Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

Кожа плотная, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Иннервируется передними кожными ветвями бедренного нерва и поднадколенниковой ветвью (r. infrapatellaris) подкожного нерва.

Подкожная клетчатка рыхлая и ее немного. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра.

Далее располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Оно охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости в виде связки надколенника. По сторонам от надколенника в сухожилии четырехглавой мышцы бедра имеются утолщения, называемые медиальной и латеральной поддерживающими связками надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Они состоят из вертикальных и горизонтальных пучков. Вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам большеберцовой кости, горизонтальные – к надмыщелкам бедра. Эти сухожильные пучки играют большую роль в удержании надколенника. Так, при звездообразных переломах надколенника, но целости поддерживающих его связок костные отломки не расходятся, а при поперечном переломе надколенника с разрывом поддерживающих его связок наблюдается смещение отломков надколенника, требующее оперативного вмешательства.

Глубже сухожилия четырехглавой мышцы бедра находится капсула сустава. Таким образом, спереди коленный сустав покрыт небольшим слоем мягких тканей, и оперативные доступы к нему удобнее производить здесь.

Коленный сустав (articulatio genus). Образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава.

Суставные поверхности бедра и большеберцовой кости инконгруэнтны, их выравнивают внутрисуставные хрящи – мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы «О», медиальный мениск буквы «С».

Коленный сустав отличается от других суставов большими размерами синовиальной оболочки и наличием мощного связочного аппарата. Синовиальная оболочка на бедре проходит на 1,5-2,5 см выше уровня суставного хряща, а по центру спереди поднимается на бедре на 4 см выше хряща, так что эпифизарная линия бедра находится в полости сустава. С бедренной кости синовиальная оболочка переходит на внутреннюю поверхность четырехглавой мышцы, надколенник и мениски, а затем на большеберцовую кость, где прикрепляется на 1-2 мм ниже суставного хряща. Эпифизарная линия большеберцовой кости расположена вне сустава.

При переходе с бедра на мениски и с менисков на большеберцовую кость синовиальная оболочка образует складки, которые расправляются при сгибании в коленном суставе. Эти «запасы» синовиальной оболочки, обеспечивающие большой объем сгибания в коленном суставе, называются заворотами (recessus). Различают девять заворотов: 5 спереди: верхний заворот (recessus genus superior) – между бедром и надколенником, передние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками, передние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости, и 4 сзади: задние верхние – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками и задние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости.

Емкость полости сустава бывает наибольшей при слегка согнутом положении, наименьшей – при максимальном сгибании.

Спереди сустав укрепляют связка надколенника и поддерживающие связки надколенника, снаружи – малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), которая проходит между латеральным надмыщелком бедра и головкой малоберцовой кости. Эта связка с капсулой сустава не сращена, их разделяет слой жировой ткани. С внутренней стороны проходит большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale), которая начинается на медиальном надмыщелке бедра, внизу веерообразно расходится, срастаясь с капсулой сустава и медиальным мениском, и прикрепляется к большеберцовой кости. Разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска. Сзади коленный сустав укреплен косой и дугообразной подколенными связками (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum).

Кроме наружных, коленный сустав имеет еще внутренние связки – крестообразные (ligg. cruciata genus). Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) проходит между внутренней поверхностью латерального мыщелка бедра и передним межмыщелковым полем большеберцовой кости (area intercondylaris anterior tibiale), задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) – между наружной поверхностью медиального мыщелка бедра и задним межмыщелковым полем большеберцовой кости (area intercondylaris posterior tibiale). Крестообразные связки вдаются в полость коленного сустава сзади и покрыты синовиальной оболочкой с боков и спереди.

В полость сустава спереди ниже надколенника сильно вдается внесуставной жир (поднадколенниковое жировое тело), который покрыт синовиальной оболочкой, образующей крыловидные складки (plicae alares). Эти складки заполняют промежутки между суставными поверхностями и играют роль амортизатора. Крыловидные склдаки, сходясь, продолжаются в неправную складку – поднадколенниковую синовиальную складку (plica synovialis infrapatellaris), которая направляется к переднему краю межмыщелковой ямки бедра (fossa intercondylaris femoris). При широкой поднадколенниковой синовиальной складке она примыкает к крестообразным связкам и полость коленного сустава оказывается почти полностью разделенной на внутренний и наружный, передний и задний отделы, а мениски разделяют полость сустава на верхний и нижний отделы. В случае развития воспалительного процесса в суставе синовиальная оболочка утолщается (отек) и разделение полости коленного сустава на отделы может быть полным.

Вблизи коленного сустава много слизистых сумок, но только некоторые из них сообщаются с полостью сустава. Выше надколенника, между четырехглавой мышцей бедра и бедренной костью находится наднадколенниковая сумка (b. suprapatellaris), она сообщается с верхним заворотом коленного сустава. Впереди надколенника – три сумки – преднадколенниковые подкожная, подфасциальная и подсухожильная (bb. prepatellaris subcutanea, subfascialis et subtendinea). Ни одна из них не сообщается с полостью сустава. Ниже надколенника – две сумки – поднадколенниковые подкожная и глубокая (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), которые тоже не сообщаются с полостью сустава. С полостью сустава сообщаются сумки, находящиеся сзади на мыщелкам бедра: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei) открывается в задний верхний наружный заворот (ее называют еще подкожным углублением (recessus subpopliteus); медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (b. m. semimembranosi) открываются в верхний задний медиальный заворот. В слизистые сумки может затекать гной при гнойном воспалении сустава (параартикулярные затеки).

Иннервируется коленный сустав ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного (n. saphenus) нервов. Седалищный и бедренный нерв, ветвями которого они являются, участвует и в иннервации тазобедренного сустава.

Кровоснабжение коленного сустава происходит за счет многочисленных артерий, образующих коленную суставную сеть (rete articulare genus): нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) из бедренной артерии, пять ветвей подколенной артерии: латеральная и медиальная верхние коленные артерии, средняя коллатеральная артерия, латеральная и медиальная нижние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis; a. genus media; aa. genus inferiores medialis et lateralis), возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (aa. reccurentis tibiales anterior et posterior) и артерия, огибающая малоберцовую кость (r. circumflexus fibulae) – из задней большеберцовой артерии.

Суставная щель проецируется спереди ниже надколенника, тотчас над мыщелками большеберцовой кости, сзади – по кожной поперечной складке в подколенной ямке.

Кожа в данной области тонкая, легко смещается. Иннервация ее осуществляется задним кожным нервом бедра. Подкожная клетчатка рыхлая, незначительной толщины. Иногда в ней проходит малая подкожная вена ноги (v. saphena parva), впадающая в подколенную вену (v. poplitea).

Тонкий листок поверхностной фасции отделяет клетчатку от собственной фасции (fascia poplitea), являющейся продолжением широкой фасции бедра. Под собственной фасцией в глубокой клетчатке находятся крупные сосуды и нервы.

В верхнем углу подколенной ямки расположен седалищный нерв, который чаще всего именно на этом уровне делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, сразу же под собственной фасцией, причем сухожилие двуглавой мышцы слегка прикрывает нерв сзади. Проекция нерва – линия, соединяющая вершину подколенной ямки с головкой малоберцовой кости. В подколенной ямке от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis). Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией (a. poplitea) и веной. Проецируется сосудисто-нервный пучок по линии, проведенной вертикально через середину подколенной ямки. Большеберцовый нерв расположен поверхностно. Кнутри от него и глубже лежит вена, а еще глубже и кнутри – артерия. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходит медиальный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который идет на голень, располагаясь поверхностно между головками икроножной мышцы.

Подколенная вена служит продолжением глубокой вены задней поверхности голени – задней большеберцовой вены (v. tibialis posterior). В подколенную вену впадает малая подкожная вена, которая в подколенной ямке чаще располагается глубже собственной фасции.

Подколенная артерия, являющаяся продолжением бедренной, попадает в подколенную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus tendineus adductorius) из канала приводящих мышц. От нее, кроме мышечных ветвей, отходят артерии к коленному суставу: верхние медиальная и латеральная коленные – выше мыщелков бедра, средняя коленная – входит в толщу крестообразных связок, нижние медиальная и латеральная коленные – проходят под головками икроножной мышцы. Подколенная артерия прилежит близко к бедренной и особенно большеберцовой костям. От бедренной кости ее отделяет небольшой слой (0,5 см) жировой клетчатки. При надмыщелковых переломах бедренной кости верхний отломок смещается кнутри (действие приводящих мышц), а нижний отломок тягой икроножной мышцы смещается кзади и может травмировать стенку лежащей здесь подколенной артерии с последующим образованием тромба и омертвением конечности.

Дном подколенной ямки служат подколенная мышца (m. popliteus) и подколенная поверхность (facies popliteа) бедренной кости.

Клетчатка подколенной ямки сообщается с клетчаткой глубоких слоев голени, задней поверхности бедра и по ходу сосудов через канал приводящих мышц – с клетчаткой передней поверхности бедра.

В подколенной ямке находятся лимфатические сосуды (nodi lymphatici popliteales). Среди них различают три группы. Самая поверхностная группа располагается сразу же под собственной фасцией, более глубоко лимфатические узлы лежат вдоль подколенных сосудов и, наконец, третья группа узлов находится на задней поверхности капсулы коленного сустава. В подколенные лимфатические узлы приносят лимфу поверхностные лимфатические сосуды латеральных отделов стопы и голени и все глубокие лимфатические сосуды стопы и голени.

Область голени (reg. cruralis). Границы: верхняя – горизонтальная плоскость на уровне середины бугристости большеберцовой кости, нижняя – горизонтальная плоскость, проведенная через основания лодыжек. Передняя область от задней отделяется двумя условными линиями, одна из которых проводится через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости, другая – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Передняя область (reg. cruralis anterior). На передней поверхности голени через кожу на всем протяжении можно прощупать медиальную поверхность большеберцовой кости, ее бугристость, головку малоберцовой кости.

Кожа на внутренней поверхности менее подвижная, чем на наружной, иннервируется тремя нервами: подкожным – внутренний отдел, латеральным кожным нервом икры наружный отдел вверху, поверхностным малоберцовым нервом (n. peroneus superficialis) наружный отдел внизу.

Подкожная клетчатка рыхлая, на медиальной поверхности большеберцовой кости ее очень мало, поэтому так болезненны ушибы внутренней поверхности голени. Заживление ран здесь происходит медленно, имеется наклонность к некрозу (ткани плохо кровоснабжаются).

В клетчатке проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (впереди большеберцовой кости).

Поверхностная фасция состоит из одного листка. Собственная фасция голени (fascia cruris) является продолжением широкой фасции бедра, очень плотная, в верхних отделах голени сращена с мышцами и на всем протяжении голени сращена с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости. К переднему и заднему краям малоберцовой кости от собственной фасции отходят два отрога: передняя и задняя межмышечные перегородки голени (septa intermuscularia anterius et posterius cruris). Таким образом, на передней поверхности голени образуется два фасциальных футляра: передний и латеральный. Фасциальные футляры голени тугие (фасция сращена с мышцами), поэтому здесь благоприятные условия для развития анаэробной инфекции при ранениях.

Передний фасциальный футляр ограничен изнутри большеберцовой костью, спереди – фасцией голени, снаружи – передней межмышечной перегородкой, сзади – межкостной мембраной голени (membrana interossea cruris).

В переднем фасциальном футляре расположены три мышцы: передняя большеберцовая (m. tibialis anterior) лежит снутри, длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) – снаружи, между ними и только в нижней половине голени – длинный разгибатель I пальца (m. extensor hallucis longus). Передняя большеберцовая мышца начинается от латеральной поверхности большеберцовой кости, межкостной мембраны и фасции голени; длинный разгибатель пальцев – от обеих костей голени, передней межмышечной перегородки и фасции; длинный разгибатель I пальца – от малоберцовой кости и межкостной мембраны.

Стенками латерального фасциального футляра служат: спереди и сзади – межмышечные перегородки, снаружи – собственная фасция, изнутри – малоберцовая кость.

В латеральном фасциальном футляре находятся длинная и короткая малоберцовая мышцы. Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) расположена более поверхностно, начинается двумя частями – от боковой поверхности верхней трети малоберцовой кости и ее головки, а также от обеих межмышечных перегородок и фасции голени. На середине голени мышца переходит в сухожилие, которое спускается вниз сначала кнаружи от короткой малоберцовой мышцы, а затем позади нее, огибает сзади наружную лодыжку, пересекает косо подошвенную поверхность стопы и прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной (os cuneiforme mediale) и I плюсневой (os metatarsea I) костям. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) берет начало от средней трети наружной поверхности малоберцовой кости и обеих межмышечных перегородок, прикрепляется у латерального края стопы к бугристости V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V).

В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к последней. При оперативных вмешательствах на малоберцовой кости к ее головке подходить следует поднадкостнично во избежание повреждения нерва. Здесь нерв дает много мышечных ветвей, образуя гусиную лапку, и делится на две длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нерв.

Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей – верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к ним ветви, нерв на границе средней и нижней трети прободает собственную фасцию, выходит в подкожную клетчатку и становится кожным нервом.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в ложе передних мышц, располагаясь глубоко – на межкостной мембране между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, а в нижней половине – между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем I пальца.

Вместе с глубоким малоберцовым нервом проходит передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) с двумя сопровождающими ее венами. Артерия является ветвью подколенной артерии и выходит на переднюю поверхность голени из голено-подколенного канала (canalis cruropopliteus) через отверстие в межкостной мембране.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

В верхней трети голени нерв лежит кнаружи от артерии, в средней трети пересекает артерию (чаще спереди), в нижней трети он располагается изнутри, а артерия снаружи.

Мышцы переднего фасциального футляра (разгибатели стопы и пальцев) получают иннервацию из глубокого малоберцового нерва.

При повреждении общего малоберцового нерва становится невозможным активное разгибание в голеностопном суставе, стопа свисает (перетягивают антагонисты – мышцы-сгибатели) и имеет характерный вид – конская стопа (pes equinus).

Задняя область (reg. cruris posterior). Кожа тонкая, легко смещается, иннервируется латеральным и медиальным кожными нервами голени. Подкожная клетчатка рыхлая, ее количество вариабельно. В клетчатке проходят малая подкожная вена ноги и кожные нервы. Малая подкожная вена в нижней трети голени лежит в подкожной клетчатке вместе с икроножным нервом (n. suralis), который представляет собой соединение медиального и латерального кожных нервов голени. В средней трети вена прободает собственную фасцию и располагается в толще ее (канал Пирогова), а в верхней трети лежит под собственной фасцией, между головками икроножной мышцы, вместе с медиальным кожным нервом голени.

Собственная фасция голени является продолжением подколенной фасции. На задней поверхности голени от нее отделяется глубокая пластинка (lamina profunda fasciae cruris), которая разделяет мышцы на два слоя – поверхностный и глубокий.

Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами.

Икроножная мышца начинается двумя головками от бедренной кости над соответствующими мыщелками бедра. На середине голени соединенные ее головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием камбаловидной мышцы в одно массивное пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus Achillis), прикрепляется к задней поверхности бугра пяточной кости (tuber calcanei).

Глубже икроножной мышцы проходит тонкая подошвенная мышца, которая начинается на бедренной кости выше латерального мыщелка, прикрепляется к пяточному бугру (может и отсутствовать).

Еще глубже лежит камбаловидная мышца, начало которой сухожильной дугой (arcus tendineus) перекидывается от головки малоберцовой кости к линии камбаловидной мышцы (linea m. solei) на большеберцовой кости. Кроме того, камбаловидная мышца начинается от задней поверхности верхней трети малоберцовой кости и средней трети большеберцовой. Волокна мышцы, спускаясь вниз, переходят в широкое сухожильное растяжение, которое суживается дистально и сливается с сухожилием икроножной мышцы. Камбаловидная и икроножная мышцы, соединенные одним общим ахилловым сухожилием, называются трехглавой мышцей голени (m. triceps surae).

Выше начальной части камбаловидной мышцы располагается подколенная мышца (m. popliteus), которая начинается на латеральном надмыщелке бедра и от сумки коленного сустава, прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости выше линии камбаловидной мышцы.

Между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы проходит сосудисто-нервный пучок из подколенной ямки на заднюю поверхность голени. Сзади сосудисто-нервный пучок на этом участке закрыт головками икроножной мышцы.

Поверхностные мышцы отделяются от второго мышечного слоя глубокой пластинкой собственной фасции, которая лучше выражена в нижних отделах голени.

Глубокий слой мышц составляют: задняя большеберцовая мышца (m.tibialis posterior) – лежит посредине на межкостной мембране, длинный сгибатель I пальца (m. flexor hallucis longus) – находится снаружи, закрывает малоберцовую кость и длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus) – располагается изнутри. Все мышцы начинаются на костях голени и межкостной мембране.

Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голено-подколенном канале канале (canalis cruropopliteus Gruberi) проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis). Нерв располагается снаружи и сзади от артерии на всем протяжении голени. Проекция для обнажения сосудисто-нервного пучка производится по линии, находящейся кверху на один поперечный палец кзади от медиального края большеберцовой кости, внизу – на уровне середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Голено-подколенный канал имеет четыре стенки и три отверстия. Стенки: передняя – задняя большеберцовая мышца, задняя – камбаловидная мышца (точнее – глубокая пластинка собственной фасции голени), наружная – длинный сгибатель I пальца, внутренняя – длинный сгибатель пальцев.

Входным отверстием канала служит щель, ограниченная сзади сухожильной дугой камбаловидной мышцы, спереди – подколенной мышцей. В отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная артерия, выходит из канала подколенная вена.

Подколенная артерия делится на заднюю большеберцовую (проходит в канале) и переднюю большеберцовую, которая прободает межкостную мембрану выше начала задней большеберцовой мышцы и уходит на переднюю поверхность голени.

Отверстие в межкостной мембране, пропускающее переднюю большеберцовую артерию, является передним (верхним) выходным отверстием канала. Второе выходное отверстие (нижнее) находится между ахилловым сухожилием и сухожилием задней большеберцовой мышцы. Здесь задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв из канала проходят за медиальную лодыжку.

В верхней половине канала снаружи от нерва видна вторая крупная артерия – малоберцовая (a. peronea). Она отходит от задней большеберцовой артерии и, отклоняясь в латеральную сторону, скрывается за длинным сгибателем I пальца, располагаясь между ним и малоберцовой костью – в нижнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus inferior). Затем артерия прободает заднюю межмышечную перегородку и уходит в латеральное межмышечное ложе.

Все мышцы задней поверхности голени иннервируются большеберцовым нервом. При его поражении стопа оказывается в состоянии разгибания (перетягивают мышцы-антагонисты – разгибатели стопы и пальцев), больной не может наступить на всю подошву, наступает только на пятку – пяточная стопа (pes calcaneus).

Глубокая клетчатка задней поверхности голени сообщается с клетчаткой подколенной ямки, через канал медиальной лодыжки – с глубокой клетчаткой подошвы и через переднее отверстие голено-подколенного канала – с клетчаткой передней поверхности голени.

Топографо-анатомическое взаимоотношение структурных элементов голени отчетливо выявляется на поперечных срезах этого отдела конечности.