ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПЕЛОИДОТЕРАПИИ И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Последующие ответные реакции организма (5,7,22,68) осуществляются вследствие эфферентной активации функционирования различных адаптивных систем организма, и прежде всего реакциями со стороны центральной и периферической терморегуляции модифицированные и усиленные прессорным и электродинамическим воздействием механических компонентов грязи. Усиление теплоотдачи и теплопродукции сопровождается значительными сдвигами в периферической и центральной гемодинамике, повышению скорости и объема циркулирующей крови, увеличению ударного и минутного объема крови, числа дыхания и сердечных сокращений, мобилизации течения окислительно-восстановительных процессов в тканях и клетках организма (15,30,74).

Действие химического (минеральных, органических, биологических составляющих пелоидов) связывают как с рефлекторно-гуморальным воздействием на хеморецепторы кожи, так и с непосредственным проникновением биологически-активных веществ грязи в кровь и ткани организма, осуществляя при этом различные фармакологические эффекты (27,47).Проведенные в последние 20 лет исследования показали, что в ответ на применение пелоида вовлекаются и ультраструктурные клеточные образования. С помощью электронной микроскопии установлено расширение пространства между наружной и внутренней мембранами митохондрий, что свидетельствует об изменении их проницаемости под действием пелоида (10,50).

Грязевые процедуры оказывают иммунорегулирующее действие на организм больного. Одним из путей нормализации иммунных процессов является стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников и стабилизация мембран лизосом. Пелоид оказывает влияние на функциональное состояние лизосомальных мембран, способствуя как их стабилизации, так и повышению проницаемости (21,22,23,79)

Под влиянием пелоидов происходит накопление нуклеиновых кислот в тканевых элементах внутренних органов, в том числе в мышечной и соединительной ткани, активируется и нормализуется ферментативное и свободнорадикальное окисление Пелоидотерапия достоверно увеличивает содержание биологически активных веществ - нейротрансмиттерных и гуморальных регуляторов в организме человека — катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина, ГАМК и др. (25,26).

Грязелечение вызывает нормализацию показателей белково-углеводных компонентов сыворотки крови, отражающих реакции соединительной ткани на применение пелоида (мукопротеиды, мукополисахариды, серомукоид, глюкозамины, фракции гликопротеинов и пр.), что имело важное практическое значение для выбора метода лечения, прогнозирования реакций на него, изучения эффективности противовоспалительного действия грязи. (83,86).

Установлено различие реакций организма на пелоиды в зависимости от исходного у больного симпатико-адреналового либо вагоинсулярного тонуса, их сбалансированности либо преобладания того или иного состояния. Учет исходного состояния вегетативной реактивности организма имеет существенное практическое значение, так как определяет выбор наиболее адекватных для саногенеза дозировок пелоида и принципа построения курса пелоидотерапии, позволяло корректировать нежелательные патогенетические сдвиги, целенаправленно предупреждать патологические бальнеореакции, учитывать возможности формирования различных фаз реакций тренировки, активации и стресса.(2,45,53,79)

В настоящее время разработаны оптимальные дозировки грязелечебных процедур при различных заболеваниях у взрослых и детей в зависимости от стадии и выраженности клинической картины, с учетом физико-химических свойств лечебной грязи, активности ее среды (3,11,40,53).

Показаны некоторые особенности физиологических сдвигов в организме при разных типах лечебной грязи (62,73,92,98).

Исследователи из Германии (73) в научном обзоре по грязелечению показали тенденцию к преимуществу торфяной грязи в лечении ревматических заболеваний и бесплодия. Авторы полагают, что многочисленные грязи для бальнеологической терапии в настоящее время доступны, но с точки зрения эффектов и эффективности терапевтический торф был изучен лучше всего. Недавние исследования, приведенные авторами, показали, что и тепловые и физические эффекты терапевтического торфа сопоставимы и синергичны, однако химические физиологические и биологические эффекты торфов нуждаются в изучении и уточнении с точки зрения выработки оптимальных показаний и противопоказаний к их назначению.

Установлено (61,83), что оптимальное положительное действие грязевых процедур проявляется в определенном диапазоне (38-46гр.) температуры и продолжительности 10-30 мин.

В рандомизированных двойных слепых исследованиях, проведенных в 2015 году. (71) показано достоверное улучшение курсового (2 недели) лечения больных с фибромиалгией грязевыми аппликациями в сочетании с пребыванием в термальном бассейне, по сравнению с контрольной группой больных, не получавших бальнеолечение. Были оценены непосредственные и отдаленные (спустя 2 месяца) результаты лечения по критериям клиники, полного счета FIQ, и интенсивности боли, утренней скованности и усталости, масштабов депрессии FIQ. Грязевые аппликации назначали ежедневно паравертебрально при температуре 45^oС, пребывание в термальном бассейне температуры 38^o С, продолжительность процедур 20 минут.

Сегодня пелоидотерапия используется посредством научно разработанных методических приемов в лечении и реабилитации различных заболеваний - разводные ванны, аппликации, полостные процедуры, местные ванны для рук и ног, сочетание грязелечения и физиотерапии: (гальвано-грязелечение, диатермо-грязелечение, электро- и фонофорез грязевого раствора, грязе-индукто-термия и др.). Процедуры применяются как моно-фактор, или в комплексе с другими методами лечения.

В рандомизированном слепом исследовании (83) в течении года оценивали влияние курса терапии грязевой ванны и возможные преимущества по сравнению с обычном лечением больных с двусторонним коленным остеоартритом. Клинические исследования были выполнены за 7 дней до регистрации (показывающий на экране посещение), во время регистрации (базальное время), после 2 недель, и после 3, 6, 9, и спустя 12 месяцев после начала исследования. Все исследования проводились двумя исследователями, не знающими, какое лечение получал больной. Основными результатами эффективности был общий счет боли, оцененный Visual Analog Scale (VAS) Индексом Остеоартрита Онтарио и Макмэстера (WOMAC) подсчет физической функции (W-TPFS). Из 235 показанных на экране пациентов, 103 соответствовал критериям включения: 53 пациента были включены в группу РГВ и 50 в контрольной группе. В группе пациентов, получавших РГВ, наблюдали статистически значительный индекс (p< 0.001) уменьшения боли и повышение физической активности (W-TPFS), в конце лечения; это улучшение было значительно (p < 0.05) также в течении 3 месяцев наблюдения. Контрольная группа не показывала существенные различия между начальным и последующими периодами измерения клинических показателей. Различия между группами были значительны и для основных параметров уже с 15-го дня и сохранились до 9-го месяца. Благоприятное воздействие РГВ было подтверждено значительным сокращением симптоматического потребления лекарственного средства. Толерантность РГВ, казалось, была хороша с легкими и преходящими побочными эффектами. Наши результаты подтверждают, что цикл MBT, добавленного к обычному лечению, обеспечивает благоприятное воздействие при болезненных симптомах и функциональных возможностях больных с коленным хроническим OA, Терапия грязевой ванны может представить полезное резервное дополнение фармакологическому лечению гонартроза или действительной альтернативы для пациентов, которые не выносят лечение лекарственными препаратами.

В последние десятилетия большее внимание уделялось разработке научных основ назначения грязелечебных процедур в восстановительном периоде после хирургических вмешательств.

В работах, проведенных в ФГБУ РНЦ МРиК показано, что применение пелоидотерапии с Тамбуканской иловой сульфидной грязью в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких оказывает противовоспалительное действие, улучшает иммунологический статус больных, способствует восстановлению функции внешнего дыхания, улучшает бронхиальную проводимость. (39)

Пелоидотерапия нашла широкое применение в реабилитации больных после оперативного вмешательства по поводу травм позвоночника и спинного мозга, у больных оперированных по поводу грыжи диска позвоночника, после переломов, операции на суставах:

-- в раннем и позднем реабилитационном периоде

-- с учетом стадии и течения восстановительного процесса

-- с использованием различных методических подходов (интенсивность, экспозиция, температура, локализация)

Большое значение при назначении грязелечения имеют адекватные бальнеотерапевтические параметры процедур. Так, применение аппликаций грязи на отдаленные рефлекторные зоны у тяжелой категории больных (онмк, даэ) позволило уменьшить количество осложнений при хорошей эффективности лечения. (12,31).

В ортопедии и травматологии восстановительное лечение с применением пелоидотерапии направлено на улучшение трофики тканей в области оперативного вмешательства и создание благоприятных условий для остеогенеза. После переломов, а также внутреннего остеосинтеза, через 2-3 недели к физиотерапевтическим процедурам присоединяют тепловые (грязь, озокерит, парафин), если нет противопоказаний. Как показал опыт травматологов при экспериментальных и клинических наблюдений и исследований грязевые процедуры не вызывают перегрева металлоконструкции в силу медленной передачи тепла, в отличии от индуктотермии и других физикотерапевтических процедур с выраженным тепловым компонентом (54)

При послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием грязь присоединяют через 4-6 недель после операции к медикаментозной и физикотерапевтической терапии, ЛФК, гелиотерапии, оксигенотерапии.Грязевые процедуры в виде аппликаций и грязевых тампонов проводят с целью восстановления проходимости труб, рассасывания спаек, улучшения региональной гемодинамики (4).

Интересны работы украинских ученых о применении пелоидотерапии в офтальмологии. Впервые научные исследования в этой области были проведены Н. С. Мальте 1967г. на базе Крымского медицинского института, определены показания и противопоказания к назначению грязевых процедур в офтальмологии, выработан оптимальный температурный режим, продолжительность и расстановка процедур во времени. тела и др.

Экспериментальные и клинические исследования показали (92), что под влиянием грязевых аппликаций на область глаза повышается проницаемость капилляров переднего отрезка глаза, увеличивается образование и отток внутриглазной жидкости, активизируется белковый, углеводный, водно-солевой обмен, повышается проницаемость роговой оболочки для лекарственных средств, введенных в конъюнктивальную полость, восстанавливается чувствительность роговицы, улучшаются регенеративные процессы в тканях, оживляются процессы рассасывания фибрина, инфильтратов, рубцов.

Применение холодной (23-25^оС) иловой сульфидной грязи Тамбуканского озера и слабокислого торфа Кашинского месторождения через 2.5-3 недели после операции на желудке по поводу язвенной болезни в виде локальных аппликации (37-38 гр.), вызывала положительную динамику основных послеоперационных синдромов, способствовало нормализации кислотности, улучшению моторной функции и функционального состояния печени, ферментативной активности крови. (59).

Грязелечение у детей (60) проводится по тем же общим принципам, что и у взрослых, однако лечебные методики дифференцируются с учетом возрастных особенностей. Грязелечение для детей допускается с 4-5 лет, в связи с формированием термо- регуляционных механизмов к этому возрасту, однако допускается при определенных заболеваниях (ДЦП, последствия полиомиелита, полинейропатий различной этиологии) допускается более раннее применение грязи по щадящей методике в местных санаториях и лечебных учреждениях.

В дерматологии и косметологии применяют так называемую митигированую, ослабленную пелоидотерапию, невысоких температур, небольшой продолжительности и с большими интервалами между процедурами.

Патриарх отечественной бальнеологии Александров В.А. (1) называл грязелечение при кожных заболеваниях грязевой протеинотерапией, учитывая значимые и резкие сдвиги в функциональных системах организма под влиянием пелоидов. Физико-химические свойства грязи, особенно реакция среды и содержание минеральных солей играют определяющую роль в реализации лечебных эффектов при данной патологии. Грязь обычно назначают для улучшения кровообращения и трофических процессов в коже. она оказывает противовоспалительное, коагулирующее, кератолитическое действие. Высокоминерализованные грязи, представляющие собой гипертоническую массу, вызывают обезвоживание кожи и ее подсушивание. Для избегания этих процессов в дерматологии обычно назначают слабо щелочную сульфидно- иловую грязь. Содержание серы в минеральных грязях благоприятно влияют на себорею, хронические нейродермиты, а наличие в пелоидах соединений кремния создает коллоидальный феномен, обеспечивающую трофику кожному эпителию и волосяным фолликулам Гуминовые кислоты торфов и сульфид железа иловых грязей увеличивают объемный кожный и мышечный кровоток, обеспечивают бактерицидное действие грязи. У больных дерматозами под влиянием пелоидов уменьшается зуд, застойные явления в коже (34,51,78,94,95).

В последние годы в нашей стране в косметологии стали более активно применять грязевые маски, укутывания, компрессы и другие грязевые процедуры при исправлении дефектов кожи - жирной, сухой, увядающей, шрамов, в том числе и келоидных, акне, себореи, профилактике пастозности, венозной недостаточности и других преморбидных состояниях (32,70,76,79;).

Ученые разных стран стали уделять больше внимания этой проблеме, что позволило уменьшить количество осложнений, возникающих при эмпирическом, хаотичном использовании грязи в косметологии. (78,85,89).

Таким образом основной механизм противовоспалительного действия грязи реализуется, по мнению большинства исследователей за счет суммации термических и, главным образом, химических составляющих пелоидов. В зависимости от стадии воспалительного процесса он различен: при экссудативной фазе воспаления противовоспалительный эффект осуществляется посредством изменения реакции организма на медиаторы воспаления (серотонин, гистамин) ограничивая развитие в эксперименте гиалуронидазного и аллергического воспаления, уменьшая миграцию лейкоцитов и отек тканей. При пролиферативной фазе под влиянием пелоидотерапии происходит уменьшение образования гранулемной соединительной ткани

Повышенная вследствие наложения грязи афферентная и затем эфферентная импульсация вызывает активацию деятельности функционирующих эндокринных желез, выбросом нейрогормонов, повышением деятельности симпатоадреналовой системы, с последующим метаболическим ответом организма, протекающим на молекулярном, клеточном, тканевом и органом уровнях.

При грязелечении происходит повышение проницаемости гистогематических барьеров в первой фазе лечения, что способствует поступлению питательных веществ и удалению продуктов метаболизма из очага воспаления, с середины курса восстанавливается нормальная проницаемость. 2-х фазность наблюдается также в содержании АТФ: в начале курса содержание макроэргических соединений снижается, с середины доходит до нормы и даже увеличивается. С помощью избытка энергии также осуществляется обратное развитие воспалительного процесса, так как саногенетические реакции требуют значительного потребления энергии.

Реактивность иммунной системы в ответ на воздействие грязи в большой степени зависит не столько от состава пелоидов, сколько от течения воспалительного процесса и состояния функциональных реагирующих систем организма. В условиях экспериментального воспаления на животных было показано, что под влиянием грязевых аппликаций в начале воздействия травмирующего фактора происходит ограничение образования. и накопления антител, а при продуктивной фазе антителообразования происходит усиление иммунных реакций. Большинство исследователей считают, что реакции иммунной системы человека на грязелечение характеризуются сдвигами, характерными для ответа на стрессорное воздействие, в процессе реализации которых формируется иммунокорегирующий эффект. Косвенным подтверждением этого положения является лейкоцитоз в периферической крови, эозинопения, перераспределение популяций лимфоидных клеток. Возрастает синтез специфических ферментов адаптации (хроматиновая эндорибонуклеаза, тирозиновая трансаминаза), происходит стабилизация мембран лизосом, которые ограничивают действие лизосомальных энзимов на течение аутоиммунных процессов.

Под влиянием пелоидотерапии отмечается активация функционирования антиоксидантной системы и ограничение, при умеренных температурах грязи, образования прооксидантов.

Десенсибилизирующий эффект в результате пелоидотерапии объясняется не только иммунносупрессией, но и воздействием на центральные нервные механизмы регуляции основных функциональных систем.

Отмечено выраженное седативное влияние грязелечения на функциональное состояние центральной нервной системы, нормализующее воздействие на тонус и реактивность вегетативной нервной системы.

При назначении грязелечения следует учитывать его нагрузочное влияние на ССС. Вследствие значительного увеличения кровенаполнения сосудов периферии, перераспределения крови в связи с этим, а также выраженной импульсацией под влиянием пелоидотерапии учащается число сердечных сокращений, увеличивается минутный и ударный выброс, повышается периферическое сопротивление. Противоречивы данные о влиянии пелоидов на процессы свертывания крови. Однако в большинстве наблюдений отмечалось увеличение активности антисвертывающей системы крови под влиянием грязелечения. В связи с тем, что под влиянием пелоидов активируются все виды обмена, что вызывает повышение продукции гормонов щитовидной железы, при повышенной ее функции в исходном состоянии больного грязелечение не назначают.

Большинство исследований, приведенных выше соответствуют высокому уровню доказательности, проведены на большом количестве больных с использованием достоверных исследований, характеризующих характер восстановления патологического процесса. Однако за последние годы появились в основном зарубежные статьи и систематические обзоры по грязелечению, обобщающие с современных позиции доказательной медицины некоторые лечебные эффекты пелоидов.

В 2009 году опубликованы рекомендации Французских органов здравоохранения, а также, Европейской анти-ревматической лиги (101), основанных на данных 19-ти рандомизированных исследований по применению грязи и гидробальнеопроцедур в терапии ряда заболеваний Эти процедуры рекомендуется назначать в лечении хронической боли в пояснице, разряд B, и для устойчивого ревматоидного артрита, разряд C. В терапии спондилоартрита, EULAR классифицирует терапию спа наряду с физиотерапией, разряд A. При фибромиалгии EULAR рекомендует грязелечение и горячие ванны, важный компонент терапии спа, разряд B, основанный на пяти РКИ, из которых три были выполнены с тепловыми грязевыми процедурами. Из девятнадцати РКИ, которые включали статистические сравнения, шестнадцать исследований указали на постоянное уменьшение болевого синдрома (по крайней мере двенадцать недель) уменьшении приема болеутоляющих и нестероидных препаратов улучшении функциональной способности и/ качества жизни

В систематическом обзоре (87), посвященному лечению пелоидами и СПА больных с хронической поясничной болью, основанному на доказательных исследованиях последних лет в Европейских странах отметили, что общее качество испытаний является достаточно низким. Авторы основывались на базы данных случайных контрольных исследований (РКИ), изданных на английском языке между июлем 2005 и декабрем 2013. Однако. все рассмотренные испытания показали, что бальнеологическая терапия была выше при длительном сроке применения гидротерапии в облегчении боли и улучшении функции и что бальнеологическая терапия объединения терапии СПА с терапией пакета грязи и лечебной физкультурой, физиотерапией была эффективной при лечении боли в области поясницы и выше или одинаково эффективной при контроле в краткие сроки и длительные сроки окончания лечения.

В контролируемом рандомизированном исследовании терапии больных остеоартритом бальнеотерапевтическими методами, (1-я группа) получающая подводный душ-массаж, термальный бассейн, пелоидотерапию и (2-я группа) находившийся на традиционной медикаментозной терапии в сочетании с лечебной гимнастикой, авторы (82) показали несомненную большую эффективность отдаленных результатов бальнеотерапевтического лечения. Исследования проводились на 240 больных ОА с использованием современных общепринятых критериев эффективности лечения. Бальнеотерапия и нетепловые группы восстановления включали 119 и 121 пациента соответственно

Различные рандомизированные контролируемые клинические исследования проводились, чтобы оценить эффективность бальнеологической терапии и терапии грязевой маски у больных с OA колена. Данные этих клинических испытаний поддерживают благоприятное воздействие терапии СПА на боли, функции и качества жизни больных с хроническим OA колена, который длится спустя 6-9 месяцев после лечения. Однако авторы этого исследования (98) все-таки считают, что дальнейшие исследования механизмов действия пелоидов и других бальнеофакторов необходимы с применением более высокого методологического качества.

В статье китайских исследователей (90), посвященной эффекту терапии грязи на уменьшение боли у больных с остеоартритом колена: метаанализ случайных контрольных исследований - сделан вывод. что терапия грязи является благоприятной возможностью для облегчения боли у больных с OA колена, Дополнительные высококачественные случайные контрольные исследования должны быть проведены, чтобы исследовать эту проблему далее и подтвердить это заключение.

Интересен и убедителен систематический обзор итальянских исследователей, посвященный лечению больных с фибромиалгией (84). Авторы провели систематический обзор литературы относительно терапии СПА в лечении фибромиалгии, искали много баз данных статьи, опубликованные между 2000 и 2012, и выбрали 7 исследований среди 65 восстановленных статей. В общей сложности 142 пациента получили бальнеологическую терапию, Данные исследований подтверждают, что терапия пелоидами и гидропроцедурами могла улучшить симптомы фибромиалгии включая боль, депрессию и другие признаки заболевания.

Систематический обзор посвящен применению пакетированного грязелечения при лечении больных с остеоартритом (83). Главная цель этого исследования состояла в том, чтобы систематически рассматривать все научные исследования, которые анализируют эффективность терапии пакета грязи на пациентах, диагностированных с OA колена. Сто пятнадцать публикаций были определены посредством электронного и ручного поиска, и 20 из тех исследований были выбраны основанные на критериях включения: рандомизированные клинические исследования, систематические обзоры или метаисследования, цель которых состояла в том, чтобы проанализировать эффект терапии пакета грязи на воспринятой боли, функции и качестве жизни, с объемом выборки ≥20 предметов, изданных с 2000 и показ окончательных результатов. В исследованиях, которые соответствовали критериям включения, 12, анализируют функциональность, 17 воспринятых болей, 5 качеств жизни, и все показали существенное улучшение в трех проанализированных переменных. У методологического качества исследований был умеренный риск уклона. Терапию пакета грязи рассматривают, альтернативная и эффективная терапия в лечении больных OA колена