«противовоспалительные средства. Противоаллергические средства»



жүктеу 273.61 Kb.
Дата28.06.2016
өлшемі273.61 Kb.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

проректор по учебной работе ТМА

профессор Тешаев О.Р.

«_____»____________2013

Предмет: фармакология

ЛЕКЦИЯ

для студентов 3 курса лечебного, медико-педагогического,



медико-профилактического факультетов

на тему:
«ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

Ташкент – 2013

Составитель: Зайцева О.А. - доцент кафедры фармакологии



Лекция рассмотрена на:

- заседании кафедры, протокол № ____ от «____»______________2013 г.


Зав. кафедрой фармакологии, проф. Шаисламов Б.Ш.

- заседании цикло-предметной секции медико-биологических дисциплин

ЦМК ТМА,

протокол № _____ от «____»______________2013 г.

Председатель ЦПС медико-биологических дисциплин,

проф. Юлдашев А.Ю.




Модель технологии обучения на лекции по предмету фармакология

Тема: Противовоспалительные средства. Противоаллергические средства.

Количество студентов: 20-40

Время - 2 часа (90 мин)

Форма тематического занятия: лекция - информация



План лекции

1. Общая характеристика, классификация противовоспалительных средств.

2. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к применению противовоспалительных средств.

3. Общая характеристика, классификация противоаллергических средств.

4. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к применению противоаллергических средств.



Цель лекции:

сформировать знание о противовоспалительных и противоаллергических средствах.

Педагогические задачи:

- ознакомить с общим представлением о противовоспалительных и противоаллергических средствах;

- рассказать классификацию противовоспалительных и противоаллергических средств;

- охарактеризовать основные эффекты противовоспалительных и противоаллергических средств;

- разъяснить механизмы действия противовоспалительных и противоаллергических средств;

- изложить побочные эффекты противовоспалительных и противоаллергических средств;

- объяснить показания и противопоказания к применению противовоспалительных и противоаллергических средств;

- раскрыть особенности применения противовоспалительных и противоаллергических средств в педиатрии.



Результаты учебной деятельности:

студент должен:



  • рассказать общую характеристику противовоспалительных и противоаллергических средств;

  • рассказать классификацию противовоспалительных и противоаллергических средств;

  • описать основные эффекты противовоспалительных и противоаллергических средств;

  • рассказать механизмы действия противовоспалительных и противоаллергических средств;

  • перечислить побочные эффекты, вызываемые противовоспалительными и противоаллергическими средствами;

  • перечислить показания и противопоказания к применению противовоспалительных и противоаллергических средств;

  • рассказать особенности применения противовоспалительных и противоаллергических средств в педиатрии.

Методы и

техника обучения



Лекция – информация,

Техники: блиц-опрос, фокусирующие вопросы.



Средства обучения


Текст лекции, лазерный проектор, визуальные материалы, информационное обеспечение.

Формы обучения

Коллективная, фронтальная работа.

Условия обучения

Аудитория, приспособленная для работы с ТСО.

Способы и средства обратной связи

Устные вопросы.



Технологическая карта лекции

Этапы

время


Деятельность

Преподавателя

Студента

1 этап

Введение

(5 минут)


1.1.Сообщает тему, цель, планируемые результаты лекции, план ее проведения.

1.1.Слушают.

2 этап


Актуализация знаний

(5 минут)



2.1. С целью актуализации знаний студентов задает фокусирующие вопросы:

1. Каковы показания к применению стероидных противовоспалительных средств?

2. Каковы осложнения, развивающиеся при применении стероидных противовоспалительных средств?

3. Каков механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов?

4. Какие показания к применению антигистаминных средств?


2.1. Отвечают на вопросы.


3 этап


Информационный

(75 минут)


3.1. Последовательно излагает материал лекции по вопросам плана с выведением на экран слайдов и комментируя их содержание. Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, предлагает их записать.

3.2. Проводит блиц-опрос и использует систему фокусирующих вопросов:

1. Какова классификация противовоспалительных средств?

2. Каковы механизмы действия противовоспалительных средств?

3. Каково применение и побочные действия салицилатов?

4. Каково применение и побочные действия производных антраниловой кислоты?

5. Каково применение и побочные действия производных пиразолона?

6. Каково применение и побочные действия производных индолуксусной кислоты?

7. Каково применение и побочные действия производных фенилпропионовой кислоты?

8. Каково применение и побочные действия нафтилпропионовой кислоты?

9. Каково применение и побочные действия фенилуксусной кислоты?

10. Какова классификация противоаллергических средств?

11. Какова классификация антигистаминных препаратов?

12. Какова фармакодинамика антигистаминных препаратов?

13. Каковы побочные эффекты антигнистаминных средств?




3.1. Обсуждают содержание слайдов. Записывают необходимую информацию в лекционную тетрадь.

3.2. Отвечают на вопросы.

4 этап


Заключительный

(5 минут)



4.1.Делает итоговое заключение по теме, концентрирует внимание студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы для будущей профессиональной деятельности.

4.2. Предлагает студентам задавать вопросы и отвечает на них.



4.1. Слушают, записывают.

4.2. Уточняют, задают вопросы.



Противовоспалительные средства

Воспаление является универсальной реакцией организма на воздействие раз­нообразных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов. В настоящее время противовоспалительные средства являются обязательным компонентом фармакотерапии многих заболеваний и патологичес­ких состояний.

Воспаление — сложный процесс, регулируемый многими эндогенными веще­ствами.

Противовоспалительные средства по химическому строению принято подраз­делять на стероидные и нестероидные.

К стероидным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды. Механизм их противовоспалительного действия связан с угнетением фосфолипазы А, необходимой для синтеза арахидоновой кислоты. Имеются данные о том, что сами глюкокортикоиды не оказывают прямого действия на фосфолипазу, а способствуют синтезу и высвобождению группы эндогенных протеи­нов — липокортинов ,, которые и ингибируют указанный фермент. Учитывая, что глюкокортикоиды оказывают влияние на уровне синтеза арахидоновой кислоты, можно полагать, что в их противовоспалительном дей­ствии имеет значение угнетение синтеза не только простаноидов, но и оксикислот и лейкотриенов .

Кроме того, имеются данные, что глюкокортикоиды угнетают индукцию циклооксигеназы-2.



К нестероидным соединениям, обладающим противовоспалительной активностью, относятся вещества, оказывающие ингибирующее влияние на циклооксигеназу и таким путем снижающие биосинтез простаноидов (простагландинов и тромбоксана). За последние годы показано, что существуют по крайней мере две разновидности циклооксигеназ — 1-го и 2-го типа. Циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) продуцируется в обычных условиях и регулирует образование в организ­ме простаноидов. Продукция циклооксигеназьт-2 (ЦОГ-2) в значительной степе­ни индуцируется процессом воспаления. Поэтому начался поиск веществ, влия­ющих на различные типы оксигеназ. Наибольший интерес вызывает поиск избирательных ингибиторов ЦОГ-2, так как это, обеспечивая противовоспали­тельный эффект, снижает вероятность развития многих побочных проявлений, связанных с ингибированием физиологического (не связанного с воспалением) биосинтеза простаноидов.

Классификация противовоспалительных средств.

1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы-1 и -2 (ЦОГ-1 + ЦОГ-2)

Производные салициловой кислоты Кислота ацетилсалициловая

Производные антраниловой кислоты Кислота мефенамовая Кислота флуфенамовая

Производные индолуксусной кислоты Индометацин

Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак-натрий

Производные фенилпропионовои кислоты Ибупрофен

Производные нафтилпропионовой кислоты Напроксен

Оксикамы Пироксикам Лорноксикам

II. Избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2): Целекоксиб Рофекоксиб

Большинство нестероидных противовоспалительных средств оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие.

Как уже отмечалось, механизм противовоспалительного действия этих препа­ратов связывают е их ингибирующим влиянием на фермент циклооксигеназу, не­обходимую для синтеза циклических эндопероксидов. В результате уменьшается продукция простаноидон . Это приводит к снижению таких про­явлений воспаления, как гиперемия, отек, боль.

Механизм анальгетичсского действия связан с угнетающим влиянием этой группы веществ на синтез простагландинов (в результате ингибирования фермента циклооксигеназы).

Обычно анальгетический эффект таких препаратов особенно выражен при вос­палении. Подавление синтеза простагландинов приводит к болеутоля­ющему эффекту, что при воспалении проявляется особенно ярко.

Значение противовоспалительных свойств веществ в снижении боли обуслов­лено также и чисто механическими факторами. С уменьшением отека, инфильт­рации тканей снижается давление на рецепторные окончания, что способствует ослаблению болевых ощущений.

Нестероидные противовоспалительные средства характеризуются жаропони­жающим эффектом. Последний также связан с нарушением синтеза простагландинов, что проявляется уменьшением их пирогенного действия на центр теплорегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Снижение температуры тела происходит вследствие увеличения теплоотда­чи (расширяются сосуды кожи, возрастает потоотделение). Жаропонижающий эффект достаточно отчетлив только при условии применения указанных средств на фоне лихорадки. При нормотермии они практически не изменяют темпера­туру тела.

Из приведенной классификации следует, что большинство применяемых не­стероидных противовоспалительных средств относится к неизбирательным инги­биторам циклооксигеназ.

Типичными представителями этой группы являются производные салициловой кислоты (салицилаты). Из них наиболее часто используют кислоту ацетилса­лициловую (аспирин).

