Психиатрия

Невротические расстройства, или неврозы, относят к болезнен­ным непсихотическим состояниям. Неврозы определяют как психоген­ные функциональные расстройства психических (преимущественно эмо­ционально-волевых) и нейровегетативных функций с сохранением у больных достаточно правильного понимания и критической оценки себя и окружающего. Это психогенные заболевания с закономерностями, свойственными и другим болезням (с возможностью острого и посте­пенного развития, кратковременного и затяжного течения, рецидивов, остаточных явлений и т. д.)

Термин «невроз» впервые предложил шотландский врач W. Cul1еn в 1776 г. Основные клинические формы неврозов были описаны G. Beard (неврастения — 1869), J. Charcot (истерия — 1885), P. Janet (психастения—1903). Однако представления о распространенности неврозов, их генезе и классификации остаются противоречивыми. На­пример, S. Schnabl (1975), ссылаясь на доклад ВОЗ, писал, что около 10 % населения индустриальных стран страдают неврозами, что в амбулаториях Нью-Йорка у 80 % пациентов обнаруживают невротиче­ские расстройства, что у 65 % обследованных жителей Западного Бер­лина выявлены невротические симптомы. По мнению Г. К. Ушакова (1978), неврозы в общей психической заболеваемости составляют от 20 до 30 %. Истинная распространенность неврозов зависит от многих меняющихся факторов, в том числе социальных, социально-эконо­мических и др.

Большинство советских психиатров считают целесообразным вы­делять лишь три основные клинические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состоянии, поскольку в них находит отражение вся известная невротическая симптоматика (Л. Б. Гаккель, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980; Г. К. Ушаков, 1981; А. М. Свядощ, 1982; А. Б. Смулевич, 1983). В МКБ 9-го пересмотра и в зарубежных классификациях, помимо указанных классических вариантов невроза, выделены более частные формы: невроз страха, депрессивный невроз, ипохондрический, деперсонализационно-дереализационный, вегетатив­ный, системные или моносимптомные неврозы. Тенденция к такой более дифференцированной систематике невротических расстройств определяется, в частности, дальнейшим развитием учения о неврозах, их патоморфозом, проявляющимся в стирании границ между класси-ческими формами и в «соматизации» клинических проявлений, увели­чении депрессивной симптоматики при разных неврозах, склонности к затяжному и хроническому течению, в возросшей частоте астенических симптомов, а также стремлении к сужению рамок диагностики общих неврозов и выделению более конкретных клинических форм.

Анализ общей симптоматики невротических расстройств, наблюдаемых в лечебно-диагностической практике, свидетельствует о допусти­мости различных подходов к их диагностике.

386

387

Как нозологическая группа неврозы характеризуются симптомами, общими для всех клинических форм и специфическими, свойственными только определенной форме. Общими симптомами являются следую-щие: 1) расстройства самочувствия: дискомфорт, головная боль, вя­лость, разбитость (особенно после сна) повышенная утомляемость, быстрая смена нормальной работоспособности упадком сил и «апа­тией» неосвежающий сон, неприятные ощущения в органах и частях тела с функциональными расстройствами их деятельности; 2) эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность и впечатлительность, раздражительность, склонность к депрессивным реакциям, страхам и навязчивым опасениям, бурные аффективные вспышки с эмоциональной истощаемостью, неадекватность

эмоциональных реакций силе раздражителя, недостаточность волевого

контроля 3)расстройства других психических функций: памяти (за­бывчивость, чувство снижения запоминания и репродукции), внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощу­щениям и воспоминаниям), мышления (неприятные навязчивые мысли, пессимистическое содержание мыслей, аффективное мышление), ощущений и восприятий (неприятные тактильные, неприятные и другие ощущения, гипере-, гипе- и анестезии, ослабление или потеря слуха, зрения), сознания(аффективное сужение сознания при психотравмирующих обстоятельствах; 4) расстройства аффекторно-волевой сферы и влечений: нарушение сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия; 5) соматовегетативные и другие расстройства: повышенная потливостью приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и артериального давления, поносы, недержание кала(энкопрез) или запоры, тошнота, срыгивания и рвота, учащенное мочеиспускание или недержание мочи(энурез), одышка, затруднение дыхания, функциональные парезы и параличи конечностей, потеря речи, заикание, тремор, тики (Л. Б. Гаккель, 1960; Н. Е. Бачериков, 1980; А. М. Свядощ, 1982; А. Б. Смулевич, 1983; К. Hock и соавт., 1973; К. Hock, W. Konig, 1976).

В каждом отдельном случае заболевания неврозом, особенно при его манифестации, обнаруживают симптомы из всех перечисленных групп невротических расстройств. В процессе дальнейшего течения, в зависимости от преморбидных особенностей, на первый план высту­пают симптомы нарушения либо психических, либо соматовегетатив-

ных функций.

Выделяют следующие варианты невроза (по механизму его возник­новения и течения): невротические реакции, или кратковременные острые общие и системные («моносимптомные») неврозы, затяжные общие и системные неврозы с регредиентным, рецидивирующим и про-гредиентным течением по типу невротического развития). Указанное подразделение не является общепризнанным, хотя по нашему мнению, оно целесообразно с практической точки зрения.

Общепринятого определения невротических реакций, синонимом

388

которых мы (по аналогии с другими заболеваниями) считаем остро возникающие кратковременные общие и системные («моносимптомные») неврозы (возможно, это название более адекватно), до сих пор нет, о чем свидетельствует отсутствие их упоминания в ряде руководств и учебников (А. В. Гиляровский, 1954; А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1971; В. В. Ковалев, 1979; Г. К. Ушаков, 1981; А. Б. Смулевич, 1933). Г. Е. Сухарева (1959) писала о реакциях страха, неврастенических и истерических реакциях, имея в виду острые формы соответствующих неврозов у детей. В дальнейшем в работах на эту тему (Н. Е. Баче­риков и соавт., 1974; Н. К. Липгарт, 1974; А. Т. Филатов, 1974) в качестве невротических рассмотрены неврастеническая (астеническая), истерическая, психастеническая, тревожно-фобическая, диссомническая реакции, а также соматические расстройства в виде психогенной ано-рексии, тошноты, рвоты и др. По течению процесса Н. К. Липгарт (1974) подразделяет неврозы на невротические реакции, острые невро­зы и неврозы развития. Основой невротических реакций автор считает «психогенно обусловленные изменения высшей нервной деятельности без выраженных вегетативных и общеневротических сдвигов».

Острые кратковременные неврозы (невротические реакции), по сравнению с постепенно развивающимися и приобретающими затяжной характер неврозами, характеризуются довольно-таки элементарной симптоматикой, отражающей декомпенсацию наиболее неустойчивых, ранимых и функционально ослабленных систем психической деятель­ности и организма. В клинической картине таких неврозов на первый план выступают остро развившиеся общеневротические симптомы: аффективное сужение сознания, отчаяние, страх, психомоторное беспо­койство или заторможенность, аффективное мышление с бессвязной речевой продукцией или мутизмом, заикание, общий тремор, бледность или пятнистая гиперемия кожи, тахикардия, затруднение дыхания и другие соматовегетативные расстройства. Клиническая картина острого кратковременного невроза в большей степени зависит не от психо-травмирующего фактора, а от особенностей личности, возраста и пола.

Острый невроз страха чаще наблюдается у детей, у лиц робких и астеничных, у женщин. Для него характерны: аффективносуженное сознание, страх, психомоторное возбуждение с бегством или оцепене­ние, бессвязность или утрата речи, выраженные вегетативно-сосуди­стые и другие нарушения (тахикардия, одышка, непроизвольное

389

У больных довольно часто возникает депрессивная невротическая реакция (острый депрессивный невроз). Она, как правило, развивается в ответ на тяжелые переживания в связи с внезапной болезнью или смертью близких, изменой, утратой материальных и других ценностей, угрозой социальному положению. Характеризуется сравнительно устойчивым угнетением настроения с плаксивостью, раздражительностью, фиксацией внимания на психотравмирующей ситуации и ее последст­виях, с неприятными воспоминаниями и мыслями, нередко приобретаю­щими доминирующий и сверхценный характер, с нарушениями сна, аппетита, работоспособности и самочувствия.

В клинической картине неврастенической реакции на первый план выступают симптомы раздражительной слабости в виде снижения ра­ботоспособности, неустойчивости настроения, повышенной сенситивности и возбудимости, утомляемости и истощаемости внимания, за­тем— жалобы на головную боль, нарушение сна, неприятные ощуще­ния в теле. У детей могут наблюдаться два крайних варианта (экстра- или интравертированный): первый —с преобладанием повы­шенной раздражительности, капризности, плаксивости, склонности к бурным аффективным разрядам с импульсивными реакциями; второй - преобладанием вялости, робости, пугливости (Г. А. Сухаре­ва, 1950).

При истерической реакции, обычно возникающей у лиц холериче­ского и экстривертированного типов, наблюдаются аффективное сужение сознания, ярко окрашенные эмоциональные проявления (плак­сивость, капризность, театральность поведении, эгоцентричность), повы­шенная внушаемость, двигательные нарушения (астазия-абазия истерические параличи и припадки), нарушения речи (заикание, афо­ния, мутизм), выпадения чувствительности кожи и слизистых оболочек (отсутствие конъюнктивальных и глоточных рефлексов), расстройства органов чувств (истерическая слепота и глухота) и вегетативных функции внутренних органов. Для детских истерических реакций ха­рактерны массивность, динамичность и моносимптомность нарушений. При шоковом действии психической травмы в картине истерической реакции отмечаются психомоторное возбуждение, речевая спутанность и аффективное сужение сознания.

К психастенической реакции более склонны лица меланхолическо­го и интравертировьнного типов. Для нее характерны нерешительность, пугливость, навязчивые страхи, опасения и сомнения, беспомощность, плохое самочувствие, бессонница, потеря аппетита.

Острые системные («моносимптомные») невротические реакции сопровождаются функциональными нарушениями преимущественно дея-

390

тельности отдельных органов или (чаще) систем органов и тех функ- ций и навыков, которые сформированы более поздно и онтогенетически более молоды или ослаблены ранее перенесенными заболеваниями (например, наблюдаются срыгивания, рвота, анорексия, энурез, энко-през, мутизм, заикание и.д.р.). Эти реакции чаще возникают у детей младшего возраста пли подростков с явлениями психофизического инфантилизма, с астеническими состояниями, как правило, на фоне острой общеневротической симптоматики.

Длительность выраженных общеневротических расстройств с дез­организацией поведения сравнительно невелика (до 1—2 нед), но симптомы психоэмоциональной неустойчивости, нарушения отдельных соматовегегативных функций и астении с жалобами на плохое само- чувствие могут наблюдаться до месяца и более, если не будет прове­дено соответствующее лечение. Отдельные системные соматоневрологические расстройства, особенно у детей, нередко фиксируются пли рецидивируют при повторных воздействиях психотравмирующих фак­торов.

Невротические реакции (острые кратковременные неврозы) сни­жают устойчивость к последующим психотравмирующим ситуациям, в результате чего возникают повторные патологические срывы в двух основных направлениях на фоне общеневротических симптомов — по типу общих или системных неврозов. В таких случаях обычно раз­вивается картина одной из классических форм затяжных общих или системных неврозов. Началом их может быть и первый острый невро­тический срыв, например, прогредиентное течение при длительно нераз­решенной психотравмирующей ситуации.

Общие затяжные неврозы

Неврастения — это состояние «раздражительной слабости», в осно­ве которого лежит ослабление внутреннего торможения, взрывчатость и повышенная истощаемость раздражительного и тормозного процес­сов (астенический невроз, по А. Крейндлеру, 1963). Развивается у людей среднего и слабого или сильного «безудержного» общего типа - «невроз истощения» (в результате длительного переутомления в

391

сочетании с тягостными переживаниями) или «реактивная неврастения» (в ответ на длительную психотравмирующую ситуацию). Началом неврастении может быть острая неврастеническая реакция. Выделяют гиперстенический (возбудимый) и гипостенический (с истощаемостью) варианты неврастении. Основными ее симптомами являются: 1) плохое самочувствие, особенно после сна, головная боль, бессонница с рас­стройством засыпания, поверхностный сон c кошмарными сновидениями, снижение трудоспособности, особенно во второй половине дня, ослабление внимания, ухудшение оперативной памяти; 2) повышенная возбудимость с истощаемостью эмоциональных реакций, вспышками гнева и отчаяния, неустойчивость настроения со склонностью к депрессивным, тревожно-фобическим и ипохондрическим проявлениям, временами состояние «апатии» с чувством неполноценности; 3) вегетативно-сосудистые нарушения: сердцебиение, боль в области сердца при волнении, диспепсические расстройства, неприятные ощущения в различных частях тела(чувство жара, ползания мурашек по коже, перистальтики кишок), гипергидроз, тремор, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение половой функции. .

Обычно на первом месте стоит истощаемость всех психических функций, что создает тягостное для больного положение. Наблюдаются колебания артериального давления и температуры тела, нарушения секреторно-моторной функции желудка и кишок, дискинезия желчных путей (Т. С. Истаманова, 1958). У детей наиболее часто возникают головная боль, различные психосоматические расстройства, нарушения сна, поведения и энурез (В. И. Гарбузов и соавт., 1977).

Истерия известна с давних времен по описанию истерических эпи­демий, наблюдавшихся еще в средневековье. А. Якубик (1982), описы­вая истерию, упоминает массовые истерические вспышки в виде похо­дов флагеллянтов (самобичующих, кающихся), пляски святого Вита или святого Иоанна, тарантизма, или тарантулизма (танцевального транса при звуках тарантеллы), ликантропии (превращения человека в волка — истерического лая, воя), наблюдавшиеся в некоторых евро­пейских странах в период средневековья. В связи с демонологической концепцией происхождения психических расстройств, господствовавшей в то время, к больным применяли жестокие пытки, методы экзорцизма (изгнания из «одержимых» дьявола с помощью молитв и заклина­ний), сжигали их на костре. Описаны эпидемические вспышки истерии, возникавшие до революции в России на почве религиозного фанатиз­ма: «мерячение» — по типу истерического транса, кликушество — «одержимости дьяволом», «икотка» — вселение в человека мифического существа, в виде религиозных шествий («малевановщина»).

Истерия, как правило, развивается у лиц художественного, силь­ного, безудержного или слабого общего типа высшей нервной деятельности, для всех ее видов характерны внешняя яркость симптома­тики, разнообразие, переход психического в соматическое, «богатство» соматических проявлений, как бы «защитный» и «желаемый» механизм

возникновения, повышенная внушаемость, самовнушаемость. Истерия может начинаться с острой истерической реакции, которая в неблаго­приятных условиях фиксируется и приобретает затяжной характер.

Для истерии характерны следующие симптомы: 1) яркость, демон-стративность и театральность эмоциональных проявлений, капризность, незрелость суждений, эгоцентризм, лживость, склонность к патологиче­скому фантазированию, неустойчивость психических процессов и зави­симость их от внешних обстоятельств, быстрая смена интересов, аф­фективное мышление, при обострениях — аффективное сужение созна­ния, вплоть до истерических сумеречных состояний; 2) в сенсорной и эффекторно-волевой сфере — анестезии и гипестезии (в виде перчаток, чулок, отсутствие конъюнктивальных, глоточных рефлексов), сурдомутизм, заикание, судорожные припадки и спазмы, тремор, вычурность походки, астезия и абазия, функциональные парезы и параличи, повы­шение влечений; 3) в вегетативно-соматической сфере — тошнота, рвота, разнообразные функциональные расстройства внутренних органов, вплоть до «острого живота», ложной беременности. Для истерического припадка характерны: психогенная провокация, отсутствие полного выключения сознания, хаотичность и выразительность движений (судо­рог), рыдания и всхлипывания, гиперемия лица, сопротивление при оказании помощи, отсутствие прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания при судорожных припадках, длительность, соответ­ствующая характеру ситуации, и демонстративность. В последнее время большие истерические припадки (со страстными позами, истерической дугой) наблюдаются редко.

При истерическом неврозе часто отмечаются депрессивные, ипохонд­рические, астенические и навязчивые явления, нарушения сна, жалобы на непостоянную боль в различных частях тела, что сближает его с неврастенией.

Невроз навязчивых состояний (невроз навязчивости) чаще возни­кает у лиц мыслительного (относительное преобладание второй сигналь­ной системы) и слабого общего типов высшей нервной деятельности. Началом его может быть невроз страха, психастеническая реакция.

P. Janet (1903), описавший симптоматику навязчивых состояний, выделял по содержанию навязчивые мысли святотатства и кощунства; совершение преступления (мысли, касающиеся религиозных и мораль­ных проблем, самоубийства, кражи или обвинения в этом); в форме укоров совести за поступок, стыда за свое тело (за полноту, рост, неловкость движений, черты лица, рост волос на лице, покраснение, походку, сексуальные и другие телесные отправления); ипохондриче­ского характера (страх похоронных процессий, возможной смерти, наличия венерической болезни, чахотки). Автор отмечал навязчивые состояния в сфере мышления (в виде вопросов, нерешительности, мудр­ствования, предположений, уточнений, счета, объяснений, предосторож­ности, проверки, усовершенствования, искупления, умственной жвачки, мечтательности, значения примет и т. п.), фобии (относительно боле-

393

В качестве симптомов психастении, P. Janet описал разнообраз­ные расстройства: 1) чувство неполноценности (неполноты) в действиях (затруднения, неспособности, нерешительности, стеснения, автоматич­ности или дезавтоматизации, неудовлетворенности, робости, сопротив­ления), в интеллектуальных операциях (чувство затруднения, непол­ноты восприятия и понимания образов, исчезновения времени, непо­нятности, сомнения), в эмоциях (чувство безразличия, беспокойства, потребность в побуждении и честолюбии), в самовосприятии (чувство отчуждения Я, раздвоения, полной деперсонализации); 2) симптомы сужения поля сознания (спутанность восприятия, подсознательность движений, гипнотический сон, внушаемость); 3) расстройства воли (вялость, нерешительность, замедленность действий, запаздывание, сла­бость усилия, усталость, дезорганизация и незаконченность действий, отсутствие сопротивляемости, социальная и профессиональная абулии, робость, угнетение, непреодолимая усталость, инертность); 4) расстрой­ства интеллекта (амнезия, задержка обучаемости, неосмысливание восприятий, нарушения внимания, задумчивость, притупленность пси­хических процессов); 5) расстройства эмоций и чувств (равнодушие, меланхоличность, возбудимость, возвышенность эмоций, потребность в управлении, побуждении, любви и быть любимым, страх изоляции, возврат к детству и т. п.); 6) физиологическая недостаточность (го­ловная и другая боль, нарушения сна, изменения рефлексов, расстрой­ства питания, мочеполовых, пищеварительных, сосудистых и других

функций).

На первый план могут выступать или навязчивые неприятные мысли, сомнения, опасения, воспоминания, нерешительность, или на­вязчивые страхи (фобии), или навязчивые действия (счет, мытье рук, тикозные движения; обкусывание ногтей — онихофагия, выдерги­вание волос — трихотилломания, почесывание и растирание кожи

-дерматотлазия и др.).

Наиболее распространенными являются фобии: агорафобия (боязнь открытых пространств и площадей), эрейтофобия (страх покраснеть в присутствии посторонних), акрофобия (страх высоты и возвышенных мест), антропофобия (страх при встрече с людьми, перед скоплением людей), астрофобия (боязнь молнии и грома), гинекофобия (боязнь девушек и женщин), графофобия (боязнь писать), зоофобия (боязнь животных), канцерофобия (боязнь заболеть раком), сифилофобия (боязнь заболеть сифилисом), клептофобия (боязнь быть "необоснован­но обвиненным в краже), клаустрофобия (боязнь тесных и закрытых помещений), скоптофобия или дисморфофобия (боязнь насмешек окружающих по поводу мнимого или действительно имеющегося физического недостатка), Нередко наблюдается болезненное навязчивее

394

мудрствование, особенно у подростков и юношей (навязчивые мысли, сомнения в правильности общепринятых истин, банальных явлений, своих поступков и т. п.).

При депрессивном неврозе преобладает депрессия с явлениями гипобулии, повышенная истощаемость с чувством неполноценности, болезненные ощущения во внутренних органах при повышенном внима­нии к своему состоянию могут привести к ипохондрическому неврозу с навязчивыми мыслями и опасениями за свое здоровье и жизнь. В последнее десятилетие частота таких вариантов затяжных общих неврозов увеличилась.

Больные неврозом навязчивых состояний часто не могут четко описать свое состояние и телесные ощущения, что вызывает у врача предположения о заболевании их, например, аффективным психозом или шизофренией. Поэтому высказывания о «пустоте в душе», отсут­ствии мыслей, апатии, безразличии, раздвоенности, неопределенных ощу­щениях в теле должны быть уточнены и проанализированы.

Общие неврозы часто включают расстройства сексуальных функ­ций (Б. Д. Карвасарский, 1980; А. М. Свядощ, 1982; Г. С. Васильченко, 1983). У мужчин это сопровождается снижением полового влечения и импотенцией, у женщин — отсутствием либидо, аноргазмией и ваги­низмом. Указанные сексуальные расстройства обычно осложняются вторичной невротической симптоматикой в виде тревожного ожидания неудачи, страха перед половым актом, чувства неудовлетворенности, неполноценности, депрессивных реакций. Снижение интенсивности сек­суальных функций, обусловленное внешними и внутренними причинами (переутомлением, длительным воздержанием и т. п.),— довольно обыч­ное явление, особенно у мужчин. Не являясь патологическим, оно вызы­вает неприятные переживания, а при неврозах, возникая на общем астеническом фоне и становясь подчас довольно устойчивым и постоян­ным симптомом, усугубляет состояние больного.

Таким образом, сексуальные нарушения могут служить психо-травмирующим фактором и причиной невроза, быть проявлением невро­тического расстройства и источником вторичной невротизации, вплоть до депрессивного невроза с пессимистической оценкой будущего и суицидальными тенденциями. При затяжных системных («моносимптом-ных») неврозах ведущими являются нарушения соматоневрологических функций в связи с острыми или длительными психическими травмами. Срыв («выбор») функции происходит на основе преморбидного ослаб­ления или неустойчивости деятельности органа или системы органов. Наиболее часто встречаются заикание, нарушения сна, нейроциркуляторная дистония, рвота, анорексия, зуд кожи, энурез, импотенция и

395

Длительность затяжных общих и системных неврозов различна — от нескольких месяцев до нескольких лет. Симптоматика может исче­зать (спонтанно или в результате лечения) и рецидивировать, приобре­тать характер невротического развития, которое наблюдается при часто рецидивирующем, с неполными ремиссиями, и хроническом течении невроза. Развитие невроза характеризуется резистентностыо организма больных к терапии и перестройкой структуры личности в виде новых стереотипов поведения и эмоциональных реакций защитной направлен­ности, изменения установок, иерархии мотивов. Выделяют астениче­ский, истерический, психастенический, ипохондрический, субдепрессивный (с пессимистической оценкой своего настоящего и будущего) варианты

невротического развития.

В целом образ жизни и реакции больного на бытовые и производ­ственные обстоятельства приобретают стереотипный «невропатический» характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования, ухода от преодоления трудностей, защиты от них, способ привлечения внимания и сочувствия окружающих с использо­ванием примитивных защитных форм поведения. Невротическому раз­витию личности нередко свойственна эгоцентрическая установка со снижением способности к сопереживанию, чувства долга, ответствен­ности, заботы о близких, то есть наблюдается снижение высших чувств, вопреки утверждениям больных об обратном. Следовательно, можно считать достоверным существование невротического дефекта как послед­ствия рецидивирующего и хронического течения невроза.

Симптоматика общих неврозов нередко напоминает симптоматику ситуационной декомпенсации психопатий, неврозоподобных форм сома­тогенной патологии и органических поражений головного мозга, непсихотическую стадию шизофрении и других психозов, а симптоматика системных неврозов — клиническую картину соматических заболеваний в функциональный период

Дифференциальный диагноз проводят на основе комплексной оцен­ки анамнеза, причинных факторов, психопатологической и соматоневрологической симптоматики, течения процесса, эффективности терапии, социально-трудовой реабилитации.

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

Реактивные психозы, или психотические состояния, развивающиеся вследствии психической травмы, вначале были описаны как «психозы страха», «тюремные психозы», «психозы помилования», сопровождающиеся помрачением сознания, галлюцинаторными и бредовыми пережи­ваниями (С. С. Корсаков, 7893; С. А. Суханов, 1915; К. Kleist, 1915, и др.). С. С. Корсаков (1893) отмечал, что резкая и внезапная психи­ческая травма способна вызвать психическое расстройство наподобие шока (спутанности, подавления сознания, оцепенения, ступора), а дли­тельная психическая травматизация — медленно развивающиеся пси­хические расстройства, в том числе и бредовые. Параноидные и галлюцинаторно-параноидные психозы нередко возникают вследствие сенсорной и социальной депривации, одиночества и иноязычного окру­жения (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972).

Выделяют (Н. И. Фелинская, 1968; Н. Е. Бачериков, 1980) шоко­вые реактивные психозы (реактивную спутанность, фугиформную и параноидную реакции, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания», ступор), подострые реактивные психозы (сумеречное состояние, истерические психозы — псевдодеменцию, пуэрилизм, синд­ромы— Ганзера, бредоподобных фантазий, «одичания», депрессию, параноид и галлюциноз), затяжные реактивные психозы(параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы, индуцированное помешатель­ство, паранойяльные состояния).

Шоковые реактивные психозы возникают непосред­ственно вслед за внезапным психотравмирующим воздействием — угро­жающей или непереносимо тяжелой ситуацией. Психическая травма выступает как физиогенный фактор, подавляющий психофизиологиче­ские функции, личностную переработку ситуации и исключающий ра- циональное поведение. Поэтому для всех вариантов шоковых реак­тивных психозов характерно выключение или помрачение сознания, преимущественно по сумеречному типу, сопровождающееся затормо­женностью (оцепенением, ступором) или психомоторным возбуждением с выраженными вегетативно-сосудистыми проявлениями. Течение психо­за кратковременное — в пределах нескольких часов или суток; после выхода из него отмечаются полная или частичная амнезия психоти­ческого состояния и явления астении.

Для каждого варианта шокового реактивного психоза, наряду с общими, свойственны некоторые свои признаки (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1972). Реактивное возбуждение характеризуется, поми­мо помрачения сознания, аффектом страха, дрожанием тела, нецеле-направленным бегством (фугиформной реакцией), агрессивными и раз­рушительными действиями. При реактивной спутанности отмечаются хаотическое психомоторное возбуждение, аффект гнева, страха, отчая­ния, бессвязность речи, самоповреждения, отрывочная бредовая про­дукция. Патологический аффект сопровождается агрессивными


396

397

тизмом).

398

Реактивные параноиды могут быть кратковременными (в виде параноидной реакции) и затяжными (до 1—2 мес). Затяжное течение их обычно обусловлено преморбидными особенностями личности и более глубокой соматопсихической астенизацией. Благополучное разрешение ситуации не всегда приводит к редукции бредовой симптоматики. Даже после лечения иногда бывают опасения и тревога, признаки резидуаль-ного бреда.

399

поражений.

Подострые реактивные психозы в некоторых случаях приобретают довольно сложную структуру: при депрессивном психозе могут возни­кать галлюцинации и псевдогаллюцинации, при реактивном паранои-де — депрессия и галлюцинации, при реактивном галлюцинозе — депрессия, псевдогаллюцинации. Психопатологические переживания со временем могут терять связь с психической травмой, особенно при рецидивах заболевания, вследствие чего возникает вопрос о диагностике шизофрении или психоза другого генеза.

К затяжным реактивным психозам относят дли­тельно протекающие психотические состояния депрессивного, параноид­ного и галлюцинаторно-параноидного типов, индуцированный психоз, затяжной реактивный ступор, а также паранойяльные состояния в виде систематизированного монотематического бреда. Депрессивные, пара­ноидные и галлюцинаторно-параноидные психозы описаны выше. Подо-строе начало и длительное течение дают основание относить их к затяжным психозам. Индуцированный психоз, обычно в виде инду­цированного (возникшего у человека, длительно общавшегося с ува­жаемым, но психически больным членом семьи, реже с небольшой группой больных) параноидного или галлюцинаторно-параноидного синдромов, следует отнести к реактивным. Изоляция такого больного и его активное лечение, как правило, влечет за собой уменьшение симптоматики. Затяжной реактивный ступор развивается из острого, он по своим клиническим особенностям может быть депрессивным, гал-люцинаторно-параноидным или вялоастеническим.

Помимо перечисленных видов затяжных реактивных психозов, в клинической практике встречаются медленно развивающиеся психо­генные паранойяльные и парафренные состояния с моносюжетными систематизированными сверхценными и бредовыми идеями. У лиц с параноическими преморбидными чертами сверхценные идеи трансфор­мируются в устойчивые бредовые идеи, иногда приобретающие фан­тастический характер (происходит «парафренизация» симптоматики). Наблюдаются следующие варианты затяжных реактивных психозов: 1) бред ревности — стойкие бредовые идеи ревности, возникающие из сверхценных идей по незначительному реальному поводу у ревнивых, недоверчивых и психопатических субъектов («патологических ревнив­цев»); 2) бред тугоухих — стойкая тревожная подозрительность, бредо­вые идеи отношения и преследования у лиц плохо слышащих (они считают, что окружающие смеются над ними, хотят причинить им вред); 3) бред кверулянтов, «изобретателей», «реформаторов» — сверх­ценные, затем систематизированные бредовые идеи при доминировании

400

В таких случаях можно говорить о паранойяльном развитии лич­ности. Вначале внешние логичность изложения, убедительность доводов и правдоподобность доказательств вызывают доверие и сочувствие окружающих. Больные приобретают защитников и последователей, однако со временем абсурдность утверждений и поведения приводят к изоляции их в обществе. Постепенно они могут превращаться в «преследуемых преследователей», обвиняя не удовлетворяющих их . претензии в сговоре, присвоении себе их заслуг и т. д. Ранее подобные случаи относили к самостоятельным заболеваниям — паранойе или па- рафрении, которые выделены в МКБ 9-го пересмотра, однако многие психиатры рассматривают их в рамках шизофрении.

Следует отметить, что в диагностике реактивных психозов не утра- тила своего значения «триада» К. Jaspers (1948), которая включает: 1) возникновение психоза в связи с психической травмой; 2) отражение в клинической симптоматике содержания психической травмы, то есть психологическая понятность; 3) зависимость длительности течения от разрешения психотравмирующей ситуации. Критерии К. Jaspers подвергались критике, поскольку далеко не всегда психоз возникает непосредственно вслед за психической травмой и исчезает после ее дезактуализации. В процессе развития болезни психопатологические переживания могут «отрываться» от ее содержания, а она, в свою очередь, может быть фактором, провоцирующим другое психическое заболевание. Однако их использование может оказать определенную , помощь психиатру при постановке диагноза (с учетом ранее упомяну­тых критических замечаний).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

Психогенные реакции, неврозы и реактивные психозы имеют общий ситуационный, реактивный генез, то есть возникают при воздействии физиологически и психически непереносимой ситуации (неприятной, неприемлемой, угрожающей жизни или социальному благополучию). Однако тяжесть и вид расстройства зависят от степени остроты (вне­запности), силы и длительности действия психотравмирующего факто­ра, от преморбидных особенностей организма и личности, социальной направленности и психологической значимости происшедшего.

Таким образом, этиологическая роль одной и той же психической травмы оказывается неодинаковой в отношении ее последствий у кон­кретных людей и даже у одного и того же человека в разное время, так как она может быть причиной аномальной дезорганизации пси­хической деятельности и поведения (эмоционально-стрессовой или адаптационной реакции), невроза и реактивного психоза. Это свидетель-

401

ствует об участии в их генезе не только психотравмирующих. но и других факторов, о различных механизмах развития состояния.

Значение биологической неполноценности как предрасполагающей к возникновению психогенных реакций и заболеваний обсуждалось многократно. С точки зрения ранее распространенных теорий дегене­рации и конституционализма, определенный круг лиц имеет фатальную наследственную или конституциональную предуготованность к патоло­гическим реакциям на жизненные затруднения. Однако И. П. Павлов. показав предпочтительность развития отдельных неврозов при неко­торых типах высшей нервной деятельности, отметил, что типы эти в чистом виде почти не встречаются, они модифицируются под влия­нием болезней, условий жизни и воспитания. Как установили многие исследователи, психической травме часто предшествует ослабление или поражение функций головного мозга под влиянием ранее перенесенных соматических и церебральных заболеваний. В результате этого можно считать признанным, что при унаследованной (конституциональной в современном понимании) или приобретенной недостаточности централь-ной нервной системы развивается психогенное расстройство значитель­но легче и быстрее. По нашим данным, большинство больных неврозом и реактивным психозом перенесли осложненные соматические заболе­вания и черепно-мозговые травмы. «Чистые» неврозы и реактивные психозы, вообще говоря, в повседневной клинической практике встре­чаются редко.

При реактивных психозах, в том числе и истерических психотиче­ских реакциях, предрасполагающими факторами часто являются физи­ческое и умственное переутомление, связанное не столько с тяжестью физической или интеллектуальной нагрузки, сколько с индивидуальной непереносимостью, развившейся вследствие функционально-органической неполноценности нервно-психической сферы; затем — нерегулярное; питания, хронические заболевания желудка и кишок, острые респира­торные вирусные инфекции, хронические очаговые инфекционные заболевания; при невротических реакциях — физическое и умственное переутомление (главным образом в результате неадекватного индиви­дуальным способностям, выбора престижной специальности, профиля учебного заведения), хронические заболевания желудка и кишок и другие соматические болезни; при ситуационных реакциях — легко про­текающие острые инфекции, умственное переутомление и т. д,

402
Типологические индивидуально-психологические свойства восприятия, памяти, мыслительных процессов, эмоциональных реакций и характера в целом играют большую роль в возникновении психогенных реакций и заболеваний. Внешняя ситуация, самочувствие, самооценка своего физического и психического Я, положения в окружающей среде имеют индивидуальное отражение в переживаниях человека. Интеллек­туальный уровень, темперамент и характер, степень эмоциональной зависимости мыслительной оценки, самообладание, выраженность инстинкта самосохранения в биологическом, бытовом и профессиональном смысле (мера эгоизма и альтруизма) оказывают существенное влияние на реакцию человека в конкретной ситуации. Трудность внешней обстановки может быть общей для всех людей и в то же время индивидуальной, особенно при сочетании неблагоприятного состояния организма и психологических свойств личности.

Типологическое индивидуально -психологическое — это «ядро лич- ности», совокупность врожденного и приобретенного, сформированного под влиянием условий воспитания и обучения. Это в первую очередь

характерологические и морально-этические особенности личности. Со­циально-психологические свойства, являясь высшим уровнем развития личности, включающим мировоззрение, запас знаний и профессиональных навыков, отношение к социальным, морально-этическим, материально-бытовым и профессиональным ценностям, обеспечивают уровень взаимосвязи с социальной средой и другими людьми в повседневной жизни и экстремальной ситуации. Переживания неблагополучия, их интенсивность и характер, степень изменения лежащих в их основе психофизиологических механизмов зависят от всех трех уровней пси- хической организации и их взаимодействия. Неблагополучие в одном из них (недостаточность в биологическом, индивидуально- или социально-психологическом звене) при соприкосновении с ситуационными трудностями приводит к перенапряжениям в двух других, создает предпосылки к психологической и психофизиологической декомпенсации, : вплоть до болезненного срыва.

Неврозы и реактивные психозы по механизмам развития и клини­ческим проявлениям — это патологические состояния, проявляющиеся преимущественно психопатологической и соматоневрологической симп­томатикой, свидетельствующей о нарушении функций не только высшей нервной деятельности. Это заболевание всего организма с функцио­нальным расстройством нервной регуляции различных его систем.

И. П. Павлов (1951) в качестве основы патогенеза неврозов и ряда психозов рассматривал перенапряжение (срыв) силы, подвижности и уравновешенности возбудительного и тормозного процессов, образова­ние очагов инертного возбуждения и торможения, возникновение фазовых (гипноидных) состояний в коре большого мозга (уравнительной, парадоксальной, ультрапарадоксальной фаз и запредельного торможения); нарушение взаимодействия между первой и второй сигнальными системами. Предрасполагают к этому наличие сильного безудержного

403

или слабого типа высшей нервной деятельности, предварительное ослаб­ление нервных процессов острым или хроническим сомато- или психо­генным, истощением нервной системы. Клиническая картина расстройст­ва зависит также от преобладания как первой или второй сигнальной системы, так и от нарушений в одной из них. Указанные законо­мерности лежат в основе физиологических механизмов большого числа невротических и психотических симптомов. В последующем ряд из них был подтвержден и уточнен исследованиями А. Г. Иванова-Смоленского (1933, 1974), Н. Н. Трауготт (1957), П. К. Анохина (1968) и других советских ученых. В результате этого налицо стройная материалисти­ческая система взглядов на патофизиологическую природу неврозов

Функциональные нарушения высшей нервной деятельности, вклю­чающей, по И. П. Павлову, все три инстанции взаимодействия орга­низма со средой (инстинктивный, условно-рефлекторный образный и второсигнальный уровни), дают возможность объяснить многие пато­генетические механизмы неврозов и реактивных психозов. Биологиче­ский фактор имеет значение не только для возникновения самого заболевания под влиянием психической травмы, но и для его клини­ческой формы и типа течения. В частности, истерические реакции чаще возникают у лиц с сильным безудержным типом высшей нерв­ной деятельности и преобладанием первой сигнальной системы, а пси­хастенические реакции — у лиц со слабым типом и преобладанием второй сигнальной системы. По нашим данным, преморбидная наслед­ственная и соматогенная психопатологическая отягощенность при ситуационных реакциях наблюдается у 2—3 % пациентов, при невро­тических реакциях — у 20—23%, при реактивных психозах — у 38% (Н. Е. Бачериков, 1980).

В патогенезе неврозов и реактивных психозов существенная роль принадлежит дисфункции глубинных структур мозга, нарушениям общей нейродинамики, сердечно-сосудистой и других систем организма и обменных процессов (Н. И. Фелинская, 1968; В. К. Мягер, 1976; М. Г. Айрапетян, А. М. Вейн, 1982, и др.). Степень выраженности этих нарушений зависит от остроты, тяжести и длительности психиче­ского расстройства. При длительно протекающих неврозах, когда симп­томатика приобретает стертый характер, они могут быть незначитель­ными. У больных затяжным реактивным ступором Н. И. Фелинская обнаружила стойкие дистрофические изменения.

Психогенные расстройства и заболевания чаще возникают и фик­сируются у акцентуированных (по К. Leonhard, 1981) и психопатиче­ских личностей. По нашим данным, стрессовые и адаптационные реак­ции чаще наблюдаются у экстравертированных и эгоцентричных лиц (почти в 56% случаев), реактивные психозы — у интравертированных (почти в 57%), невротические реакции — приблизительно с одинаковой частотой у тех и других (в 41 и 46%)- Отмечается определенная связь с условиями воспитания. Так, если у детей нет отца или между

404

родителями наблюдаются конфликтные отношения, то с возрастом у них чаще возникают невротические реакции и затяжные неврозы, а при безнадзорности — ситуационные реакции. Форма психогенной реакции находится в определенной зависимости от особенностей харак­тера пациента. Депрессивные состояния чаще встречаются у эмоционально-сенситивных пассивных и активных людей, а также у замкну­тых, недоверчивых и тревожно-мнительных, реакции аффективной рас-торможенности и по истерическому типу — у сенситивно-активиых и вспыльчивых, ипохондрические — у тревожно мнительных, недоверия и параноидного типа — у замкнутых недоверчивых и тревожно-мнитель­ных лиц.

Социально-психологическая характеристика личности, се социальные установки и направленности, уровень и особенности социальных связей играют большую роль в развитие и динамике психогений. Ситуацион­ные и невротические реакции с тенденцией к затяжному течению чаще наблюдаются у лиц с эгоцентрический установкой, с низким уровнем социальной направленности. Инертности личностно-значимых пережи­ваний, неспособность оценить ситуацию с более широких позиции содействуют фиксации патодинамических комплексов. Напротив, раз­витие реактивных психозов в большинстве случаев происходит либо вследствие выраженной слабости адаптационных механизмов, либо в условиях длительного их перенапряжения с отрицательным эффектом приспособления к окружающей среде. Неудовлетворенность своим по­ложением, сопротивление внешнего окружения неадекватным домога­тельствам, внутренний конфликт между желаниями и возможностями не только порождают болезненные эмоциональные переживания, ката-тимное бредообразозание. и неправильные формы поведения, но и способствуют их дальнейшему развитию.

Зарубежные авторы в патогенезе неврозов и реактивных психозов большое значение придают конфликту между инстинктивными бессозна­тельными тенденциями человека и социальными требованиями. Это в первую очередь относится к психоаналитическому, экзистенциалист­скому и антипсихиатрическому направлениям (A. Jakubik, 1982).

В соответствии с ортодоксальной психоаналитической концепцией 3. Фрейда, невроз есть результат конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом в том со стороны внешнего мира или супер-эго («цензуры»). Невротические симптомы служат символическим выражением, внешним проявлением компромис-

405

са между инстинктивными силами (бессознательными комплексами возникших в детстве половых конфликтов) и социальными запретами. Возникновение невроза («бегство в болезнь») способствует разрядке инстинктивного напряжения и установлению «выгодных» для личности новых отношений с социальным окружением. 3. Фрейд большое значе­ние придавал задержке психосексуального развития ребенка на одном из ранних стадий (оральной, анальной, фаллической) и психогенной регрессии к ним взрослого человека. Он считал, что регрессия либидо с последующим его подавлением вызывает невроз, а без подавления — сексуальные извращения. При конверсионной истерии (с сенсорно-мо­торной симптоматикой) энергия либидо трансформируется в соматиче­ские симптомы функциональной слабости отдельных органов или частей тела, выполняющих роль эрогенных зон; при фобической истерии либи­до преобразуется в страх или фобии. Невроз навязчивых состоянии, по 3. Фрейду,— это замаскированная форма удовлетворения садист­ских тенденций, свойственных анальной фазе.

Подобное же истолкование неврозов и реактивных состояний име­ется в более поздних работах зарубежных авторов (L. Kolb, 1968; Т. Lemperiere, A. Feline, 1977), Симптоматику неврозов и реактивных психозов они рассматривают с позиций защитных психологических меха­низмов личности — как механизмы регресса, идентификации, переноса, вытеснения и т. д.

В работах неофрейдистов (неопсихоаналитиков) за основу прини­мается не сексуальный инстинкт, а инстинктивное и личное бессозна­тельное в широком понимании. Например, С. Jung (1924) психопатоло­гическую симптоматику неврозов и психозов трактовал как результат нарушения сознания и символическое выявление содержания бессозна-тельных комплексов, в том числе коллективного бессознательного; A. Adler (1926) —как патологическую форму компенсации возникаю­щего в детстве комплекса неполноценности; Е. Fromm (1965), К. Ноr-nеу (1966, 1978)—как форму бессознательного протеста, обеспечении личной безопасности перед враждебным социальным окружением, кон­фликта между идеальным и реальным Я. В психиатрии экзистенциа­листского толка невроз и психоз — это проявление бегства от само­реализации в неприемлемых условиях существования, в антипсихиат-рии — это протест личности против социального давления.

Невроз L. S. Kubie (1974) рассматривает как невротический про­цесс, состоящий из нескольких составных частей, в число которых включены аффективный потенциал, приобретенный, преимущественно в ранние годы жизни, ранее сформированные модели реагирований, различные формы искажения символических функций: искажение сим­волики выражении в вербальных и невербальных проявлениях, про­цесса символического отображения восприятия внешних воздаствий, образа тела и телесных функций, подсознательного потока мышления в результате нарушения или искажения связи между процессом символизации и этими ее источниками. В результате этого у больного

отмечается потеря или нарушение свободы выбора (сознательного и бессознательного) реакции и поведения. Изложенная концепция имеет чисто психоаналитический характер.

Объясняя механизмы развития неврозов, A.Kepinski (1975) исходил из так называемой теории энергетического и информационного метаболизма. Автор считал, что движущим механизмом является страх, непосредственно связанный с агрессией: страх биологический— при угрозе собственной жизни или жизни вида; страх общественный —при угрозе изоляции ребенка от матери, нарушении материнской среды, угрозе осуждения окружающими; страх моральный — осуждение самого себя с позиций интериоризованных общественных моральных оценок, с участием эмоциональных реакций, приобретенных в раннем детстве по механизму импринтинга — впечатывания. Страх, по мнению А. Кеpinski, лежит в основе симптоматики неврозов, многих психозов, искажения развития личности, вегетативно-соматических заболеваний, актов агрессии, социальной изоляции и др.

В объяснении механизмов развития неврозов и реактивных психо-

зов используют также идеи конституционализма Е.Kretschmer (1927). Неврозы рассматривают как конституциональные реакции, инстинктивную защиту перед угрожающей действительностью («бегство в болезнь», реакции инстинктивной «двигательной бури» и «мнимой смерти»).В теории бихевиоризма, использующей учение И. П. Павлова об условных рефлексах и понятия экстраверсии — интраверсии, невроз и психоз трактуются как результат неправильного научения, неадекватного внешней ситуации поведения в виде ранее заученных стереотипных реакций.

Таким образом, в зарубежных теориях патогенеза неврозов и реактивных психозов преобладает умозрительность, односторонность, тенденция к психологическому, социологическому или биологическому редукционизму. Конечно, нет достаточных оснований отрицать значение бессознательных, приобретенных в раннем детстве эмоциональных установок и форм поведения, некоторых инфантильных защитных психологических механизмов личности (агрессии, вытеснения и т. п.) в экстре­мальных условиях, конституциональных и приобретенных особенностей организма и личности, поскольку они реально существуют и поддаются материалистическому объяснению. Однако не следует сводить всю сложность этих заболеваний к выявлению бунта сексуального бессознательного, содержания детских бессознательных комплексов, конфлик­та между бессознательными тенденциями и сознанием, неправильных форм научения в детстве и др. Такой подход примитивен и идеалисти­чен, он не ориентирует врача на научно обоснованную терапию.


406

407

Неврастенический, развивающийся по гипостеническсму типу