Кроме того, различают три вида астигматизма

1. 
   простой — при котором в одном из главных меридианов имеется мметропия, а в другом — близорукость (простой миопический) или дальнозоркость (простой гиперметропический);
   
2. 
   сложный — при котором в обоих главных меридианах имеется аметропия одного вида (сложный миопический или гиперметропический), но различной величины;
   
3. 
   смешанный — при котором в одном из главных меридианов имеется близорукость, а в другом — дальнозоркость.
   

Астигматизм, подобно близорукости и дальнозоркости, определяют чаще методом скиаскопии. Вызвав паралич аккомодации, производят исследование рефракции отдельно в вертикальном, горизонтальном или косых меридианах. Для определения осей роговичного астигматизма удобен офтальмометр (рис. 51).

Точное определение рефракции может осуществляться на рефрактометре (рис. 52).

В настоящее время для этой цели создаются и более совершенные аппараты, такие как диоптрон, офтальметрон, фороптер, лазерный анализатор рефракции и др. (рис. 53, 54), которые не требуют циклоплегии (атропинизации).

Клиническая рефракция, исследованная объективным методом, т. е. в состоянии покоя аккомодации, носит название статической клинической рефракции.

После определения клинической рефракции каждого глаза на фоне выключенной аккомодации вновь проверяют остроту зрения с использованием диафрагмы и подставлением оптических линз, которые соответствовали бы виду и величине аметропии (близорукости, дальнозоркости, астигматизма). При этом возможны некоторые расхождения в силе линз. Поэтому коррекция с помощью очков выявленных аметропий производится лишь после исчезновения явлений паралича аккомодации с учетом зрительного комфорта (переносимость линз).

Назначают, как правило, сферические собирательные («плюсовые», convex) или рассеивающие («минусовые», concav), а также цилиндрические в сочетании со сферическими линзы. В зависимости от клинической рефракции, острота зрения и состояния аккомодации очки могут быть моно- и бифокальными (рис. 55).

При больших величинах аметропии и особенно в тех случаях, когда имеется анизометрия (различная по виду и величине рефракция на каждом глазу), в связи с непереносимостью обычных очковых линз рекомендуют так называемые контактные линзы (рис. 56). Они, как правило, не дают выраженной анизейконии (разновеликость изображений одного и того же предмета на сетчатке каждого глаза) и, следовательно, создают в таких случаях лучшие условия для бинокулярного зрения.

Глаза с дальнозоркой рефракцией постоянно находятся в состоянии напряжения аккомодации при рассматривании предметов, расположенных как вдали, так и особенно вблизи. Только во время сна наступает расслабление аккомодации. Постоянное напряжение ее при слабой (до 3,0 дптр), средней (до 6,0 дптр) или высокой (6,0 дптр и более) величине дальнозоркости может привести при значительной работе на близком расстоянии к утомлению глаза — астенопии. В этом случае очковая коррекция дальнозоркости может явиться необходимым лечебным мероприятием. При дальнозоркости показаны собирательные («плюсовые») линзы, так как они придают лучам, попадающим в глаз, сходящееся направление.

При соответствующей силе линзы задний главный фокус перемещается на сетчатку (см. рис. 49) и глаз становится мметропическим, а острота зрения становится равной 1,0 или более. Однако при назначении очков следует учитывать не только достигаемую остроту зрения и величину дальнозоркости, но и возраст пациента. Детям 3—5-летнего возраста можно оставлять без коррекции дальнозоркость до 2,0 дптр, если острота зрения высокая и после коррекции с помощью очков не улучшается. Полную коррекцию дальнозоркости даже при высокой остроте зрения осуществляют у детей со сходящимся косоглазием. Поскольку дальнозоркость у детей с каждым годом уменьшается (на 0,5—1,0дптр), то очки необходимо ежегодно менять в соответствии с рекомендациями офтальмолога.

При близорукости слабой (до 3,0 дптр), средней (3,0—6,0 дптр) и высокой (6,0 дптр и более) величины острота зрения вдаль всегда ниже 1,0. Поэтому лица с близорукостью нуждаются в очковой коррекции преимущественно для рассматривания отдаленных предметов. Приставление к глазам с близорукостью вогнутых рассеивающих линз всегда повышает остроту зрения, так как придает параллельным лучам расходящееся направление и отодвигает главный фокус к сетчатке (см. рис. 49). При определенной силе линзы он совпадает с сетчаткой и острота зрения может повыситься до 1,0 и более. Однако нет необходимости обеспечивать максимальную остроту зрения. Чаще ограничиваются такой коррекцией с помощью очков или контактных линз, которая обеспечивает остроту зрения при двух открытых глазах, равную примерно 0,8 (для улицы).

Близорукие дети без коррекции видят все в кругах светорассеяния, подсознательно они прищуривают веки и этим, слегка ограничивая световой поток, улучшают зрительное восприятие (подобно диафрагмированию в фотоаппарате). В связи с тем что у них дальнейшая точка ясного зрения лежит близко к глазу, при работе на близком расстоянии почти не включается аккомодация, но усиленно напрягается конвергенция. В результате большой нагрузки на медиальные прямые мышцы появляются неприятные ощущения в области лба и висков, боль в глазах, светобоязнь и т. д. — возникает мышечная астенопия. Коррекцию близорукости с помощью очков осуществляют после определения ее величины. При высокой степени близорукости ребенку показано постепенное увеличение силы линз в соответствии с их переносимостью и возрастом. Иногда большая острота зрения достигается при коррекции близорукости контактными линзами (чаще после 3—6-летнего возраста). Необходимо иметь в виду, что в отличие от дальнозоркости близорукость, как правило, ежегодно (чаще до периода полового созревания) увеличивается в пределах 0,5дптр, поэтому при ухудшении зрения в очках необходима ежегодная проверка клинической рефракции с последующей оптимальной оптической коррекцией. Близорукость, особенно при значительных ее величинах, нередко сопровождается выраженными морфологическими изменениями всех структур глаза: растяжение и истончение оболочек, кровоизлияния, дистрофические изменения сетчатки и т. п., и коррекция с помощью очков в таких случаях не обеспечивает высокой остроты зрения.

Следует особо отметить, что у взрослых нередко целесообразнее определять клиническую рефракцию по так называемой дальнейшей точке ясного зрения (ДТЯЗ).

Наконец, необходимо знать, что при отсутствии или запоздалой коррекции с помощью очков любых видов и величин аметропии и особенно анизометропии могут возникать не только явления астенопии, но также амблиопия (понижение зрения от бездеятельности), расстройства бинокулярного зрения и содружественное косоглазие.

В связи с этим важно раннее определение клинической рефракции у детей и своевременная оптимальная оптическая коррекция аметропии (лучше в возрасте 4—6 мес).

Аккомодация — способность (свойство) глаза фокусировать на сетчатке световые лучи, отраженные от рассматриваемых предметов, расположенных на различном расстоянии от глаза, т. е. видеть хорошо и вдаль, и вблизи. Точку зрительной оси на минимальном расстоянии, с которого глаз еще может отчетливо различать какой-либо предмет при максимальном напряжении аккомодации, принято называть ближайшей точкой ясного зрения (punctum proximum). Следовательно, аккомодация — это способность глаза четко различать предметы, располагающиеся между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения. Можно сказать, что аккомодация обеспечивает четкое изображение, т. е. ясное определение предметов, расположенных ближе ДТЯЗ.

Как известно, эмметропический глаз в состоянии покоя собирает на сетчатке параллельные лучи (рис. 57, а), идущие из бесконечности, где находится его дальнейшая точка ясного зрения. От предметов, лежащих ближе, т. е. на каких-либо конечных расстояниях от глаза, к нему идут расходящиеся лучи (см. рис. 57, б). Для преломления таких лучей оптическая сила эмметропического глаза недостаточна и лучи фокусируются в мнимом пространстве, за сетчаткой. Чтобы получить четкое изображение на сетчатке, необходимо превратить лучи, идущие к эмметропическому глазу, из расходящихся в параллельные. Это можно сделать, поставив у глаза такую собирательную линзу, чтобы ее передний главный фокус совпал с точкой, из которой исходят расходящиеся лучи (см. рис. 57, в). В этом случае после преломления в линзе они станут параллельными и дадут в эмметропическом глазу четкое изображение на сетчатке. Однако в живом эмметропическом глазу этот эффект получается и без оптической коррекции, так как в нем возможно увеличение преломляющей силы за счет особого приспособительного аккомодационного механизма, составной частью которого является изменение преломляющей способности хрусталика (см. рис. 57, г.). В процессе аккомодации происходит усиление («миопизация») рефракции при переводе взгляда с отдаленных на более близкие предметы.

Рефракцию глаза в состоянии работы аккомодационного аппарата называют динамической клинической рефракцией.

Динамические сдвиги рефракции зависят от изменений кривизны хрусталика, в чем можно убедиться, наблюдая за положением и величиной изображений свечи (фигурки Пуркинье) в глазу в состоянии покоя и максимальной аккомодации (рис.58). Эти изображения являются отражениями от выпуклых передних поверхностей роговицы и хрусталика и от его вогнутой задней поверхности. При максимальной аккомодации первое изображение остается без перемен, а два других отражения от поверхностей хрусталика уменьшаются и удаляются друг от друга, указывая на то, что эти поверхности становятся более выпуклыми.

По разности отстояния от глаза дальнейшей (punctum remotrum — г) и ближайшей точек ясного зрения — р можно определить в линейных мерах область, или длину, аккомодации для каждого глаза. Объем (А) аккомодации (ширина, сила) характеризуется разницей в преломляющей силе оптической системы глаза, которая возникает при переводе взгляда от дальнейшей к ближайшей точке ясного зрения. Положение ближайшей точки ясного зрения соответствует максимальному напряжению аккомодации. Определить расстояние этой точки от глаза можно, если приближать к глазу мелкий шрифт до того момента, когда станет заметной его нечеткость.

Объем аккомодации в диоптриях определяется по формуле:

где р и r — величины рефракции в диоптриях, соответствующие ближайшей и дальнейшей точкам ясного зрения. Объем аккомодации равен той прибавке к рефракции глаза, которая получается в результате максимального напряжения аккомодационного аппарата глаза, т. е. разности между максимальной динамической (Р) и статической (R) рефракциями.

Механизм аккомодации до настоящего времени является объектом научных исследований и многочисленных гипотез. Характер приспособления глаза к видению на различных расстояниях изменялся в процессе эволюционного развития животного мира.

В природе существует по крайней мере три типа аккомодации глаз:

1. 
   путем передвижения хрусталика вдоль оси глаза (рыбы, земноводные),
   
2. 
   путем активного изменения формы хрусталика (птицы) и
   
3. 
   путем пассивного изменения его формы (человек).
   

В глазу человека при аккомодации отмечаются следующие изменения: сужение зрачка, смещение передней поверхности хрусталика вперед (в переднюю камеру), увеличение выпуклости поверхностей хрусталика (передняя больше, чем задняя), отодвигание периферического пояса радужки несколько кзади, так что образуется углубление передней камеры (особенно у детей), опускание хрусталика на 0,25—0,3 мм вниз, небольшое дрожание хрусталика при движениях глаза.

Аккомодация, определяемая для одного глаза, называется абсолютной. Если зрение осуществляется двумя глазами, бинокулярно, то процесс аккомодации обязательно сопровождается конвергенцией, сведением зрительных осей глаз на фиксируемом предмете. Такая аккомодация характеризуется как относительная. Аккомодация и конвергенция у человека, имеющего эмметропию, обычно совершаются параллельно и согласованно. Так, читая текст, расположенный на расстоянии 25 см от глаз, человек аккомодирует с силой 4,0 дптр и конвергирует на 4 метроугла. Объем относительной аккомодации всегда несколько меньше абсолютного ее объема.

Для того чтобы человек мог свободно и долго работать на близком расстоянии, необходимо, чтобы, кроме затрачиваемого напряжения аккомодации (отрицательная часть относительной аккомодации), оставалась в запасе (положительная часть) не меньше чем половина затраченного. Если запас аккомодации мал, то во время работы быстро возникает зрительное утомление. С возрастом аккомодационная способность глаза ослабевает (табл. 7).

Постепенное уменьшение аккомодационных возможностей глаза может быть обусловлено изменением физико-химического состава хрусталика, обеднением его водой, уплотнением в связи с формированием ядра (с 20-летнего возраста), потерей эластичности, гиперкоррекцией миопии. Вследствие этого ближайшая точка ясного зрения постепенно отдаляется от глаза. После 40 лет эта точка находится уже на довольно большом расстоянии, и поэтому для рассматривания мелких предметов их приходится не приближать, а отодвигать от глаза все дальше и дальше. Возникает так называемая пресбиопия, т. е. старческая дальнозоркость.

Лица с пресбиопией для зрительной работы на близком расстоянии нуждаются в коррекции с помощью очков. При этом необходим индивидуальный, дифференцированный подход к каждому человеку с учетом его исходной клинической рефракции, возраста, профессии. Установлено, что эмметропу на каждые 10 лет жизни после 40-летнего возраста требуется усиление очков на 1,0 дптр, т. е. в 40 лет +1,0дптр, в 50 лет +2,0 дптр, в 60 лет +3,0 дптр. Если же назначают очки для чтения дальнозоркому, то соответствующая коррекция должна складываться из линз, необходимых для дали и близи согласно возрасту.

Подбор линз пресбиопу может осуществляться соответственно формуле:

где Db — сила сферической линзы для близи (дптр); Dd — сила линзы, корригирующей зрение вдаль, дптр; А — возраст пациента, годы.

С возрастом изменяется не зрение и рефракция, а способность к аккомодации, и лишь создается иллюзия, что близорукие люди к старости видят лучше: в зависимости от величины близорукости они позже, чем эмметропы, надевают очки для работы или не пользуются ими совсем.

Работа зрительного анализатора складывается из деятельности световоспринимающего и глазодвигательного аппаратов.

Астенопия (зрительное утомление) может наступать при воздействии неблагоприятных факторов на деятельность как одного, так и обоих аппаратов. Однако в значительно большей мере это относится к глазодвигательному аппарату.

Понижение работоспособности двигательного аппарата при переводе взгляда с одних предметов на различно удаленные другие предметы, наблюдении за движущимися предметами возникает, если зрительная работа проходит в условиях недостаточной освещенности, при неудобном положении и т. д.

Симптомы зрительного, а иногда и общего утомления проявляются в субъективных ощущениях: при чтении или рассматривании предметов на близком расстоянии мелкие детали начинают «расплываться», буквы и строчки по временам «затуманиваются», в глазах ощущается резь и ломящая боль, в висках и между надбровными дугами — боль, появляется светобоязнь.

Следует различать аккомодативную, мышечную, нейрогенную, симптоматическую, смешанную и другие формы астенопии.

Аккомодативная астенопия является наиболее широко распространенной формой зрительного утомления. Она может возникать вследствие некорригированных аномалий рефракции (дальнозоркость, астигматизм), ослабления аккомодации в результате общих заболеваний, спазма аккомодации, пресбиопии, гиперкоррекции миопии и др. Поскольку у дальнозорких людей аккомодация сильнее, чем у эмметропов, в особенности во время зрительной работы на близком расстоянии, то среди дальнозорких людей аккомодативная астенопия встречается чаще. У большинства дальнозорких явления аккомодативной астенопии устраняют соответствующей коррекцией дальнего и ближнего зрения с помощью очков. Если, это вовремя не осуществить, то в результате несоответствия между аккомодацией и конвергенцией у детей может возникнуть не только астенопия, но и сходящееся косоглазие. Целесообразнее применять бифокальные очки.

Еще легче возникает астенопия в случае астигматизма, при котором часто имеется стойкое неравномерное сокращение ресничной мышцы. Своевременная оптимальная коррекция астигматизма обязательна для профилактики аккомодативной астенопии и повышения работоспособности глаз.

Аккомодативная астенопия возникает также вследствие ослабления и пареза ресничной мышцы; это бывает не только у лиц с аномалиями рефракций, но и при эмметропии. Основными причинами ослабления функции ресничной мышцы в таких случаях являются общее переутомление, истощение организма при болезни, контузии, нервное перенапряжение. Парезы ресничной мышцы могут быть обусловлены расстройством иннервации (центральной и периферической), а также различными инфекциями (у детей чаще дифтерией), интоксикациями и хроническими заболеваниями.

Среди причин астенопии могут быть искусственные, физиологические и патологические спазмы аккомодации. Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотических средств — пилокарпина, эзерина и др. Физиологический спазм аккомодации обусловлен сокращением ресничной мышцы, которое может быть равномерным, например при дальнозоркости, и неравномерным при астигматизме. Он проходит после устранения вызвавшей его причины, т. е. после коррекции дальнозоркости или астигматизма либо устранения допущенной ранее гиперкоррекции близорукости рассеивающими линзами. Этот спазм не стойкий, его характерной чертой является способность исчезать во время сна, при отвлечении внимания. Патологические спазмы аккомодации бывают истинные (при поражениях ЦНС) и в виде стойкого напряжения аккомодации при аметропиях. Они могут быть устранены только с помощью мидриатических средств (атропин) или специального ортоптического лечения.

Мышечная астенопия может быть вызвана перенапряжением конвергенции или слабостью медиальных прямых мышц глаза при некорригированной близорукости. Неприятные явления исчезают, если закрыть один глаз, т. е. выключить конвергенцию. При работе на близком расстоянии на медиальные прямые мышцы приходится большая нагрузка, ослабевает конвергенция и тоща может возникнуть расходящееся косоглазие.

Слабость конвергенции может возникнуть вследствие перенесенных инфекций и других общих заболеваний, а также при хронических интоксикациях.

Смешанная астенопия, как правило, характеризуется сочетанной картиной аккомодационного и мышечного зрительного утомления. Причины ее те же, что и при каждой из них.

Лечение  комбинированное.

Неврогенная астенопия чаще наблюдается как проявление общей неврастении и истерии! Она может встречаться поэтому в тех случаях, когда со стороны органа зрения нет никаких предпосылок для возникновения астенопии.

Симптоматическая астенопия проявляется как симптом, сопровождающий некоторые воспалительные заболевания глаз, носа и околоносовых пазух. Связь ее со зрительной работой на близком расстоянии менее очевидна. Иногда симптоматическая астенопия бывает первым признаком начинающегося увеита и, в частности, симпатического воспаления.