Салицилаты оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и жаропони­жающее действие. Кроме того, они влияют на функции многих систем и органов. В частности, стимулируют дыхание, что особенно четко проявляется при их вве­дении в больших дозах. Объясняется это прямым возбуждением центра дыхания, а также повышенным образованием в тканях угольной кислоты. Увеличение час­тоты и амплитуды дыхания может приводить к респираторному алкалозу. При на­значении салицилатов в терапевтических дозах нарушение кислотно-основного равновесия ограничивается компенсированным алкалозом, так как почки быст­ро выделяют основные соединения (а также К1 и Na"1"}, и рН нормализуется. Од­нако буферная емкость тканевых жидкостей при этом снижается. На сердечно­сосудистую систему салицилаты влияют мало. Лишь в высоких дозах они оказывают некоторое прямое сосудорасширяющее действие.

Салицилаты могут влиять на печень, усиливая отделение желчи. Выделитель­ную функцию почек они в целом не нарушают, угнетается лишь реабсорбция уратов и фосфатов. При применении салицилатов в больших дозах происходит увеличение экскреции мочевой кислоты (за счет уменьшения ее реабсорбции). В небольших дозах салицилаты угнетают только секрецию мочевой кислоты, и это может привести к повышению ее концентрации в крови.

На кроветворение в терапевтических дозах салицилаты не влияют. Возможна гипопротромбинемия (обычно в результате применения больших доз). Кислота ацетилсалициловая препятствует агрегации тромбоцитов, что имеет важное прак­тическое значение. Это связано с угнетением биосинтеза тромбоксана (см. гла­ву 19; 19.1).

В высоких дозах салицилаты стимулируют гипоталамус и повышают выделе­ние АКТГ и соответственно глкжокортикоидов. Однако противовоспалительное действие салицилатов этим не определяется.

Салицилаты оказывают влияние на обмен веществ. При введении их в боль­ших дозах наблюдаются уменьшение синтеза и увеличение распада аминокислот, белков и жирных кислот. При сахарном диабете салицилаты способствуют сни­жению содержания глюкозы в крови.

При введении внутрь салицилаты всасываются частично в желудке, но в ос­новном в тонкой кишке. Абсорбируются быстро и полно. Метилсалицилат хоро­шо всасывается с кожной поверхности. Легко проникают салицилаты через тка­невые барьеры. Более половины их связывается с белками крови. Химические превращения салицилатов происходят главным образом в печени. Образующие­ся конъюгаты и неизмененные соединения выделяются почками.

Применяют салицилаты в качестве противовоспалительных средств при лече­нии острых и хронических ревматических заболеваний, а также как анальгетические средства при невралгии, миалгии, суставных болях.

На­значение салицилатов с целью снижения температуры тела целесообразно толь­ко при очень высокой температуре, которая неблагоприятно сказывается на со­стоянии организма.

Побочные эффекты при назначении салицилатов проявляются преимуще­ственно диспепсическими явлениями. Так, довольно часты тошнота и рвота. Объясняется это в основном центральным влиянием веществ (на хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра) и частично раздражением слизистой оболочки желудка.

Вследствие нарушения синтеза простагландинов в слизистой оболочке желуд­ка и раздражающего действия салицилаты вызывают ее повреждение; появляют­ся изъязвления, геморрагии. При систематическом приеме кислоты ацетилсали­циловой эти явления возникают в значительном проценте случаев. Кроме того, у ряда больных отмечаются звон в ушах, ослабление слуха, аллергические реакции (ангионевротический отек, кожные высыпания, бронхоспазм и др.); в отдельных случаях бывает идиосинкразия к салицилатам.

Привыкание к салицилатам и лекарственная зависимость не развиваются.

, К производным аитраниловой (орто-аминобензойной) кислоты относятся кислота мефенамовая, кислота флуфенамовая (арлеф) и ряд других препаратов. Все они характеризуются выраженными противовоспа­лительными, анальгетическими и жаропонижающими свойствами. В эксперимен­те по всем этим видам действия они превосходят салицилаты. Однако по эффек­тивности в клинике в качестве противовоспалительных и анальгетических средств производные антраниловой кислоты примерно соответствуют кислоте ацетилса­лициловой.

Из желудочно-кишечного тракта производные антраниловой кислоты всасы­ваются хорошо. Частично связываются с белками плазмы. Из организма выделя­ются в основном ночками в виде метаболитов и частично в неизмененном виде.

Применяют их при хронически протека­ющих ревматических заболеваниях. Побочные эффекты в основном проявляют­ся в виде диспепсических явлений, связанных с раздражающим действием веществ и угнетением синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. Нередко возникают диарея, рвота, иногда — боли в области живота, могут быть кожные высыпания.

Кислота нифлумовая (доналгин) несколько более эффективна, чем мефе­намовая. Применяется по тем же показаниям, что и другие нестероидные проти­вовоспалительные средства.

К производным индолуксусной кислоты относится индометацин (метиндол). Основной эффект этого препарата — противовоспалительный; выражено и аналъ-гетическое действие. Кроме того, у ипдомстацина имеются жаропонижающие свойства.

Индометацин считают одним из наиболее эффективных противовоспалитель­ных средств (превосходит салицилаты и бутадиен). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови со­здается через 1-4 ч после приема внутрь. Основное количество вещества в плаз­ме связано с белками. В организме индометацин подвергается биотрансформа­ции, частично выделяется в неизмененном виде. Выводится почками, а также с экскрементами.

Применяют индометацин в качестве противовоспалительного средства при рев­матоидном артрите и других хронических ревматических заболеваниях. Его ис­пользуют также при острой подагре. И в данном случае лечебный эффект связан с противовоспалительным действием, так как экскрецию мочевой кислоты ин­дометацин не повышает. С целью анальгетического и жаропонижающего действия индометацин обычно не назначают в связи с частыми побочными эффектами и высокой токсичностью.

Неблагоприятные влияния индометацина наблюдаются у значительной части больных (30—50%). Часты осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, изъязвление слизистой оболоч­ки, диарея) и Ц НС (головная боль, головокружение), Иногда отмечаются психи­ческие расстройства в виде депрессий, галлюцинаций. В ряде случаев нарушает­ся зрение. Реже побочные эффекты связаны с угнетением кроветворения (лейкопения, апластическая анемия). В целом индометацин относится к весьма токсичным препаратам.

Он противопоказан при психических заболеваниях, эпилепсии, паркинсониз­ме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Не рекомендуется назначать его беременным женщинам и кормящим матерям.

К производным фенилуксусной кислоты относится диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен). Он является одним из наиболее активных противовоспали­тельных средств. Обладает выраженными анальгетическими свойствами, а также жаропонижающей активностью.

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Почти полно­стью связывается с белками сыворотки крови. Выделяется из организма с мочой и желчью, главным образом в виде метаболитов. Токсичность у диклофенак-натрия низкая, широта терапевтического действия значительная. Препарат хорошо переносится. Может вызывать диспепсические нарушения, аллергические реакции.

Из производных фенилпропионовой кислоты в медицинской практике исполь­зуют препарат ибупрофен (бруфен). Он оказывает выраженное противовоспа­лительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. По противовоспали­тельной активности близок к бутадиену и превосходит салицилаты.

Эффективен при приеме внутрь. Максимальная концентрация в крови при при­еме препарата натощак определяется примерно через 45 мин, а при приеме во время еды или после нее — через 1,5—З ч. Выделяется ибупрофен почками, в основном в виде метаболитов. Небольшая часть препарата выводится в неизме­ненном виде.

Применяют ибупрофен по тем же показаниям, что и индометацин. Перено­сится он хорошо. Наиболее типичными осложнениями являются тошнота, диа­рея, боли в области живота.

К производным нафтилпропионовой кислоты относится напроксен . Уступает по противовоспалительной активности диклофенак-натрию, но превосходит его по болеутоляющему действию. Отличается более длительным эф­фектом. В связи с этим его назначают только 2 раза в сутки. Переносится хорошо. Иногда может вызывать различные диспепсические явления, кожные аллерги­ческие реакции.

К группе оксикамов относятся пироксикам, лорноксикам, мелоксикам и др.

Пироксикам аналогичен по свойствам и применению другим неизбиратель­ным ингибиторам циклооксигеназы. При энтеральном введении всасывается хорошо. Максимальная концентрация в крови создается через 3—5 ч. Почти пол­ностью связывается с белками плазмы. Действует продолжительно. Метаболизируется в печени. Метаболиты и небольшие количества неизмененного вещества выделяются в основном почками.

Принимают пироксикам 1 раз в сутки.

Производным оксикамов является также лорноксикам (ксефокам). Он от­носится к неизбирательным ингибиторам циклооксигеназы. Обладает выражен­ным болеутоляющим и противовоспалительным эффектами. Жаропонижающее действие проявляется только в больших дозах. В небольшой степени снижает аг­регацию тромбоцитов.

Назначают лорноксикам по тем же показаниям, что и другие нестероидные противовоспалительные вещества. Однако с учетом выраженной анальгетической активности этот препарат применяется в качестве болеутоляющего средства

не только при воспалительных процессах (остеоартрите, ревматоидном артрите), но и в послеоперационном периоде, а также при болях, связанных с опухолями. Вводят препарат 2-3 раза в день.

По6очные эффекты: в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (дис­пепсия, боли, поражение слизистой оболочки желудка, тошнота, диарея), редко угнетение функции печени и почек.

Из производных пиразолона, которые также относятся к нестероидным противовоспа­лительным средствам, применяют бутадион и анальгин.

Производные пиразолона обладают болеутоляющими, противовоспалительными и жа­ропонижающими свойствами. Анальгетическое действие больше выражено у анальгина, противовоспалительное — у бутадиоиа. Последний заметно увеличивает выведение поч­ками мочевой кислоты (за счет угнетения ее реабсорбции), в связи с чем нашел примене­ние при подагре. Все производные пиразолона хорошо и достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация создается через 1—2 ч. Анальгин всасы­вается быстро, действует непродолжительно. Более длительный эффект дает бутадион. Снижение его концентрации в плазме крови на 50% происходит примерно через 72 ч. Из организма вещества выделяются почками в виде метаболитов и конъюгатов и лишь в не­значительной степени — в неизмененном виде.

Применяют анальгин в качестве анальгетика при головной, зубной боли, невралгии, миалгии. Возможное побочное действие - развития агранулоцитоза, который может завершиться смертельным исходом. В связи с этим приме­нение анальгина во многих странах существенно сокращено или прекращено полностью.

Бутадиjн применяют при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при острой подагре.

Неблагоприятные эффекты при употреблении бутадиена наблюдаются очень часто (примерно в 50% случаев). Он может вызывать диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея, желудочные кровотечения), отеки (вследствие увеличения реабcорбции в почеч­ных канальцах ионов натрия и хлора), аллергические реакции (кожные реакции, артрит). Возможны тяжелые осложнения со стороны кроветворения (агранулоцитоз, апластическая анемия) и печени. Поэтому в значительном числе стран его нt применяют.

Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназ (ЦОГ-1 + ЦОГ-2) в неодинако­вой степени влияют на эти типы фермента. ЦОГ-1 в большей степени ингибируют кислота ацетилсалициловая, индометацин, в меньшей - ибупрофен, пироксикам и мефенамовая кислота. Примерно одинаково ингибируют оба типа циклооксиге­наз диклофенак-натрий и напроксен. Соответственно чем больше ингибирование ЦОГ-1, тем чаще возникают побочные явления (изъязвление слизистой оболочки желудка и кровотечения; неблагоприятное влияние на функцию почек: умень­шается клубочковая фильтрация, снижается экскреция ионов натрия и воды).

Большое внимание привлекают избирательные (преимущественные) ингибито­ры циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Они в основном угнетают активность ферметл. который образуется в очаге воспаления. Поэтому такие препараты в меньшей сте­пени вызывают побочные эффекты, типичные для нестероидных противовоспа­лительных средств, неизбирательно ингибирующих циклооксигеназы (например, со стороны желудочно-кишечного тракта).

Одним из первых препаратов этого типа является мелоксикам (мовалис), ингибирующий ЦОГ-2 в большей степени, чем ЦОГ-1. Назначают его при ревматоидном артрите, артрозах и других аналогичных заболеваниях. Вводят внутрь и ректально. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, боли в области живота, метеоризм, кожные высыпания, головная боль, головокружение и др. Отно­сительно редко возникают эрозивные поражения пищеварительного тракта, угнетение функции печени.

За последние годы созданы вещества с более выраженной избирательностью действия, чем у мелоксикама. Так, препарат целекоксиб в сотни раз более ак­тивно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. В данном случае больше оснований гово­рить об избирательном действии па ЦОГ-2, чем для упомянутых выше препаратов.

Целекоксиб является неконкурентным ингибитором ЦОГ-2. Об­ладает противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим эффекта­ми. Может предупреждать развитие раковой опухоли и полипоза толстой и прямой кишок. Последнее отмечено и для других нестероидных противовоспалительных средств. Однако это лишь предваритель­ные данные, требующие более тщательных исследований.

Вводят целекоксиб внутрь. Он хорошо всасывается. Максимальная концент­рация в крови определяется через 3 ч. Препарат почти полностью метаболизируется в печени. Выделяются метаболиты преимущественно с желчью в кишечник и в меньшей степени — почками.

Применяется при ревматоидном артрите, остеоартритах, в комплексной тера­пии при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки.

Из побочных эффектов отмечаются аллергические реакции, поражения пи­щеварительного тракта (изъязвления слизистой оболочки, кровотечения, гастропатия наблюдаются реже, чем при применении нестероидных противовоспали­тельных средств неизбирательного действия). Возможное нефротоксическое действие (проявляется, в частности, задержкой воды, отеками) аналогично по ха­рактеру и частоте возникновения вызываемому другими препаратами этой груп­пы (неизбирательными}. Иногда отмечаются анемия, угнетение функции печени.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности к сульфаниламидам и салицилатам, а также при аллергических состояниях (бронхиальная астма, кра­пивница).

Аналогичным препаратом является рофскоксиб (виокс). Это также избира­тельный ингибитор ЦОГ-2. Он оказывает противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. По эффективности, как и целекоксиб, сходен с неизбирательными ингибиторами ЦОГ (ибупрофен, диклофенак-натрий и др.). Не влияет на агрегацию тромбоцитов.

Фармакокинетика (табл. 26.2) и побочные эффекты сходны с таковыми для целекоксиба.

Рекомендован для применения при остеоартрите, ревматоидном артрите, при болях слабой и средней интенсивности, при дисменорее.

К преимущественным ингибиторам ЦОГ-2 относится и производное сульфонанилида нимесулид (нимесил). Обладает также антиоксидантной активностью. Отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт выражено у этого препа­рата в очень небольшой степени.

В качестве противовоспалительных средств при ревматоидном артрите иногда используют препараты золота (кризанол и др.)- По принципу действия они существенно отличаются от указанных нестероидных противовоспалительных средств. Их эффект развивается медленно (через 2—3 мес) и сохраняется длитель­но. Применение препаратов золота ограничивают их относительно высокая ток­сичность и ряд серьезных побочных влияний (поражение почек, печени, крове­творения, аллергические реакции).

Противовоспалительным эффектом обладают также вяжущие и обволакиваю­щие средства.



Противоаллергические средства

Патологически повышенные иммунные реакции на антиген, которые вызы­вают повреждения тканей сенсибилизированного микроорганизма, получили на­звание аллергических (реакции гиперчувствительности}. Возникают они доста­точно часто.

В развитии разных типов аллергической реакции принимают участие два ме­ханизма иммуногенеза - гуморальный, обусловленный продукцией антител, и клеточный, в реализации которого принимают участие многие иммунокомпетентные клетки. Как известно, иммунный ответ формируется взаимодействием между фагоцитами, регуляторными лимфоцитами {Т-хелперами и Т-супрессорами), эффекторными лимфоцитами (цитотоксическими Т-клетками, В-клетками, проду­цирующими антитела) и рядом других клеток (в том числе тучными). Лимфоци­ты, активированные антигеном, а также моноциты и макрофаги продуцируют биологически активные пептидные соединения, регулирующие и усиливающие иммунный ответ. Эта группа соединений называется цитокинами. Цитокины, про­дуцируемые лимфоцитами, нередко называют лимфокинами.

Цитокины играют важнейшую роль в регуляции взаимодействия иммунокомпетентных клеток и, следовательно, в развитии иммунной реакции. Они оказы­вают большое влияние и на течение воспалительного процесса, а также обладают антипролиферативным, противомикробным и противоопухолевым эффектами.

Реакции гиперчувствительности подразделяют на следующие типы:

1. Немедленные реакции (проявляются через минуты или часы; после повтор­ного контакта с антигеном).

2. Замедленные реакции (возникают через 2-3 сут и позже).

Реакции немедленного типа обусловлены взаимодействием антигенов с анти­телами. Продуцентами антител являются плазмоциты. Взаимодействие аллергена с антителами приводит к повреждению тканей разной степени выраженности (от обратимых функциональных измене­ний до лизиса и некроза). В развитии многих аллергических реакций немедлен­ного типа большую роль играет высвобождение из тучных клеток и базофилов таких биологически активных веществ, как гистамин, «медленно реагирующая субстанция анафилаксии» (МРСА, или SRSA), брадикинин, серотонин, простагландины, фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ; PAF), и др. К немедлен­ным реакциям гиперчувствительности относятся аллергические бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, крапивница, анафилактический шок, лекарственная тромбоцитопепическая пурпура, сывороточная болезнь, феномен Артюса и др.

Реакции замедленного типа связаны с клеточным иммунитетом и зависят от присутствия сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Последние имеют на своей поверхности специфические рецепторы, которые распознают антигены, локали­зованные на макрофагах и взаимодействуют с ними. Следует иметь в виду, что в тимусе выра­батывается группа веществ типа гормонов (в том числе тимозин), которые регулируют созревание Т-лимфоцитов, пролиферацию и дифференцировку зрелых Т-лимфоцитов. К замедленным реакциям гиперчувствитель­ности относятся туберкулиновая реакция, контактный дерматит, реакция оттор­жения трансплантата, некоторые виды аутоиммунных поражений.

Аллергия замедленного типа наблюдается также при микробных инфекциях (бактериальная аллергия), микозах, при заболеваниях, вызванных простейшими и гельминтами.

Лечение аллергических заболеваний следует начинать с выяснения природы аллергена (пыльца растений, медикамент, определенная пища и др.). Устранение контакта с аллергеном дает наилучший результат.

Если вследствие тех или иных причин не удается избежать воздействия аллер­гена и если природа его установлена, можно прибегнуть к специфической гипо-сенсибилизации: вводят малые дозы установленного аллергена, что снижает спе­цифическую чувствительность к нему.

