироваться на определенных потоках информации) не обязательно страдает. Если занятие интересно и увлекательно, избирательность внимания и объем внимания волшебным образом резко улучшаются.

Основная проблема внимания при СНИГА (СДВГ) заключается в отсутствии или нехватке непрерывности внимания, (умении концентрироваться в течение длительного времени). И это есть самая важная оценка СНИГА (СДВГ). Таким детям сложно сохранять на должном уровне длительное мыслительное напряжение во время игры, учебного процесса или других занятий. Утомление внимания, нарастание отвлекаемости и потеря интереса происходит особенно быстро, если дело касается повторной и скучной, с их точки зрения, работы.

II. Импульсивность и гиперактивность (наиболее часто встречается у мальчиков) – проявляется, в основном, в виде поведенческих расстройств, нарушением коммуникации и социальной адаптации (агрессия, разрушительное поведение и т.д.). Нередко присутствует школьная неуспеваемость.

Выявляют два варианта дефицита контроля импульсов:

познавательная (когнитивная) импульсивность – проблемы в мыслительной (учебной) деятельности: не доведение до конца последовательности своих запланированных действий; «скачка идей и желаний», спешка и необдуманность, «прыжки» с одного дела на другое, выполнение работы хаотическое и дезорганизованное, «с пятого на десятое»

поведенческая импульсивность - проблемы в бытовой и социальной деятельности: непредвидение эффектов своих выходок, неадекватная оценка результатов своих поступков, «сначала делает, а потом думает», дефицит контроля импульсов своих побуждений и стимулов, неспособность подавления спонтанных реакций,

На снижение школьной неуспеваемости оказывают серьезное влияние оба варианта импульсивности, но, именно поведенческая импульсивность при СДВГ, дефицит контроля импульсов своих побуждений и стимулов, неспособность подавления спонтанных реакций, соответственно биологическому возрасту, формирует базу для развития социальной дезадаптации. И тогда, например, внешне это будет выглядеть оппозиционно-вызывающим расстройством поведения.

III.Смешанный, комбинированный вариант - невнимательность, импульсивность и гиперактивность присутствуют, примерно, в равных пропорциях, объединяет первые 2 варианта.

Стандарты лечения СНИГА (СДВГ)

Российские терапевтические рекомендации: на сегодняшний день, отсутствие стандартов, преимущественное использование неспецифической биологической терапии («посимптомное» лечение, совместное использование седативных и ноотропных препаратов).

Американские стандарты терапии: преимущественное использование специфической биологи-ческой терапии (психостимуляторы), ситуационный менеджмент на дому (обучение родителей навыкам поведения) и в школе (подготовка педагогов), домашнее обучение

Универсальный метод: комплекс специфической биологической терапии и психотерапев-тического воздействия (методики модификации поведения, занятия спортом, общение со сверстниками). Поведенческая терапия и модификация поведения при СНИГА (СДВГ).

Формирование положительной обратной связи: немедленное одобрение или поощрение, когда ребенок это заслужил, без замедления положительная оценка хорошего поведения ребенка; обязательная похвала ребенка сразу после исправления его поведения. Обязательная эпизодическая смена формулы поощрения и похвалы. Использование одобрения или поощрения соответственно считуации, при любой возможности, максимально часто.

Формирование отрицательной обратной связи: проявление недовольства, огорчения или игнорирование ребенка, который плохо себя ведет. Обязательная эпизодическая смена формулы игнорирования или недовольства. Сохранение баланса обратных связей. «Игнорирование-внимание-похвала».

Обучение детей социальным навыкам поведения и практики взаимодействия; направленное поведение и перемена неправильных психологических установок. Планомерный контроль, и оперативное вмешательство учителя или родителя, если ребенок плохо себя ведет, замечтался и «выпал» из объяснений педагога, или совершил пропуск в последовательности действий («зевнул» букву, слово, арифметический знак, действие в задаче и т.д.).

Умение прощать (детей, себя, других), сохранение чувства юмора, расставление приоритетов и работа на перспективу.

Работа с родителями и педагогами, план обучения, рекомендации по обучению при СНИГА. Специальные образовательные мероприятия, информация о СНИГА (СДВГ) и тренинг по управлению поведением для педагогов – коррекция или компенсация проявления дефицита внимания, импульсив-ности и гиперактивности, кроме всего прочего, исправление стереотипов оппозиционно-вызывающего поведения ребенка. Размещение ребенка СНИГА на первой парте перед учителем. При необходимости подстройка темпа учебного процесса, многократный повтор заданий, предоставление дополнительного времени. Правило «одна задача - одно решение» (новое упражнение предлагается только после испол-ения предыдущей задачи). Распределение объемного материала на несколько ступеней, позволяющих уменьшить время изучения каждого этапа-подтемы, уменьшение общего упражнений; предварительное планирование новых тем. По возможности, использование продолжительных перемен и «физкульт-минуток». Применение ребенком специальных знаков-сигналов его утомления, или наоборот, готовности к сложной работе. Максимальное использование аудио-визуальных наглядных пособий. Допустимое применение наушников с музыкой. Стремление к более частому одобрению и поощрению, чем к отрица-тельным оценкам; обязательная похвала ребенка после исправления его поведения. Обязательная ежедневная проверка дневников и записей домашнихзаданий. Специальная психологическая служба для родителей и семьи. Группы поддержки родителей и пациентов. Регулярные физические упражнения.

Перспективным немедикаментозным методом терапии СНИГА лечения является, в будущем, использование биологической обратной связи (БОС). Методика БОС основана на механизме трансформации определенных физиологических процессов посредством специальных устройств- датчиков в соответствующие картины-образы. Данными образами удается управлять с помощью «силы воли», контроля собственных физиологических процессов. Подтверждение успешности такого волевого усилия в виде сиюсекундной зрительной реакции позволяет правильно тренировать свой самоконтроль, улучшать внимание, сводить к минимуму проявления импульсивности и гиперактивности.

Медикаментозная терапия СНИГА (СДВГ) имеет свои плюсы и минусы, у нее свои, очень точно очерченные, показания. Доказательства необходимости медикаментозной терапии СНИГА должны быть представлены комплексным обследованием на основе заключений невролога, психолога и нейропсихолога.

ТҮЙІН
Балалардағы зейін жетіспеушілігі және гиперактивтілік синдромының мәселелерін шешудегі заманауи тәсілдемелер

Көшенова С.

Жеке меншік емхана «Бөбек», Шымкент қ.
Қазіргі таңда балдардағы зейін жетіспеушілігі мен гипреактивтілік ата – аналардың уайымы мен қорқынышының басты себебі болып табылады; жүрiс-тұрыс және таңырлық бұзушылықтардың қоршаған балаларға өмiр сүрулеріне едәуiр кедергi жасайтын мәселелердің бірі. Зейін жетіспеушілігі мен гипреактивтілік үш жиiрек, үш көз кейiстерiнен тұрады: алаңғасар, импульстiлiк, жоғарғы активтiлiк (дұрысырақ және толық аббревиатура - алаңғасар, импульстiлiк, жоғарғы активтiлiктiң синдромы - АИЖАС).

SUMMARY
Modern approaches in the solution of problems of the syndrome of deficiency of vnimeny and the hyperactivity at children

Koshenova C.

Private clinic "Doggy", Shymkent
Now at children the syndrome of deficiency of attention and hyperactivity is one of the frequent reasons of real anxiety and frustration of parents; the problem of the behavioural and informative infringements, considerably disturbing to live to the child and associates. The syndrome of deficiency of attention and hyperactivity consists of three parts, three sources of afflictions: a carelessness, impulsiveness, hyperactivity (more correct and full abbreviation – SCIH, a syndrome of a carelessness, impulsiveness, hyperactivity).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Акимов Г.А. - М:- Дифференциальная диагностика нервных болезней - Руководство для врачей,- 2001.

2.Бадалян Л.О. - М:- Руководство по неврологии раннего детского возраста - Практическое пособие, -1980.

УДК 612.25-87.87:15.5

Прежде всего отсутствием признания ее ведущей роли в формировании значительного количества проблем детского и подросткового возраста. Поэтому доказательные исследования в перинатальной неврологии исчисляются единицами. Как и много лет назад, нет специалистов-перинатологов, которые на ранних этапах жизни ребенка смогли бы выявить даже негрубую неврологическую патологию и предпринять первые шаги в ее лечении. Это шанс для новорожденного избежать последующих осложнений, а в более тяжелых случаях и инвалидности. Детская неврология преподается в медицинских университетах в течение двух недель. Перинатальной неврологии нет в институтской программе вообще.

Следующий важнейший фактор - недостоверная статистика. Процент перинатальных повреждений нервной системы, судя по отчетам ведущих специалистов, колеблется в широких пределах. В большинстве случаев цифры очень невелики. Остается недооцененной негрубая симптоматика первых дней жизни, которая, будучи не манифестной, а потому и незамеченной, проявляется многими неврологическими нарушениями, как на первом году жизни ребенка, так и в школьном возрасте.

Только в детской неврологии можно встретить такие диагнозы, как «синдром гипервозбудимости», «синдром двигательных расстройств», «задержка психомоторного развития». Классическая неврология всегда требовала и требует топического диагноза, и в этом вопросе не может быть возрастного ценза. В неврологии взрослых не встретишь диагноза «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» и не потому, что подобные процессы не происходят во взрослом мозге, а потому, что они — следствие основного процесса, запустившего механизм ее развития. Новорожденный так же, как и взрослый пациент, требует ответа на вопросы: поражен головной или спинной мозг, повреждение произошло в анте- , интра- или постнатальном периодах, какого характера поражение — геморрагия, ишемия, обменные нарушения или генетическая патология. Современная медицина располагает всеми возможностями, чтобы дать ответ на перечисленные вопросы. Важно, чтобы врач пытался в них разобраться. К сожалению, для многих начинающих неврологов существующие диагнозы спасительны, а потери несет перинатальная неврология и армия пациентов, требующих рациональной, «причинной» терапии, особенно в первые дни жизни, когда многое еще поправимо.

Если доверяться статистическим данным о невысоких цифрах перинатальной и тем более натальной патологии, то теряется смысл в исследовании их отдаленных последствий — полученные данные не должны быть значимыми. Ни в одном медицинском издании о подобных исследованиях нет упоминаний. Следовательно, или такой проблемы не существует, или ею никто не занимался. Единственная монография на эту тему издана в 1990 году «Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы» под редакцией профессора А.Ю. Ратнера. За последние годы серьезных исследований, посвященных данной проблеме, не появилось.

Перинатальная неврология - это особая область медицины, сформировавшаяся на стыке акушерства, педиатрии и неврологии. Дисциплина - неврология, а предмет исследования - развивающийся мозг. Этиологические факторы, вызывающие повреждения нервной системы плода и новорожденных, могут воздействовать во внутриутробном, интранатальном и неонатальном периодах, а инфекционные и генетические факторы иметь предопределяющее значение еще до зачатия. При анализе современной классификации становится очевидным, что ведущая роль в структуре перинатальных повреждений головного мозга принадлежит гипоксии-ишемии, в то же время очевидно недооцененным остается родовой травматизм как одна из основных ее причин - малозначащие 4%. Те же незначительные цифры звучат и в отношении спинальных натальных травм.

Сегодня перинатальная патология мозга делится на 4 основныЕ группы в зависимости от ведущего механизма повреждения: 1) гипоксические, 2) травматические, 3) токсико-метаболические, 4) инфекционные.

Позитивный настрой в перинатологии обусловлен и растущим количеством научных публикаций, касающихся неврологии недоношенных детей. Получены данные многочисленных исследований, посвященных патогенезу и морфологии наиболее частого и инвалидизирующего повреждения мозга недоношенного новорожденного - перивентрикулярной лейкомаляции. Доказано, что в ее основе лежат сосудистые нарушения, связанные с незрелостью системы васкуляризации и травматизация недоношенных в процессе родового акта. Перивентрикулярная лейкомаляция - это исход церебральной ишемии или геморрагии.

Необходимо привлечь внимание врачей к значимости даже негрубой неврологической симптоматики, выявленной в первые часы и дни жизни и ее взаимосвязи с многочисленными нарушениями у детей школьного и подросткового возраста. Не может быть более актуальной проблемы в современном здравоохранении, чем здоровье подрастающего поколения, формирующее здоровье нации. Несмотря на это именно подростки оказываются обделенными вниманием врачей. Еще не взрослые и уже не дети они формально находятся под наблюдением педиатров, фактически не получая должного комплексного обследования. Медико-социальные исследования показывают, что жалобы детей подросткового возраста остаются недооцененными даже их родителями. Приходится с горечью констатировать, что за последние 30 лет здоровье школьников достоверно ухудшилось. Численность здоровых детей в первом классе снизилась с 38,7% до 5,2%. Особенно увеличилась частота хронических заболеваний органов пищеварения, нервной и иммунной систем. Социально-экономическое развитие общества во многом определяется уровнем развития юношества, которое формирует будущие трудовые ресурсы, здоровье нации, обеспечивает обороноспособность страны.

К моменту первоначальной постановки на воинский учет выявляется значительное количество запущенных хронически больных подростков. За последние годы уровень здоровья выпускников школ снизился в 4 раза! Только 10% школьников могут считаться здоровыми, 50% имеют морфологические отклонения от нормы, а еще у 40% обнаружены хронические заболевания. Несмотря на столь пугающие цифры, работы, посвященные комплексному изучению здоровья юношей, исчисляются единицами. Главная проблема растущего организма — это способность его к адаптации. По напряженности процессов, протекающих в организме, подростковый период занимает второе место в онтогенезе после новорожденности. Доказано, что состояние здоровья и развития подростка определяет здоровье индивидума в последующие возрастные периоды. Малейший срыв адаптационных механизмов приводит к развитию болезни, а при отсутствии своевременных терапевтических мероприятий к ее хронизации.

Психиатры, занимающиеся вопросами психических расстройств в детском и подростковом возрасте, считают, что приблизительно 20% детей школьного возраста нуждаются в консультации психоневролога по поводу невротических состояний ввиду трудностей в связи с воспитанием или плохой успеваемостью в школе. Меньше всего психоневрологических стационаров создано для подростков (возраст - 15-18 лет). В то же время известно, что у немалого числа подростков, наряду с пубертатной дисгармонией психики, появляются признаки отчетливых отклонений в развитии личности. Нередко эти особенности в развитии личности можно наблюдать с детского возраста. Часть подобных нарушений связана с легкой перинатальной патологией головного мозга. Изменения считаются легкими, так как при них не выявляются отчетливые очаговые симптомы. В их основе лежат небольшие диффузные повреждения ткани мозга, возникающие перинатально. Умственные способности таких детей остаются средними или ниже средних. Вместе с тем обнаруживаются расстройства восприятия, мышления, поведения, тонкой моторики, а нередко, и двигательная неловкость в сочетании с нарушениями координации.

Одним из таких заболеваний считается синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который все больше привлекает к себе внимание врачей разных специальностей. Продолжается поиск причин и патогенетических аспектов формирования основных клинических симптомов. СДВГ признан нейробиологическим заболеванием, изучаются его нейрохимические и нейрогуморальные механизмы. К концу XX века СДВГ стал не только медицинским диагнозом, соответствуя всем составляющим дефиниции «болезни» по определению ВОЗ, но и превратился в актуальную медико-социальную проблему, решением которой занимаются педиатры, неврологи, психиатры, психотерапевты, психологи, педагоги.

Еще не так давно считалось, что симптомы дефицита внимания с гиперактивностью свойственны только детям преимущественно младшего школьного возраста. Сегодня можно с уверенностью утверждать, что проявления СДВГ очевидны уже в младенчестве, отчетливы у дошкольников, достигают максимальных проявлений в начальной школе и, эволюционируя, не исчезают, а меняются в своих проявлениях у подростков и взрослых. Если у детей дошкольного и школьного возраста преобладают проявления гиперактивности, то у подростков и взрослых более очевидны дефицит внимания и пограничные психические нарушения, такие как тревожные и депрессивные расстройства. Если у детей младшего возраста, это агрессивность в играх со сверстниками и неумение найти общий язык, то у взрослых проблемы становятся более многогранными и мешают адаптироваться в коллективе сотрудников, способствуют более частым расторжениям брака, повышенной аварийности при вождении.

В 1934 году E.Kahn предложил термин «минимальное мозговое повреждение» для детей с неадекват-ной двигательной активностью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью и отвлекаемостью, причиной которых является повреждение головного мозга невыясненной этиологии. В 50-е годы ХХ века проявления «минимального мозгового повреждения» у детей соотносились с нарушениями при черепно-мозговых травмах у взрослых. Позже этот термин уступил место более гибкому понятию - «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), которое применяется к детям «со средним интеллектом, с нарушением поведения от легкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными нарушениями речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций». По мнению ряда авторов, ММД представляет собой симптомокомплекс без очаговых повреждений центральной нервной системы. Тогда возникает вопрос — как объяснить такие сопутствующие симптомы как диспраксия, дислексия, дискалькулия, которые с позиций классической неврологии, являются очаговыми симптомами нарушения высших корковых функций.

Термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» был впервые выделен M. Laufer [31] в рамках ММД для объяснения трудностей обучения у детей, не имеющих очаговой неврологической симптоматики. В 1980 году этот термин был введен как отдельная нозология в классификацию Американской психиатрической ассоциации и характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью и импульсивностью.

Согласно современным концепциям патогенеза СДВГ, в основе развития лежат повреждения мозга в пре- и перинатальном периоде и наследственная предрасположенность, реализующиеся при воздействии неблагоприятных влияний внешней среды. В отличие от генетических факторов, перинатальная патология нервной системы, при своевременной и правильной диагностике, поддается коррекции, что может способствовать более благоприятному прогнозу заболевания.

При исследовании мозгового кровотока у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью были выявлены нарушение артериального притока и (или) затруднение венозного оттока, причем, у детей с перенесенной асфиксией в анамнезе, превалировали симптомы дефицита внимания и нарушения гемодинамики различного характера преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне. При проведении спектральной томографии и ОФЭКТ-исследования головного мозга обнаружено снижение мозгового кровотока именно в префронтальных областях, контролирующих процессы, связанные с уровнем внимания. Позитронно-эмиссионная томография позволила обнаружить уменьшение метаболической активности в префронтальной коре и базальных ганглиях. МРТ-исследования головного мозга пациентов с СДВГ выявляют меньшие объемы белого вещества в правой лобной доле, меньшие размеры хвостатого ядра, скорлупы, мозолистого тела и мозжечка.

Одним из наиболее развивающихся направлений неврологии по праву считается эпилептология. Актуальность изучения эпилепсии трудно переоценить, особенно, когда речь идет о детях, поскольку это одно из самых тяжелых и инвалидизирующих заболеваний головного мозга. Известно, что дебют 75% эпилепсий приходится на детский возраст, а взрослые пациенты имеют различные проявления эволюции эпилептических синдромов. Прогноз эпилепсии у детей зависит от причины, возраста дебюта, клинических проявлений, своевременности и адекватности антиэпилептической терапии. В большинстве случаев эпилепсии, чем более ранний дебют заболевания, тем тяжелее прогноз. Второй критический возраст дебюта и неблагоприятного прогноза, по данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE) -12-16 лет. Уровень смертности больных эпилепсией максимальный на первом году жизни и снижается в более старших возрастных группах. В этой связи нам представлялось важным оценить роль перинатальной патологии в формировании эпилепсии.

Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (1999) указывает на высокую частоту судорог при различных вариантах повреждения ЦНС. Судороги развиваются при церебральной ишемии II, III степени, внутричерепных кровоизлияниях гипоксического генеза, внутрижелу-дочковом и субарахноидальном кровоизлияниях, травматических поражениях ЦНС, дисметаболических и токсико-метаболических нарушениях функций ЦНС, инфекционных поражениях ЦНС перинатального генеза. Таким образом, неонатальные судороги (НС)-полиэтиологичесий клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. По данным ILAE, более 90% НС являются симптоматическими, однако около 10% наследственно детерминированы (идиопатичесике). Гипоксически-ишемическая патология ЦНС лежит в основе НС в 32-56% случаев. Дебют НС, обусловленных гипоксическим поражением ЦНС, в 90% случаев наблюдается в первые 72 часа постнатальной жизни. Церебральные кровоизлияния являются причиной НС в 23-33% случаев. Особенная частота НС отмечена у недоношенных детей, причем, чем больше степень недоношенности, тем чаще развиваются внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярные инсульты, в 80% случаев сопровождаясь НС. По мнению А.И. Болдырева (1990), чем раньше начинается эпилепсия, тем значительнее удельный вес родовой травмы в этиологии заболевания, и наоборот. Самой частой причиной, по мнению П.В. Мельничука (1986), является родовая травма, сопровождающаяся аноксией или механической травматизацией мозга, нередко сочетающаяся с кровоизлиянием. Т. Броун и Г. Холмс (2006) объединили мнения многих исследователей о том, что неонатальные судороги - частое и самое грозное неврологическое нарушение у новорожденных.

В рамках одной статьи невозможно обсудить детали многих неврологических нарушений, являющихся следствием такой серьезной и глобальной патологии как перинатальное повреждение мозга. А это, кроме уже названных, сосудистых цефалгий и транзиторных ишемических атак, задержка речевого развития, нарушения зрения и слуха, осанки, формирование раннего шейного остеохондроза, дискинезии желудочно-кишечного тракта, энурез и многие другие. Поэтому были представлены результаты по наиболее частым и перспективным в терапии проблемам детской неврологии, которые заставляют нас возвращаться к истокам - рождению и первым дням жизни ребенка. Возможно, именно это позволит в дальнейшем что-то изменить в их «неврологической судьбе», включая и шанс избежать инвалидности.