2 КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ
Детский аутизм согласно Международной классификации болезней 10-
го пересмотра (Мкб-10) относится к диагностической группе F84 «общие
расстройства развития», «нарушения психологического развития» и вклю-
чает три диагностических категории: детский аутизм, атипичный аутизм и
10
синдром аспергера [31]. в настоящее время в международном сообществе
принято выделять две диагностические категории: детский аутизм и рас-
стройства аутистического спектра (рас) [32]. последние проявляются либо
в рамках других заболеваний, либо могут не иметь полного набора симпто-
мов классического детского аутизма или они проявляются неявно, в легкой
степени, однако, общая структура нарушения психического развития у этих
детей, а также основные направления психолого-педагогической работы с
ними, остаются общими [32].
при расстройствах аутистического спектра достаточно часто отмечаются
интеллектуальная недостаточность (от легкой до выраженной умственной
отсталости), задержка психического развития, нарушения речи. отмечены
также сочетанные нарушения: аутистические проявления с нарушениями
слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, а также эндокринными, со-
матическими заболеваниями. Эти нарушения могут быть как отдельным
компонентом сложного нарушения (врожденные генетические и иные за-
болевания), так и иметь патогенетическую связь с рас [33-35].
в сложившейся практике казахстана помимо диагностических катего-
рий Мкб-10 расстройства аутистического спектра могут квалифицировать-
ся в рамках медицинского диагноза «задержка психического развития с
аутистическими проявлениями», а также психолого-педагогических диагно-
зов, устанавливаемых психолого-медико-педагогическими консультациями
– «задержка эмоционально-коммуникативного развития», «нарушения об-
щения и социального взаимодействия». основными диагностическими при-
знаками детского аутизма являются качественные нарушения социального
взаимодействия, общения и ограниченные, стереотипные и повторяющиеся
паттерны интересов, поведения и видов деятельности [31]. Эти нарушения
и особенности определяют различные отклонения в психическом развитии
аутичного ребенка и значительно затрудняют его социальную адаптацию.
Детский аутизм представляет собой дизонтогенез, проявляющийся в на-
рушениях всех сторон психического развития: эмоционального, коммуника-
тивного, сенсорного, моторного, речевого и умственного, также формирова-
нии произвольного социального поведения и личности [8,36,37].
аутизм у детей характеризуют, как искаженное (асинхронное) развитие,
при котором отдельные стороны психического развития развиваются сво-
евременно, другие - с опережением, а третьи – с грубой задержкой. причем
последовательность их развития не совпадает ни с нормальным, ни с за-
держанным онтогенезом. у аутичных детей отмечается диспропорция ин-
теллектуального и аффективного развития, сочетание достижений в одних
областях с задержкой или недоразвитием в других [36, 37].
в формировании аутизма у детей определяющую роль отводят следую-
щим врожденным (биологическим) факторам:
I
нарушения приема и переработки сенсорной информации. раз-
11
личные исследования показали, что сенсорные системы мозга аутичных
людей иначе воспринимают и обрабатывают сигналы внешнего мира, чем
мозг других людей [38]. большинство детей с аутизмом имеют проблемы
с приемом и обработкой сенсорной информации, что приводит к изменен-
ной, нетипичной реакции на различные раздражители (проприоцептивные,
вестибулярные, тактильные, слуховые и др.). особенности сенсорной об-
работки у разных детей с рас могут обнаруживаться в различной степени,
в одной или нескольких сенсорных системах и проявляться рядом особен-
ностей [38].
1) снижение или повышение порога аффективного и сенсорного дис-
комфорта:
- гиперчувствительность сенсорной и аффективной системы, проявля-
ющаяся повышением порога чувствительности к одному или нескольким
раздражителям. Многие воздействия окружающей среды на органы чувств
аутичного ребенка воспринимаются им как дискомфортные и болезненные
ощущения. особенно повышенная чувствительность и ранимость отмеча-
ется при эмоциональном контакте с другим человеком (непереносимость
взгляда, голо¬са, прикосновения) [8, 38];
- гипочувствительность в виде снижения порога чувствительности к сен-
сорным воздействиям. нередко аутичные дети испытывают затруднения в
получении ощущений; не могут нормально видеть, слышать или чувство-
вать собственное тело. с целью получения необходимых ощущений они
прибегают к так называемым аутостимуляциям: постоянному стереотипно-
му выполнению одних и тех же движений или действий.
у одних детей с аутизмом может отмечаться повышенная, у других по-
ниженная чувствительность к раздражителям определенной модальности
(например, только к тактильным или слуховым). нередко наблюдается од-
новременное сочетание повышенной чувствительности к одним сенсорным
воздействиям и сниженной - к другим.
2) проблемы распознавания, различения главной и побочной инфор-
мации. сенсорная информация аутичными детьми воспринимается одно-
временно целостно и бесконечно детально без избирательной произвольной
обработки, предполагающей прием значимой информации и игнорирование
несущественной. неспособность ребенка фильтровать информацию, полу-
чаемую органами чувств, выборочно воспринимать воздействия окружаю-
щей среды и распределять своё внимание между главным и несуществен-
ным - приводит к рассеянности внимания, сенсорной перегрузке и мешает
адекватно воспринимать и взаимодействовать с окружающей средой. вы-
нужденный прием всех поступающих в мозг сенсорных воздействий без их
фильтрации объясняет свойственные детям с рас трудности восприятия и
переработки новой информации и стремление получать ее в неизменной,
12
привычной форме. отсюда стойкая приверженность распорядку и ритуалам
каждодневной жизни и противостояние любым изменениям в окружающей
среде: малейшее изменение в окружающей обстановке или образе жизни
может спровоцировать раздражение, страх, стресс или агрессию.
3) Фрагментарность восприятия. непроизвольная реакция на несу-
щественные стимулы мешает обработке нужной информации: выделению
отдельных значимых единиц из целостной картины и соответственно их
обобщенному пониманию. поэтому аутичные дети часто воспринимают
лишь отдельные части, особенно те, которые привлекли их внимание и рас-
ценивают каждую часть предмета как отдельный полноценный объект, что
значительно затрудняет их обучение обобщенным речевым и познаватель-
ным навыкам.
4) замедленная обработка информации. нейрофизиологическими ис-
следованиями доказано, что дети с аутизмом значительно медленнее пере-
рабатывают сенсорную информацию; им требуется больше времени и уси-
лий, чтобы распознать, что происходит с ними и вокруг них [39]. Может
казаться, что они не слушают или не слышат, не понимают, что им говорят,
не чувствуют боль и отвергают помощь. однако спустя некоторое время -
это может занять несколько минут, часов или даже дней с момента события
- происходит обработка информации и осознание этих ощущений.
5) непостоянное восприятие сенсорной информации (флуктуации).
в зависимости от состояния ребенка (активности или истощения) воздей-
ствия окружающей среды могут восприниматься и ощущаться как приятные
или терпимые, но спустя несколько минут, эти же воздействия становятся
дискомфортными и даже болезненными. поэтому аутичные дети пытаются
контролировать процесс принятия сенсорной информации и регулировать
колебания ее «объема» и «громкости» или не воспринимать вообще (стано-
вятся «глухими» или «слепыми»). если же дети, в том числе вынужденно,
продолжают принимать информацию, несмотря на неспособность спра-
виться с ее обработкой, то может возникнуть сенсорная перегрузка и чрез-
мерное истощение, что вызывает тревогу, раздражение, стресс и защитные
поведенческие реакции (крик, плач, агрессию, самоагрессию).
6) наличие иных или компенсаторных способов восприятия сенсор-
ной информации. в силу трудностей приема и переработки сенсорной ин-
формации, а также в попытках справиться с незнакомыми, пугающими и
болезненными ощущениями многие дети с аутизмом могут компенсаторно
развивать собственные способы восприятия:
- использование только одного сенсорного канала для восприятия сиг-
налов окружающей среды с игнорированием сигналов иной сенсорной
модальности (например, ребенок воспринимает зрительные сигналы и не
воспринимает слуховые). преимущественное использование одного сен-
сорного канала значительно ограничивает восприятие, но делает возмож-
ным адекватное понимание информации, по крайней мере от одного органа
13
чувств. позже дети могут переключиться на другой канал или расширять их
до двух и трех;
- периферийное восприятие: лучшее восприятие и понимание инфор-
мации при косвенном, а не прямом и целенаправленном внимании на ней,
например, смотреть не прямым, а боковым зрением или слушать перифе-
рийно (поверхностно). предполагается, что периферийное восприятие – это
защитные меры во избежание сенсорной перегрузки;
- остановка работы (отключение) системы. слишком большая перегруз-
ка ощущениями может привести к остановке работы сенсорной системы –
ребенок может перекрыть доступ к нескольким или даже ко всем сенсорным
каналам: казаться глухим, не понимающим, ничего не чувствующим, «уйти
в себя».
Чтобы закрыть болезненные каналы, дети с аутизмом могут задейство-
вать стереотипные формы поведения, или специально перенаправить их
через другие каналы (например, осязая предметы, они «отключают» свое
зрение и слух).
II низкий общий психический тонус и нарушение произвольной и целе-
направленной активности обнаруживается в таких особенностях аутичных
детей, как:
- повышенная психическая истощаемость и пресыщаемость. аутичные
дети быстро пресыщаются даже приятными впечатлениями. особенно бы-
стро наступает психическое истощение при необходимости произвольно
организовать себя на общение и взаимодействие с людьми и выполнение
произвольных действий. при истощении наступает вялость, пассивность,
безучастность к окружающему. характерно аномальное распределение ак-
тивности: ребенок то бежит, то лежит [8];
- снижение или отсутствие активного исследовательского интереса к
окружающему, что ограничивает возможности усвоения различных навыков
(коммуникативных, речевых, социальных, когнитивных и пр.), требующих
определенного уровня произвольного внимания, планирования регуляции и
контроля своей деятельности.
нарушение активности проявляется также в неспособности активно и
избирательно воспринимать, и перерабатывать информацию, связывать ее с
прошлым опытом, невозможности гибко использовать навыки, стремление
воспроизводить усвоенное в готовой, заданной извне форме [8,36].
III трудности понимания значения эмоций и социальной информации.
у детей с рас нарушена врожденная способность понимать и выражать
эмоции в общении с людьми, используя соответствующие для этого сред-
ства (мимику, жесты, речь). характерно непонимание чувств и намерений
других людей, трудности усвоения аффективного смысла происходящего,
что не позволяет адекватно оценивать причины действий, поступков, по-
14
ведения людей, ограничивает и искажает формирование мотивации и суще-
ственно осложняет социальную адаптацию [8,33,36].
нарушенная или сниженная способность понимать социальный смысл
информации, конкретность и буквальность ее понимания обуславливает не
только трудности общения и взаимодействия с окружающими людьми, но
и усвоения и гибкого использования социально обусловленных речевых,
интеллектуальных и поведенческих навыков. Даже высокофункциональные
дети с аутизмом, обладая высокими достижениями в отдельных областях
речевого и интеллектуального развития, не могут поддержать простого ре-
чевого диалога, протекающего спонтанно и требующих гибкости в ситуа-
ции общения. в ходе коммуникации они плохо различают и не учитывают
эмоции и намерения партнера, не могут гибко и адекватно перестроиться,
изменить цель или стратегию при изменении ситуации общения. аутичные
дети способны устанавливать причинно-следственные связи, производить
обобщения, но в пределах постоянной и знакомой ситуации; в целом их суж-
дения и представления об окружающем мире конкретны, буквальны, фраг-
ментарны и неизменны [8,33,36].
перечисленные выше врожденные неблагоприятные факторы (нару-
шения переработки сенсорной информации, низкий психический тонус и
трудности понимания значения эмоций и социальной информации), сопро-
вождающие психическое развитие аутичного ребенка с первых дней жизни,
обуславливают возникновение характерных для аутизма проявлений и осо-
бенностей, обозначенных в следующих диагностических критериях детско-
го аутизма Мкб-10:
1) качественные нарушения социального взаимодействия:
а) отсутствуют или ограничены реакции на имя, словесные просьбы,
указательный и другие жесты, мимику, интонацию, взгляд;
б) отсутствует или ограниченно используются (преимущественно для
удовлетворения потребностей): глазной контакт, мимика, указательный и
другие жесты, движения, вокализации, слова, фразы;
в) значительно снижены реакции на эмоции других людей и/или от-
сутствуют гибкие и адекватные изменения поведения в соответствии с со-
циальной ситуацией;
г) отсутствует или ограниченна способность к установлению взаимо-
действия и игры со сверстниками.
2) качественные нарушения общения:
а) не вступает или ограниченно поддерживает эмоциональное, и/или
игровое, деловое (для удовлетворения своих нужд), речевое общение с близ-
кими, другими взрослыми, сверстниками;
б) отсутствует или слабо разделяет совместное внимание и удовольствие
в общении, отсутствует синхронность и взаимность в общении; не играет в
социальные игры;
15
в) крайне ограниченно коммуникативное использование речи без попы-
ток компенсировать ее отсутствие использованием экспрессивной мимики,
вокализаций, интонации, жестов, поз, движений (пантомимы);
г) ограниченная способность начинать или поддерживать диалог, беседу
(при любом уровне речевого развития), недостаточная гибкость речевых вы-
ражений, повторяющаяся и стереотипная речь.
3) ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения,
интересы и активность:
а) стремление устанавливать жесткий, раз и навсегда, заведенный по-
рядок во многих аспектах повседневной жизни; особая привязанность к
определенным предметам, действиям (ритуалам), интересам;
б) поглощенность, захваченность стереотипными и ограниченными дей-
ствиями и интересами;
в) моторные стереотипии;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным
элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими
шуму или вибрации) [31].
стереотипные формы поведения проявляются в самой разнообразной
форме:
- моторные (бег по кругу, вращение вокруг себя, раскачивания, машущие
движения кистью, предплечьем, ритмические сгибания пальцев рук);
- сенсорные (верчение пальцев перед глазами, колес машинок, шуршание
целлофановыми пакетами; обнюхивание одних и тех же предметов; рассло-
ение тканей, пересыпание круп, переливание воды; сосание и облизывание
предметов; произвольное напряжение конечностей, зажимание ушей, удары
головой, кружение, тормошение, подбрасывание ребенка взрослым);
- речевые: эхолалии, постоянное проговаривание звуков, повторения
слов и фраз без коммуникативной направленности, фразы-цитаты, штампы,
чтение стихов;
- стереотипные действия с предметами, стереотипная игра: выкладыва-
ние предметов в ряды, в определенном порядке, составление узоров, груп-
пировка по форме, величине, цвету; проигрывание одних и тех же игровых
действий и т.д.;
- поведенческие стереотипии: ритуальность в соблюдении режима дня,
выборе еды, одежды, маршрута прогулок и др.;
- стереотипные интересы, увлечения, игры, фантазии, (сверхзахвачен-
ность и поглощенность ими).
стереотипные формы поведения, являясь клиническим симптомом ау-
тистического расстройства, в психологическом аспекте рассматриваются
как защитные меры или способы, которые использует аутичный ребенок в
попытках справиться с воздействием окружающей среды [8,33,36]. стерео-
16
типии аутичного ребенка психологически мотивированы, т.е. имеют свою
логику возникновения и развития и выполняют следующие функции:
- защитную: уменьшить дискомфорт и болезненные ощущения, возни-
кающие из-за гиперчувствительности, сенсорной перегрузки или от бесси-
лия изменить, прекратить то, что неприятно или пугает. одержимость и по-
глощенность стереотипиями позволяет заглушить неприятные ощущения,
переживания и страхи, снижает ощущения дискомфорта;
- тонизирующую и стимулирующую: получение приятных ощущений,
чтобы поднять тонус, улучшить восприятие поступающей информации в
случае пониженной чувствительности;
- компенсирующую: понять окружающую обстановку в случае получе-
ния незнакомой, непонятной информации при фрагментарном или искажен-
ном ее восприятии;
- контролирующую: выполнение одно и того же предсказуемого алгорит-
ма действий или ритуала поведения с целью взять под контроль контакты с
миром и оградить себя от дискомфортных впечатлений, от непонятного и
пугающего [8, 36].
таким образом, биологически обусловленные трудности установления
эмоционального контакта и социального взаимодействия приводят к вы-
нужденному формированию у аутичного ребенка аутистических способов
защиты и приспособления к окружающему миру: ухода от контактов с окру-
жающим миром и ограниченные, стереотипные формы поведения и взаимо-
действия. Это позволяет большинству исследователей рассматривать аутизм
у детей не как психическую болезнь, при которой у больного отсутствует
желание общаться, или возникает сознательный отказ от взаимодействия
с окружающими, а как особое нарушенное развитие, возникающее вслед-
ствие врожденных трудностей усвоения социальных способов общения и
взаимодействия [8, 31, 33,36].
Многочисленные психологические исследования, наблюдения родите-
лей детей-аутистов и многолетний международный опыт оказания им помо-
щи и содействия показали, что подавляющее большинство аутичных детей
испытывают потребность во внимании и любви окружающих людей, про-
являют искреннее внимание, интерес и привязанность к ним, стремление
быть вместе с людьми [8, 33,37]. аутичный ребенок хочет, но не может или
затрудняется самостоятельно усваивать и гибко применять общепринятые
способы общения и взаимодействия с людьми, которыми другие дети овла-
девают без всяких усилий в ходе повседневной жизни. соответственно для
создания возможностей у детей с рас быть достаточно успешным в раз-
личных сферах общественной жизни, психологическая работа с аутичным
ребенком должна быть сфокусирована, прежде всего, на развитии его ком-
муникативных способностей и социальной компетентности.
|