Памятка по заполнению анкеты: Сбор максимально полной информации проводится в интересах пополнения электронного банка данных и активизации розыска лиц, пропавших без вести на территории Северного Кавказа



Дата22.06.2016
өлшемі389 Kb.
#153245
түріПамятка




Центр гражданского содействия розыску


Миротворческая Миссия имени генерала Лебедя


пропавших без веcти (ЦГСР)

357513, Ставропольский край

г. Пятигорск, пл. Ленина 13

гостиница «Интурист», ком. 409, 411


тел./факс. (87933) 3 85 81

тел. Москва: (495) 728 99 40

e-mail: missionpeace@megalog.ru



Дело:______________________
Памятка по заполнению анкеты:

Сбор максимально полной информации проводится в интересах пополнения электронного банка данных и активизации розыска лиц, пропавших без вести на территории Северного Кавказа.

Просьба максимально точно и подробно ответить на вопросы анкеты. Перед заполнением анкеты внимательно ознакомьтесь со всеми вопросами, соберите необходимые данные, продумайте формулировки ответов. Пишите разборчиво. Имена собственные, географические названия пишите печатными буквами. Одновременно с анкетой необходимо отправить в ЦГСР имеющиеся копии документов, указанных в анкете (фотографии, образец почерка, медицинская карта и др).

При заполнении Анкеты в случае нехватки места используйте дополнительные листы. На каждом листе укажите раздел и пункт и приложите его к Анкете.

Анкета разыскиваемого


Раздел А.

Персональные данные и связи

1. Фамилия:______________________________________________________________________________________________

Имя:__________________________________________________________________________________________________

Отчество:______________________________________________________________________________________________

Урожденная, др. фамилии:_________________________________________________________________________________


Сокращенное имя и возможные

прозвища (уличные, армейские, домашние):__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Пол:__________________________ Семейное положение:_______________________________________________________

Национальность:________________________________________Гражданство:______________________________________


2. Дата

рождения:_____________________

(число, месяц, год)


3. Место

рождения:______________________________________________________

(обл., район, нас. пункт)


4. Паспорт, военный билет, другие удостоверения личности (серия, номер, кем и когда выдан). Приложить копии документов к анкете

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


5. Для военнослужащих Номер жетона:
_____________________




6. Приложите фотографии разыскиваемого. Портрет и в полный рост. Желательно оригинальные и из последних (с возвратом).

7. Приложите образец почерка. Оригиналы или копии документов, исполненные разыскиваемым, предпочтительно его последние письма.

8. Место(а) жительства (обл., район, нас. пункт, улица, номер дома, телефон) – по прописке и фактическое:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



9. Уровень образования, специальность по образованию. Наименование и дата окончания образовательного(ых) учреждения(ий):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


10. Профессия, место(а) работы (официальное и фактическое) – 3 последних, вид деятельности,
должность, обязанности (с указанием адресов и круга знакомых):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


11. Специальные навыки, умения, знания (профессиональные и общие, в том числе владение иностранными языками):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


12. Образ жизни до происшествия. Где фактически служил или работал. Какие функции выполнял. Чем увлекался, как проводил время, какие привычки имел. Чем тяготился. Какие планы строил на будущее:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



13. Для военнослужащих:

13.1 Информация о призыве в армию: дата и военкомат призыва (номер, адрес). Когда и куда направлен, переведен. Воинское звание. Приложить копию медицинской карты военной медкомиссии

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



13.2 Информация о службе в армии: Воинское звание и должность на момент исчезновения, номер и наименование в/ч, род войск, бригада, дивизия, ведомство. Адреса местонахождения. Характер службы, какие задачи выполняло подразделение (выезд на операции в зоны конфликтов на Северном Кавказе, охрана, дежурство, было прикомандировано и т.д.). Круг общения (сослуживцы, подчиненные, командиры – указать ФИО, контакты):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________






13.3 Близкие родственники разыскиваемого: родители, братья, сестры, супруг, дети

(укажите ФИО, группу крови, дату рождения, адрес, телефон):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



13.4 Близкие друзья. Их осведомленность о разыскиваемом и обстоятельствах исчезновения, возможность установить с ними связь (укажите ФИО, адрес и телефон):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


Раздел Б.

Медицинские сведения

1. Заболевания:

1.1 Болезни сердца, легких, желудка, эндокринной системы, иное:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


1.2 Переломы, неврологические и псих. заболевания, иное:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



2. Для женщин: роды, беременности (были/не были, даты, как протекали):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


3. В каких медицинских учреждениях лечился, проводил диспансеризацию и медицинские проверки. Адреса, телефоны. Приложить копии имеющихся важных мед. документов. Возможность получить копии дополнительных медицинских документов в интересах идентификации:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



Раздел В.

Физические данные разыскиваемого

Нужное подчеркнуть или указать

1. Рост:

низкий (до 160 см)

средний (160-174 см)

высокий (более 174 см)

точный рост, см: _____________


3. Телосложение:

крепкое


среднее

слабое


др. __________

_____________



4. Упитанность:

очень худой

худощавый

нормальный

полный

тучный


др._______________

5. Крайняя плоть:

есть нет



6.

Размер обуви:
_______________________
Длина стопы:
_______________________

2. Размер одежды:

______________________________


7. Группа крови
по системе AB0:

I(0) II(A) III(B) IV(AB)

8. Голова: Окружность головы (см),
размер головного убора:

___________________________________

___________________________________

Форма затылка в профиль (вертикальный, скошенный, выступающий):

___________________________________

___________________________________


9. Волосы: Цвет. Густота. Длина (в затылочной и лобной области). Форма (прямые, волнистые, кудрявые). Контур линии роста в передней части лба:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Особенности: наличие седины, степень облысения, вид стрижки, др.:

___________________________________________________________

___________________________________________________________



10. Усы, борода, бакенбарды: длина, форма, цвет:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________


11. Волосы на теле (избыточное оволосение): грудь, предплечья, голени, др.:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________


12. Оттенок
кожи:

_________________

_________________

_________________



13. Лицо: Размер. Форма лица в фас (круглая, овальная, треугольная и др. – см. рис. 1 в Приложении):

___________________________________________________

___________________________________________________

Тип лица (европейский, среднеазиатский, кавказский, монгольский, др.)

___________________________________________________

Общий контур лица в профиль (выпуклый, прямой, вогнутый)

____________________________________________________

Особенности: степень полноты, морщины, ямочки, цвет, конопатость:

____________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________


14. Лоб: Высота (высокий, средний, низкий) и положение в профиль (скошенный, вертикальный, выступающий) – рис. 2 и 3 в Приложении:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Ширина (широкий, средний, узкий):

__________________________________________

__________________________________________

Наличие надбровных дуг и лобных бугров:

__________________________________________

__________________________________________



15. Брови:

Высота относительно глаз (высокие, низкие, средние):

______________________________________________

Форма (прямые, дугообразные, извилистые):

______________________________________________

Густота, размер, цвет:

______________________________________________

______________________________________________

Др. особенности (сросшиеся, отсутствуют):

______________________________________________

______________________________________________


16.

Глаза: Цвет, размер, форма. Положение глазных щелей:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Отмечается косоглазие, наличие бельма, прищуривание, носит очки / линзы, др. особенности:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________








17. Нос:

Размер в профиль: большой, средний, малый

_________________________________________

Длина и контур спинки носа (см. рис. 4 в Приложении). _________________________________________

Выступание носа, форма кончика и крыльев:

_________________________________________

_________________________________________


18. Губы:

Толщина (тонкие, средние, полные) _____________________________________________________

Форма (приподнятые углы, опущенные углы, ровные) _____________________________________________________

Выступание или приподнятость (отвисание) губы. «Заячья» губа, др. особенности:

_____________________________________________________

_____________________________________________________



19. Зубы:

Цвет (белые, желтые, потемневшие, черные):__________________________________________________________

Форма (прямые, кривые):___________________________________________________________________________

Размер (крупные, средние, мелкие):__________________________________________________________________


Особенности прикуса, зубного ряда: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________



На схеме ниже (Зубная формула) опишите стоматологический статус разыскиваемого - отсутствие, повреждения отдельных зубов, наличие пломб, коронок и протезов с использованием следующих обозначений напротив каждого зуба:

Зубная формула



Верх

















































Верх

Левая сторона

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

Правая сторона

Низ

















































Низ



Обозначения: З – здоровый зуб; Ад – адентия (врожденное отсутствие зубов и их зачатков); Э – эктопия (неправильное положение зуба в зубном ряду); НП – зуб не прорезался ; ЧП – частичное прорезывание; О – прижизненное удаление зуба ( О/6 – более 6 мес., О/3- 3 – 6 мес., О/1 – менее 3 мес.); К – кариес; Кн – корень; П – пульпит; РК – радикулярная киста; Птпериодонтит; А – амфодонтоз (пародонтоз – подвижность I, II, III ст.); Пл – пломба пластмассовая; Пц – пломба цементная; Пм – пломба металлическая; Па- пломба амальгамная; Плб – пломба (материал не определен); КМЖ – коронка металлическая желтая, КМБ – коронка металлическая белая; ИМБ – искусственный зуб металлический белый; КБ – коронка белая (фарфоровая); ); М – мостовидный протез; МФ – мостовидный протез-фасетка; МЖ – мостовидный протез желтый; МБ – мостовидный протез белый; Пр – съемный протез; Ск – скол коронки; ПУ – посмертно утраченный зуб.

Доп. информация (характер и сроки оказанной стоматологической помощи): _______________________________

________________________________________________________________________________________________


20. Подбородок:

Высота в профиль:

_____________________________________

Ширина (в фас):

_____________________________________

Наклон и форма нижнего края (выступающий, вертикальный, скошенный – рис. 5 в Приложении):

_____________________________________

_____________________________________


Особенности (раздвоенность, ямка, др.):

____________________________________

_____________________________________

21. Ушная раковина (имеет устойчивое информативное и идентификационное значение!)

Размер ушей (большие, средние, малые):

_________________________________________________________

Форма (овальная, круглая, прямоугольная, треугольная – рис. 6 в Приложении):

_________________________________________________________

Степень прилегания (оттопыренности):

_________________________________________________________

Строение мочки уха, противокозелка, завитка и противозавитка:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________


22. Шея:

Высота и толщина: ____________________



_____________________________________

Выступание кадыка:____________________



_____________________________________

Окружность шеи (размер ворота), см: _____



_____________________________________

23. Плечи:

Ширина (широкие, средние, узкие): ___________________________

_________________________________________________________

Наклон (опущенные, прямые, приподнятые): ___________________

_________________________________________________________

Асимметричность:_________________________________________

_________________________________________________________


24. Грудь:

Ширина: _____________________________

_____________________________________

Выступание или впалость:_______________

_____________________________________

_____________________________________



25. Спина: Прямая (плоская), с изгибами (сутулость):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Выступание лопаток, искривление позвоночника, сутулость:

_________________________________________________________

_________________________________________________________



26. Конечности: Длина и толщина рук и ног. Длина и толщина пальцев, отсутствие фаланг пальцев и конечностей, возможные переломы, травмы конечностей, утолщение суставов, др. особенности:

26.1 Руки: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

26.2 Ноги: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________





Особые приметы

27. Анатомические признаки: размерные несоответствия частей тела человека, цветовые аномалии, кожные дефекты, телесные наросты, шрамы и другие резко выраженные отклонения от нормального анатомического строения тела (укороченности, атрофии и контрактуры конечностей, ампутации, отсутствие или дефекты глаза, уха, носа, губы; искривления позвоночника, горб, косолапость; рубцы, родимые пятна, крупные родинки, бородавки, следы оспы; стойкие опухоли и мозоли; необычный цвет кожи, а также профессиональное окрашивание ее отдельных участков, хронические кожные заболевания, татуировки, др.).

Отметить местоположение на схеме, пронумеровать и детально описать по степени выраженности, размерам, форме, направлению:



Описание: _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


28. Функциональные (динамические) признаки: осанка, походка, жестикуляция, мимика, голос (высота, тембр, сила, чистота), речь (быстрая, отрывистая, внятная, с дефектом произношения, акцент, употребляет характерные обороты, междометия), привычки (держать руки по швам, в карманах, класть ногу за ногу, сплевывать и т.д.):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


29. Психологические особенности, характерные черты поведения

Положительные и нейтральные: скромный; молчаливый / разговорчивый; вежливый; легко входит в доверие; решительный; осторожный; дисциплинированный; ответственный; целеустремленный; обладает хорошей (плохой) памятью; уверенный; добросердечный, др.:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Отрицательные: корыстолюбивый; жестокий; агрессивный; вспыльчивый; распущенный; трусливый; склонен ко лжи; плаксивый; безвольный; ленивый, др.:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Производит впечатление: интеллигента, спортсмена, больного, алкоголика, др. _____________________________

_________________________________________________________________________________________________


30. Одежда, личные вещи, носимые предметы: документы, одежда, обувь, амулеты, нательные кресты, серьги и др. украшения, предметы личной гигиены, часы, мундштуки, зажигалки, записные книжки, письма, записки, имеющие значение для розыска:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________



Раздел Г.

Известные обстоятельства пропажи (гибели) разыскиваемого

1. Время, число, месяц, год пропажи (гибели):

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


2. Цель пребывания в зоне конфликта:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


3. Точное или предполагаемое место происшествия с приложением плана-схемы и привязки к карте местности:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


4. Данные на лиц, также пропавших в этом месте и в это время:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


5. Свидетели происшествия (ФИО, адреса) и другие источники информации по делу. Даты и результаты опроса свидетелей. Возможность установления с ними контакта:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________



6. Обстоятельства происшествия. Излагаются максимально подробно в произвольной форме:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________



7. Предполагаемое местонахождение разыскиваемого:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________



8. Где и кем возбуждено розыскное дело? уголовное дело?. Кто его ведет в настоящее время. Адрес, телефон:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________





9. Материалы переписки родственников с розыскными структурами по вопросам розыска. Иные сведения о предпринятых поисках и их результатах. Приложите копии документов

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


10. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________



Раздел Д.

Кто разыскивает (родственники, иные контактные лица по делу)

ФИО, степень родства, адрес и телефон, место работы, должность, раб. адрес и телефон,):

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


Дата заполнения анкеты: ___________________________________________________________________________

Кто заполнил:_____________________________________________________________________________________



Подпись:_________________________________________________________________________________________

Настоящим даю МНОО «Миротворческой миссии им. генерала Лебедя»

бессрочное согласие на хранение, обработку и использование личных персональных данных и персональных данных пропавшего без вести для его розыска
___________________________________________________________________________________ (фамилию, имя, отчество, дату рождения, семейное, социальное положение, антропометрические данные и другую информацию, содержащуюся в анкете разыскиваемого).

Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

Дата ______________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

Подпись _______________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных»




Приложение.
Рис. 1 Лицо по форме

Рис. 2 Лоб (по высоте) Рис. 3 Лоб (по положению в профиль)



Рис. 4 Контур спинки носа Рис. 5 Подбородок



Рис. 6 Форма ушей








Достарыңызбен бөлісу:




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет