Не виявлено ніяких випробувань, які б визначили, що пацієнтки з низьким ризиком локального рецидиву, рандомізовані в групу спостереження, в порівнянні з пацієнтками, рандомізованими в групу ад'ювантної променевої терапії можуть лікуватися без ад’ювантної променевої терапії. Один ретроспективний аналіз представив результати 439 жінок з DCIS, 213 з яких отримували променеву терапію після консервативної операції і 256, які не отримували подальшого лікування. Для пацієнток з операційним відступом від пухлини понад 10 мм не було ніякої користі від променевої терапії з точки зору рецидивів на 8-му році (відносний ризик; 1,14; ДІ від 0,10 до 12,64, р=0,92). Для пацієнток з операційними краями від 1 до <10 мм не повідомляли про користь від променевої терапії (ВР 1.49; ДІ від 0.76 to 2.90, p=0.24); проте, променева терапія мала значну користь у пацієнток з краями <1 мм (ВР 2.54; ДІ, 1.25 дo 5.18, p = 0.01).67
|
2+
|
Пацієнтки з невеликими (<2,5 см), добре диференційованими пухлинами з гістологічно підтвердженими чистими краями (>10 мм), можуть мати досить низький ризик рецидиву і відмовитися від променевої терапії. необхідні подальші випробування в цій області, щоб визначити користь.
3.4.3 РОЛЬ ТАМОКСИФЕНУ ПРИ ПРОТОКОВІЙ КАРЦИНОМІ in situ
В одному РКВ повідомлялося, що застосування тамоксифену у жінок з протоковою карциномою in situ асоціювалося з більш низьким рівнем рецидивів, особливо у віці до 50 років або з захворюванням з позитивними рецепторами68. Виходячи з цього, рекомендовано, що жінки повинні бути поінформовані про можливість терапії тамоксифеном протягом 5 років, а також про шкоду і користь, пов'язані з використанням тамоксифену, але абсолютна користь невелика69. Тамоксифен не дозволено використовувати для лікування протокової карциноми in situ, тільки в рамках клінічних випробувань.
|
1+
4
|
Випробування, яке вивчало протокову карциному in situ в Великобританії, не показало переваги в запобіганні рецидивів протокової карциноми in situ або розвитку інвазивного раку. Використання тамоксифену слід розглядати тільки в контексті клінічного випробування, навіть у хворих з позитивними рецепторами естрогена65.
|
1+
|
|
Користь і шкода гормональної терапії повинні обговорюватися з хворими на протокову карциному in situ, і рішення про лікування повинно прийматися у відповідності до індивідуальних обставин.
|
Коментарі робочої групи: хірургічні втручання та гормональна терапія, які застосовуються при раку молочної залози, регламентуються Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
4 променева терапія
4.1 ВСТУП
Ад'ювантна променева терапія продовжує відігравати важливу роль у лікуванні раку молочної залози. після мастектомії променеву терапію стали отримувати більше пацієнток, ніж це було 10 років тому70. планування променевої терапії є важливим питанням і розглядається у цьому розділі.
4.2 Ад'ювантна променева терапія
Призначення променевої терапії після операції та ад'ювантної системної терапії знижує ризик рецидивів раку молочної залози на 30%, в основному в результаті збільшення локально-регіонарного контролю71. У результаті проведення мета-аналізу зроблено висновок, що ризик локально-регіонарного рецидиву знижується на 2/3 після ад'ювантної променевої терапії72. Відзначено, що ефект у значній мірі залежить від типу пацієнтки або типу променевої терапії (8,8% проти 27,2% місцевих рецидивів на 10 рік). У результаті покращення локального контролю смертність від раку молочної залози знизилася (р=0,0001), але від інших захворювань, особливо судинних, смертність збільшилася (р=0,0003), а загальна 20-річна виживаність склала 37,1% серед пацієнток, які отримували променеву терапію в порівнянні з 35,9% пацієнток в контрольній групі (р = 0,06).
|
1++
|
4.2.1 променева терапія після мастектомії (ПТПМ)
вплив променевої терапії після мастектомії на смертність різний. Систематичний огляд (включено 34 РКВ) порівнював мастектомію з мастектомією + променевою терапією грудної стінки і виявив, що променева терапія не знижує смертність від усіх причин або смертність від раку молочної залози після лише мастектомії або мастектомії + видалення пахвових лімфатичних вузлів. Променева терапія скорочує смертність від будь-яких причин і смертність після мастектомії + взяття пахвових зразків73. В огляді зазначено, що променева терапія може асоціюватися з рідкісними пізніми побічними реакціями, такими, як пневмонія, перикардит, набряки рук, порушення плечового сплетіння і переломи ребер, пов’язані з некрозом після опромінення, в основному внаслідок застарілих методів променевої терапії.
У даній роботі обстежено близько 20000 жінок, включених в РКВ ад'ювантної променевої терапії до 1990 року. Методи променевої терапії та дози, використані в дослідженнях, більш застарілі, ніж сьогоденні. Крім того, популяція хворих відрізняється від популяцій, представлених в даний час, кількістю хворих з пухлинами, виявленими при скринінгу і хворих, які отримували тамоксифен протягом 5 років. Наприклад, більша частина випробувань, включених в цей огляд, були випробуваннями щодо опромінення грудної клітки, пахви, надключичної ямки і внутрішнього ланцюжка вузлів молочних залоз, меншість (7%) пацієнтів отримували променеву терапію лише на молочні залози. Це може пояснювати помірне, але значуще збільшення смертей, не пов'язаних з раком, наприклад, смертей від судинних захворювань. Надмірне збільшення смертей від судинних захворювань також очевидне через два роки після променевої терапії, але особливо важливо, якщо пройшло більше 10 років після ад'ювантної променевої терапії. Сучасні і, можливо, консервативні оцінки засновуються на тому, що, якщо уникати тривалих побічних ефектів, пов’язаних з лікуванням, то ад'ювантна променева терапія може на 1% поліпшити показники смертності серед жінок з низьким ризиком (наприклад, з раком невеликого розміру, виявленого при скринінгу або без ураження вузлів після мастектомії з видаленням пахвових лімфовузлів) і на 2-4% у жінок з високим ризиком73.
|
1++
|
4.2.2 Променева терапія молочних залоз ПІСЛЯ органозберігаючої операції
Один систематичний огляд73 і РКВ74 виявили, що додавання променевої терапії до органозберігаючою операції знижує ризик локального рецидиву порівняно з лише органозберігаючою операцією. Огляд показав, що післяопераційна променева терапія значно зменшує щорічний ризик смертності від раку молочних залоз у порівнянні з відсутністю променевої терапії, але не виявили суттєвих відмінностей між видами лікування щодо ризику смертності від усіх причин (співвідношення шансів смертності від раку молочної залози, смертність 0,86, P=0,04; співвідношення смертності від інших причин 0,94, р> 0,1). Огляд показав, що післяопераційна променева терапія значно скорочує щорічний ризик локальних рецидивів порівняно з відсутністю післяопераційної променевої терапії (співвідношення шансів 0.32, р <0,00001). В ньому також зазначено, що променева терапія збільшує показники щорічної смертності з причин, не пов’язаних з раком у порівнянні з відсутністю променевої терапії, це збільшення було на рівні граничного значення (співвідношення шансів 1,34; р=0.05).
|
1++
|
Наступне РКВ за участю 1187 жінок з РМЗ І-ІІ стадії з негативною інвазією вузлів не виявило суттєвих відмінностей у загальній виживаності між групами з ад’ювантною променевою терапією і без ад'ювантної променевої терапії, але виявило, що ад'ювантна променева терапія значно скоротила іпсилатеральні рецидиви в порівнянні з відсутністю ад'ювантної променевої терапії на 5-му році (загальна виживаність на 5-му році: відносний ризик 1,16, 95%–ДІ від 0,81 до 1,65; іпсилатеральний рецидив на 5-му році: абсолютний ризик 14% без променевої терапії проти 4% з променевою терапією, відносний ризик 3.33, 95%- ДІ від 2,13 до 5,19)74.
|
1+
|
було знайдено один систематичний огляд75 і одне РКВ76, які порівнювали застосування променевої терапії після консервативної операції з простою або модифікованою радикальною мастектомією у жінок з інвазивним раком молочної залози. Огляд не виявив істотних відмінностей в щорічному ризику смерті за 10 років (співвідношення шансів 1,02; р 0,7) або в щорічному ризику будь-якого рецидиву або локального рецидиву (в цілому співвідношення ризиків для будь-якого рецидиву: мастектомія проти органозберігаючої операції + променевої терапії 0,96, 95%-ДІ від 0,88 до 1,04; абсолютний ризик (АР); АР локальних рецидивів: 6,2% при променевій терапії після органозберігаючої операції проти 5,9% при радикальній мастектомії; не значущий).
|
1+
|
А
|
Променева терапія має назначатися після мастектомії або консервативної операції для зниження локальних рецидивів, де користь, швидше за все, переважає ризики захворюваності, пов’язаної з опроміненням.
|
4.3 Вибір відповідноЇ ділянки
4.3.1 Променева терапія грудної стінки і надключичних ямок
Питання про те, чи призначати ад’ювантну променеву терапію на грудну стінку і надключичні ямки, були розглянуті в іншій настанові77. даних, які обговорюють користь ПТПМ в підгрупі хворих з певною кількістю позитивних пахвових вузлів, досить мало. Надключичні вузлові проблеми частіші у неопромінених хворих з 4 або більше позитивними пахвовими вузлами.
В одному з досліджень надключичні проблеми виникли у 17% неопромінених або неадекватно опромінених пацієнток (17 з 102) у порівнянні з 2% з 56 опромінених хворих78. В іншому дослідженні ризик надключичних проблем склав 13% (6 із 46) серед опромінених хворих з 4 або більше позитивними вузлами, у порівнянні з 4% (2 з 52) серед тих, хто отримував променеву терапію.79
|
3
|
РКВ показало покращення щодо ризику локально-регіонарних метастазів у підгрупах опромінених пацієнток з 1-3 або 1-4-х і більше позитивних лімфатичних вузлів80. різниця в показниках локально-регіонарних проблем у хворих з 1-3 позитивними лімфатичними вузлами мала граничне значення між підгрупами (20% у групі контролю і 8% в групі опромінення, р=0,066), тоді як різниця між підгрупами хворих з 4 або більше позитивними вузлами залишалася значущою (показники локально-регіонарних проблем 51% і 17% у двох підгрупах, відповідно, р=0,004).
|
1++
|
У іншому дослідженні хворі з 1-3 позитивних вузлами і хворі з 4 або більше позитивними вузлами мали статистично значущі покращення виживаності без ознак захворювання при застосуванні променевої терапії перед мастектомією на додаток до хіміотерапії, але лише хворі з ураженими 4 або більше лімфатичними вузлами отримали кращу виживаність при застосуванні променевої терапії перед мастектомією81.
|
1+
|
D
|
Надключичне поле слід опромінювати у всіх пацієнтів з чотирма або більше позитивними пахвовими лімфатичними вузлами.
|
4.3.2 Променева терапія пахви
Американське товариство з клінічної онкології рекомендує, що після адекватної* операції з повним видаленням або пахвовим видаленням І/ІІ рівня, рутинна ад'ювантна променева терапія не є необхідною і може спричинити додатковий випадок захворювання.77
|
4
|
4.3.3 Променева терапія ВНУТРІШНього ланцюга вузлів мОЛОЧНОЇ залози
Існують дослідження, які вивчали питання, чи приносить користь променева терапія на внутрішній ланцюг вузлів молочної залози (ІМС). Дані стосовно ІМС суперечливі.
Два дослідження не показали ніякого поліпшення виживаності хворих після видалення внутрішніх вузлів молочних залоз на додаток до стандартної радикальної мастектомії82-83.
|
4
|
Дослідження 150 хворих з ураженням внутрішніх вузлів молочних залоз рандомізували на радикальну резекцію внутрішнього надключичного ланцюга, опромінення надключичної області і внутрішніх вузлів молочних залоз і на лікування без операції або опромінення цих областей. Показники 5-річної безрецидивної виживаності були аналогічними в 3-х підгрупах (57%, 53% і 51% відповідно), хоча ризик надключичних та / або внутрішніх рецидивів був найнижчим в опроміненій групі (12%, 0% і 16% відповідно)84.
|
1+
|
Один огляд серії випадків і рандомізованих контрольованих випробувань не показав ніякої користі від променевої терапії.85 Дослідження розглянули дані включених хворих з 1938 р., в результаті чого висока вірогідність того, що побічні ефекти від застарілих методів лікування могла вплинути на результати не на користь опромінення внутрішнього ланцюга вузлів молочної залози. Ніяких доказів того, що опромінення ІМС повинно проводитися рутинно в будь-який групі хворих, немає77,85. Кількість випадків раку, виявлених при скринінгу, зростає, тому до лікаря звертається менше хворих з місцево-поширеним раком і, в зв’язку з цим, слід очікувати зменшення ураження внутрішнього ланцюга вузлів молочної залози.
|
4
|
4.4. ПЛАНУВАННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
у РКВ не були визначені оптимальні терміни проведення ад'ювантної променевої терапії після операції. В одному великому РКВ 244 пацієнтки були рандомізовані на отримання спочатку хіміотерапії або променевої терапії після органозберігаючою операції молочної залози. Відсутні істотні відмінності між виживаністю підгруп, де спочатку проводили хіміотерапію і де спочатку проводили променеву терапію до будь-якої події, дистальних метастазів або смерті. У дослідженні робиться висновок, що не існує ніяких переваг щодо призначення променевої терапії до ад'ювантної хіміотерапії. Проте це дослідження не має достатньої статистичної сили, щоб визначити клінічно значущу користь будь-якої з цих послідовностей86.
Зазвичай критеріям прийнятності відповідає призначення променевої терапії не пізніше ніж впродовж 12 тижнів після операції, якщо не призначається ад'ювантна хіміотерапія87. Докази цього описані в настанові, в яку включено результати хворих з органозберігаючою операцією, але положення не обґрунтоване стосовно поширення на хворих з мастектомією. Доступ до променевої терапії впродовж 4 тижнів наразі — це політична мета,88 і мінімум 95% пацієнтів, які отримують променеву терапію на груди після органозберігаючою операції з приводу інвазивного раку, повинні відповідати бажаним критерієм впродовж 4 тижнів після остаточної операції/дози хіміотерапії89. достатніх доказів, щоб рекомендувати ідеальну послідовність ПТПМ і системної терапії, немає.
|
1+
4
|
4.5 фракціонування ДОЗи
Систематичний огляд показує, що ризик локального рецидиву може бути вищим при певних нижчих біологічно ефективних дозах90. Наявні дані не можуть визначити оптимальну дозу/фракціонування післяопераційної променевої терапії87-91. Тому розумно призначати хворим прийнятні в даний час режими 50 Гр за 25 щоденних фракцій протягом 5 тижнів, 45 Гр за 20 фракцій або 40 Гр за 15 або 16 фракцій. очікуються результати поточних випробувань, які вивчають фракціонування.
|
1+
4
|
Коментарі робочої групи: дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення визначаються Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
5 Системна терапія
5.1 Ад'ювантна хіміотерапія
Мета-аналіз багатьох клінічних випробувань встановив здатність післяопераційної ад'ювантної хіміотерапії знижувати ризик рецидиву й смерті від раку молочної залози92. Поняття ад'ювантної хіміотерапії складне для багатьох пацієнтів. Часто буває важко пояснити хворій причини призначення токсичного лікування, яке виліковує лише небагатьох з тих, хто його отримує, тоді як кількість тих, хто отримує певну користь, буде залежати від загального рівня ризику рецидиву. Важливо допомогти пацієнтам зробити правильний вибір лікування, тому що хіміотерапія зазвичай погіршує на короткий термін якість життя хворої.
|
1++
|
Чіткого консенсусу щодо послідовності хіміотерапевтичних препаратів немає. Хіміопрепарати часто комбінуються і є мало доказів того, що послідовне введення блоку хіміопрепаратів може бути кращим93 і, якщо їх вводити з підтримкою гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (G-CSF), можна призначати режими більш "високих доз", що може поліпшити безрецидивну виживаність94-95. G -CSF наявний у пігельованому препараті (депо повільного вивільнення), який призначаються лише один раз на цикл хіміотерапії і, який може бути таким же ефективним, як і стандартний препарат і може бути кращим для профілактики нейтропенічного підвищення температури96. Очікуються результати подальших випробувань. було показано, що біологічні маркери ефективні для прогнозування ризику рецидиву97, хоча труднощі в наборі пацієнтів у такі випробування показують, що ще необхідні більш прості надійні тести98.
|
1++
|
є мало даних про користь ад'ювантної хіміотерапії у жінок віком понад 70 років, але без чітких доказів на користь її використання або проти.
Є дані, що свідчать про те, що користь може зменшуватися зі збільшенням віку92. Існує доказ того, що використання структурованого наочного посібника може підвищити задоволеність пацієнток і розуміння обґрунтованості ад'ювантної хіміотерапії99.
|
1++
1+
|
Достарыңызбен бөлісу: |
