Тренинг преодоления тревоги (АМТ)

102 
(biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и 
т. д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции иска-
женных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки 
мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание ирраци-
ональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное 
переструктурирование посредством «сократовского» метода задавания вопросов. 
Психодинамическая психотерапия ПТСР. В своих теоретических осно-
ваниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая пред-
ставлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, поми-
мо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять не-
приемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутрен-
ние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой со-
ставной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных 
целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация являет-
ся провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде 
невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание 
симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно воз-
вращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как по-
пытки «связать» травму, отреагировать ее. 
В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы пре-
терпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота 
(1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и ра-
дикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы.
Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психо-
аналитика М. Хана (1974), предложившего понятие «кумулятивная травма». Он 
рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее 
защитной функции – «щита» – и утверждал, что кумулятивная травма возника-
ет из незначительных повреждений в результате промахов матери при осу-
ществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на 
протяжении всего развития ребенка – от его рождения до подросткового воз-

103 
раста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания 
своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повре-
ждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического ха-
рактера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оп-
тимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодоле-
ваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят 
слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосома-
тического расстройства, которое затем становится ядром последующего пато-
генного поведения. 
Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно 
выделить три различные интерпретации самого термина: 1) психическая травма 
как экстремальное событие, ограниченное во времени (т. е. имевшее начало и 
конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта; 2) «ку-
мулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных 
психотравматических событий; 3) психическая травма развития как результат 
неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной 
работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к 
тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении. 
В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхо-
да получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические» представления о 
травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие 
«информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные пе-
реживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу 
(Horowitz М. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Благодаря этому происходит сближение 
когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму.
Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает 
человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не 
пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной 
воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом 
воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом син-

104 
дроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитив-
ный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и со-
владающего поведения. 
Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт 
между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные 
эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реаль-
ных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия ока-
зываются недостаточно переработанными. 
Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно 
активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как 
только переработка этой информации будет завершена, представления о трав-
матическом событии стираются из активной памяти (Horowitz М. J., 1986). 
Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и 
ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает 
объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь 
понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регули-
рует и организует восприятие и поведение.
В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема 
“я”», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», ро-
ли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в 
целом (мировоззрение).
Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункци-
ональными когнициями, т. е. измененными установками или «ошибками мыш-
ления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием 
травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь – схемы «я» и схемы 
ролей (Horowitz М. J., 1986;). 
После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти из-
мененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка 
дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав 
старых, оставшихся незатронутыми травмой. 

105 
Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате трав-
мы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе 
после травмы можно сформулировать так: «Я – слабый и ранимый». Это пред-
ставление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я – компетентный 
и стабильный».
Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоя-
нии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он 
временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные изме-
ненные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и силь-
ное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, со-
гласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в фор-
ме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когни-
тивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново 
как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напря-
жению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, 
по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки 
травматически измененных когнитивных схем. 
Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в 
пользу теории М. Горовица. Так, методом контент-анализа категорий, встреча-
ющихся в высказываниях пациентов – жертв дорожнотранспортных происше-
ствий и криминальных действий, – были выявлены наиболее частотные темы: 
фрустрация по поводу собственной уязвимости, самообвинения, страх перед 
будущей потерей контроля над чувствами (Krupnick J. L., Horowitz М. J., 1981).
Была обследована группа женщин, подвергшиеся изнасилованию – их 
высказывания удалось сгруппировать следующим образом: измененный образ 
другого; измененный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменив-
шееся чувство уверенности; самообвинения (Resick Р. А., SchnickeM. К., 1991). 
Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определя-
ется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению не-
произвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. 

106 
Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную 
интенсивность обоих этих процессов. 
Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации 
экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать 
травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем са-
мым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представления-
ми. Общая цель терапии – не осуществление всеобъемлющего изменения лично-
сти пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции 
образов «я» и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние. 
Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, свя-
занные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической по-
мощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности: 
1) пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пере-
житое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, 
которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшед-
шем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается; 
2) собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациен-
ты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насиль-
ник, виновник ДТП и т. д.), и последовавшие за этим психические нарушения 
также лежат вне сферы их контроля; 
3) посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) при-
чиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют 
картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности); 
4) некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансо-
вой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтвержде-
нием этого права на нее.
Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациен-
том, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: со-
зданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о ха-
рактере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; под-

107 
готовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необхо-
димости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям. 
Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) предлагает использовать метафору 
«выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить 
пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он 
говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, 
похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый полу-
чил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обра-
ботки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он 
не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном 
итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет 
нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному 
страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но 
эти необходимые действия врача – проявление заботы о больном, без которой 
невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме 
может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после 
этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker А., 1998). 
Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими 
ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента 
рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпати-
чески выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценива-
ния воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему по-
мощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться 
за свое выздоровление. 
Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событи-
ях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы и не демонстрируя ему 
собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно 
возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно 
не связаны с травматическим страхом. 

108 
В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциаль-
ная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя 
непонятым. 
Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, об-
ладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следу-
ющим образом: 

Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него 
наблюдается выраженная утрата доверия к миру. 

Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям 
проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур 
перед разговором о травматических событиях). 

Создание надежного окружения для пациента во время проведения 
терапии. 

Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовле-
творению потребности пациента в безопасности. 

До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения 
или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия. 

Обсуждение и исключение возможных источников опасности в ре-
альной жизни пациента [10]. 

жүктеу/скачать 1.63 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: