Дюсупова А. А., Еспенбетова М. Ж

28 
Көрcетiлген бағдарлардың көбi есепке алу қасында егде жаста-
ғыларда пневмонияның микробтарға қарсы терапиясында ерекше 
маңызды болып табылады. 
Егер бастапқы антибиотиктiң таңдауында негiзгi бағдар болмаса, 
пневмонияның болжамалы этиологиялық варианты ең маңызды 
болып табылады. Этиологиялық варианттың диагностикасы әсiресе 
шамамен болып табылады және келесідей мәліметтерге негізделеді:
эпидемиологиялық жағдай, фондық патология немесе қосалқы ауру-
лардың сипаты, әсіресе клинико-рентгенологиялық көрініс, лабора-
ториялық өзгерiстер және т.б. Мұндай диагностиканың маңызды 
мүмкiншілігі кейбір қоздырғыштарға аталған факторлардың және 
аурудың кейбiр белгiлерiнің "жақындығынан" шығады. 
Төменде тура сәйкес, жиі кездесетін жағдайлар келтірілген, олар 
дәрігерге белгілі бір ықтималдылықпен пневмонияның этиологиялық 
нұсқасына күдіктенуге және сол арқылы бастапқы антибиотиктің 
таңдауын негіздеуге көмектеседі. 
Егде жастағы науқастарда ауыр қосалқы патологиясыз пайда 
болатын үй (ауруханадан тыс) пневмониялар, өзіндік микробтық 
спектрі бойынша басқа жас топтарынан ерекшеленбейді. Пневмо-
нияның кәдімгі қоздырғыштары пневмококк, гемофильді таяқша, 
сонымен қатар микоплазма, хламидия, легионелла болып табылады. 
Микробтарға қарсы терапияның басында бастапқы таңдалынған
микробтарға қарсы препарат аталған микроорганизмдарға қарсы 
белсендiлiкке ие болуы қажет. Бұл топтағы науқастарда макролид-
тердің барлық ұрпағы таңдаулы препараттар болып саналады. Бұл 
жағдайларда аталатын «эритромицинді тіл табу» немесе үлкен 
төрттіктің стратегиясы: пневмококк, легионелла, микоплазма, ви-
рустар өз мағынасын, микоплазма және легионеллаға тиімсіз пени-
циллин тобының препараттары алдында, осы топ антибиотиктердің 
артықшылығын сақтайды. Макролидтердің жаңа ұрпақтарының 
(рокситромицин, кларитромицин) және оларға жақын азалидтердің 
(азитромицин) пайда болуымен бастапқы микробқа қарсы препа-
ратты таңдау жоғары белсенділікке ие, қалыпты фармакокинети-
калық параметрлерімен, жақсы көтере алушылықпен мүмкіндігі 
едәуір кеңіді.
Шылымшегетіндерде ӨСОА фонында үй (ауруханадан тыс) пнев-
мониялары. Пневмококкпен қатар көбірек гемофильді таяқшаның 

29 
және сирек стрептококк, моракселланың этиологиялық рөлі ықтимал.
Бастапқы микробтарға қарсы препараттар болып ампициллин, амок-
сициллин, цефалоспориндердің 2-ші ұрпағы (аксетил цефуроксим, 
цефуроксим) бола алады. Пневмонияның ауыр емес ағымында 
микробтарға қарсы препараттарды ішке тағайындауға болады. Бұл 
жағдайда ампициллинмен бірдей антимикробты әсерге ие болатын, 
бірақ асқазан- ішек жолында жақсы сіңірілетін амоксициллинге 
жоғары бағалау беру керек. Екінші қатар препараттары макролидтер 
(эритромицин, 
рокситромицин) 
болу 
мүмкін. 
Препараттың 
бағасының есепке алынуымен егде жастағы науқаста макроцитарлы 
анемиялар (фолий-тапшылық немесе В12-тапшылық) болмаса 
таңдаулы препарат ко-тримоксазол болуы мүмкін. 
Бастан кешкен тұмау немесе басқа вирусты инфекциядан кейіңгі 
үй пневмониялары жиі стафилококк, гемофильді таяқшамен шақы-
рылады. Бұл жағдайда бірінші қатардың препараттары болып цефа-
лоспориндер (цефуроксим), ко-амоксиклав болуы мүмкін. Альтер-
нативті препараттар болып фторхинолондар саналады. 
Интернаттарда, қарттар үйінде тұратындардың пневмониялары. 
Өте жиі қоздырғыштар саналады, кему ретімен: грам теріс флора 
(көбінесе клебсиелла) – 30-40%, пневмококктар-20-30%, гемофильді 
таяқша – 10-20%, стафилококктар – 10-15%. Бұл мәліметтердің негі-
зінде эмпирикалық терапия кезінде бастапқы антибактериальді пре-
параттар цефалоспориндердің 2-ші ұрпағы (цефуроксим), амоксиклав 
болуы мүмкін. Бастапқы антибактериальді препаратқа фторхино-
лондарды тағайындағанды олардың пневмококкқа қатынасына 
тиімсіздігін ескеру қажет. Науқастардағы жеңіл ағымды пневмонияда 
антибактериальді препараттарды (цефуроксим аксетил, цефаклор, 
амоксиклав, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин) ішке қабылдауға 
қолдануы мүмкін. 
Стероидтарды, цитостатиктерді қабылдаған, антибиотиктермен 
ұзақ емделген науқастардағы госпитальді пневмониялар. Бұл кате-
гориядағы науқастардың пневмониялары, ережеге сай, егде жаста-
ғылардың ауыр соматикалық, созылмалы өтетін аурулары негізінде 
жиі кездесетін глюкокортикоидтармен (ауыр ағымды бронхтық 
астма, ревматоидты артрит, спецификалық емес жаралы колит, 
ревматикалық полимиалгия және басқа), әлде цитостатиктармен 
(созылмалы лимфолейкоз, жара ауруы) ем жүргізілгенде, сонымен 

30 
қатар ұзақ және жиі антибактериальді терапия (бронхөкпелік және 
зәр шығару жүйесінің рецидивирлеуші инфекциясы) қолданғанда 
дамиды. Бұл жағдайларда пневмонияның белгілі бір қоздырғыш 
спектрі бар, ол көкірің таяқшаны, стафилококкты (жиі метициллинге 
тұрақты), легионелланы, Aspergilus туысының саңырауқұлақтарын 
құрайды. Аспергилламен шақырылған пневмонияның дамуына 
кортикостероидтармен емделген бронх демікпесінің болуы, сонымен 
қатар созылмалы рецидивирлеуші бронхөкпелік инфекция бойынша 
жиі және ұзақ антибактериальді терапия бейімдейді. Кейбір мәлі-
меттерге сәйкес, грам теріс микроағзалармен шақырылған госпи-
тальді пневмониямен ауырған науқастардың 60%-ке жуығы бертін-
дері антибиотиктерді алған. Стационарда легионеллезді пневмония-
ның дамуының қауіп факторларына қатерлі ісіктердің, нейтропения-
ның, цитостатикалық және глюкокортикоидты терапияның болуы 
жатады. Сол уақытта салыстырмалы түрде сирек легионеллезді 
пневмониялар басқа этиологиялы госпитальді пневмониялардың 
келесідей қауіп факторларымен ассоцирлейді: сананың бұзылуы 
(анаэробтар, стафилококк), интубациялар (көкірің таяқша), бертіндегі 
антибактериальді терапия (Aspergilus туысының саңырауқұлақтары). 
Госпитальді пневмониялардың осы вариантында нақты жағдайға 
байланысты көкірің таяқшасына қарсы белсенді цефалоспориндердің 
3-ші ұрпағы (цефтазидим, цефобид), макролидтер (легионеллаға 
күдіктенгенде) таңдаулы препараттар болуы мүмкін. Көкірің 
таяқшасына қарсы әсерді күшейту мақсатымен цефалоспориндердің 
3-ші ұрпағы мен аминогликозидтердің (гентамицин) комбинациясы 
мүмкін. Саңырауқұлақтарға қарсы пепараттарды пневмонияның 
саңырауқұлақты этиологиясының биік ықтималдылығы немесе 
микробиологиялық растау кезінде тағайындау қажет.
Назогастральді зондтың болуымен, торакоабдоминальді опера-
циялардан кейін жедел ми қан айналысының бұзылуымен науқас-
тардағы пневмониялар. Жоғарыда көрсетілген жағдайлардың бәрінде 
пневмонияның басты қауіп факторы болып негізінен анаэробты және 
аэробты грамтеріс микроағзалармен көрсетілген ауызжұтқыншақтың 
микрофлорасының аспирациясы табылады. Осыны ескере отырып 
бастапқы антимикробты препараттар болып анаэробтарға қарсы бел-
сенді клиндамицин немесе линкозамин тобының басқа препараттары 
болуы мүмкін, сондай-ақ метронидазол. Анаэробтарға қарсы белсенді 

31 
болып бензилпенициллин саналады, бірақ оны бұл жағдайларда 
тағайындау орынсыз, себебі грам теріс микрофлора жабылмаған 
болып қалады. Эффект жоқ болғанда кең әсерлі спектрі бар 
антибактериальді препараттар тағайындалуы мүмкін. 
Қант диабеті, созылмалы алкоголизм фонында науқастардағы 
пневмониялар әдетте грам теріс микрофлорамен, жиі клебсиелламен, 
гемофильді таяқшамен, сирек легионелламен шақырылады. Бастапқы 
антимикробты препараттар болып фторхинолондар, цефалоспорин-
дер 2-ші ұрпағы болуы мүмкін. Нефротикалық әсері бар (амино-
гликозидтер) антибактериальді препараттарды таңдауда әрқашан 
уақытында айқындалмайтын диабеттік нефропатияның мүмкіндігін 
ескеру қажет. Эффект болмағанда пневмонияның легионеллезді этио-
логиясының болжамын ескере отырып макролидтерді тағайындау 
алынған. 
Трахеостоманың болуымен өкпенің жасанды вентиляциясы 
фонындағы пневмониялар. Бұл жағдайларда, алдыңғы глюкокор-
тикоид терапиясынан әсіресе егде жастағы науқастарда алиментарлы 
жетіспеушілігінің болуы көкірің таяқшасының, Acinetobacter, 
Enterobacterдің этиологиялық рөлінің мүмкіншілігін жоғарылатады, 
ол микробтарға қарсы әсері жоқ (цефалоспориндердің 3-ші ұрпағы, 
аминогликозидтер, фторхинолондар) бастапқы антибактериальді 
препаратты таңдауды қажет етеді. Пневмониямен ауыратын алдын-
ала антибиотиктерді қабылдаған науқастарда, алдынғы антибакте-
риальді терапияны қабылдамаған науқастармен салыстырғанда 
көкірің таяқшасының бөліну жиілігі 20 есе жоғары. Сондай-ақ соң-
ғылардың ішінде антибиотикпен емделгендермен (20%) салыстыр-
ғанда грам теріс кокктар және гемофильді таяқша (75%) жиі 
бөлінеді. Талғаулы антибактериальді препараттар антипсевдомо-
надтық пенициллиндер (азлоциллин, мезлоциллин), азтреонам, ими-
пенем болуы мүмкін.
Айқын иммунтапшылық жағдай фонындағы пневмониялар ВИЧ- 
инфекциясы, нейтропения, агранулозитоз, цитостатиктармен ем қа-
былдаған лимфопролиферативтік аурулардың болуы кезінде науқас-
тарда пайда болады. Ережеге сәйкес, бұл кездердің өзіндік пневмония 
қоздырғыштарының шеңбері бар – пневмоциста, цитомегаловирус, 
саңырауқұлақтар, грам теріс флора. Бұндай жағдайлар сәйкес анти-
бактериальді әсер ету спектрі бар антибактериальді препараттарды 

32 
қосуды талап етеді: ко-тримоксазол (пневмоцистаға қарсы белсенді), 
цефалоспориндердің 3-ші ұрпағы, антипсевдомонадтық пенициллин-
дер, аминогликозидтер, азтреонам. Егде жастағыларда пневмония 
кезіндегі бастапқы антибиотиктің бағдарлы таңдауы 2-кестеде 
көрсетілген. 
Пневмонияның ауырлығы сондай-ақ бастапқы антибактериальді 
препаратты және оның еңгізу жолдарын таңдауда клиникалық 
бағдарлардың бірі болып табылады. Осыған байланысты егде және 
қарт жастағы науқастарда барлық бар клинико- рентгенологиялық 
және лабораторлық мәліметтердің дұрыс түсіндірілуі, толықтай 
науқастың жағдайын адекватты бағалау, соның ішінде айқын 
интоксикация, тыныс алу жетіспеушілігінің болуы және сатысы, бар 
асқынулардың сипаты, қосалқы аурулардың декомпенсациясы және 
басқа белгілердің қатары ерекше мәнге ие болады. Ауруханадан тыс 
жеңіл ағымды қосалқы ауыр патологиясы жоқ пневмонияларды 
емдегенде макролидтерді (эритромицин, рокситромицин, кларитро-
мицин) немесе цефалоспориндердің 2-ші ұрпағын (цефаклор, 
цефуроксим аксетил) ішке тағайындаумен шектеуге болады. Ша-
маланған грам оң, грам терiс микрофлораны барынша жабатын кең 
спектрлі әсері бар антибактериальді дәрілерді парентеральді ауыр 
ағымды госпитальді пневмонияларда тағайындауды талап етеді. 
Ауыр ағымды пневмониялар кезіндегі кейбір жағдайларда, әсіресе 
айқын иммун тапшылық фонында, қосалқы аурулардың деком-
пенсациясы кезінде аминогликозидтердің цефалосориндермен комби-
нациясын (көкірің таяқшаға қатысты синергиялық антимикробты 
әсер), антибактериальді дәрілердің ко-тримоксазол (пневмоцистаның 
этиологиялық рөлі жоғары болғанда) немесе макролидтермен (ле-
гионеллезді пневмония) қосылуының комбинациясын тағайындау ақ-
тай алуы мүмкін. 

33 

жүктеу/скачать 4.88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: