Принципы биоэтики



жүктеу 390.54 Kb.
бет1/5
Дата12.07.2016
өлшемі390.54 Kb.
  1   2   3   4   5

ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ.


В этом разделе мы представим и разъясним ряд этических принципов и правил, а также вытекающие из них основные моральные обязательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и права пациентов. Все эти этические принципы и правила имеют непосредственное отношение к проблемам, связанным с решениями относительно медицинского обслуживания и проведения биомедицинского исследования.

1. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ.

1.1. Понятие автономии.


Автономия - термин, производный от греческих слов autos ("сам") и nomos ("обычай", "правление" или "закон"). Его впервые стали использовать, подразумевая самоуправление, в греческих полисах, где граждане сами принимали свои законы.

В дискуссиях по этике, автономию обычно определяют как самоуправление или самоопределение (свободное волеизъявление). Люди поступают автономно, когда они, а не другие, принимают решения, влияющие на их жизнь, и действуют на основе этих решений.

Мы действуем автономно, когда наши действия - результат нашего обдумывания и выбора. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. Следовательно, автономия нарушается, когда нас принуждают действовать физической силой или явными и неявными угрозами или когда мы действуем, находясь в заблуждении, или под влиянием факторов, которые вредят нашему суждению.

1.2. Принцип уважения автономии личности.


Этот принцип в его негативной форме можно сформулировать следующим образом: автономные действия не должны подвергаться контролирующим ограничениям со стороны других людей.

Принцип уважения автономии следует трактовать как широкий, абстрактный принцип независимо от ограничивающих или исключающих его условий; таких как "Мы должны уважать взгляды и права индивидуальных лиц, пока их намерения и действия не причиняют серьёзный вред другим людям". Как и все моральные принципы, этот принцип имеет только prima facie значение. Он заявляет право на невмешательство и, соответственно, обязательство не ограничивать автономные действия. Поэтому всегда остаётся открытым вопрос, какие ограничения могут быть законно установлены на выборы, совершаемые пациентами, или на объекты выборов, когда эти выборы вступают в противоречие с другими ценностями. Если выборы ставят под угрозу общественное здоровье, потенциально наносят ущерб плоду или предполагают редкое средство, за которое пациент не может заплатить, тогда, может быть, оправданно строго ограничить проявление автономии; возможно, даже посредством государственного вмешательства. Если ограничение оправдано, обоснование должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, как, например, благодеяния или справедливости.

До сих пор, наше рассмотрение принципа уважения автономии концентрировалось, в первую очередь, на негативной характерной черте: избегать контролирующих ограничений, включая ложь и принуждение.

Однако принцип имеет так же и ясные позитивные значения, когда применяется к определённым типам отношений.

В области биомедицинского исследования и в здравоохранении он порождает позитивную и утвердительную обязанность уважительного обращения, раскрывая информацию и благоприятствуя автономному принятию решения.

Нет общей обязанности, требующей раскрывать информацию другим, даже если имеется общее обязательство не лгать им. Но врачи, другие профессионалы здравоохранения и исследователи не имеют права делать что-либо пациентам и объектам исследования без их согласия, а право соглашаться или отказываться основывается на принципе уважения автономии личности. Чтобы служить для профессионалов действительным разрешением к действию, согласие пациента и объекта исследования должно основываться на понимании и быть добровольным.

Из этого факта проистекает медицинский вариант принципа уважения автономии личности, который принимает вид принципа информированного согласия.

1.3. Принцип информированного согласия.


Формулировка принципа автономии применительно к здравоохранению может быть выражена следующим образом:

Вы не должны лечить пациента без информированного согласия пациента или его законного заместителя, кроме как в точно определённых чрезвычайных обстоятельствах.

Этот принцип поясняет смысл уважения личности и её свободы в контексте здравоохранения. Он не только требует предотвращать медицинскую тиранию и оберегать свободу, но также поощряет рациональное решение, принимаемое пациентом, который, в конечном счете, должен жить с последствиями медицинского лечения или отсутствия такового. В праве этот принцип связывают с правом на невмешательство и с законом об оскорблении действием. В праве, как в этике, информированное согласие является решающей концепцией в медицинской практике.

1.3.1. Информированное согласие.


Концепция информированного согласия - относительно новая в медицинской этике. Гиппократ нашёл бы концепцию информированного согласия очень странной, так как он полагал, что большинство обстоятельств, связанных с болезнью, следует скрывать от пациентов, и что в особенности пациентам нельзя ничего сообщать по поводу их настоящего или будущего состояния.

Независимо от позиции профессионала здравоохранения, закон в Российской Федерации1 настоятельно требует информированного согласия, в особенности для инвазивных процедур, таких как процедуры, предусматриваемые в хирургии, или терапии с предполагаемыми значительными рисками.


1.3.2. Ключевые понятия.


Для информированного согласия пациента или его законного заместителя должны присутствовать следующие условия: (1) Пациент, или соответствующий заместитель, должен быть компетентным, или быть способным принимать решение, - то есть, иметь способность понимать последствия согласия и быть свободным от принуждения и чрезмерного влияния, которое существенно уменьшило бы свободу; (2) профессионал здравоохранения, в пределах требований его особой роли, обязан предоставить необходимую информацию и удостовериться в том, что она была понята.

а. Компетентность и понимание. Классификация некомпетентности.


Под компетентностью обычно понимают способность выполнять определённую задачу. В контексте биоэтики, под компетентностью мы подразумеваем способность делать выборы, основанные на понимании релевантных последствий этого выбора для себя или других.

Говоря о компетентности больного, или способности принимать решения, оба термина часто используют как взаимозаменяемые. Однако компетентность может также относиться к правовому стандарту относительно психического здоровья личности. Способность принимать решение означает умение прийти к конкретному решению и не рассматривается как правовой стандарт. Мы будем использовать термин "компетентность" в значении способности принимать решение.

Оценка компетентности является оценкой способности личности к пониманию, общению и логическому рассуждению. Больным не следует выносить приговор об отсутствии способности принимать решение в связи с тем, что их решения необоснованны. Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснованный процесс, и совместим с личными ценностями.

Компетентный пациент должен понимать последствия своего решения, чтобы принять или отвергнуть определённое лечение. В частности, пациент должен понимать, что он санкционирует лечение. Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, стиль жизни, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все суть факторы, имеющие отношение к этическому решению согласиться на или отвергнуть лечение. Таким образом, пациент должен быть в состоянии понимать последствия в этих важных областях.

Нет удобных рубрик, которые можно было бы использовать, чтобы классифицировать тех, кто не имеет способности понимать последствия своих решений. Каждый случай следует оценивать индивидуально. В общем, тем не менее, допущение состоит в том, что совершеннолетнее лицо является компетентным, если нет ясного свидетельства его некомпетентности.

с. Информация в информированном согласии


Следует отметить в этом контексте, что мы имеем дело с потребностью в ясно выраженном согласии. Простой факт, что пациент обращается за помощью к врачу или посещает больницу не образует ещё во всех случаях даже подразумеваемого согласия. Однако в незначительных делах может присутствовать подразумеваемое согласие, и оно может удовлетворять цели информированного согласия. Так, пациент, который добровольно обращается в больницу, даёт подразумеваемое согласие на то, чтобы ему измерили температуру и кровяное давление. Так как ничто не находится под угрозой, этого бывает достаточно. Простым фактом посещения больницы пациент не даёт подразумеваемого согласия на инвазивные процедуры, такие как взятие крови или введение клизмы, пусть единственно для операции. Когда предполагается какая-либо реальная опасность или инвазивная процедура, пациенту необходимо знать, что ему предлагают, и какие могут быть последствия. Тогда должно быть дано ясно выраженное согласие.

Если пациент должен сделать обдуманный и свободный выбор с полным пониманием его последствий, профессионал здравоохранения, а врач в особенности, должен предоставлять информацию относительно этих последствий. Существует четыре конкурирующих правила, для раскрытия информации пациенту: (1) правило предпочтения пациента, (2) правило профессионального обычая, (3) правило благоразумной личности и (4) правило раскрытия информации важной для конкретного лица.



(1) Правило предпочтения пациента предписывает, чтобы профессионал здравоохранения сообщал пациенту то, что пациент желает знать.

Это правило не имеет большого значения. Некоторые пациенты будут желать намного больше информации, чем они нуждаются, и это может закончиться бесполезной потерей времени. Другие не будут желать информации и, таким образом, будут уклоняться от их собственной обязанности к принятию решений, воздействующих на их здоровье и жизнь. Чаще всего, пациенты не будут даже выражать желания к получению информации. Многие пациенты не знают о том, что они имеют право и обязанность требовать информацию. Независимо от причины отказа пациента от сообщения ему информации, или, по крайней мере, отсутствия требования её, пациенты будут оставаться с недостаточными данными для принятия решения. Одним словом, такое правило не содействует автономии, а также по-настоящему не включает уважительного отношения к пациенту.

(2) Правило профессионального обычая, также называемое стандартом профессионального сообщества, гласит, что профессионал здравоохранения должен говорить пациенту то, что в соответствии со стандартом и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях.

В течение долгого времени это правило было действующим правилом. Оно всё ещё является правилом, которое практикуют многие врачи. Есть два главных возражения против правила профессионального обычая. Во-первых, оно предоставляет врачу свободу аннулировать права пациента, прямо скрывая относящуюся к делу информацию. Такое утаивание может быть наихудшим видом манипуляции, хотя бы оно и предназначалось для блага пациента. Действительно, в некоторых случаях оно должно было бы обычно запрещать информацию, которая могла бы побуждать пациента отказаться от лечения. Одно исследование обращает внимание на то, что 50% пациентов отказывались от лечения, если им открывали потенциальные осложнения. Как мы увидим, когда мы будем обсуждать так называемую терапевтическую привилегию, этот мотив к сокрытию информации не является ни этичным, ни законным.

(3) Правило благоразумной личности, называемое также стандартом разумного пациента, опирается на допущение, что раскрытие врачом информации пациенту должно определяться потребностью пациента в информации, имеющей существенное значение в принятии решения отказаться или согласиться на лечение.

Таким образом, правило будет заставлять профессионала здравоохранения предоставлять информацию, которую благоразумная, рассудительная личность будет желать перед принятием решения о согласии на лечение или отказом от лечения.

На практике, под этим подразумевают обычно то, что содержится шести пунктах, изложенных ниже. Можно добавить ещё и седьмой, так как разумный человек пожелает учесть также и те факторы.


  1. Диагноз.

  2. Характер и цель предлагаемого лечения.

  3. Знать риски и последствия предлагаемого лечения, исключая те возможности, которые являются слишком отдалёнными и маловероятными, чтобы иметь существенное отношение к процессу принятия решения разумной личности, или являются слишком хорошо известными, чтобы их требовалось излагать. Должны быть учтены нормы успеха и неудачи поставщика и учреждения относительно предлагаемых процедур.

  4. Выгоды, которые ожидаются от предлагаемого лечения, с оценкой вероятности того, что эти выгоды могут быть осуществимы.

  5. Все альтернативные виды лечения, которые обоснованно могли бы применяться. Всю информацию, упомянутую выше в пунктах 3 и 4, следует давать также относительно альтернатив.

  6. Предсказание дальнейшего течения болезни, если не проводить лечение.

  7. Все издержки, включая количество и продолжительность страдания (боли), обычно предполагаемого; потенциальное воздействие на стиль жизни и способность возобновить работу; а также финансовые расходы, связанные и с лечением и с реабилитацией. Пациенту следует также сообщить, будет ли страховка покрывать счета.

(4) Правило раскрытия информации важной для конкретного лица обязывает профессионала здравоохранения изложить пациенту всё, что было бы существенным или важным индивидуальному пациенту, а не просто вымышленному рассудительному и благоразумному человеку, когда он принимает решение. Фактор был бы существенным или важным, если бы он мог изменить решение того индивидуального пациента.

Это правило учитывает субъективные и объективные факторы, важные для конкретного индивидуального пациента, а не для беспристрастного и благоразумного гипотетического человека. Применение этого правила требует, чтобы врач действительно стремился узнать пациента и выяснить, что является для него важным. Это, в свою очередь, предусматривает реальный диалог между пациентом и профессионалом, или между заместителем и профессионалом.

Мы отдаем предпочтение комбинации правил благоразумной личности и раскрытия существенной информации, потому что вместе они лучше гарантируют, что отдельный пациент будет иметь информацию для благоразумного (правильного) решения с точки зрения пациента.

Таким образом, пациента следует информировать обо всех вещах, о которых благоразумная личность желала бы знать, плюс о тех вещах, которые являются важными конкретному индивидуальному пациенту.

Так как целью информации является дать возможность пациенту или заместителю делать выборы, основанные на понимании последствий, имеется обязанность представлять информацию таким образом, чтобы пациент, или его заместитель, понимал последствия. Одним словом, обязанность получать информированное согласие, перед тем как действовать предполагает обязанность на самом деле сообщить, а не только изложить факты.

d. Терапевтическая привилегия.


Врачи долгое время заявляли на право, а закон часто его признавал, на исключение, называемое терапевтической привилегией.

«Терапевтическая привилегия есть привилегия умолчания информации от пациента, когда врач убеждён, что раскрытие информации будет иметь вредное действие на состояние пациента или его здоровье».

Даже те, кто оправдывает привилегию, ограничивают её, предусматривая три условия на её применение. Во-первых, реальное использование привилегии должно основываться не на общих местах, но на фактических обстоятельствах индивидуального пациента. Во-вторых, врач должен иметь обоснованное убеждение, основанное на личном знании человека, что полное раскрытие информации будет иметь вредное действие на пациента. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием для того, чтобы пользоваться привилегией. В-третьих, следует пользоваться разумной осторожностью в способе и степени раскрытия информации. Врач не может быть оправдан в утаивании всей информации. Например, хотя врач и мог бы привести доводы, что даже слово рак причинило бы серьёзный вред пациенту и на этом основании обосновывать утаивание диагноза, это не оправдывало бы сокрытие того факта, что лечение было бы в высшей степени болезненным. Те же самые общие принципы применяются ко всем профессионалам здравоохранения, хотя не ясно будет ли закон защищать их.

е. Исключения при оказании неотложной помощи.


Обязанность получить информированное согласие, перед тем как приступить к лечению пациента предполагает исключение в чрезвычайных обстоятельствах в его простой формулировке.

Чтобы обоснованно лечить без информированного согласия, когда имеются чрезвычайные обстоятельства, должны присутствовать три условия.



  1. Пациент должен быть неспособным давать согласие, и нет в наличии законного заместителя, чтобы дать такое согласие.

  2. Существует угроза для жизни или опасность серьёзного ухудшения здоровья.

  3. Безотлагательное лечение является необходимым, чтобы предотвратить те угрозы.

Эта точно определённая дефиниция исключения при оказании неотложной помощи оправдывается на том основании, что согласие может надёжно предполагаться в таких случаях, в которых разумная личность, которая, принимая общепринятый общественный взгляд на вещи, дала бы согласие, будучи должным образом информированной. Это есть разумное допущение и, возможно, поддаётся проверке в громадном большинстве чрезвычайных обстоятельств в этом точно определённом смысле.

g. Согласие детей и подростков.


Прежде всего, следует ясно осознавать, что способность детей и подростков давать согласие, зависит от их фактического и юридического статуса и потребности самого пациента, то есть, серьёзности и природы медицинской проблемы. Кроме того, так как общество не обнаруживает того, чтобы иметь единообразной перспективы по данной проблеме, простое разрешение вопроса не представляется возможным. Право, в законодательных актах или в судебных решениях, даёт социальную конкретизацию прав и обязанностей. К сожалению, в случае оказания медицинской помощи детям, право являет собой смесь более ранних теорий, которые отдают предпочтение правам родителей, и более поздних теорий, которые отдают первенство благополучию детей. В настоящее время в судах используются и более современные теории, которые ориентируются на права детей.

В соответствии с ныне действующим в России медицинским законодательством несовершеннолетние лица имеют право на информированное согласие с 15 лет.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, ... дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ2.

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, ... психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом3.


1.4 Патернализм.


Конфликт между уважением автономии и желанием помочь пациенту приводит нас к проблеме патернализма. Патернализм происходит тогда, когда одна личность препятствует действию или принятию решения другой личности для блага этой личности. Психиатрическое удержание часто является патерналистским.

1.4.1. Понятие патернализма.


Слово "патернализм" происходит от латинского слова pater имеющего значение "отец". В его словарном значении, оно указывает на управление, или осуществление контроля над другими, способом, который напоминает отношение отца к своим детям.

В контексте биоэтики, патернализм подразумевает действие без согласия, или даже вопреки желаниям, пациента, с тем, чтобы принести пользу или, по меньшей мере, предотвратить причинение ему вреда. Здесь присутствует два элемента: во-первых, отсутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента).

Не является патернализмом, когда врач, или другой поставщик медицинской услуги, действует, чтобы препятствовать пациенту, причинить серьёзный вред другим. Это есть, уполномоченное государством, право осуществлять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, но чтобы защитить других. Как и в случаях патерналистского удержания, принцип милосердия оказывается предпочтительным перед принципом уважения автономии. Милосердие в этом случае адресуется не к удерживаемому лицу, а к другим.

Не стоит также вопрос о патернализме, если врач, или другой профессионал здравоохранения, берёт верх над пациентом ради удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании закончить своё дежурство, проводит болезненную процедуру, прежде чем наркотик оказал действие, не поступает патерналистски. Не является патернализмом в действии, если врач, или другой профессионал здравоохранения, отказывается идти навстречу пожеланиям пациента, потому что эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае, профессионал действует ради своей собственной совести, а не единственно ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач, или другой профессионал здравоохранения, не является простым слугой пациента.

Патернализм, следовательно, имеет место тогда, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, чтобы предохранить пациента от причинения себе вреда в любом существенном отношении.


1.4.2. Патернализм слабый и сильный.


Принято проводить различие между сильным патернализмом и слабым патернализмом. В случае сильного патернализма, врач, или другой поставщик медицинской услуги, отвергает или не принимает во внимание пожелания компетентного лица. В случае же слабого патернализма, согласие отсутствует или врач, или другой профессионал здравоохранения, отвергает или не принимает во внимание пожелания некомпетентного или сомнительно компетентного пациента. Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудничающим патернализмом, когда одной из его целей является восстановить компетентность личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие.

Таким образом, сильный патернализм включает индивидуума, свободу которого нарушают, хотя этот индивидуум по существу является автономной личностью и, следовательно, компетентным. Примером, является психиатрическое удержание пациента, который знает, что он страдает от психического расстройства, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие.



Слабый патернализм включает и ндивидуума, свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной личностью и, следовательно, не является компетентным.

Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причиняющее вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет психиатрическую проблему. В этом случае; милосердие является релевантным, а уважение автономии нет.

Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официально признает право родителей на своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объём родительского права быть патерналистским дискутируется. Большинство законов также санкционируют недобровольную госпитализацию в психиатрические учреждения психически больных лиц, чьи действия представляют опасность для них самих. Если мы выносим суждение о том, что психическое заболевание является симптомом сомнения относительно компетентности пациента дать информированное согласие, это есть форма слабого, а не сильного патернализма. Но даже в этом случае, этот слабый патернализм окружается всеми видами правовой защиты, включая право на адвоката.

1.4.3. Заместители. Суррогатное решение и его границы.


Предыдущий раздел делает совершенно ясным, что заместители важны в биомедицинской этике.

"Заместители, или законные представители, - это лица, которые уполномочены в соответствии с законом или обычаем принимать решения, когда пациент некомпетентен или сомнительно компетентен".

Нет, однако, никакого удобного списка заместителей, на который можно было бы полагаться с уверенностью. Обычно, родители рассматриваются заместителями для их малых детей. Супруги рассматриваются заместителями друг друга. Взрослые дети считаются заместителями для родителей, когда родители нуждаются в этом, дедушка и бабушка - для внуков, и, когда нет сыновей и дочерей, взрослые внуки - за дедушку и бабушку, чтобы не упоминать братьев и сестёр также как дядей и тётей. В нашем обществе заместители следуют за линиями родства на основании допущения, что эти родственники, вероятно, должны знать ценности, если не желания, пациента, и, можно надеяться, действовать в лучших интересах пациента.

  1   2   3   4   5


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет