Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика 14. 01. 17 хирургия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Росздрава
Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, НАХАЕВ

профессор ВИКТОР ИВАНОВИЧ

доктор медицинских наук, ПИНЧУК

профессор ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА
доктор медицинских наук, ЯРЕМА

профессор ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

Защита состоится « 7 » декабря 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « 3 »ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается неуклонный рост количества заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны и в первую очередь желчных путей и поджелудочной железы (Галлингер Ю.И., и др. 1992; Алиев М.А., 1996; Брискин Б.С., Демидов Д.А. и др., 1998; 1999; Луцевич О.Э., 1998; Шаповальянц С.Г. и др., 1998; Ярема И.В. и др. 1998; Емельянов С.И., Хатьков И.Е., 1999; Дадаев Р.С., 2000; Перминова Г.И., Соколов А.А. и др., 2002; Ташкинов Н.В., Сысолятин А.А., Смолин В.Г., 2004; Темирбулатов В.М., Уразбахтин И.М., Сибаев В.М. и др., 2004; Луцевич О.Э. и др., 2004; Dungan С.F., Neff G., Ferguson R. et al., 1998). У 7–55% больных желчекаменной болезнью развивается холедохолитиаз или патология терминального отдела ходедоха. Не менее частым заболеванием билиопанкреатодуоденальной зоны является острый и хронический панкреатит. Возросло и количество больных с раком органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой (Барыков В.И., 2000; Закура В.В., Стрельников Е.В., Жилин О.В. и др., 2004).

Увеличение количества больных с патологией желчных путей и не всегда удовлетворительные результаты уже существующих методов лечения, заставляют искать новые технические и методологические подходы.

В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны и особенно патологии терминального отдела холедоха, обусловленный внедрением в широкую практику методов гибкой эндоскопии. Ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) позволяет визуализировать желчевыводящие и панкреатические протоки, оценить их анатомическое взаимоотношение и выбрать оптимальный вид лечения. Кроме того, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и целый ряд лечебных транспапиллярных вмешательств, направленных на восстановление протоковой проходимости и санацию холедоха позволяют резко улучшить результаты лечения.

Однако, как и все инвазивные методы, диагностические и лечебные транспапиллярные вмешательства вызывают серьезные и опасные для жизни больного осложнения, как эндоскопический острый панкреатит, острый холангит, кровотечение при ЭПСТ, пер­форация протоков и 12-перстной кишки и т.д. Эти осложнения развиваются в 1,3–9,0% случаев, а летальность достигает 0,5–1,5% (Корнилов Ю.М. с соавт., 1996; Перминова Г.И., Соколов А.А. и др., 1996; Ярема И.В. с соавт., 1997; Шаповальянц С.Г. с соавт., 1998; Дадаев Р.С., 2000; Кашех Али Хизам, 2000; Соколов А.А., 2003 и др.).

Несмотря на накопленный опыт по этой проблеме многие вопросы остаются нерешенными и, в частности вопросы выбора радикальных методов ранней диагностики эндоскопических осложнений и надежных мер предупреждения их.

Окончательно не решен вопрос о тактике лечения так называемых «трудных» камней гепатохоледоха. С ростом хирургической активности, возросло количество интра- и послеоперационных осложнений, обуславливающие неблагоприятные исходы оперативного лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха. Не определена дооперационная тактика ведения больных с ЖКБ.

В настоящее время, появляются многочисленные работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях операций при ЖКБ. Но мало работ основанных на большом клиническом материале различных учреждений, выясняющих причины неудач и осложнений при включении в комплекс хирургических мероприятий различные просветные эндоскопические методики лечения ЖКБ и возможности устранения осложнений операций на желчных путях, современными малоинвазивными эндоскопическими методиками. И уже совсем мало работ, обобщающих результаты эндоскопических транспапиллрных и сочетанных с ними лапароскопических операций при холедохолитиазе и патологии терминального отдела холедоха. Недостаточно освящен вопрос о резидуальном холедохолитиазе, процент же больных этой патологией, к сожалению, остается высоким. Ее частота достаточно вариабельна 0,5–20% (Нечай А.И. и соавт., 1987; Ревякин В.И., Черниченко О.В., 2001; Dorenbusch M.J. et al., 1995; Moreaux J., 1995; Millat B., et al., 1997). Это свидетельствует о том, что во многих лечебных учреждениях не уделяется должного внимания предоперационной диагностике холедохолитиаза. То же самое можно сказать и о роли эндоскопических вмешательствах при доброкачественных и злокачественных поражениях поджелудочной железы. Не определено место эндоскопических вмешательств в лечении осложнений возникающих при хирургических вмешательствах на желчных путях. Изложенное выше свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости улучшения результатов сочетанного эндоскопического и хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью и ее осложнениями.

Имея многолетний опыт диагностики доброкачественных, злокачественных заболеваний поджелудочной железы и хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений, используя транспапиллярные эндоскопические вмешательства с 1980 года, внедрив эндохирургический метод операций с 1994 г. на кафедре госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета и городских клинических больниц №№ 40, 52 и 54 Департамента здравоохранения г. Москвы мы решили обобщить наши данные по вопросам эндоскопической диагностики патологии холедоха, причин возникновения осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств на холедохе, особенно подчеркнув роль современных малоинвазивных эндоскопических методик в ликвидации осложнений хирургических и эндоскопических операций.

Улучшить результаты эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.

1. 
   Изучить характер, причины и частоту осложнений транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.
   
2. 
   Определить тактику ведения больных с так называемыми «трудными» камнями общего желчного протока.
   
3. 
   Создать комплексный алгоритм профилактики по каждому из постэндоскопических осложнений.
   

У хирургических больных с заболеванием билиопанкреатодуоденальной зоны изучена роль современных методов комплексной эндоскопической диагностики, профилактики и лечения эндоскопических и постоперационных осложнений.

С помощью математических методов, ультразвуковых и рентгенэндоскопических исследований изучено.

1) причины возникновения осложнений транспапиллярных вмешательств.

2) решена задача ранней диагностики эндоскопических осложнений и определены пути ликвидации осложнений повторными, рентген-эндоскопическими методами, сочетанными с современными схемами медикаментозной терапии.

3) определена роль просветных эндоскопических методов диагностики и лечения ос­ложнений после операций на желчных путях.

4) разработана система профилактики осложнений диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

5) разработан алгоритм ведения больных с так называемыми «трудными» камнями общего желчного протока.

Разработан алгоритм действий эндоскописта, предупреждающий осложнения, предложена малоинвазивная эндоскопическая диагностика и лечение большинства осложнений. Особое внимание обращено и на медикаментозное лечение эндоскопических осложнений с использованием современных лекарственных препаратов.

1. 
   Трудноразрешимой проблемой в панкреатологии является развитие осложнений после транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.
   
2. 
   Определен характер транспапиллярных эндоскопических осложнений после различных операций по поводу желчекаменной болезни и роль просветных эндоскопических методов диагностики и лечения осложнений после операций на желчных путях.
   
3. 
   Разработана система профилактики осложнений диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств у больных с патологией холедоха и заболеваниями большого дуоденального сосочка.
   

Результаты работы внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (городские клинические больницы №№ 33, 40 и 54 Департамента здравоохранения г. Москвы).

Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях по хирургии, эндоскопии и эндохирургии на кафедре госпитальной хирургии, а так же кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии на лечебном факультете МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• 
  6-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (НЦХ РАМН, Москва, 2002);
  
• 
  7-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (НЦХ РАМН, Моск­ва, ,2003)
  
• 
  совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедре медицины катастроф, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, сотрудников ГКБ №33, №54, ДЗМ от 30 октября 2010 г.
  

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, из них 2 – в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами и 6 фотографиями и 9 рисунками. Литературный указатель включает 308 отечественных и зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) лечебного факультета ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

За период с 1994 по 2009 гг. обследовано и пролечено 5009 больных. Среди них были больные желчнокаменной болезнью – 4674 (93%.); рак поджелудочной железы – 185(3,7%); острый панкреатит – 134 (2,7%); рак БСДК – 16 (0,3%). Среди поступивших в клинику лиц было 73,4% женщин и 26,6% мужчин в возрасте от 23 до 90 лет. Средний возраст больных составил 64 года. Старше 60-ти лет было 73 % пациентов

По скорой помощи госпитализировано 3205 пациентов (64%), по направлению поликлиник – 917 (18,3%). В оставшиеся 17,7% вошли 10,5% больных направленных из инфекционных отделений с предварительным диагнозом острый гепатит, и 7,2% самостоятельно обратились в приемное отделение.

При поступлении общее состояние больных было различной степени тяжести. Удовлетворительное состояние выявлено у 711 (14,2%) больных, средней тяжести у 3758 (75%) пациентов и тяжелое состояние в 540 (10,9%) случаях.

3627 больных (72,4%) страдали сопутствующей патологией. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний выявлено у 2174 (43,4%) пациентов. У большинства пациентов отмечены сердечно-сосудистые заболевания – 2720 человек (54,3%).

Всего больным было выполнено 8910 эндоскопических исследований. У 2231 (44,5%) больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны предприняты попытки выполнить транспапиллярные вмешательства в предоперационном периоде с диагностической и лечебной целью. Из них диагностические транспапиллярные вмешательства осуществлены у 599 (12%) больных, а лечебные вмешательства на БДС – у 1545 (30,8%). У 87 (1,7%) больных ЭРХПГ не удалась и эти больные были оперированы без эндоскопической попытки ликвидировать патологию холедоха и БДС. У 2144 (96,1%) больных удалось выполнить ЭРХПГ. Из них у 1961 (91,4%) больных выявлена патология холедоха или БДС, а у 183 (8,5%) больных она не обнаружена.

Анализ осложнений, которые мы наблюдали в нашей практике и накопленный опыт позволили нам выявить причины осложнений и наметить пути профилактики.

В связи с этим в работе мы выделили две группы больных: в первую группу (группу сравнения) вошли больные находившиеся в стационаре с 1994 по 2006 гг., когда происходило накопление опыта, отработка эндоскопической тактики и техники выполнения манипуляций, осмысление полученных результатов. Ко второй группе (основная группа) нами были отнесены пациенты, обследованные и пролеченные за период с 2007 по 2009 гг., когда в результате анализа осложнений полученных нами в предыдущие годы, мы оптимизировали тактику и технику выполнения транспапиллярных вмешательств. Количество исследований и виды обнаруженной патологии представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных в основной и группе сравнения по патологии

Обнаруженная патология	Количество больных
	группа сравнения		основная группа
Холедохолитиаз	776	41,5%	159	43,9%
Холедохолитиаз+ стенозирующее заболевание БДС	229	12,3%	52	14,4%
Изолированный стеноз БДС	135	7,2%	32	8,9%
Изолированный стеноз ТОХ	41	2,2%	3	0,8%
Аденома БДС без нарушения эвакуации из холедоха	73	3,9%	11	3%
Папиллит	125	6,7%	14	3,8%
Парафатеральный дивертикул	48	2,6%	18	5,0%
Рак БДС	13	0,7%	2	0,5%
Рак головки поджелудочной железы с механической желтухой	39	2,1%	14	3,9%
Рак головки поджелудочной железы без желтухи.	58	3,1%	3	0,8%
Холецистолитиаз	94	5,0%	22	6,0%
Вклинившийся камень БДС.	11	0,6%	4	1,2%
Всего выявлено патологии	1642	87,8%	334	92,2%
Патологии не выявлено	153	8,2%	15	4,1%
ЭРХПГ удалась	1795	96,0%	349	96,4%
ЭРХПГ не удалась	74	3,9%	13	3,6%
Всего попыток ЭРХПГ.	1869	100%	362	100%

Таким образом, наиболее часто в данных группах больных встречался холедохолитиаз (41,5% в группе сравнения и 48,0% в основной группе) в сочетании с доброкачественными изменениями БСДК (34,9% в группе сравнения и 31,8% в основной группе).

Осложнения после транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны определялись на основании клинических и лабораторных данных.

1. Диагностика острого панкреатита осуществлялась следующим образом: через 4 часа после вмешательства у всех больных проводилось взятие крови для определения уровня сывороточной амилазы. Анализ повторялся на следующий день утром. Далее при выявлении признаков панкреатита анализ амилазы проводился каждый день.

В качестве критериев диагностики острого панкреатита использовались критерии Cotton P.B. и Leman G. (так называемые критерии консенсуса), принятые в зарубежных исследованиях. Таким образом, диагноз острый постэндоскопический панкреатит устанавливался на основании клинических и лабораторных данных – появление или усиление болей после исследования с одновременным подъемом уровня амилазы крови в 3 и более раз.

Дополнительно больным с подозрением на острый панкреатит проводилось УЗИ брюшной полости на вторые сутки после выполнения эндоскопического транспапиллярного вмешательства.

2. Диагностика постэндоскопического кровотечения.

Диагноз постэндоскопического кровотечения ставился на основании лабораторных данных (снижение гемоглобина более 10 грамм/литр), и клинических данных: мелена, рвота кровью. Всем больным при подозрении на папиллотомическое кровотечение выполнялась экстренная ЭГДС аппаратом с торцевой оптикой.

3. Диагноз постэндоскопического холангита устанавливался на основании клинических (ремитирующая лихорадка), лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных данных (УЗИ, повторная ЭРХПГ – расширение внутрипеченочных протоков, наличие гнойного содержимого в холедохе).

4. Диагноз острого холецистита устанавливался на основании клинико-лабораторных данных и данных УЗИ.

5. Диагноз ретродуоденальной перфорации был установлен во время исследования – при контрольной холангиографии получен экстравазат округлой формы в области терминальной части холедоха.

Выделение двух групп больных позволило нам провести сравнительный анализ результатов лечения до и после внедрения алгоритма профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и объективно оценить эффективность предложенных мероприятий по улучшению результатов транспапиллярных исследований.

Характер и частота осложнений после транспапиллярных вмешательств до и после внедрения алгоритма профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств представлены в таблице 2.

Наш опыт показал, что основными причинами развития осложнений после транспапиллярных вмешательств были технические и тактические ошибки, которые в подавляющем большинстве случаев связаны с многочисленными попытками канюляции БСДК, многократными катетеризациями Вирсунгова протока, использованием контрастного вещества высокой концентрации, введение его в чрезмерном объеме и применением нетипичных вариантов ЭПТ.

Не малую роль, обуславливающую выше названные ошибки, играют и топографоанатомические изменения в двенадцатиперстной кишке и области БДС. Мы сочли целесообразным определить различные причины, которые приводили к конкретному эндоскопическому осложнению.

Анализ нашего материала (230 наблюдений) позволил выявить несколько причин развития постэндоскопического панкреатита.

К первой причине мы отнесли клинико-анатомические особенности пациентов на момент проведения ЭРХПГ. Как то – пол, возраст, состояние ОЖП, панкреатит и холецистэктомия в анамнезе.

Второй причиной явились неоднократные грубые попытки канюляции устья БСДК, которые приводили к травме, отеку и стойкому спазму дуоденального сосочка и как следствие этого, к затрудненному оттоку панкреатического сока в 12-перстную кишку. Нами установлено, что многократные канюляции, в значительной степени были обусловлены стенозирующим поражением БДС, папиллитом, аденомой БСДК и парафатеральным дивертикулом.

Третьей причиной панкреатита мы считаем избыточное введение контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы.

Четвертой причиной была многократная катетеризация и контрастирование ГПП холодным и концентрированным контрастным веществом.

К пятой причине мы отнесли технические и тактические особенности выполнения ЭПСТ. Сюда вошли случаи неправильной ориентации папиллотома во время исследования, отказ от проведения папиллотомии или проведение парциальной (субтотальной) папиллосфинктеротомии этапно, с промежутками 2–3 дня без НБД.

Несмотря на самостоятельную роль каждой из названных причин в возникновении панкреатита после транспапиллярных исследований, в повседневной практике наблюдается сочетание причин. В нашем исследовании подобная ситуация наблюдалась в 46 случаях. При чем у 6 больных развился панкреонекроз, из них удалось спасти только двух пациентов.

Общее число умерших от данного осложнения составило 4/230 (1,7%). Большая летальность диктует необходимость совершенствования транспапиллярных исследований и поиска адекватных мер профилактики панкреатита.

Проведенный тщательный анализ возникших осложнений позволил нам в период с 2006 по 2009 гг. разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств

Медикаментозная профилактика постэндоскопического панкреатита.

Учитывая значительную частоту (12,8%) развития постэндоскопического панкреатита, нами были предприняты попытки медикаментозной профилактики этого осложнения. В качестве патогенетического средства был выбран препарат октреотид – синтетический аналог соматостатина, обладающий пролонгированным действием и доказанной антисекреторной активностью по отношению к клеткам поджелудочной железы. Использовался препарат «Октреотид» производство фирмы «Фарм-Синтез» в виде раствора для инъекций (ампула 1 мл, доза октреотида 100 мкг).

Учитывая отрицательный опыт ранее выполненных исследований (данные литературы), предусматривающих введение октреотида после проведения ЭРХПГ, нами был предпринята попытка комплексной медикаментозной профилактики как в дооперационном так и в послеоперационном периоде.

В период с 2006 по 2009 годы 60 пациентам, направленным на ЭРХПГ была выполнена медикаментозная профилактика постэндоскопического панкреатита по следующей схеме:

1) Накануне исследования – октреотид 200 мкг подкожно 3 раза в течение суток.

2) В день исследования. За час до операции – октреотид 200 мкг подкожно. Спустя 30 минут после завершения ЭРХПГ – октреотид 200 мкг подкожно.

Всем больным в исследуемой группе также проводилась стандартная инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, при явлениях холангита назначалась антибактериальная терапия.

Всем пациентам в послеоперационной периоде проводился контроль амилазы сыворотки, уровня гемоглобина, уровня лейкоцитоза. При подозрении на развитие панкреатита пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Отечная форма панкреатита после выполнения ЭРХПГ развилась у 7 (11,6%) из 60 пациентов.

Единственным положительным эффектом применения октреотида было снижение у исследуемой группы частоты транзиторной амилазэмии (увеличения уровня амилазы крови в 2 и более раз выше нормы в течение суток после проведения ЭРХПГ).

Несмотря на применение значительных доз октреотида нам не удалось добиться значимого снижения частоты развития постэндоскопического панкреатита.

Наши данные совпали с данными большинства проводимых ранее исследований. В качестве профилактических средств разными авторами (список литературы) предлагались и многие другие препараты – соматостатин, НСПВП, антибиотики, антиагреганты, нитраты, местные аппликации ботулотоксина и лидокаина. Но ни один из выше перечисленных агентов не доказал своей эффективности. На данный момент вопрос медикаментозной профилактики постэндоскопического панкреатита остается открытым.

Отсутствие эффективных медикаментов для профилактики постэндоскопического панкреатита подвигло нас к поиску новых путей снижения риска развития этого осложнения.

Появление в клинике гибкого холедохоскопа и массовое внедрение лапароскопической техники при холецистэктомии позволило внедрить в клинике методику интраоперационной ревизии желчных протоков.

В период с 1994 по 2006 гг. на базе ГКБ № 54 было выполнено 24 интраоперационных ревизии холедоха во время выполнения холецистэктомии.

Пациенты для интраоперационной ревизии подбирались исходя из следующих критериев:

1) Данные ультразвукового исследования. Незначительное расширение холедоха (<10 мм), негомогенность просвета холедоха. Либо отсутствие данных о расширении холедоха.

2) Клинически не выраженная билирубинемия (субиктеричность склер, билирубин сыворотки < 50 ммоль/литр).

3) Транзиторная билирубинемия. (Снижение начального уровня билирубинемии при последующих биохимических исследованиях).

Таким образом пациентов объединяло отсутствие достоверных критериев холедохолитаза. При этом доступными в клинике методами исключить холедохолитиаз до операции не представлялось возможным. Семи (7) пациентам была выполнена ревизия холедоха при помощи гибкого холедохоскопа во время открытой холецистэктомии. Во всех случаях удалось добиться санации общего желчного протока. В 5 случаях из холедоха эвакуированы конкременты. В 2 случаях диагностирован микрохоледохолитиаз (получена «замазкообразная желчь»).

В 17 случаях ревизия холедоха проводилась во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Методика заключалась в предварительной пункционной холангиграфии (через стенку желчного пузыря) и последующей ревизии холедоха через культю пузырного протока при помощи гибких ловушек. В 15 случаях достигнута санация холедоха ( в 11 случаях конкременты извлечены, в 4 случаях конкрементов при интраоперационной холангиографии не выявлено). В 2 случаях пациентам в связи с невозможностью извлечения конкрементов (в одном случае конкремент был расположен выше уровня бифуркации холедоха, в другом случае в связи с вклинение конкремента в терминальном отделе холедоха) было выполнено дренирование холедоха через культю пузырного протока. В послеоперационном периоде пациентам выполнено ЭРХПГ. Следует отметить, что в данных случаях проведение ЭРХПГ облегчалось возможностью проведения холангиографии и создания гиперпрессии в холедохе по ранее установленному дренажу через культю пузырного протока.

Ни у одного из 24 пациентов панкреатит не развился.

Учитывая ретроспективный анализ случаев постэндоскопического панкреатита за 1994–2006 гг., была предпринята попытка отказа от ЭРХПГ в пользу интраоперационной ревизии желчных проток у группы пациентов с высокой степенью риска развития постэндоскопического панкреатита.

С целью отбора пациентов на основании клинико-лабораторных данных была разработана схема оценки риска развития острого панкреатита.

На основании отношения шансов была предложена бальная система оценки риска развития постэндоскопического панкреатита:

1. 
   Панкреатит в анамнезе – 1 балла.
   
2. 
   Возраст менее 60 лет – 4 балла.
   
3. 
   Женский пол – 3 балла.
   
4. 
   Нерасширенный общий желчный проток – 1 балла.
   
5. 
   Отсутствие механической желтухи – 3 балла.
   

Сочетание факторов риска приводит к значительному увеличению частоты постэндоскопического панкреатита.

У пациентов с суммой баллов более 7 риск развития панкреатита всегда превышал 20%.

За период с 2006-2009 годы нами было выявлено 18 пациентов с суммарным количеством баллов более 7. Из них 14 пациентам была выполнена интраоперационная ревизия холедоха. 4 пациентам в связи с высоким операционным риском (возраст более 60 лет, сопутствующие заболевания) была выполнена ЭРХПГ. Отечная форма панкреатита развилась у одного из этих пациентов.

Внедрение тактических рекомендаций при выполнении ЭРХПГ.

Анализ технических особенностей ЭРХПГ за период с 1994 по 2006 годы позволил составить ряд практических рекомендаций также призванных снизить риск развития постэндоскопического панкреатита:

1. 
   Отказ от пробного контрастирования папиллы при невозможности глубокой канюляции.
   
2. 
   При канюляции использовать инструменты с проводником.
   
3. 
   При пробном контрастировании не использовать контраст в объеме более 2 мм.
   
4. 
   Перед контрастированием обязательно проводить аспирационную пробу.
   
5. 
   Использовать только разведенный и подогретый раствор контраста.
   
6. 
   При невозможности канюляции холедоха с 1-5 попыток, переходить к нетрадиционным способам папиллотомии. Предпочтение следует отдавать канюляционному способу – панкреатикотомия, и лишь затем неканюляционным (папиллотомия при помощи игольчатого папиллотома, папиллотома-«кочерги»).
   
7. 
   При проведении папиллотомического разреза использовать ток в режиме резания, избегать режима коагуляции.
   

На наш взгляд, наиболее практичная классификация парапапилярных дивертикулов, предложена в 1995 году Степановым И.А. и широко рекламированная Лапкиным К.В. и Балалыкиным А.С. (1999). По данной классификации парапапиллярные дивертикулы делятся на 4 типа:

1 тип – супрапапиллярный, расположен выше БСДК. (n=6)

2 тип – латерапапиллярный, он имеет два подтипа:

2а – синистропапиллярный, находится слева от БСДК (n=12)

2б – декстрапапиллярный, находится справа от БСДК (n=14)

3 тип – перипапиллярный, дивертикул расположен “вокруг” БСДК (n=11)

4 тип – инфрапапиллярный, находится ниже БСДК (n=5).

Наши данные свидетельствуют об увеличении частоты развития панкреатита при наличии парапапиллярного дивертикула. Панкреатит развился в 9 из 48 случаев (18,9% против 12,6% в общей популяции). Наибольшее число панкреатитов приходится на супрапапиллярный (3 из 6) и перипапиллярный варианты околососочковых дивертикулов (5 из 11 случаев). Увеличение случаев панкреатита по всей видимости связано с двумя факторами – технические трудности при канюляции и изначальное нарушение оттока панкреатического секрета за счет аномального расположения БСДК. Поэтому, наличие парапапиллярного дивертикула требует дополнительной оценки дальнейшей тактики: выполнение атипичной папиллотомии и проведение ретроградного исследования с последующим назобилиарным дренированием, либо интраоперационная холангиография с антеградной папиллотомией.

Таким образом, разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм предупреждения постэндоскопических осложнений позволил снизить частоту развития панкреатита более чем в 3 раза.

При эндоскопической остановке кровотечений использовались следующие методы:

1) Орошение краев разреза раствором аминокапроновой кислоты, либо 76% водным раствором этилового спирта (успех достигнут у 8 пациентов).

2) При неэффективности методики орошения проводилась инфильтрация краев разреза раствором аминокапроновой кислоты (успех достигнут у 15 пациентов).

3) При неэффективности вышеперечисленных методик применялась инъекция зоны кровоточащего сосуда раствором адреналина в разведении 1:100000 (успех достигнут у 16 пациентов).

4) В качестве профилактики рецидива кровотечения у 4 пациентов использовалась монополярная коагуляция кровоточащей зоны пуговчатым зондом.

После остановки кровотечения зона папиллотомии наблюдалась в течение 5 минут с целью исключить рецидив кровотечения.

У 3 пациентов развился рецидив кровотечения в течение первых трех суток с момента выполнения папиллотомии. Диагноз был установлен на основании клинических (мелена) и лабораторных данных (падение уровня гемоглобина более 10 грамм/литр). У 2 из этих пациентов кровотечение остановлено эндоскопически. 1 пациент оперирован (выздоровление). Следует отметить типичную ошибку при проведении эндоскопического осмотра у таких пациентов – во всех трех случаях первоначально использовался аппарат с торцевой оптической системой, что не давало возможности адекватно проводить манипуляции в зоне кровотечения, и соответственно приводило к потере времени и увеличению объема кровопотери.

Случаи незначительных кровотечений во время проведения папиллотомии, остановившиеся самостоятельно, нами не учтены.

Нами был проведен тщательный анализ 48 случаев кровотечений за период с 1994 по 2006 гг., что позволило выявить снижение синтетической функции печени, которая в большинстве случаев могла привести к увеличению риска папилотомического кровотечения.

Неудовлетворенность результатами мер по эндоскопической остановке папиллотомических кровотечений подвигли нас к поиску новых методов борьбы с этим осложнением, а именно:

Методику остановки папиллотомического кровотечения. Суть ее заключается в следующем. Папиллотомия проводится лучковым папиллотомом по направляющей струне, установленной в просвете холедоха на протяжении не менее 5 мм (для исключения миграции проводника при перистальтических движениях кишки). Папиллотомия производится порционно в 3–4 этапа, для точного контроля длины разреза. При развитии кровотечения папиллотом извлекается и на его место по струне проводится баллон для дилятации стриктур холедоха. Наиболее оптимальным на наш взгляд является баллон диаметром 10 мм, и длиной рабочей части 30 мм. Такие размеры позволяют подвергнуть достаточному сдавлению всю зону предполагаемого кровотечения. Баллон расправляется физиологическим раствором под давлением от 100 до 200 миллибар. Экспозиция составляет 5 минут. Затем баллон опорожняется и производится осмотр зоны кровотечения. При рецидиве кровотечения процедура повторяется.

В период с 2006 по 2009 гг. методика была применена нами у 8 пациентов, рецидива кровотечения ни у одного пациента не выявлено.

Полученные данные и внедрение новых методик в период с 2006 по 2009 гг., позволили нам сформировать следующие практические рекомендации:

• 
  Пациентов с нарушением свертывающей системы крови целесообразно выделить в отдельную группу. При сочетании контактной кровоточивости и явлений коагулопатии эндоскопическую папиллотомию по возможности не проводить и заменить баллонной дилятацией устья БДС. Всего за период с 2002-2005 годы было отобрано 5 таких пациентов. Эндоскопическое лечение у таких пациентов было разбито на два этапа. 1-й этап – минимально инвазивный – баллонная дилятация БДС + назобилиарное дренирование. 2-й этап проводился после коррекции состояния пациента сопровождался традиционной папллотомией.
  
• 
  При выполнении папиллотомии использовать только высокоэффективные электрохирургические аппараты фирмы «Erbe» последнего поколения с электронным контуром автоматической регуляции мощности режущего тока.
  
• 
  Исключить из практики папиллотомии лучковые папиллотомы с монофильной режущей частью, позволило предотвратить развитие «zip-эффекта» во всех случаях.
  
• 
  Во всех случаях папиллотомии стремиться использовать канюляционные методики и лишь при их неэффективности переходить к использованию нетипичных способов.
  
• 
  Обязательно использовать инструменты с каналом для направляющей струны.
  
• 
  При остановке кровотечений не вынимать направляющую струну из просвета холедоха и использовать способ эндоскопической тампонады папиллотомического разреза при помощи дилятационного баллона.
  

Профилактика постэндоскопического холангита заключалась во внедрении обязательного назобилиарного дренирования при получении гнойной желчи во время ЭРХПГ, что позволило снизить частоту этого осложнения до 0,28% (1 пациент).

Размеры конкремента превосходящие диаметр терминальной части холедоха заставили прибегнуть к операции литотрипсии вместо литоэкстракции во всех 4 случаях отрыва корзины Дормиа. Следует отметить что во всех случаях отрыва использовались литотрипторные корзины фирмы Olympus. Отрыв происходил на уровне фиксации дистального стержня к проволочной части корзины.

При возникновении ретродуоденальной перфорации имело место сочетание двух факторов – наличие «трудного камня» подвигло к необоснованному увеличению разреза за пределы основания БДС, а использование папиллотома с монофиламентной режущей частью совместно с электрохирургическим аппаратом старого поколения вызвало развитие «zip-эффекта».

Большинству эндоскопистов знакома ситуация вклинения крупного камня в терминальном отделе холедоха при попытке его извлечения. Ситуация в большинстве случаев разрешается благополучно путем увеличения длины папиллотомного разреза, либо усиленных тракций дистальной части аппарата с использованием манипуляционных винтов в качестве лебедки. В нашей практике такое форсированное извлечение в одном случае привело к поломке аппарата. Увеличение же длины папиллотомного разреза, чревато развитием ретродуоденальной перфорации.

В таких случаях нами была внедрена методика «комбинированной папиллотомии». Методика включает в себя традиционную канюляционную папиллотомию по проводнику в пределах безопасных ориентиров.

Дальнейшее увеличение диаметра терминального отдела холедоха за счет баллонной дилятации. В период с 1994–2006 гг. методика была применена нами в 4 случаях. Во всех случаях диаметр обнаруженных конкрементов превышал 10 мм. Во всех случаях конкременты удалось извлечь не фрагментируя. В 5 случаях при наличии крупных (более 15 мм) конкрементов мы были вынуждены прибегнуть к литотрипсии. Во всех случаях достигнута фрагментация конкрементов. В 1 случае возник отрыв литотрипторной корзины Olympus в «типичном месте». Осложнение удалось ликвидировать эндоскопически, путем использования универсальной литотрипторной оплетки фирмы Willson-Cook. В дальнейшем было принято решение полностью отказаться от использования литотрипторных корзин фирмы Olympus.

1. 
   Основными причинами постэндоскопических осложнений являются тактические и технические ошибки при выполнении диагностических или лечебных эндоскопических вмешательств. Транспапиллярные эндоскопические вмешательства сопровождаются ранними осложнениями у 17,6% больных, постэндоскопический панкреатит – 11,4%, обильное кровотечение из папилотомического разреза – 3,5%, острый холангит – 2,9%,острый холецистит – 0,6%, отрыв или ущемление корзины Дормия – 0,4% и ретродуоденальная перфорация – 0,06%.
   
2. 
   Внедрение методики «комбинированной» папиллотомии позволяет отказаться от выжидательной тактики самопроизвольного отхождения конкрементов у больных с так называемыми «трудными» камнями общего желчного протока. и полностью исключить такие осложнения как отрыв корзины Дормиа и ретродуоденальную перфорацию.
   
3. 
   Разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм предупреждения постэндоскопических осложнений позволил снизить частоту развития панкреатита более чем в 2 раза, а постэндоскопических кровотечений в 3 раза.
   
4. 
   Эндоскопические транспапиллярные диагностические и лечебные вмешательства при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны, проведенные с учетом разработанного алгоритма профилактики постэндоскопических осложнений позволяют у 96% больных успешно диагностировать и адекватно лечить выявленную патологию.
   

1. 
   Оставление камня в желчных путях после ЭПСТ для самостоятельной миграции должно быть сведено к минимуму. Допустимо оставление конкремента размерами до 8 мм.
   
2. 
   Пациентам с высоким риском развития кровотечения необходимо проводить баллонную дилятацию папиллы.
   
3. 
   Использовать только современные электрохирургические аппараты.
   
4. 
   Для предотвращения «zip-эффекта» не применять лучковые папиллотомы с монофильной режущей частью.
   
5. 
   Методом выбора являются канюляционные методики, только при их неэффективности возможен переход к нетипичным способам.
   
6. 
   Использовать только инструменты с каналом для направляющей струны.
   
7. 
   При остановке кровотечений оставлять направляющую струну в просвета холедоха для эндоскопической тампонады.
   
8. 
   Попытки канюляции БДС свыше 5 раз недопустимы.
   
9. 
   Не проводить пробное контрастирование при канюляции.
   
10. 
    При наличии «трудных» камней холедоха необходимо прибегать к методике «комбинированной» папиллотомии.
    

1. 
   Гвоздик В.В., Войтковский А.Е., Мартынцов А.А., Цыбуля С.А., Балалыкин А.С. К вопросу о повышении эффективности ЭРХПГ // 6-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2002. –С. 90–91.
   
2. 
   Гвоздик В.В., Войтковский А.Е., Мартынцов А.А., Цыбуля С.А., Балалыкин А.С. Неудачи ЭРХПГ // 6-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2002. – С. 91–93.
   
3. 
   Гвоздик В.В., Войтковский А.Е., Мартынцов А.А., Цыбуля С.А., Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия // 6-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2002. – С. 94–95.
   
4. 
   Балалыкин А.С., Курдо С.А., Гвоздик В.В., Мартынцов А.А., Цыбуля С.А. Новый взгляд на стеноз терминального отдела холедоха // Материалы 18-ой всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Геленджик, 2002. – С. 18.
   
5. 
   Снигирев Ю.В., Балалыкин В.Д., Трошкин В.В., Гвоздик В.В., Мартынцов А.А., Жандаров А.В., Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия // Клиническая и экспериментальная. гастроэнтерология. – 2004. – N 1. – С. 32-35.
   
6. 
   Балалыкин А.С., Жандаров А. В., Снигирев Ю. В., Трошкин В. В., Гвоздик В.В., МартынцовА. А. Эндоскопическая папиллотомия при холангиолитиазе: доступы, принципы, эффективность // «Эндоскопическая хирургия». – 2004. – № 2. – С. 38–41.
   
7. 
   Мартынцов А.А., Крапивин Б.В., Сорокин С.Г. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого панкреатита // Журнал «Врач» 2005. – № 7. – С. 42–44.
   
8. 
   Мартынцов А.А., Передков П.А., Крапивин Б.В. Самопроизвольное отхождение камней холедоха. Предупреждение тактических ошибок // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Труды конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. – С. 224.
   
9. 
   Скляр В.Ф., Агафонов С.С., Орлов Д.А., Мартынцов А.А. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого панкреатита. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Труды конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. – С. 239.