ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

При анализе научной литературы по оценке эффективности ЛТ у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы во временном аспекте прослеживается изменение отношения к данному методу лечения. Выводы ранних обзоров были порой неоднозначны. В первых мета-анализах указывалось на несовершенство методик, отсутствие «стандарта», оптимального варианта энергетических и других параметров воздействия, что не позволяло провести сравнительное исследование [263; 292]. Ещё совсем недавно критиковались как качество самих мета-анализов, так и сложность выбора литературы для исследования: слишком различаются параметры методик лазерного воздействия для лечения пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы, методы оценки результатов и даже терминология [315].

L. Brosseau с соавт. [272] в обзоре 2000 г. проанализировали результаты 13 плацебо-контролируемых РКИ (454 пациента с остеоартрозом (ОА) или ревматоидным артритом (РА)). Выводы авторов свидетельствовали о более высокой эффективности НИЛИ у больных с РА: уменьшению боли на 70% по сравнению с плацебо, снижению утренней скованности и увеличению подвижности в суставах. В отношении больных с остеоартрозом выводы были неоднозначные, и авторы мета-анализа предположили недостаточную отработку методик ЛТ в данных исследованиях. В другой обзор вошли шесть РКИ, в которых было получено уменьшение болевого синдрома и значимое улучшение локомоторной функции у пациентов с различными вариантами ОА после курса НИЛИ [316]. Исследования российских учёных по данной проблеме также свидетельствуют об эффективности ЛТ у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, при этом во многих РКИ в качестве критериев эффективности использовались не только динамика клинической симптоматики и различные субъективные шкалы, а современные диагностические методы оценки состояния микроциркуляции, иммунной системы, воспалительного процесса [7; 29; 45; 50; 86; 103; 114; 144]. При этом в ходе многих РКИ отрабатывались более совершенные методики ЛТ.

Высказываются предположения, что благоприятные изменения клинической симптоматики суставного синдрома у больных РА и ОА под воздействием НИЛИ являются следствием его иммунокорригирующего действия. В основе клинического эффекта у данной категории больных лежит высокая чувствительность тимусзависимых лимфоцитов к воздействию лазерного света [52; 103]. Также было показано положительное влияние НИЛИ на уровень гликозоаминогликанов у пациентов с ОА [215].

В настоящее время проведено большое количество РКИ высокого и среднего качества, подтверждающие более высокую эффективность лазеротерапии по сравнению с группой «плацебо» у пациентов с ОА различной локализации и стадии процесса. Следует отметить, что в большинстве исследований лазеротерапия проводится на фоне комплексного базового лечения, включающего медикаментозные препараты согласно стандартам лечения и гораздо реже лечебную физкультуру, массаж и другие методы физиотерапевтического воздействия. Включение ЛТ в комплекс позволяет значительно (в 3-4 раза у 80% пациентов) уменьшить вводимые внутрисуставно дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты, что позволяет достичь значительно более длительной ремиссии [61; 70; 168]. Ряд методик ЛТ, имеющих высокий уровень убедительности доказательства в лечении пациентов с ОА представлен в клинических рекомендациях по физической терапии больных ОА [316].

Также по результатам многих РКИ рекомендовано комбинировать различные методики ЛТ в одной процедуре. Эффективно местное воздействие импульсным ИК НИЛИ комбинировать с лазеропунктурой [7], ВЛОК (длина волны 405 нм, мощность 1,5 мВт, экспозиция 5 мин) [29], НЛОК (длина волны 890-904 нм, импульсное ИК НИЛИ, матричный излучатель, мощность до 80 Вт, частота 80 Гц, экспозиция 2 мин, в проекцию крупных кровеносных сосудов) [215], а также сочетать с постоянным магнитным полем индукцией 35 мТл [84, 193]. Существует мнение, что физиотерапию и массаж необходимо проводить только в перерывах между курсами ЛТ, поскольку их совместное применение приводит к усилению болей, нарастанию отёка тканей и значительному снижению эффективности лечения [130].

Сравнительная оценка эффективности терапии ОА I-III стадии у лиц среднего и пожилого возраста сочетанным воздействием импульсного инфракрасного НИЛИ и постоянного магнитного поля индукцией 35 мТл и основных современных методов физического лечения данного заболевания (НИЛИ красного и инфракрасного спектра, ультразвук, микроволны (ДМВ), индуктотермия, синусоидальные модулированные токи и низкочастотное переменное магнитное поле) выявила наибольшую эффективность МЛТ (соответственно в 92, 70, 70, 70, 80, 60 и 50% случаев), которая имеет положительное последействие (прогрессивное уменьшение остаточных болей в суставе после окончания курса лечения), более длительный срок безрецидивного течения заболевания после МЛТ суставов и обладает меньшим перечнем противопоказаний у больных данной возрастной категории [84].

В ряде РКИ проводились сравнительные исследования эффективности непрерывного и импульсного режимов НИЛИ у пациентов с ОА. Получены разноречивые данные: показан небольшой лечебный эффект ИК непрерывного лазерного света [298; 345], или его отсутствие [344]. По существу, данное воздействие сравнимо с некогерентным светом большой мощности [257], хотя есть данные, что увеличение мощности и энергии лазерного света повышает эффективность методики [310]. Поскольку убедительных данных, свидетельствующих об эффективности непрерывного режима НИЛИ, не было найдено, такой режим нельзя рассматривать как перспективный для практического применения.

Использование импульсного режима НИЛИ для лечения больных ОА рекомендованы World Association of Laser Therapy (WALT) [349], поскольку имеется достаточно много публикаций (РКИ и мета-анализы), доказывающих преимущества импульсных ИК лазеров [254; 267, 271; 272; 273; 274; 291; 302; 319; 338]. Однако сохранение лечебного эффекта в течение длительного времени возможно только при обеспечении оптимальных параметров методик ЛТ [268].

Проспективное, двойное слепое, рандомизированное и контролируемое исследование проводилось у больных гонартрозом (ГА), оценивали эффективность воздействия импульсным ИК лазерным светом (длина волны 904 нм, длительность импульса 200 нс, частота 2500 Гц, импульсная мощность 20 Вт, средняя мощность 10 мВт, площадь пятна 1 см²). Сравнивали экспозиции 3 и 5 минут на одну область при всех других идентичных параметрах. Все пациенты получили в общей сложности 10 процедур на фоне ЛФК в ходе всего исследования (14 недель). Статистически значимые улучшения были отмечены в отношении всех контролируемых параметров, таких как боль, функция сустава и качество жизни, а положительный результат не зависел от экспозиции в этих пределах [296]. Быстрое обезболивание показано и в другом РКИ с близкими параметрами методики НИЛИ [291]. По результатам одного РКИ рекомендуется проводить воздействие НИЛИ на область колена при ГА двумя излучающими головками с двух сторон одновременно [322].

Весьма убедительны доказательства в пользу применения у пациентов с ОА ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 2-2,5 мВт, экспозиция 15-20 мин, на курс 10 ежедневных процедур) в комплексе с приёмом НПВП. Вслед за купированием реактивного синовита происходит нормализация системы гемостаза, достоверно уменьшаются боли – на 1,64 балла, движения в суставах становятся более свободными, безболезненными, уменьшается крепитация на 1,12 балла, уменьшается припухлость суставов на 0,77 балла, что приводит к увеличению объёма движений в суставе. ВЛОК стимулирует систему калликреинобразования, что сопровождается калликреинзависимой активацией фибринолиза, нормализацией активности свободного плазмина, антитромбина III и фибриназы, времени лизиса эуглобулинов, наблюдается достоверное снижение СОЭ (р<0,05) и -глобулиновой фракции до нормальных значений (р<0,05), сиаловых кислот (р<0,05), серомукоида (р<0,05) и фибриногена (р<0,001), глюкозы (р<0,001), мочевой кислоты (р<0,001) [30; 66]. Результаты еще одного РКИ свидетельствуют о том, что эффективность ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-6 мВт, экспозиция 20 мин, 5 раз в неделю) сопоставима с наружным лазерным воздействием на суставы импульсным ИК НИЛИ и при этом значительно выше, чем в группе «плацебо» [38]. Аналогичный вывод о том, что ВЛОК-405 (длина волны 405 нм, мощность 1,5 мВт, экспозиция 5 мин) более эффективно при комбинировании с местным воздействием импульсным ИК НИЛИ, делается и другими исследователями [29].

При полиостеоартрозе также перспективно комбинирование ВЛОК и чрескожного местного лазерного воздействия [52].

Проведено несколько РКИ по изучению эффективности лазеропунктуры в лечении пациентов с ОА. Учитывая особенности течения заболевания, пол, возраст больных, состояние гормонального фона, рекомендуется проводить лазеропунктуру по индивидуальной схеме [7, 186], в том числе сочетать её с аппликациями диметилсульфоксида [240]. Многочисленные зарубежные РКИ также показывают высокую эффективность применения лазеропунктуры при лечении больных ГА [253; 264; 354; 356].

В РКИ среднего качества оценивались результаты комплексного лечения с включением НИЛИ пациентов с ОА плечевого сустава, свидетельствующие о повышении общей терапевтической эффективности в основной группе [157]. В небольшом количестве РКИ проанализированы результаты применения НИЛИ при артрозах мелких суставов. Так, В РКИ показано, что НИЛИ с длиной волны 635 нм и минимальной мощностью (0,9-5 мВт) неэффективно при лечении больных артрозом большого пальца [261], т. е. необходимо использовать большие мощности непрерывного лазерного света или другие методики ЛТ.

В сравнительном аспекте перспективные результаты были получены при воздействии на область суставов красным НИЛИ (длина волны 635 нм, плотность мощности 0,15-0,20 мВт/см²) и синим НИЛИ (длина волны 488 нм, плотность мощности 10-12 мВт/см²), время воздействия на один сустав 5 мин, на курс лечения не менее 15 процедур. Положительные результаты лечения, проявлявшиеся обезболивающим и противовоспалительным действием, были получены у 82,1% больных при лечении НИЛИ красного спектра и у 85,7% – при применении НИЛИ синего спектра (в РКИ принимали участие 206 пациентов) [66]. Разработанная исследователями методика имеет невысокий уровень убедительности (отсутствие группы «плацебо»).

Несколько РКИ высокого качества демонстрируют высокую эффективность внутрисуставного лазерного воздействия красным НИЛИ (длина волны 635 нм, мощность на выходе световода 1,5-2 мВт, экспозиция 5 мин) у больных ГА в сочетании с введением хондропротекторов [218] или препаратов глюкокортикоидного ряда [102]. Показано что противовоспалительный и анальгетический эффекты усиливаются при одновременном снижении лекарственной нагрузки.

Терапевтическое действие НИЛИ при чрескожном воздействии и ВЛОК зависит от стадии и степени выраженности реактивного синовита. При I и II стадии ОА с субклиническим и слабо выраженным синовитом ЛТ может применяться самостоятельно. В других случаях ОА с реактивным синовитом ЛТ необходимо сочетать с НПВП. Нецелесообразно назначение ЛТ больным со значительно выраженным синовитом, особенно при III стадии ГА, а также при OA с резким нарушением статики [197]. В этой связи целесообразно рекомендовать пациентам не отказываться полностью от использования протекторов ходьбы (тростей), так как последние обеспечивают физиологическую разгрузку коленных суставов при ходьбе [193].

Изолированное применение лазеротерапии показано пациентам моложе 65 лет с умеренным болевым синдромом и 1-2 рентгенологическими стадиями ОА. У пациентов старше 65 лет, с выраженным болевым синдромом и сужением рентгеновской суставной щели ≤ 2 мм целесообразно сочетание физиотерапевтических методов лечения с внутрисуставным введением препаратов (выбор варианта лечения зависит, в том числе, и от сопутствующих заболеваний) [111].

Некоторые зарубежные исследователи относят результативность лазерной терапии при лечении больных ГА к уровню убедительности доказательства B (по результатам анализа литературы с 2000 по 2007 годы) отмечая при этом, что эффективно комбинировать её с другим физиотерапевтическим лечением [304]. Другие исследователи отмечают преимущества ЛТ по сравнению с ультразвуковой терапией [331]. Существует мнение и о недостаточной эффективности ЛТ при ОА [330].

В то же время, анализируя в целом результаты многочисленных РКИ, можно сделать вывод об обоснованности и высоком уровне убедительности доказательства эффективности различных методик применения НИЛИ у пациентов с ОА (табл. 3-6).

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Проведено большое количество РКИ, подтверждающих высокую эффективность лазерной терапии в лечении больных с различными вариантами РА. Выявлены особенности применения метода в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии. Так, установлено, что наружные методы ЛТ и ВЛОК эффективны только при I-й и II-й степени активности воспалительного процесса [59; 197; 202; 226; 240].

Большинство исследователей и клиницистов отмечают, что наиболее эффективно в лечении РА комбинировать разные методы лазерной терапии, а также сочетать их с другими методами физиотерапии [263]. Систематизированный обзор (2000-2007 годы) показал, что лазерная терапия наиболее эффективна относительно других физиотерапевтических методов лечения больных РА, особенно в сочетании с приёмом гамма-линоленовой кислоты [283].

При изучении механизмов противовоспалительного действия НИЛИ показано снижение экспрессии CXCR4-рецептора [355], модуляция воспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6) и воспалительных клеток (макрофагов и нейтрофилов) [256] при экспериментальном РА у крыс, что может быть представлено как факторы НИЛИ-индуцированного снижения воспаления. Показано, что свет импульсного Nd:YAG-лазера (длина волны 1064 нм) в оптимальном режиме усиливает синтез гиалуроновой кислоты и белка в экспланте культуры синовиальной ткани [299].

Анализ результатов РКИ (166 больных РА) позволяет сделать вывод, что применение данной методики ЛТ приводит к существенной положительной динамике большинства клинических признаков, отражающих выраженность поражения суставов и функциональный статус пациентов. У пациентов РА на фоне каждого курса ЛТ отмечено статистически достоверное увеличение силы сжатия кистей (р<0,01), уменьшение окружности проксимальных межфаланговых суставов (р<0,01), модифицированного индекса Ричи (р<0,01), количества болезненных при пальпации суставов (р<0,01), продолжительности утренней скованности (р<0,01), боли в покое и при движении (по ВАШ) (р<0,01), улучшение показателей функциональных тестов (индекс состояния здоровья – HAQ и функциональный индекс Ли) (р<0,01), а также снижение уровней СОЭ (р<0,01), СРБ (р<0,01) и повышение уровня исходно низкого (<110 г/л) гемоглобина (р<0,01). ЛТ приводит к достоверному снижению индекса активности, которое наблюдалось у 111 (85,4%) пациентов основной группы и только у 5 (17,2%) контрольной группы (р<0,001). О противовоспалительном действии ЛТ свидетельствуют результаты термографии, согласно которым после лечения у больных РА достоверно снижается теплоизлучение над каждым суставом. У больных РА на фоне ЛТ отмечается достоверное снижение концентрации рФНО-55Р, рИЛ-2Р и неоптерина, что ассоциируется с положительной динамикой суставного синдрома. На фоне ЛТ наблюдается нормализация исходно пониженных уровней ключевого антноксидантного фермента СОД в нейтрофилах (р<0,05) и трансферрин-связанного железа в плазме (р<0,01), что отражает восстановление равновесия прооксидантно-антиоксидантной системы [86].

Благоприятные изменения клинической симптоматики суставного синдрома у больных РА под воздействием НИЛИ являются следствием его иммунокорригирующего действия. Установлена высокая чувствительность тимусзависимых лимфоцитов к воздействию лазерного света, а применение ЛТ позволяет значительно (в 3 раза у 80% пациентов) уменьшить дозы НПВП и глюкокортикоидов, при этом достичь более длительной ремиссии [70; 168; 170]. После местного воздействия ИК НИЛИ у больных РА повышается механическая резистентность эритроцитов [137], нормализуются состояние эндокринных желез (щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез) и иммунной системы [189], снижаются концентрации ФНО, ИЛ-1 [24].

Достаточно много зарубежных публикаций (РКИ и мета-анализы), доказывающих преимущества именно импульсных ИК лазеров при лечении больных РА [273; 294]. Непрерывное НИЛИ имеет ограниченное применение, меньшую эффективность или наблюдается полное отсутствие результата [270; 300; 318].

По результатам РКИ среднего качества установлено, что после курса ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 20 мин, на курс 1-5 процедур в неделю) у больных РА усиливается терапевтическое действие цитостатитиков и отменяются их побочные реакции при длительном назначении, наблюдается улучшение иммунологических показателей и противовоспалительный эффект [6], имеет место положительное влияние на свёртывающую и фибринолитическую активность тромбоцитов [182], активируется АОС [59]. Выраженное иммуномодулирующее действие ВЛОК проявляется в том, что у больных с исходно низким уровнем ЦИК лазерное излучение приводит к нарастанию активности лимфоцитов в тесте розеткообразования, тогда как, при высоком содержании ЦИК и исходно высокой розеткообразующей способности лимфоцитов, происходит угнетение последней. При исходно высоком уровне ЦИК и снижении абсолютного содержания Т-лимфоцитов ВЛОК приводит к дальнейшему снижению уровня Е-РОЛ и их функциональной активности [52]. ВЛОК с такими параметрами рекомендуется использовать преимущественно у больных РА с минимальной активностью и серонегативной формой [197].

В одном РКИ показано, что ВЛОК по данной методике имеет более низкую эффективность у больных с РА по сравнению с наружным воздействием на область суставов импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм), и значительно выше, чем в группе «плацебо» [50]. Из других РКИ следует, что ВЛОК у больных с РА эффективнее, чем местное воздействие непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 635 нм, плотность мощности 80-100 мВт/см²), а максимальный лечебный результат отмечен при комбинировании двух методов [99; 202].

ВЛОК красным НИЛИ с длиной волны 635 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,5-2,0 мВт, временем экспозиции 15 мин, и УФ лазерным светом с длиной волны 365 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,0 мВт, время экспозиции 5 мин, чередованием через день, курсом 10 процедур в комплексной терапии больных РА способствует достоверной нормализации содержания провоспалительных и противоспалительных цитокинов, снижается уровень противоспалительного цитокина лептина, нормализуется содержание гликозаминогликанов, что в целом приводит к более выраженному снижению активности заболевания, определяемому с помощью индекса DAS28, а также способствует улучшению качества жизни больных по данным специализированного опросника НАQ. В РКИ высокого качества приняли участие 132 человека [31].

Данные последних исследований убедительно показывают, что комбинирование через день (всего на курс 10 процедур) ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 15-20 мин, на курс 2-3 сеанса в неделю) и ЛУФОК (длина волны 405 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 5 мин, на курс 2-3 сеанса в неделю) наилучшим образом способствует нормализации показателей системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, протеин С, антитромбин III, фактор Виллебранда), что сопровождается достоверной нормализацией агрегационных свойств тромбоцитов, не зависимо от исходных нарушений. Комбинированный вариант ВЛОК (635 нм) + ЛУФОК оказывает нормализующий эффект на межклеточные взаимоотношения и систему микроциркуляции [110].

Метод НЛОК, обладая не меньшей эффективностью, чем ВЛОК, значительно более удобен и прост, в силу неинвазивности [210]. РКИ показало, что эффективность НЛОК (635 нм, непрерывный режим, мощность 25 мВт, на проекцию лучевой артерии) у больных РА выше, чем ВЛОК красным (635 нм) лазерным светом в стандартной методике. Иммунологические сдвиги после НЛОК обусловлены иммуностимулирующим и иммунокоррегирующим действием, заключавшемся в увеличении количества теофиллинчувствительных клеток, В-лимфоцитов, нормализации функциональной активности Т-клеток, повышении уровня нейтрофильных ЕАС-РОК и функциональной и метаболической активности нейтрофилов, оцененной по НСТ-тесту. Эффект лучше проявлялся у больных с исходно сниженными или нормальными количественными иммунологическими показателями (теофиллинчувствительные клетки, Т-ранние, Т- и В-лимфоциты, нейтрофильные ЕАС-РОК) и отсутствовал при их высоком уровне, что следует учитывать при назначении ЛТ. Иммунокоррегирующее действие на иммунологические сдвиги, свойственные РА, относительно продолжительное сохранение клинической ремиссии, возможность снижения поддерживающих доз глюкокортикоидов и НПВП позволяют отнести НЛОК к средствам немедикаментозной базисной терапии РА [197].

Установлено, что НЛОК по механизму действия имеет общие черты с ВЛОК, что выражается в иммуномодулирующем эффекте на фоне активации антиоксидантной и нейроэндокринной систем, а клинически проявляется в снижении тяжести пациентов и уменьшении общей воспалительной активности ревматоидного процесса. НЛОК выступает в роли синергиста симптоматической медикаментозной терапии (НПВП) и потенцирует действие базисной терапии цитостатиками алкилирующего и антиметаболического типа, нивелируя их побочные эффекты. НЛОК не сочетается с приёмом таблетированных форм глюкокортикостероидных препаратов, в виду отмены их неспецифического иммуносупрессивного влияния, что ухудшает течение патологического процесса и клиническое состояние больных РА. Метод может комбинироваться с воздействием импульсным ИК НИЛИ на поражённые суставы с пролиферативными изменениями [207].

Включение ЛТ непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 635 нм, мощность 20-25 мВт, плотность мощности 100-150 мВт/см², местно на суставы) в комплексное лечение больных РА положительно влияет на показатели иммунологической реактивности: количество лимфоцитов периферической крови, EА-POK, T-супрессоров, уровни сывороточных IgA, IgG, IgM и ЦИК [18; 158] улучшаются показатели гемодинамики в целом [208], оказывается противовоспалительное и анальгезирующее действие [186]. Однако показано, что ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 20 мин, на курс 1-5 сеансов 1 раз в неделю) эффективнее, чем местное воздействие НИЛИ [202].

Комбинированная методика с использованием синего (440-445 нм) и красного (635 нм) лазерного света эффективна при умеренной и высокой активности хронического гипериммунного РА [212]. При поражении коленных суставов II-й и III-й ст. активности воспаления с периартрикулярным отёком тканей и скоплением экссудата в суставной полости необходимо, помимо наружного лазерного воздействия, проводить и внутрисуставное воздействие синим и красным лазерным светом через введённый с помощью биопсионной иглы световод, сочетая лазерную терапию с диагностической биопсией синовии. В полость коленного сустава за 30 мин до лазерного воздействия (с длиной волны 488 нм или 635 нм) вводится 0,25 г окситетрациклина, разведённого в 2 мл 2% раствора новокаина [21; 226].

Было проведено РКИ среднего качества по обоснованию применения метода лазеропунктуры у пациентов с РА [240]. По индивидуальной схеме проводится ЛТ местно и на точки акупунктуры.

Таким образом, анализ проведенных РКИ позволяет рекомендовать ЛТ у пациентов с РА, при этом разные методики ЛТ имеют различный уровень убедительности (табл. 7-11).