Психиатрия
ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
жүктеу/скачать 4.2 Mb.
|
| ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Увеличение средней продолжительности жизни людей привело к росту числа лиц пожилого и старческого возраста, наиболее подверженных сосудистым заболеваниям. Последнее время сосудистые поражения головного мозга стали чаще развиваться у лиц более молодого возраста. По данным В. Е. Смирнова (1979), среди мужчин 40—50-летнего возраста, проживающих в двух районах Москвы, сосудистые поражения головного мозга выявлены у 240 на 1000 человек, среди мужчин 50— 60-летнего возраста — у 410, среди женщин в возрасте 50—60 лет —у 624. Сплошное обследование жителей врачебного участка городской неспециализированной поликлиники, проведенное В. С. Григорьевских (1982), показало, что психические нарушения при церебральном атеросклерозе составляют 17,5 на 1000 населения в возрасте 45 лет и старше. При обследовании репрезентативной группы населения Фрунзе (10 170 человек) И. В. Вейнгольд-Рыбкина (1975) обнаружила сосудистую патологию у 40,7 % лиц, у 59,1 % из них были выявлены психические нарушения. По данным Э. Я. Штернберга (1977), у психически больных старше 60 лет сосудистые психозы занимают по частоте 2-е место после шизофрении. Среди состоящих на учете в психоневрологическом диспансере больных старше 40 лет сосудистые психозы диагностированы у 46,5 % женщин и 79,5 % мужчин (В. Н. Ильина, Л. Н. Савельев, Л. К. Хохлов, 1977). Интенсивный показатель психических расстройств при церебральном атеросклерозе на 1000 жителей Вильнюса составил 0,43, заболеваемости — от 0,06 до 0,09 (Я. Барзджю- кайте и соавт., 1977). Основным этиологическим фактором психических расстройств является изменение сосудистой системы мозга. Не всегда наблюдается параллелизм между степенью выраженности сосудистого заболевания в степенью обусловленных им психических нарушений. В возникновении психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга большое значение имеет наследственная отягощенность (3.С.Прудникова, 1972; И. В. Вейнгольд-Рыбкина, 1973; А. У. Тибилова. 1976) А. У. Тибилова и соавторы (1980) обследовали больных с тревожной и ипохондрической симптоматикой, обусловленной церебральным атеросклерозом, и больных с сосудистыми заболеваниями без психических нарушений. Больных с наследственной отягощенностью в 1-й группе было в 2 раза больше, чем во 2-й. Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский (1971), изучая больных эндоформными сосудистыми психозами, наследственную отягощенность психозами и психопатиями выявили в 25- 256
50 % случаев. При этом часто совпадал возраст, в котором началось заболевание, у пробанда и его родственников. В семьях, где преобладали соматические нарушения, психозы и психопатии отмечались в единичных случаях. Важное значение в патогенезе психических нарушений при цере-броваскулярной патологии имеют особенности личности: интравертиро-ванность, недостаточная приспособляемость к изменениям жизненных обстоятельств, тревожная мнительность, эмоциональная неустойчивость, противоречивость притязаний и возможностей (Е. М. Мельник, 1976; A. У. Тибилова, 1976). Эти особенности личности присущи больным
В анамнезе больных сосудистыми психозами часто есть указания на экзогенные вредности: черепно-мозговые травмы, хронические инфекционные заболевания, злоупотребление алкоголем, табакокурение. B. Н. Белоусова (1971) подчеркивает роль экстрацеребральных факто
А. У. Тибилова (1973) показала, что в генезе психических ра-стройств при сосудистых заболеваниях мозга имеет значение иммунопатологический компонент. Отмечено, что аутоиммунные сдвиги усиливаются параллельно с нарастанием степени слабоумия. У 9 % больных сосудистыми психозами, обследованных Г. А. Са мардаковой (1981), в прошлом были экзогенные вредности. Среди провоцирующих факторов на первом месте стояла психическая травма. Большой интерес представляет изучение распространенности факторов риска сосудистых заболеваний и связанных с ними психических нарушений у лиц молодого возраста в плане реализации Всесоюзной кооперативной программы. С нашим участием было обследовано 4 тыс. студентов. Гипертоническая болезнь диагностирована у 0,7 % из них, пограничная артериальная гипертензия—у 12,01 %, вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому и гипотоническому типам — у 25%. У 256 (30,41 %) из 750 человек обнаружены психические расстройства астенического и неврозонодобного типов. Среди неблагоприятных факторов, способствовавших возникновению сосудистой патологии, основными были курение (у 37 %), низкая двигательная активность (у 49 % мужчин и 73,4 % женщин), нерегулярность отдыха при высоком психоэмоциональном напряжении. У 32,6 % больных отмечена наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Выра-женные психические травмы выявлены у 10,5% обследованных лиц. Избыточное употребление поваренной соли — у 6,5%. В «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра» психические нарушения при сосудис- 9 8-2360 257
    тых поражениях головного мозга разделены на следующие группы (приводим их перечень с шифрами):
290.41 —атеросклеротическое слабоумие без психоза. 290.42— атеросклеротическое слабоумие с депрессией. 290.43 — атеросклеротическое слабоумие с галлюцинаторно-бредовыми растройствами. 290.44— атеросклеротическое слабоумие с явлениями острой спутанности (делирием). 290.49 — атеросклеротическое слабоумие с другими неуточненными психозами. 310.14.— изменения личности или познавательной способности вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. 310.15—изменения личности или познавательной епособнести вследствие других заболеваний сосудов головного мозга. 310.84—другие непсихотические психические расстройства вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. 310.85 — другие непсихотические психические расстройства вследсивии других заболеваний сосудов головного мозга. 310.94 — неуточненные психические непсихотические расстройства вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. 310.95—неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие других заболеваний сосудов головного мозга. 311.83—непсихотические депрессивные расстройства вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. 311.84 — непсихотические депрессивные расстройства вследствие других заболеваний сосудов головного мозга. 298.93 — психозы вследствие других соматических заболеваний. Мы придерживаемся классификации психических расстройств экзо-генно-органического характера, предложенной А. С. Тигановым и Л. К. Хохловым (1984): неврозоподобные состояния, острые симптоматические психозы, протрагированные симптоматические психозы, психоорганический синдром. НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Непсихотическне неврозо- и психопатоподобные нарушения наиболее часто возникают при сосудистых заболеваниях головного мозга. Их обнаруживают более чем у 90 % больных церебральным атеросклерозом (А. Д. Дробинский, 1972; И. В. Вейнгольд-Рыбкина, 1975; С. Б. Семичов, П. А. Соколов, 1976; Л. Н. Савельев, 1979; В. С. Григорьевских, 1982). Мы проводили обследования больных в психоневрологическом диспансере, неврологической и психиатрической клиниках и выявили у лиц, страдающих церебральным атеросклерозом, следующие непсихотическне психические расстройства: неврастеноподобный синдром—у 55% больных, астенодепрессивный — у 20%, астеноипо-хондрический— у 11%, обсессивно-фобический— у 5 %, психопатопо- добные состояния — у 9 %. Больные с неврастеноподобным синдромом предъявляют жалобы на слабость, снижение работоспособности, усиливающиеся во второй половине дня. Чувство слабости сопровождается потливостью, сердцебиением, колебаниями артериального давления, ухудшением аппетита, 258
Отмечаются нарушения сна: затрудненное засыпание, неглубокий, прерывистый сон, раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха по утрам, сонливость днем. Часто больные испытывают мучительную головную боль без определенной локализации, тупую, усиливающуюся при психических и физических нагрузках и нередко сопровождающуюся ощущением шума в голове и ушах. Больные становятся раздражительными, при этом осознают неадекватность своих эмоциональных проявлении, испытывают чувство раскаяния и неловкости. Отрицательные эмоции имеют склонность к застреванию. Отмечается слабодушие: больные становятся «сентиментальными», слезливыми, обидчивыми. Страдает внимание — появляется отвлекаемость, затруднение при переключении на новый вид занятий, замедляется темп работы. С функцией внимания связана способность запоминать новое, которая также снижаема. Вначале страдает механическая память при относительной сохранности смысловой. Больные забывают имена, даты, события недавнего прошлого, появляется типичный для этих больных «симптом искания», когда подолгу приходится вспоминать, где находится та или иная вещь. Им становится трудно менять свои привычки, адаптироваться к новым условиям жизни и работы. Собственная несостоятельность вызывает у больных чувство раздражения, снижает настроение, приводит к пессимистической оценке будущего. Нередко отмечается несоответствие между степенью сохранности интелектуальных функций и их субъективной оценкой больными. Больные часто за несколько дней предчувствуют изменения погоды и особенно болезненно реагируют на изменения барометрического давления: у них усиливается головная боль, слабость, раздражительность, снижаются внимание и сообразительность. Психические нарушения усиливаются в ситуациях эмоционального и физического напряжения, под влиянием интеркуррентных заболеваний. При астенодепрессивном синдроме больные пессимистично оценивают будущее, становятся плаксивыми, иногда тревожными. Глубина депрессии зависит от выраженности астении. Часто настроение снижается после незначительных психотравмирующих переживаний. Ипохондрическая симптоматика чаще появляется у тех пациентов, которые до болезни относились настороженно к своему здоровью, были мнительными. Ипохондрические идеи появляются вторично, вслед за раздражительностью и утомляемостью. Больные охотно и много рассказывают о болезненных ощущениях, обращаются к различным специалистам в поисках новых методов лечения. Отсутствие выраженного эффекта терапии, усиление неприятных ощущений во внутренних органах нередко сопровождаются тревогой, возбуждением. Если нет объективных подтверждений соматического заболевания, пациенты не успокаиваются и расценивают это как невнимание или недостаточную компетентность врача. Несмотря на то что больные фиксируют внимание на своих неприятных ощущениях, они поддаются психотерапевтическим воздействиям. 9* 259
Синдром навязчивости при церебральном атеросклерозе и других формах церебральной сосудистой паталогии развивается обычно на фоне ипохондрического синдрома. Выражается в основном навязчивыми сомнениями. Отношение больного к ним критическое. Навязчивые опасения эмоционально окрашены, и больные их болезненно переживают. В ряде случаев возникают фобии, сопровождающиеся страхом за свое здоровье или здоровье близких. Психопатоподобпые состояния проявляются заострением премор-бидных особенностей личности, нередко тех черт характера, которые в прошлом расценивались больными как отрицательные, невыгодно представляющие их в глазах других людей и поэтому компенсировались активным самоконтролем. Чаще всего наблюдаются психопатоподобные изменения по истерическому типу. Из-за астении, неприятных ощущений во внутренних органах эти люди, в прошлом эмоционально лабильные и впечатлительные, становятся капризными, жалуются на недостаточное внимание к ним родственников и врачей. У лиц, которые в прошлом были нерешительными, склонными к самоанализу и перепроверке своих действий, на фоне церебрального атеросклероза усиливаются психастенические черты, которые усугубляются снижением памяти, ухудшением интеллектуальных способностей. У больных, отличавшихся в преморбидном состоянии недоверчивостью, повышенным самомнением и подозрительностью, церебральный атеросклероз усугубляет паранойяльные черты характера. Заострение черт характера происходит в начальной стадии болезни, при переходе в дефектно-органическую стадию личностные особенности сглаживаются. ПСИХОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Острые психозы возникают в связи с нарушениями церебральной гемодинамики, которая клинически четко обозначена, что дает возможность врачу с уверенностью определить принадлежность этих психотических форм к группе сосудистых психозов. При затяжных сосудистых психозах, которые клинически нередко напоминают картины эндогенных психозов и поэтому ряд авторов называют эндоформными (Э. Я. Штернберг, 1977, и др.), нет четкого параллелизма между выраженностью психических и соматических нарушений. Большинство отечественных исследователей (В. М. Бантиков, В. Н. Белоусова, В. Л. Ефименко, Ю. Е. Рахальский, С. Б. Тургиев, Я. П. Фрумкин) признают нозологическую самостоятельность так называемых эндо-формных сосудистых психозов, ОСТРЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ Острая декомпенсация мозгового кровообращения, вызванная экзо- и эндогенными факторами (нарушением деятельности сердечно-сосудис-той системы, обострением хронического или возникновением острого соматического заболевания, интоксикацией, психотравмирующими переживаниями), может быть причиной нарушении сознания. При острой декомпенсации кровоснабжения мозга, субарахноидальных кровоизлияниях, ишемических и геморрагических инсультах развиваются непсихо-тические и психотические расстройства сознания. Наиболее часто при нарушении сознания возникает оглушенность, которая нередко является «фоном», на котором развиваются другие психопатологические синдромы. В некоторых случаях оглушенность достигает значительной выраженности, сопровождается недостаточной ориентировкой в месте и времени, значительным замедлением процес-сов мышления с последующей амнезией. Чаще наблюдается оглушенность средней степени, которая клинически выражается повышением порога восприятия, брадипсихией. Такие больные выглядят сонными, они безынициативны, не всегда понимают задаваемые им вопросы, просят повторить их, испытывают затруднения при выполнении даже привычной для них работы. Иногда отмечается аффект недоумения. Обнубиляцию, или легкую степень оглушенности, обнаруживают при длительном и внимательном наблюдении. Больные ведут себя внешне упорядочено, замедленность психических процессов у них выражена незначительно, сопровождается пассивной подчиняемостью. Несостоятельность пациенты проявляют в сложных ситуациях. Так, если разговор выходит за рамки бытовых тем, то они с трудом осмысливают содержание беседы, а также инструкции, требующие последовательного выполнения сложных действий. Последнее отчетливо выявляется при экспериментально-психологических исследованиях. Степень помрачения сознания у этих больных мерцает, иногда на протяжении одного дня. Больные нередко критически оценивают свое состояние, жалуются на неспособность соображать, недоумевают или сокрушаются по этому поводу. Нередко у больных с церебральной сосудистой патологией, особенно при гипертонической болезни, развиваются психотические варианты нарушения сознания: делириозный, аментивный, иногда оней-роидный синдромы, а также синдром сумеречного состояния сознания, Делириозный синдром проявляется дезориентировкой во времени и месте. Зрительные галлюцинации менее яркие, чем при алкогольном делирии, чаще отражают обыденную домашнюю ситуацию. Больные возбуждены, тревожны, однако не в такой степени, как при алкогольном делирии. Делириозный синдром при сосудистых психозах протекает на фоне астении; воспоминания о перенесенных болезненных переживаниях крайне скудны.
261
Аментивный синдром возникает на фоне высокого артериального давления, ему предшествует период тревоги. Больные перестают ориентироваться в окружающем, мышление бессвязное, выражение лица тревожное или недоумевающее, некоторые пациенты беспокойны в пределах постели. После восстановления сознания наступает длтитель-ный период астении. Сумеречное состояние сознания 'кипе развивается у больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму. Возникает остро. Больные испытывают страх, тревогу, полностью дезориентированы в месте, времени, собственной личности, совершают автоматизированные действия, выкрикивают отдельные фразы или слова. Выход из болезненного состояния критический, нередко происходит после сна. Редким вариантом расстройства сознания при сосудистых психозах является онейроидный синдром. Острые бредовые психозы обычно или предшествуют состояниям нарушенного сознания, или развиваются вслед за ними. Возникновению бредовых идеи предшествуют страх, тревога, которые в последующем «объясняются» больными. В случаях более острого начала бредового психоза эмоциональные нарушения развиваются одновременно с бредовыми. Нередко бред возникает вслед за галлюцинациями. Характерны бредовые идеи преследования, отношения, реже — отравления, воздействия. Больные утверждают, что им грозит опасность, их могут убить, арестовать, на улике они замечают подозрительные взгляды прохожих, за их спиной шепчутся, смеются над ними. Больные не могут конкретно назвать преследователей, не понимают, за что их преследуют, иногда не сознают, какая именно опасность им угрожает. Бредовые идеи не имеют связи с конкретной ситуацией. Обычно бред нестойкий, продолжается от нескольких часов до нескольких дней, иногда имеет перемежающийся характер. Часто острые бредовые психозы возникают вслед за психической травмой, но связи между ее содержанием и бредовой фабулой не отмечается. В период выздоровления степень бредовой уверенности как бы мерцает, что дает возможность проводить с этими больными соответствующие беседы, после которых они становятся спокойнее, у них появляется частичное критическое отношение к бредовым высказываниям. У многих больных бред сочетается с истинными галлюцинациями, которые чаше имеют эпизодический характер и не доминируют в картине заболевания. Отмечаются слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Эмоциональные проявления соответствуют содержанию галлюцинаторных и бредовых переживаний: больные испытывают страх, тревогу, недоумение. Поведение больных обычно имеет пассивно-оборонительный характер: они прячутся, боятся выходить из дома. В редких случаях становятся агрессивными по отношению к окружающим. Острые параноидные психозы продолжаются от нескольких дней до 1—2 мес. Выход из болезни, как правило, быстрый, полный, с появлением критики. В последующем обнаруживают частичную амнезию. 262 ЗАТЯЖНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ Клиническая картина затяжных сосудистых психозов отличается трехмерностью симптоматики: психотический синдром развивается на фоне астении или неврозоподобных расстройств и на фоне различной степени интеллектуально-мнестического снижения. Наиболее часто выявляют депрессивный синдром. Я. Барзджюкайте и соавторы (1977) наблюдали его у 22,0 % больных церебральным атеросклерозом, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере Вильнюса. По данным В. Л. Ефименко (1975), сосудистые депрессии составляют почти 35 % всех депрессивных состоянии у больных старше 40 лет. В. С. Григорьевских (1982) показал, что частота депрессивного синдрома при атеросклерозе составляет 0,6 на 1000 населения в возрасте 45 лет и старше. По нашим данным, депрессивный синдром наблюдается у 48 % больных с психотическими состояниями сосудистого генеза. Сосудистые депрессии развиваются обычно постепенно, у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. В анамнезе, как правило, имеются указания на дополнительные вредности: черепно-мозговые травмы, хронические внутренние болезни, частые простудные заболевания, длительные психотравмирующие переживания. У 87 % обследованных нами больных возникновению депрессии предшествовала психическая травма. У некоторых пациентов пусковым механизмом в развитии депрессивного психоза были уход их на пенсию и обусловленное этим изменение жизненного стереотипа, а также переезд на новую, даже более благоустроенную квартиру. В ряде случаев этому предшествовало ухудшение общего самочувствия, памяти. Депрессивный синдром нередко развивается на фоне усиления головной боли, снижения аппетита, ухудшения сна, появления головокружения, неприятных ощущений во внутренних органах, усиления утомляемости. При высоком артериальном давлении депрессия обычно развивается остро, начинается с тревоги или страха. Сосудистая депрессия клинически неоднородна, может быть представлена тревожно-депрессивным, депрессивно-параноидным, депрессив-но-ипохондрическим и реже — меланхолическим синдромами. На первый план выступают тревога и страх. В одних случаях тревога не имеет конкретного содержания, в других — тревожное настроение больные объясняют плохим самочувствием или переживаниями по поводу здоровья близких. Психическая травма, перенесенная перед психозом, обычно не отражается на содержании болезненных переживаний. Страх чаще наблюдается при остром развитии психоза. Больные нередко раздражительны, гневливы, слабодушны. Тоска преобладает в редких случаях. Двигательная заторможенность — явление чрезвычайно редкое при сосудистых депрессиях. Чаще больные двигательно беспокойны, стонут, плачут, назойливо просят окружающих помочь им. Несмотря на 263
выраженное депрессивное настроение, пациенты не отгораживаются в отделении от других больных, активно участвуют в жизни клиники, сочувственно относятся к окружающим. Кроме типичного для депрессивного синдрома бреда самообвинения и самоуничижения, встречается бред отношения, преследования, ипохондрическим бред. Больные утверждают, что на них подозрительно смотрит, осуждают их, против них готовят «неблаговидные акции». Некоторые больные заявляют, что не заслуживают внимания врача, не нужно тратить на них медикаменты, просят дать им более грязную и тяжелую работу, садятся за стол после того, как пообедают другие. Бред обычно монотонен, не систематизирован и нередко политема-тичен. Больные, как правило, не отдают себе отчета в том, от кого они ждут нападения, поэтому и не ищут преследователей, не пытаются оградить себя от них. Бредовая убежденность является непостоянной и может колебаться на протяжении дня. Больные поддаются переубеждению, доброжелательная беседа их успокаивает. Неприятные соматические ощущения являются причиной возникновения ипохондрических бредовых идей. Наиболее часто депрессивно-ипохондрический синдром наблюдается при хроническом нарушении кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий. Нередко у больных возникают суицидальные мысли, наиболее высок риск самоубийства при тревоге, бессоннице, тягостных сенестопатических ощущениях и бредовых идеях самообвинения. На высоте тревоги изредка могут появляться иллюзии и элементарные слуховые и зрительные галлюцинации. Депрессивное состояние у некоторых больных сопровождается явлениями оглушенности. При усилении оглушенности тревожно-депрессивный фон настроения стушевывается, больные становятся безразличными, на первый план выступают растерянность и недоумение. Характерны частые изменения состояния: мерцание симптомов, колебания продуктивности интеллектуальной деятельности на протяжении дня, ухудшение психического состояния к вечеру. Затяжные бредовые психозы составляют 18—22 % всех психотических состояний сосудистого генеза. Развитию бредовых идей нередко предшествует заострение особенностей характера больных. Они становятся подозрительными, у них появляются тревога, страх. Наиболее часто возникают идеи преследования, отношения, отравления, ревности и ипохондрические идеи. Чаще бывает одна бредовая идея, а если появляется их несколько, то между ними больные не устанавливают связи. Не наблюдается расширения бреда, вовлечения в бредовую фабулу новых лиц и обстоятельств. Идеи ревности развиваются, как правило, на почве реальных фактов, но незначительных или наблюдавшихся в далеком прошлом, чаще у мужчин. Эти идеи часто сочетаются с конфабуляциями и бредом ущерба; иногда они упорны, касаются конкретных лиц, причем воз- 264 ножны не только угрозы, но и агрессивные действия по отношению к жене и воображаемым ее любовникам. Бред преследования тесно связан с бредом ущерба, отравления и воздействия, отличается простотой и «обыденностью» Так, если у больного отмечается бред преследования в отношении его родственников или соседей, то на персонал и пациентов клиники он обычно не распространяется. При затяжных бредовых состояниях нередко возникают зрительные и слуховые галлюцинации, чаще простые и гипнагогические, усиливающиеся к вечеру. У многих больных галлюцинации не влияют на содержание бредовых идей. Эмоциональные нарушения зависят от стадии психоза: вначале на первый план выступают страх и тревога, в последующем преобладает астенический аффект. Поведение больных малоактивное, они стремятся уйти от опасности, от преследователей, редко совершают агрессивные действия. Часто на протяжении одного дня бредовая убежденность и эмоциональная насыщенность переживаний не постоянны. Затяжные бредовые психозы продолжаются в основном 2—3 мес, у некоторых больных — до 5—7 мес. Выход из психотического состояния постепенный, с последующей частичной амнезией. Развивающееся слабоумие способствует разрыхлению и в последующем полному распаду бредовых построений. Маниоформный синдром при атеросклерозе и гипертонической болезни встречается, согласно данным литературы (Ю. Е. Рахальский, 1961), редко (в 3—4 % случаев) и имеет ряд клинических особенностей, отличающих его от маниакального синдрома при маниакально-депрессивном психозе. Настроение больных не радостное, а благодушное. Они пытаются шутить, но шутки, как правило, не остроумны. Благодушие сочетается с раздражительностью, гневливостью и слабодушием. У больных обычно не наблюдается зажигающей жизнерадостности и веселости, ассоциации бедные, малопродуктивные. Иногда возникают бредовые идеи преследования. Эйфория сопровождается стереотипной суетливостью, двигательным возбуждением, но деятельность больных не продуктивна, они не доводят начатое до конца ввиду истощаемости. При церебральном атеросклерозе встречается вербальный галлюциноз. Вначале возникают кратковременные гипнагогические галлюцинации. В последующем «голоса» становятся упорными, усиливаются к вечеру и ночью, угрожают, иногда в содержании галлюцинаций можно обнаружить оживление следов давних переживаний. Голоса нередко упрекают больных в недостойном поведении, что вызывает у них страх и тревожное беспокойство. Реже возникает тактильный и зрительный галлюциноз. Если к нарушениям восприятия присоединяются бредовые идеи, то они, как правило, эпизодичны, не развернуты. Бред чаше сочетается с тактильным галлюцинозом — идеей заражения кожными паразитами (так 265
В редких случаях при церебральном атеросклерозе может разлиться кататонический синдром в виде кататоно-ступорозного или кататоно-онейроидного состояния. Обычно они возникают при остром нарушении церебрального кровообращения. Элементы кататонического синдрома нередко вплетаются в синдромы нарушенного сознания, например в аментивный, СИНДРОМЫ ДЕМЕНЦИИ В начале сосудистого заболевания головного мозга формируется органический психосиндром (по терминологии Е. Bleuler), который выражается в потере способности к тонким дифференцировкам в мышлении, в расторможенности влечений. Изменяются индивидуальные характерологические признаки: черты характера либо нивелируются (в этих случаях нередко говорят об «улучшении» характера), либо заостряются. У большинства больных на первый план выступают астенические симптомы. Постепенно снижаются работоспособность, уровень суждений, замедляется темп мыслительной деятельности, усиливается утомляемость, больные становятся менее критичными. Появляется затруднение в решении новых проблем в быту и производственной деятельности. Нарушаются внимание и память. Вначале больные испытывают затруднения при воспроизведении информации в нужный момент, но позднее она самопроизвольно «всплывает» в памяти. Отмечаются трудности при воспроизведении дат, собственных имен и наименований, ухудшается запоминание. Описанное состояние «снижения уровня личности» может длительное время оставаться стабильным и, как показали эпидемиологические исследования (Э. Я. Штернберг, 1977), не всегда переходит в демен-цию. Число лиц с органическим психосиндромом во много раз больше, чем больных с выраженной деменцией. Наиболее типичным для сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь для атеросклероза, является лакунарное слабоумие, при котором не наблюдается грубых изменений личности, сохраняется ее ядро. Сильно нарушается память, в большей степени страдает фиксация, тогда как на прошлые события память длительное время сохраняется. Нередко возникает репродукционная амнезия. Постепенно снижаются запас знаний, профессиональных и бытовых навыков, уровень суждений, способность делать правильные выводы, разобраться в незнакомой ситуации, совершать простые арифметические действия, однако сохраняется ориентировка в окружающем и собственной личности, Настроение у больных чаще снижено, они нередко раздражительны, слабодушны, бездеятельны. Длительное время сохраняется способность критически оценивать свою интеллектуальную несостоятельность и адекватно эмоционально на нее реагировать. Эта форма слабоумия раз-вивается постепенно (в возрасте 60—65 лет) в виде усиления психо-органнческих расстройств, которые сформировались на более ранних стадиях болезни. Амнестический тип деменции может развиваться после острых нарушений мозгового кровообращения или вслед за острыми сосудистыми психозами. У этих больных на первый план выступают грубые на-рушения памяти в виде фиксационной амнезии с амнестической дезориентировкой, антероградной амнезией и парамнезиями. Способность к умозаключениям, критическая оценка своего состояния страдают меньше. В возрасте старше 65—70 лет часто формируется псевдосенильный тип слабоумия. У больных наблюдаются грубые изменения личности — они становятся угрюмыми, раздражительными, ворчливыми, недоверчивыми по отношению к близким, нередко высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, отношения и ущерба. Нарушения памяти диффузны и захватывают все стороны мнестической функции. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают, наряду с признаками сосудистого поражения головного мозга, атрофические изменения в нем. К наиболее редким типам сосудистой деменции относится так называемая постапоплексическая деменция, сопровождающаяся очаговыми нарушениями, напоминающими картину болезни Альцгеймера или Пика. У больных обнаруживают афатические, апраксические и агностические расстройства. Такой тип слабоумия развивается обычно после инсульта, причем картина инсульта может быть стерта и его обнаруживают лишь на секции. Редко наблюдаемой формой слабоумия при сосудистых заболева-виях головного мозга является также псевдопаралитическая деменция. Она чаше развивается у больных гипертонической болезнью в среднем возрасте. Больные эйфоричны, излишне говорливы, беспечны, двига-тельно расторможены. У них резко снижен уровень суждений, критика к своему состоянию. Память на настоящее и прошлое длительное время может оставаться относительно сохранной. На вскрытии находят очаги размягчения в лобных долях мозга. Гипертонические психозы составляют около 25 % всех сосудистых психозов (С. Б. Семичов, Л. А. Соловьев, 1976). Они развиваются у больных более молодого возраста, с тревожно-мнительными чертами характера в преморбидном состоянии. В начальной стадии гипертонической болезни, как и при церебральном атеросклерозе, наблюдаются неврозоподобные синдромы. Астенические явления развиваются более остро и бурно, часто сопровождаются дисфориями, страхом. Обсессивно-фобическнй синдром, возникающий также остро, имеет конкретное
267
содержание, больные испытывают страх умереть внезапно от инфаркта, инсульта или несчастного случая. Психопатоподобные изменения чаше проявляются эгоцентризмом, несдержанностью аффекта, истерическими реакциями. Психозы при гипертонической болезни нередко провоцируются неблагоприятными психическими факторами. Характерны нарушения соз-нания, кратковременные галлюцинаторно-параноидные или параноидные переживания, эмоционально насыщенные, сопровождающиеся выраженным страхом, тревогой. При депрессивных состояниях преобладает страх, который иногда трансформируется в тревогу и сопровождается бредовой интерпретацией событий и ощущении. Слабоумие раз-вивается после инсультов, бывает лакунарным или псевдопаралитическим. При артериальной гипотензии неврозоподобная симптоматика не сопровождается церебрастеническими явлениями, снижением памяти и интеллекта. Больные хуже чувствуют себя по утрам. В течение дня могут внезапно возникать периоды падения работоспособности и общего тонуса. Психопатологическая картина ограничивается астеническими и астенодепрессивными состояниями. Психозы бывают крайне редко, слабоумие не наблюдается. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ ПСИХОЗОВ У больных шизофренией, психогенными, инволюционными психозами в пожилом возрасте может развиваться атеросклероз, что привносит в клинику основного заболевании ряд особенностей, присущих сосудистой патологии. Проводя дифференциальную диагностику сосудистых психозов, следует учитывать наличие астенического фона, на котором развиваются неврозоподобные, психотические состоянии и деменции. Типичным для сосудистых заболеваний признаком является нарушение сознания: оглушенность, сумеречное состояние, делириозный, аментивный, онейроидный синдромы. Не менее значимым признаком считают полиморфизм симптоматики, например включение галлюцинаций в структуру депрессивных состояний. Типичными признаками атеросклероза являются слабодушие, слезливость, гипертонической болезни — дисфорический оттенок переживаний (Н. Е. Бачериков, В. П. Линский, Г. А. Самардакова, 1984). При отграничении сосудистых психозов должно учитываться ин-теллектуально-мнестическое снижение. В пользу сосудистого заболевания говорит так называемое мерцание симтпомов. Облегчает диагностику соматоневрологическая симптоматика. Необходимо дифференцировать астенический синдром сосудистого генеза и неврастению, климактерические изменения, иеврозоподобные синдромы при соматических заболеваниях, инфекциях и травмах го- 2US
ловного мозга. Больные церебральным атеросклерозом предъявляют жалобы сосудистого характера: на головокружение, головную боль, шаткость при ходьбе, шум в ушах, голове, которые не исчезают после отдыха и лечения. При неврастении наблюдается связь с психотравми-руюшей ситуацией. Приятные эмоциональные переживания, отвлечение внимания от психической травмы положительно сказываются на общем состоянии и работоспособности больных. Неврозоподобные синдромы, развивающиеся во время климакса, отличаются, прежде всего, вегетативно-диэнцефальными расстройствами. Заметных нарушений памяти и интеллекта у больных не обнаруживают. Иногда приходится дифференцировать сосудистый делирий и алкогольный делирий. Бедность галлюцинаторных переживаний, их монотонный характер, преобладание в переживаниях обыденных жизненных ситуаций, переход в аментивное или сумеречное состояние сознания—типичные для сосудистой патологии признаки, Трудности возникают при дифференциации так называемых эндо-формных сосудистых психозов и пресенильных психозов, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Э. Я. Штернберг (1977, 1983) считает, что особенностями этих форм сосудистых психозов являются простота клинической картины, ее рудиментарность, отсутствие тенденции к разрастанию и усложнению, редукция психопатологической симптоматики при улучшении общего состояния, частое включение острых психотических нарушений экзогенного типа. Пресенильная депрессия характеризуется выраженностью тоскливо-тревожного настроения, ожиданием катастрофы, чувством безысходности. Суточные колебания настроения не наблюдаются. Тревожно-тоскливый аффект сопровождается бредом самообвинения и самоуничижения, а в более позднем возрасте — ипохондрическим бредом, вплоть до бреда Котара. На высоте аффекта могут возникать вербальные иллюзии. Интеллектуально-мнестического снижения и характерных для церебрального склероза соматоневрологических нарушений обнаружить не удается. После выхода из психоза отмечается частичная критика к болезненным переживаниям, При сосудистых депрессиях, в отличие от пресенильных, расстройствам настроения предшествует длительное неврозоподобное состояние. Бредовые идеи связаны со страхом и тревогой, по содержанию это чаще бред отношения и преследования. Возможны единичные вербальные галлюцинации. Настроение в течение дня значительно колеблется, ухудшаясь под воздействием неблагоприятных соматических и психических факторов. После выхода из депрессии больные обычно критически оценивают свое болезненное состояние. Пресенильный параноид характеризуется стойким систематизированным бредом «бытового» содержания, отсутствием галлюцинаций, стеничностью и активным бредовым поведением больных. При параноидном синдроме сосудистого генеза бред менее систематизированный 269
и стойкий. Содержание бреда иногда нелепо и абсурдно. Поведение больных менее активно. В случаях при позднем развитии шизофрении клиническая картина ее может напоминать сосудистые психозы, что обусловлено незначительной глубиной процессуальных изменений личности. Наибольшей сходство с сосудистыми психозами наблюдается при ипохондрической форме шизофрении. При постановке диагноза следует опираться на характерные изменения мышления в виде паралогичности и резонерства. Ипохондрические жалобы у больных шизофренией иногда нелепы, стойки, не поддаются психологической коррекции. Больные становятся менее привязанными к своим близким, их интересы оскудевают. При сосудистых заболеваниях ипохондрические идеи тесно связаны с характерными для этих состояний неприятными соматическими ощущениями (паре- и гиперестезиями, сенестопатиями). Больные эмоционально адекватно реагируют на свое заболевание, на утрату трудоспособности, астенизированы, у них обнаруживают признаки интел-лектуально-мнестическон несостоятельности. Если при шизофрении наблюдается тенденция к разрастанию бреда, усложнению его содержания, появлению автоматизма и вербальных псевдогаллюцинаций, отсутствуют нарушения сознания, то при церебральном атеросклерозе содержание бреда беднее, нет символичности и неологизмов, психические автоматизмы редки и рудиментарны. Депрессивные состояния при маниакально-депрессивном психозе, в отличие от сосудистых депрессий, стабильны, не сопровождаются астенией, слабодушием, характеризуются суточной динамикой (ухудшением по утрам) и наличием синдрома Протопопова (учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам). Сосудистые депрессии не переходят в гипоманиакальные состояния и заканчиваются выраженной астенией или углублением органической симптоматики. Реактивным психозам не свойственны нарушения сознания по органическому типу, снижение интеллекта и памяти. В пользу реактивного психоза свидетельствуют связь психопатологической симптоматики с содержанием психической травмы и выздоровление больных после разрешения психотравмирующей ситуации. При сосудистых психозах психическая травма играет роль лишь пускового механизма. В высказываниях больных, их поведении не отражается содержание психической травмы. Нет соответствия между тяжестью психопатологической картины и значимостью психотравмирующих переживаний. Устранение психотравмирующей ситуации не влияет на динамику сосудистого психоза. При сосудистом слабоумии в большей степени выражена астения, чем при других формах деменции, личность больных длительно остается сохранной. Нередко на фоне слабоумия развиваются нарушения сознания, СТАДИИ И ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ В течении церебрального атеросклероза и гипертонической болезни, осложненной атеросклерозом, выделяют три стадии (В. М. Банщиков, 1967: Ю. Е. Рахальский. 1972; М. С. Розова, 1973). Начальная, или I, стадия развивается в возрасте до 50 лет и клинически проявляется астенической, неврозоподобной симптоматикой, заострением характерологических черт личности. Под влиянием масс-сивных экзогенных вредностей могут возникать острые психотические нарушения в виде расстойств сознания или параноидного синдрома. Энцефалопатическая (по В. А. Банщикову), или I I, стадия характеризуется деструктивно-органическими и тромбонекротическими изменениями в головном мозге. Психические нарушения в этой стадии более многообразны: от неврозо- и психопатоподобных до психотических состоянии и выраженного психоорганического синдрома. В III стадии углубляются деструктивно-атрофические изменения, преобладает синдром деменции. С. Б. Семичов и Л. А. Соловьев (1976) в 65 % случаев при атеро-склеротических психозах наблюдали непрерывное течение сосудистых заболеваний головного мозга, постепенное формирование дефекта. И. М. Милопольская (1972) выделяет два типа течения церебрального атеросклероза с психическими нарушениями: волнообразный тип (если заболевание возникнет у лиц среднего возраста) и непрерывно прогрессирующий (если заболевание начинает развиваться в позднем возрасте). Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский (1971) при эндофонмных сосудистых психозах отмечали относительно благоприятное течение сосудистого процесса. Психоз в таких случаях развивается через 10 — 15 лет после начала сосудистого заболевания. С. Б. Тургиев (1974) описал два варианта атеросклеротическнх психозов: 1) острые с обратимым и злокачественным типом течения; 2) хронические с прогрес-сирующим (непрерывным или приступообразным) и интермиттирую-щим течением. М. С. Розова (1972) наблюдала три разновидности течения церебрального атеросклероза с психическими нарушениями: 1) медленно-прогредиентный тип, когда состояние больных длительное время компенсировано, астения выражена незначительно, психозы возникают только под воздействием массивных дополнительных вредностей; 2) подостро-прогредиентный (наиболее часто выявляемый) тип, отличающийся ранним появлением астении, острыми психотическими нарушениями (возможны инсульты, на 5—7-м году болезни развивается деменция); 3) злокачественный тип, который начинается сосудистым мозговым кризом (у больных быстро нарастает интеллектуально-мне-стический дефект на фоне глубокой астении и обычно через 3—5 лет наступает летальный исход). 270 271
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ, ПРОФИЛАКТИКИ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ РЕАДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ Лечение больных должно быть комплексным, ранним, длительным и систематическим. На всех стадиях заболевания показана так называемая базовая патогенетическая терапия, предусматривающая диетические рекомендации, применение средств, направленных на улучшение мозгового кровообращения и борьбу с явлениями гипоксии, гипохоле-стеринемических и фибринолитических препаратов Необходимо соблюдать режим питания, принимать пишу в определенное время небольшими порциями, избегая переедания. Должна быть снижена энергетическая ценность пищи на 10—15 % (7000— 11000 кДж в сутки), надо ограничивать в рационе животные жиры и продукты, богатые холестерином (жирные сорта рыбы и мяса, яичный желток, икру, печень, почки), поваренную соль, экстрактивные вещества (бульоны, навары). Следует включать в пищу продукты, богатые липотропными веществами (творог, овсяную и гречневую каши), растительные масла, овощи, фрукты. В дневном рационе должно быть 30—40 г полноценных белков в виде нежирных сортов мяса, рыбы, нежирных молочных продуктов, яичного белка. Больным гипертонической болезнью рекомендуют продукты, богатые солями калия, магния (фасоль, сою, черную редьку, черноплодную рябину, инжир, столовую свеклу, курагу). При избыточной массе тела полезны разгрузочные дни (яблочные, кефирные, творожные). Рекомендуется полностью исключать кофе, крепкий чай, пряности и алкоголь. Необходимо нормализовать и стабилизировать артериальное давление. У больных пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление необходимо снижать медленно, не доводя его до нормальных для молодого возраста цифр. Как пишет Л. Т. Малая (1982), у лиц пожилого возраста умеренное снижение артериального давления не ведет к уменьшению кровоснабжения мозга, так как компенсаторно уменьшается цереброваскулярное сопротивление. Следует помнить, что у пожилых людей вследствие снижения функции печени и почек медленно выводятся лекарственные вещества и повышена чувствительность к гипотензивным средствам. Рекомендуется снижать как систолическое, так и диастолическое давление на 10—30 мм рт. ст. (1,3—4,0 кПа). Резкое снижение артериального давления у пожилых больных гипертонической болезнью, осложненной атеросклерозом, нередко является фактором, приводящим к развитию психоза. Больным назначают 2—3 препарата: мочегонное, симпатолитические средства и гипотензивное вещество с преимущественно центральным действием. Среди мочегонных средств наиболее часто применяют дихлотиазид (гипотиазид) по 25—50 мг 1—2 раза в день в течение 3—7 дней с последующим перерывом на 3-4 дня. более длительное действие оказывает хлорталидон (100—200 мг 1 раз в день или через день). Для предотвращения гиперкалемии и гипергликемии следует назначать соли калия и противодиабетические препараты. При сахарном диабете гипотиазид противопоказан, больным рекомендуют верошпирон по 25 мг 2—6 раз в сутки. Из симпатолитических средств применяют клофелин (гемитон) по 0,075 мг 2—3 раза в день в течение 20—30 дней. Его не следует сочетать с трициклическими антидепрессантами, так как они конкурентны в действии па центральную нервную систему. Снижать дозу клофелина надо постепенно, так как при резкой отмене препарата может развиться гипертонический криз. Метилдофа (альдомет, допегит) принимают внутрь по 0,25 г 3— 4 раза в день, через каждые 2—3 дня дозу можно увеличивать на 0,25—0,5 г (оптимальная суточная доза — 0,5—0,75 г). Препарат противопоказан при депрессии и паркинсонизме. Как гипотензивные широко применяют препараты раувольфии: резерпин по 0,0001—0,00025 г в сутки внутрь после еды (хороший эффект дает сочетание резерпина с аминазином, противопоказано сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы); депрессии (резерпин 0,0001 г, дибазол 0.02 г, гипотиазид 0,025 г, этаминал-натрий 0,05 г), начиная с 1/2 порошка 2—3 раза в день, можно довести до 3—4 порошков в день (курс лечения — до 20—30 дней); рауседил по 1 мл. 0,1 % и 0,25 % раствора внутримышечно; раунатин по 0,0002 г (начинают с 1 таблетки после еды на ночь, постепенно прибавляют по 1 таблетке В день и доводят до 4—5 таблеток в день; курс лечения — 3—4 нед). Больным пожилого возраста не рекомендуют назначать β-адрено-блокаторы (анаприлин, вискен, метопролон), гидролизин, диаксозин, сильнодействующие мочегонные средства (фуросемид, этакриновую кислоту). Для улучшения церебральной гемодинамики используют производные пуринов, в частности эуфиллин, которой назначают внутривенно до 10 мл 2,4 % раствора в сочетании с 10 мл 40 % раствора глюкозы (вводят медленно; на курс лечения—до 10—20 инъекций). Эуфиллин дает сосудорасширяющий и противоотечный эффект. В качестве гипотензивных и спазмолитических средств применяют папаверина гидрохлорид (2 мл 2 % раствора подкожно), дибазол (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Для поддержания спазмолитического эффекта назначают но-шпу (по 0.04 г 4 раза в день), циклоспазмол (по 0.2 г 2 раза в день). Нормализуют тонус мозговых сосудов девинкан (по 0,005 г 3—4 раза в день), пентоксифиллин (по 0,1—0,2 г 3 раза в день), кавинтон (по 0,005 г 3 раза в день). В лечении начальных явлений церебрального атеросклероза эффективна никотиновая кислота. По данным Л. Я. Минца (1970) и Д.Г.Германа с соавторами (1975), никотиновая кислота оказывает влияние через гипоталамус на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, расширяет мелкие сосуды, усиливает кровообращение мозга и окислительню-восстановительные процессы в организме, 272 273
способствует нормализации метаболизма, повышает активность других эндокринных желез, что благоприятно влияет на водно-солевой обмен, снижает уровень холестерина в крови, оказывает фибринолитическое действие. Рекомендуют вводить никотиновую кислоту ежедневно натощак за 1 ч до завтрака: начинают с 1—2 мл 1 % раствора и при хорошей переносимости препарата дозу увеличивают на 1 мл через каждые 2 дня, доводя ее до 15 мл в течение 10—15 дней (курс лечения— до 25-30 инъекций). Отмечен, хороший эффект от лечения никотиновой кислотой при нарушении церебрального кровообращения в си-стеме позвоночных и базилярной артерии, сопровождающемся невра-стеноподобиым синдромом. Препарат можно применять в сочетании с производными пуринов: никофиллином (в первые дни по 0,025 г 1— 2 раза в день после еды, при хорошей переносимости дозу повы- шают до 0,05 г 2—3 раза в день; курс лечения — 20—25 дней), нигексином (в первые 2—3 нед по 0,25 г 3 раза в день, затем по 0.25 г 2 раза в день; курс лечения 3—6 нед), а также с папаверина гидрохлоридом — никоверином (по 1 таблетке 2—3 раза в день) и паниверином (по 0,1 г 2—3 раза в день). Стойкий дилатационный эффект на сосуды мозга оказывает кокар-боксилаза. Изучая показатели РЭГ после внутривенного введения 100 мл кокарбоксилазы, Г. И. Эниня и Э. С. Смелтере (1979) пришли к выводу, что данный препарат лучше других вазодилататоров облегчает и ускоряет отток крови в мозговые вены, не изменяет пульса и артериального давления. В случаях пониженного артериального давления рекомендуют настойку элеутерококка (по 20—30 капель 2 раза в день), корень женьшеня (по 15—20 капель 2 раза в день), настойку лимонника (по 20— 30 капель 2 раза в день), пантокрин (по 30 капель 2 раза в день). Перечисленные выше вещества, нормализующие церебральное кровообращение, уменьшают и явления гипоксии в головном мозге. Рео-полиглюкин в сочетании со спазмолитическими и сердечными гликози-дами положительно влияет на показатели общей и церебральной гемодинамики (С. И. Шкробот, 1980). Рекомендуют также кислород в виде ингаляций, кислородной пены, кислородных коктейлей, введений под кожу. В лечении начальных психических расстройств у больных церебральным атеросклерозом эффективна гипербарическяя оксигенация. С. Н. Ефуни и соавторы (1980) во время сеанса гипербарической окси-генацин наблюдали транквилизирующий, антидепрессивный. сомнолент-ный, иногда эйфоризирующий эффект, который длился несколько часов. Постепенно терапевтическое действие оксигенации становится более стабильным. При изучении показателей РЭГ после проведения гипербарической оксигенацин обнаружены положительные сдвиги: снижение сосудистого тонуса в системе мелких артерий, уменьшение венозной дисфункции, некоторое увеличение пульсового кровотока. Наиболее эффективным этот метод лечения был у больных с неврозопо-добными и аффективными расстройствами. При гипоксии успешно используют аденозинтрифосфорную кисло-ту — средство, нормализующее метаболизм мозга и улучшающее тро-фику сосудов. Положительный эффект наблюдается при внутримышечном введении 1—2 мл 1 %, раствора препарата ежедневно или через день в течение месяца и повторении курса через 1—2 мес. С этой же целью назначают ангиотрофин (по 1 мл внутримышечно и течение 2— 4 нед), депо-падутин (по 1 мл внутримышечно через 2—3 нед), глутаминовую кислоту (по 0,5—1 г 2 раза в день после еды в течении месяца). Положительный эффект дают препараты метаболического действия: аминалон, пирацетам и др. По данным Н.Б.Маньковского (1979) и нашим наблюдениям, уменьшение головной боли, головокружения, шума в голове, улучшение памяти у больных атеросклерозом отмечается после приема пирацетама по 1—2 капсулы после еды 3 раза в день в течение 3—4 нед Широко используют в терапии церебрального атеросклероза витамины как средства, влияющие на обменные процессы и оказывающие гипохолестеринемическое действие. Назначают витамины в дозах, превышающих суточные потребности, или комбинированные витаминные препараты: геротон: (по 1 таблетке 4 раза в день после еды в течение 30—35 дней, затем курс повторяют через 4 мес), квадевит, декамевит, амневит в таблетках по 0,25 г (от 1 до 2 г 3 раза в день в течение 3—4 нед). Комплексная витаминотерапия у больных начальным церебральным атеросклерозом способствует нормализации биоэлектрической активности мозга, улучшению гемодинамики, сосудодвигательных реакций (А. Я. Минц, 1970). Хороший эффект дает циннаризин (стугерон), который назначают по 25 мг 3 раза в день и течение месяца. У больных уменьшается головная боль, головокружение, раздражительность, улучшается настроение. Обычно положительный терапевтический эффект удерживается на протяжении 2—3 мес. При наличии показаний целесообразно использовать липотропные и гипохолестеринемические средства: цетамифен (внутрь по 0,5 г 3— 4 раза в день после еды в течение 1—3 мес); диоспонин (по 0,1—0,2 г 2 раза в день после еды; лечение проводят циклами по 10 дней с 4-5 дневными перерывами в течение 3—4 мес); метионин (внутрь по 0,5—1,5 г 3 раза в день за час до еды — повторными курсами в течнии длительного времени); липокаин (внутрь по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день в течение 2—3 нед); линетол (утром натощак по 20 мл; курс лечения—1—1,5 мес, перерывы между курсами — 2—4 нед); холинахлорид (внутрь по 1 чайной ложке 20% раствора 3—5 раз в день); Раствор йода спиртовой 5 %, калия йодид (но 0,5—1 г 3 раза в день после еды; 2—3 недельных курса с недельным перерывом); кислоту липоевую (по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день после еды; курс лечения — 20-30 дней, через месяц курс можно повторить); арахиден (по 10—20 капель 2 раза в день во время еды; курс лечения — 20—30 дней, после1—1,5 мес. курс повторяют); клофибрат, или мисклерон (по 0,5— 274 275
0,75 г 3 раза в день после еды; курс лечения — 1 мес. с месячным перерывом, всего 4—6 курсов). Л. П. Голиков (1971) отмечал положительный еффект от применения хвойной хлорофилло-каротиновой пасты и антисклерозина. Хвойная хлорофилло-каротиновая паста, в которой содержится около 1 % β-ситостерона, способствует снижению уровня холестерина в крови. Назначают по 3—4 желатиновые капсулы в сутки в 3 приема в течение 3—4 мес. Паста особенно эффективна при астенических состояниях. Антисклерозин (комплексное соединение йода с поливиниловым спиртом, аскорбиновой кислотой, новокаином и борной кислотой) рекомендуют принимать по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3—4 нед. Липотропные средства следует назначать с учетом содержания липидов в крови. Во время лечения необходимо контролировать у больных состояние свертывающих и антисвертывающих систем крови. При повышении коагуляционных свойств крови показаны антикоагулянты, предупреждающие развитие тромбоза: неодикумарин (по 0,15—0,3 г 1—2 раза в день); фенилин (по 0,015—0,03 г 2 раза в день); гепарин (внутримышечно по 10 000 ME в течение 5 дней). Антикоагулянты следует назначать совместно со средствами, укрепляющими сосудистую стенку: рутином (по 0,02 г 3 раза в день), аскорбиновой кислотой (по 0,05 г 3 раза в день). Используют ацетилсалициловую кислоту, которая снижает агрегацию тромбоцитов. Под влиянием ацетилсалициловой кислоты значительно уменьшаются преходящие нарушения мозгового кровообращения (Е. В. Шмидт, 1979). С. И. Павлова (1980) установила, что у больных с атеросклеротической деменцией в результате комплексного лечения новокаином и ацетилсалициловой кислотой снижаются свертывающие свойства крови. При этом улучшаются память и внимание. Автор предложила следующую методику лечения; в течение 30 дней принимать ацетилсалициловую кислоту по 1,5 г в сутки, в первые 10 дней внутримышечно вводить 2 % раствор новокаина, 10 дней перерыв и вновь в течение 10 дней вводить новокаин в сочетании с аскорбиновой кислотой. Церебролизин (по 1 мл внутримышечно) у больных церебральным атеросклерозом способствует снижению уровня холестерина в крови, нормализации липидного обмена и свертывающих свойств крови (И. К. Жовнир и соавт., 1973). А. Д. Воробьева (1976) пришла к выводу, что у больных с начальными формами сосудистых нервно-психических расстройств нарушение аминокислотного состава сыворотки крови коррелирует со степенью выраженности сосудистой патологии. Автор предлагает вводить больным аминокислоту на ранних стадиях церебрального атеросклероза, чтобы предупредить истощение защитных сил организма. Из гормональных препаратов наиболее показаны метандростенолон и ретаболил. Метандростенолон (неробол) применяют в виде повтор- ных курсов продолжительностью 4—8 нед с перерывами между курсами 1—2 мес. Ретаболил назначают по 0,025—0,05 г 1 раз через 10— 14 дней, на курс лечения — 4—6 инъекций (Г. Я. Авруцкий, А. А. Не-дува, 1981). При нарушениях памяти использует вазопрессин по 5 ЕД\сут, на курс лечения — 35 ЕД (Г. А. Акимов, 1981). Поскольку в патогенезе расстройств церебрального кровообращения значительную роль играю нарушения сердечной деятельности и дыхания, больным следует назначать сердечные средства, а также препараты, улучшающие дыхание. В комплексной терапии сосудистых психических нарушений, как правило, применяют транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептические и психостимулирующие средства (Ю.А. Александровский, 1973, Е. П. Семенова, В. Д. Трошин, 1980; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). Выбор психотропных препаратов в зависимости от формы и структуры психопатологического синдрома представлен в приложении 1. При неврозоподобных состояниях можно рекомендовать настойку валерианы, пустырника. Больным с астенией, слабостью, снижением настроения целесообразно назначать транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия: сапарал, триоксазин, мезапам, оксилидин. Триксадин в дозе 0,3 г 2—3 раза в день показан при состояниях, протекающих с вялостью, заторможенностью, подавленностью, снижением умственной продуктивности. Мезапам (рудотель) является «дневным» транквилизатором, пэтому его могут принимать амбулаторно больные, продолжающие работать. Показания те же, что и у триоксазина, но мезапам оказывает, кроме того, нормализующее действие на вегетативные нарушения (по 10 мг 3 раза в день). Сибазон обладает успокаивающим, стимулирующим и противосудорожиым действием, регулирует нарушенные вегетативные функции. По мнению В. Я. Неретина и соавторов (1979), явления астении хорошо купируются тацитином (но 10—20 мг 3 раза в день о течение 2 нед). Под влиянием танигина исчезают тревога, слабость, неприятные соматические ощущения, улучшается работоспособность. При астеноабулической и астеноапатической симптоматике следует назначать меридил, или центедрин (по 0,01 г 2 раза в день), сидно-карб (по 5—10 мг 2 раза в день), настойку аралии маньчжурской (по 30 капель 2 раза в день), пантокрин, настойку лимонника, экстракт элеутерококка (по 20—40 капель 2 раза в день) и др. У лиц пожилого возраста обычно наблюдается повышенная чувствительность к лекарственным средствам, поэтому психостимуляторы им можно принимать недолго (до 7—10 дней) и в первую половину дня. При нарушениях сна эффективны барбитураты в небольших дозах (например, барбамил 0,1 г) в сочетании с транквилизаторами и не-большими дозами нейролептических средств. Хорошо действует как снотворное на больных с церебральными сосудистыми расстройствами 276 277
нитразепам, который вызывает сон, максимально приближающийся к физиологическому. Принимают препарат за 30—40 мин до сна. Больным с психотическими синдромами, помимо патогенетической терапии, направленной на борьбу с гипоксией мозга, улучшение обшей и церебральной гемодинамики, сердечной деятельности, назначают психотропные средства. Целесообразно придерживаться следующих принципов терапии психотропными препаратами, предложенных В. М. Банщиковым (1967):
При лечении больных с синдромами нарушенного сознания назначают сердечные средства, антикоагулянты (под контролем коагуло-граммы), гипотензивные препараты (при повышенном артериальном давлении), а также транквилизаторы седативного действия и нейролептики. Положительный терапевтический эффект может быть получен от введения оксилидина или сибазона (диазепама), небольших или средних доз левомепромазина, аминазина, хлорпротиксена или гало-периодола. С. Л. Рак и Г. А. Самардакова (1971) отмечали благотворное влияние при обнубиляции малых доз имизина (мелипрамина). После, введения 25 мг препарата внутримышечно или внутрь у больных исчезало состояние оглушенности, улучшалось самочувствие, снижались явления астении, больные становились более активными. Наблюдения, проведенные в нашей клинике (Н. Е. Бачериков и соавт., 1979), показали, что можно вводить психотропные препараты (аминазин, левомепромазин, галоперидол, имизин) внутривенно капель-но вместе со средствами, регулирующими гемодинамику, уменьшающими явления гипоксии. Дозы психотропных средств должны быть в 2—4 раза меньше тех, которые рекомендуют для внутримышечного введения и приема внутрь. При этом реже наблюдаются побочные явления. Для лечения больных с депрессивными состояниями используют гипогликемические дозы инсулина в сочетании с антидепрессантами и нейролептическими средствами. Учитывая, что депрессия у этих больных часто сопровождается тревогой и двигательным беспокойством, им рекомендуют назначать антидепрессанты седативного действия, в случае необходимости — вместе с нейролептическими препаратами. Антидепрессанты стимулирующего действия, в частности имизин (мелипрамин), целесообразно применять в случаях, когда тревога не выражена, а при ее появлении необходимо сочетать данные препараты с нейролептическими средствами (левомепромазином, аминазином), Ингибиторы моноаминоксидазы тяжело переносят больные с сосудистыми поражениями мозга, так как они вызывают ряд осложнений: головную боль, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензию, запоры, повышение температуры тела. Поэтому использовать их нецелесообразно. При ажитированной депрессии рекомендуют, наряду с антидепрес-сантами, назначать левомепромазин, галоперидол, тиоридазин, три-флуперидол (триседил), хлорпротиксен в небольших дозах. При депрессиях, сопровождающихся сенестопатиями и ипохондрическими опасениями, можно сочетать антидепрессанты с алимемазином (тера-леном), карбидином, клозапином (лепонексом), сульпиридом (эгло-нилом). Используя данные Е. Л. Щелкунова (1963) и В. Л. Ефименко (1975), мы применяли при депрессивном синдроме сосудистого генеза хлорацизин (до 50—75 мг в сутки), обладающий аналгезирующим и антидепрессивным деиствием. Эффективность его меньше, чем имизина (мелипрамина), однако он дает меньше побочных явлений и его хорошо переносят больные с нарушениями церебрального кровообращения. К. В. Москети и соавторы (1978) рекомендуют при депрессиях у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения использовать соли лития, которые они назначали в течение первых 10— 15 дней в виде 10 % раствора лития хлорида (внутривенно до 10 мл), затем — в таблетках (до 0,9 г/сут). Наибольший эффект авторы наблюдали при «простых» депрессиях. 3 случаях тревожных депрессий необходимо сочетать соли лития с малыми дозами амитриптилина. При параноидном и галлюцинаторно-параноидном синдромах положительный терапевтический эффект наблюдается от применения аминазина, левомепромазина, тиоридазина. хлорпротиксена, а в случаях двигательного беспокойства — от галоперидола, левомепромазина. Нередко выраженное беспокойство и тревога могут быть купированы тиоридазином. Эпилептиформные проявления купируют противосудо-рожными средствами, применяемыми в малых дозах: гексамидином (от 0,125 до 0,25 и 0,5 г в сутки), хлораконом (по 1 г 2—3 раза в день) в сочетании с дегидратационной и патогенетической терапией. При деменции следует назначать ноотропные препараты, рибонуклеиновую кислоту, аминокислоты, микроэлементы, витамины наряду с активной «базовой» терапией. Применение психотропных препаратов при сосудистых психозах нередко вызывает побочные явления и осложнения, например экстра-пирамидные нарушения, среди которых преобладают гиперкинетические явления: тремор на фоне общей скованности, симптомы орального автоматизма, оральные гиперкинезы. Отмечается тенденция к переходу к хроническому течению экстрапирамидных расстройств, нередко они наблюдаются длительное время после купирования психотической симптоматики и отмены психотропных препаратов. Следующим по частоте осложнением являются нарушения сердечно-сосудистой системы; 278 279
артериальная гипотензия, ишемические коронарные симптомы. У некоторых больных мелипрамин и хлордиазепоксид приводят к развитию кратковременных делириозных явлений, левомепромазин иногда вызывает обострение тромбофлебита, после приема амитриптилина изредка наблюдаются кровоизлияния на глазном дне. Применение антидепрессантов и психостимулирующих средств без предварительного купирования тревоги при тревожно-депрессивном синдроме обычно сопровождается ухудшением состояния больных. Назначение вначале небольших доз психотропных препаратов, постепенное их повышение обычно предотвращают развитие осложнений. Возникновение паркинсоноподобных расстройств можно предупредить рациональным подбором доз нейролептических средств и назначением противопаркинсонических препаратов (циклодола и др.). При неврозоподобмой симптоматике начального церебрального атеросклероза хороший эффект дает иглотерапия (И. В. Вейнгольд-Рыбкина, Э. Ч. Шейдвассер, 1973; В. С. Гороховская, А. Т. Качан, 1977; Е. Г. Дубенко и соавт., 1979). Рекомендуют проводить 2-3 курса иглотерапии по 10-15 сеансов. Лучшие результаты отмечены при неврастеноподобных состояниях, наименее эффективен этот метод при обсессивно-фобических и астенодепрессивных состояниях. Физиотерапию при церебральном атеросклерозе и других сосудистых заболеваниях мозга следует проводить осторожно. Она наиболее показана при неврозоподобных синдромах и после выхода больных из психотического состояния. Рекомендуют проводить электрофорез новокаина, йода, эуфиллина на воротниковую, глазнично-затылочную области. Широко применяют диадинамические и синусоидо-модулиро-ванные токи. При шейном остеохондрозе назначают процедуры на заднешейный отдел (застывающий парафин, озокерит, легкую индуктоте-ранию), массаж воротниковой зоны. Из бальнеологических процедур показаны циркулярный душ, жемчужные, шалфейные, йодобромные ванны.
В комплексе лечебных мероприятий при цереброваскулярных нарушениях большое значение имеет психотерапия. В домашних условиях и на работе необходимо создать вокруг больного обстановку доброжелательности и поддержки. В этом направлении следует проводить беседы с родственниками и сотрудниками больных. В амбулаторных условиях широко проводят разъяснительную психотерапию. Назначая медикаменты, необходимо объяснить больному механизм и направленность их действия, внушить ему уверенность в эффективности лечения. В психиатрическом стационаре должна быть обеспечена психотерапевтическая атмосфера проведения диагностических и терапевтических мероприятий. Назначают рациональную психотерапию, метод внушения в состоянии бодрствования. При необходимости могут быть использованы наркопсихотерапия (преимущественно при депрессивных и депрессивно-параноидных синдромах) и гипносуггестивная терапия (при истериформной симптоматике). 280
Еще П. П. Малиновский и С. С. Корсаков обращали внимание на необходимость организации щадящего режима в отделении разумного привлечения больных к труду и различным видам развлечений и досуга. По мнению В. М. Воловика и Т. В. Беляева (1969), в психиатрическом стационаре, в зависимости от состояния больных надо использовать три вида режима: лечебно-охранительный, щадящий и лечебно-активизирующий. В комплексе терапии больных с неврозоподобной симптоматикой применяют санаторно-курортное лечение, которое имеет и профилактическое значение. Больных можно направлять на курорты, расположенные на побережье Черного и Азовского морей, климатические и бальнеологические курорты Одессы, Мариуполя, на курорты, находящиеся в лесной зоне Украины (Боярка, Ворзель, Ирпень, Конча-Заспа, Пуща-Водица, Сосновка) и в средней полосе Украины и Карпатах (Любень-Великий, Немиров, Синяк, Святогорск). Хорошие результаты наблюдаются при лечении таких больных на Рижском взморье и в Кисловодске. Учитывая неблагоприятное влияние на больных повышенной солнечной радиации, предпочтительнее рекомендовать им курорты в загородной зоне, направлять их на побережье южных морей целесообразно не летом, а весной и осенью. Противопоказано санаторно-курортное лечение больным с фобическими, депрессивными, ипохондрическими синдромами, со склонностью к частым церебральным кризам. Если у больных наблюдались нарушения мозгового кровообращения, их можно направить (при отсутствии психотических проявлений) в пригородные санатории, но не раньше чем через 4-6 мес после острого нарушения церебрального кровообращения и через 2-3 мес после преходящих нарушений церебрального кровообращения или психотического эпизода. Терапевтическим и социально-реабилитационный этапы взаимосвязаны через этап так называемого восстановительного лечения (М. М. Кабанов, 1978). В амбулаторных условиях больные с непсихотической симптоматикой, как правило, одновременно выполняют бытовые и нередко производственные обязанности. Имеется необходимость не в трудовой активизации больных, как это бывает при шизофрении, а в регламентации социально-трудовой активности. Не следует коренным образом и более или менее резко изменять жизненный уклад и профиль производственной деятельности. Как правило, речь может идти об ограничении объема, интенсивности и продолжительности трудовой нагрузки, а не об изменении профессии. При стационарном лечении с улучшением состояния больного необходимо постепенно включать во внутрибольничные реабилитационные и реадаптационные мероприятия: по поддержанию порядка в палате и отделении, благоустройству территории, участию в культтера-пии. Большое значение имеют психотерапевтическая коррекция его отношения к неблагоприятным обстоятельствам в семье и на произ- 281
Среди профилактических мероприятий, предусмотренных для лиц молодого возраста, особое место должны занимать рациональная организация режима труда, учебы и отдыха, исключение вредных привычек (курения, употребления алкоголя и т. п.), оптимальная двигательная активность (регулярные занятия физкультурой и спортом), рациональное питание, соблюдение гигиенических норм на рабочем месте и др.
Результаты пятилетнего проведения массовой первичной профилактики артериальной гипертензии, приводящей к хронической цереб-роваскулярной недостаточности с психическими нарушениями, показали, что не только произошли положительные изменения этих нарушений, но и изменились липиды крови, среднепопуляционный уровень артериального давления, уменьшилась распространенность предвестников ишемической болезни сердца. Следует отметить, что при активном вмешательстве у больных выявлена более благоприятная динамика показателей курения, избыточной массы тела, низкой физической активности, употребления алкоголя, что имеет большое значение, подтверждающее принципиальную возможность эффективного проведения массовых профилактических мероприятий даже среди лиц молодого возраста. Из немедикаментозных методов первичной профилактики необходимо выделить различные виды лечебной физкультуры, дието- и физиотерапию, нглорефлексотерапию. Таким образом, наиболее перспективными направлениями первич- 282 рои профилактики являются: 1) разработка массовых санитарно-про-светительных мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, направленных на исключение основных факторов риска психосоматических заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы; 2) профилактика артериальной гипертензии; 3) коррекция артериальной пшертензин и избыточной массы тела различными средствами лечебной физкультуры, массового закаливания; 4) коррекция нарушений липидного обмена; 5) борьба с курением; 6) психотерапевтические методы первичной профилактики артериальной гипертензии и раннего алкоголизма. Профилактика психических нарушении при сосудистых заболеваниях головного мозга включает комплекс мероприятий общегигиенического характера: соблюдение режима труда и отдыха, занятия физкультурой и спортом, рациональное питание. В качестве профилактических мероприятии при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга П. П. Семенова и В. Д. Трошин (1980) предлагают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение сердечно-сосудистой патологии и предупреждение психоэмоциональных перегрузок. Учитывая, что появлению психических нарушений при церебральной сосудистой патологии предшествуют дополнительные вредности (психические и черепно-мозговые травмы, интоксикация, инфекция, перегревание, физическое напряжение), профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с ними. Особенно это важно для больных, у которых наблюдаются признаки органического поражения головного мозга, склонность к сосудистым дистониям и кризам, наследственная отягощенность сосудистыми и психическими заболеваниями. Больным следует рекомендовать щадящий режим, исключение умственного и физического перенапряжения, они должны соблюдать активный двигательный режим, который улучшает функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Не следует переедать, употреблять возбуждающие напитки (кофе, крепкий чай), алкоголь и курить. Больным не следует в жаркое время года резко менять климатические условия. Пребывание на солнце должно быть дозированным. Необходимы контроль артериального давления, предупреждение резких его колебаний. В целях профилактики такие больные должны 2— 3 раза в год получать средства, способствующие регуляции мозгового кровообращения. ВОПРОСЫ ТРУДОВОЙ И СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Работоспособность больных с психическими нарушениями, возникающими вследствие церебральной сосудистой патологии, зависит как от клинических проявлений заболевания, так и от профессиональной подготовки пациентов, особенностей их личности, семейного статуса, 283
При психопато- и неврозоподобных состояниях больные вменяемы и дееспособны. Если противоправное действие совершено в состоянии психоза, больных признают невменяемыми. Грубое интеллектуально-мнестическое снижение делает больных недееспособными и вызывает необходимость решать вопрос об их опеке. В уголовном процессе их признают невменяемыми. Г И жүктеу/скачать 4.2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|
ЛАВА 9
НВОЛЮЦИОННАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