При необходимости (особенно при аллергии замедленного типа) в клинике используют неспецифическую гипосенсибилизацию с помощью препаратов груп­пы иммунодепрессантов, которые подавляют иммуногенез.

Важное место в лечении аллергии занимают противоаллергические вещества, снижающие высвобождение и действие «медиаторов аллергии». Кроме того, в не­которых случаях возникает необходимость в симптоматической терапии (напри­мер, при анафилактическом шоке).

При аллергии (гипсрчувствительности) немедленного типа применяют следующие группы препаратов.

1. Средства, препятствующие высвобождению из сенсибилизированных туч­ных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Считают, что такой эффект является компонентом противоаллергического дей­ствия глкжокортикоидов , кромолин-натрия и кетотифена , веществ с адреномиметической активностью (адреналин и др.), эуфиллина .

2. Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с чув­ствительными к нему тканевыми рецепторами:

противогистаминные средства — блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (ди­медрол, дипразин и др.).

3. Средства, устраняющие общие проявления аллергических реакций типа ана­филактического шока (имеются в виду прежде всего резкое падение артериаль­ного давления и бронхоспазм):

а) адреномиметики (адреналин и др.);

б) бронхолитики миотропного действия (эуфиллин и др.).

4. Средства, уменьшающие повреждение тканей.

С этой целью обычно используют стероидные противовоспалительные сред­ства. При аллергии (гиперчувствительности) замедленного липа применя­ют в основном 2 группы препаратов: средства, подавляющие иммуногенез, и сред­ства, уменьшающие повреждение тканей.

I. Средства, подавляющие иммуногенез (угнетающие преимущественно клеточ­ный иммунитет). Такими препаратами, получившими название иммунодепрессантов, являются глюкокортикоиды, циклоспорин, цитотоксические средства .



2. Средства, уменьшающие повреждение тканей. Эта фаза аллергического про­цесса характеризуется развитием очагов асептического воспаления, поэтому в дан­ном случае эффективны противовоспалительные средства стероидной и несте­роидной структуры.

ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА (БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОВЫХ Н-РЕЦЕПТОРОВ)

Противогистаминные средства блокируют рецепторы тканей, чувствительные к гистамину. Высвобождение свободного гистамина под влиянием противогистаминных средств практически не изменяется. Не влияют они и на синтез гистамина.

Существующие гистаминовые рецепторы обладают неодинаковой чувствитель­ностью к противогистаминным веществам разного химического строения.

Стимуляция гистамином H1-рецепторов вызывает сокращение гладких мышц кишечника, бронхов, матки. Гистаминовые Н2-рецепторы участвуют в регуляции секреторной активности желез желудка, деятельности сердца, липидного обме­на. Кроме того, Н2-рецепторы, по-видимому, играют определенную роль в разви­тии аллергических и иммунных процессов, так как они обнаружены на мембра­нах лимфоцитов, тучных клеток, нейтрофильных и базофильных лейкоцитов. В сосудах имеются оба типа рецепторов.

Противогистаминные средства, блокирующие Н-1-рецепторы, устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина: повышение тонуса гладкой муску­латуры бронхов, кишечника, матки; понижение артериального давления (частично); увеличение проницаемости капилляров с развитием отека; гиперемию и зуд. Эти вещества не влияют на стимуляцию гистамином секреции желез желудка.

Наиболее распространенные препараты этой группы по химическому строе­нию могут быть отнесены к следующим рядам соединений:



этаноламины — димедрол (дифенгидрамина гидрохлорид, бенадрил), тавегил (клемастин);

этилендиамины — супрастин (хлоропирамин);

фенотиазины — дипразим (прометазина гидрохлорид, пипольфен);

производные хинуклидина — фенкарол (квифенадин);

тетрагидрокарболины — диазолин (мебгидролина нападисилат, омерил);

производные пиперидина — лоратадин (кларитин).

Помимо специфического антагонизма с гистамипом на периферических тка­нях и противоаллергической активности, блокаторы гистаминовых Н-1--рецепторов характеризуются и рядом других свойств. Так, для димедрола, дипразина и супрастина типично угнетающее влияние на ЦНС (что связано с блокадой центральных Н-1-рецепторов). Проявляется это седативным и снотворным эффектами. Дипразин усиливает действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков и местных анестетиков. Кроме того, он в небольшой степени снижает температуру тела. В очень высоких дозах указанные препараты вызывают двигательное и психичес­кое возбуждение, бессонницу, тремор, повышение рефлекторной возбудимости. Тавегил, фенкарол и лоратадин обладают незначительным седативньтм эффектом.

Диазолин практически не влияет на ЦНС, чем существенно отличается от дру­гих препаратов (особенно от дипразина, димедрола и супрастина).

Большинство препаратов характеризуются в различной степени выраженны­ми анестезирующими свойствами. Димедрол обладает вполне отчетливой ганглиоблокирующей активностью, в связи с чем может понижать артериальное дав­ление. Дипразин, блокирует альфа-адренорецепторы. Дипразин, димедрол и супрастин обладают умеренными спаз­молитическими свойствами; у ряда веществ отмечена м-холиноблокируюшан ак­тивность

Длительность действия димедрола, супрастина, дипразина, фенкарола 4—6 ч, тавегила 8-12 ч, лоратадина 24 ч. Продолжительность эффекта диазолина может достигать 2 сут и более.

Применяют препараты данной группы главным образом при различных ал­лергических поражениях кожи и слизистых оболочек: крапивнице, ангионевротическом отеке, сенной лихорадке, рините и конъюнктивите, при аллергических состояниях, связанных с приемом антибиотиков или других медикаментов. Ма­лоэффективны они при бронхиальной астме и анафилактическом шоке (в после­днем случае препаратом выбора является адреналин). Блокаторы гистаминовых Н-1-рецепторов, угнетающие ЦНС, иногда исполь­зуют с целью снотворного и седативного действия (например, димедрол), редко — при паркинсонизме, хорее, рвоте беременных, вестибулярных расстройствах.

Вводят препараты энтерально, подкожно, внутримышечно и внутривенно. Пре­параты, обладающие раздражающими свойствами (например, дипразин, фенкарол, диазолин), при приеме внутрь целесообразно назначать после еды.

Переносятся блокаторы гистаминовых Н-1-рецепторов, как правило, хорошо. При применении некоторых препаратов, обладающих м-холиноблокирующей ак­тивностью, возможна сухость слизистой оболочки ротовой полости. Димедрол, дипразин и супрастин могут вызывать седативный эффект, сонливость. Препараты с седативными свойствами не рекомендуется принимать во время работы представителям профессий, требующих особенно большого внимания и быстрых реакций (работникам транспорта и т.п.). В данном случае целесообраз­но назначение диазолина, обычно не влияющего на ЦНС. Возможно также ис­пользование тавегила, фенкарола и лоратадина. Однако важно удостовериться в отсутствии повышенной чувствительности к этим препаратам.

При заболеваниях печени и почек противогистаминные средства следует ис­пользовать с осторожностью. При работе сотрудников фармацевтических предприятий и медперсонала с дипразином необходимо соблюдать меры предосторожности, так как могут воз­никать аллергические поражения кожных покровов и слизистых оболочек.

Заключение по итогам лекции.

При назначении лекарственных средств обязательно необходимо учитывать индивидуальные особенности организма и его состояние, т.к. чувствительность к лекарственным средствам меняется в зависимости от возраста, пола, генетических факторов, эффект препаратов может также зависеть от состояния организма, в частности, от патологии при которой их назначают, соответственно изменяется и предполагаемый эффект лекарственных средств.

Таким образом, врачу общей практики при назначении противовоспалительных и противоаллергических средств необходимо анализировать их фармакокинетические и фармакодинамические особенности и факторы, влияющие на них. Литература



Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2001, 2005.

2. Харкевич Д.А. Общая рецептура. Учебное пособие. М.: Медицина, 1982.

3. Харкевич Д.А. Руководство к практическим занятиям по фармакологии. Учебное пособие. М.: Медицина, 1988.

4. Азизова С.С. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 2000, 2002, 2006.

Дополнительная:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Справочник. М.: Медицина, 2001, 2005.

2. Справочник Видаль. М., 2010, 2011.

3. Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1995.

4. Махсумов М.Н., Маликов М.М. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1997.

5. Кацунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Монография. Санкт-Петербург – Москва, 1998.

6. Хакимов З.З., Азимов М.М., Зайцева О.А., Раджапова Ш.Ж. Умумий рецептура. Учебное пособие. Ташкент, 2005.

7. Холматов Х.Х., Харламов И.А. Основные лекарственные растения Средней Азии. Монография. Ташкент: Медицина, 1984.

8. Общая врачебная практика. Клинические рекомендации и фармакологический справочник. Под. Ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко, Ф.Г. Назырова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

9. ://www.cibis.ru/catalogue/pharmacology_pharmacy_toxicology/a/sites/

52185.html; ://medvedev-ma.narod.ru/farmakologia/0.htm;

10.http://max.1gb.ru/farm/;

11. ://nmu-student.narod.ru/farmacology;

12. ://shop.medicinform.net/showtov.asp?FND=&Cat_id=298696;



13. ://www.ronl.ru/formakologiya/; ://www.evrocet.ru/cshop/book-18921;

14. ://www.vsma.ac.ru/~pharm/; ://WWW.JEDI.RU/book-189216-115.html.


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет