Психиатрия

Агнозии М. О. Гуревич (1949) относил к обманам чувств, при которых наблюдается не полное выпадение функций, а патологическое изменение, ведущее к извращению чувственного опыта. С. Ф. Семенов, отмечая более частое наличие агнозий при поражении правого полу­шария (теменной и затылочной долей), указывал на участие в возник­новении различных их видов расстройств как специфических, так и неспецифических структур мозга, нарушений на уровне формирования соответствующего образа и отражения его в сознании. В настоящее время некоторые авторы рассматривают их как нарушения схемы тела.

К проявлениям сложных видов анестезии на психическом уровне
можно отнести отсутствие или значительное понижение эмоциональной
окраски (чувства приятного или неприятного) различных восприятий
(«психическая анестезия», гипопатия, по Н. Н. Тимофееву). Фактически
речь идет об угнетении чувственной, аффективной живости ощущений
и восприятий

Гиперестезия. Частным ее признаком является повышенная чув­ствительность, возбудимость анализатора. У больных наблюдаются не­переносимость световых, звуковых и других раздражителей, восприя­тие их с гиперпатическим оттенком, ощущение деятельности отдельных внутренних органов (сердцебиения, пульсации сосудов, перистальтики кишок и др.— снижение порога их восприятия), иррадиация возбужде­ния с одного анализатора на другой. Эти явления обычно сопровожда­ются повышенной раздражимостью и возбудимостью других психиче­ских функций, особенно эмоциональной сферы, о чем свидетельствует аффективная несдержанность, раздражительность, склонность к навяз­чивым и сверхценным образованиям. Гиперестезия органов чувств наблюдается при органических поражениях головного мозга, астениче­ских состояниях без органической неврологической симптоматики.

К этим явлениям, вероятно, можно отчасти отнести фантомную боль (боль в отсутствующей конечности), синестезии (иррадиацию воз­буждения с одного анализатора на другой с соответствующим сопут­ствующим ощущением), визуализацию зрительных и других представ­лений, парестезии (чувство жара, ползание мурашек по коже), неко­торые иллюзорные явления и психосенсорные расстройства, хотя их

36

выделяют в особую группу расстройств восприятия (неврологические иллюзии — М. И. Рыбальский, 1983).

37

С. В. Бабенкова (1971) к нарушениям схемы тела относила вариан­ты анозогнозии (отрицание паралича конечностей, дефекта с конфабуляциями и псевдореминисценциями, с бредовой трактовкой и галлюци­нациями), недооценку дефекта, аутотопоагнозию (неузнавание отдельных частей тела), нарушения право-левой ориентировки, псевдополимелию (ощущение ложных конечностей — разновидность телесных галлюцина­ций), ощущение отсутствия и отчуждения конечностей, увеличения или уменьшения частей тела и др. Автор обратила внимание, что указан­ные феномены встречаются преимущественно при очаговых поражениях правого полушария большого мозга и нередко сочетаются с корсаковоподобным амнестическим синдромом, протекающим с псевдоремини­сценциями и конфабуляциями.

К деперсонализационным М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), А. А. Меграбян (1962) относят следующие нарушения: 1) в об­ласти зрительных ощущений, восприятий и представлений свое видение воспринимается и окружающее видится как странно измененное, окру­жающее воспринимается туманным, неопределенным, изменчивым, ли­шенным телесной живости, с чувством нереальности, сноподобности и чуждости; 2) люди кажутся неживыми, куклами, автоматами, пред­меты как будто насильно лезут в поле зрения, свое лицо восприни­мается как измененное, чужое и т. п.; 3) слуховое восприятие — соб­ственный голос слышится не своим, а чужим, исходящим извне, внеш-

Таким образом, чувство измененности может касаться чувственного тона самих ощущений и восприятий, восприятия собственного тела и предметного мира, эти изменения могут появляться отдельно и в соче­тании друг с другом, создавая так называемый деперсоналнзационно-дереализационный синдром.

При деперсонализации больные часто жалуются на затруднение или полную потерю воспроизведения представлений, на их неяркость и чувство нереальности, чуждости, на бессодержательность или чуждость представлений словесных образов и в то же время па появление при закрытых глазах и перед сном ярких зрительных образов, калейдо­скопически меняющихся помимо воли; предъявляют жалобы на чув­ство пустоты в голове, невозможность что-то вспомнить, свободно мыслить или же на непроизвольность воспоминаний и мыслей, их странность и чуждость.

Нередким признаком деперсонализации является чувство неполно­ценности и потери чувств, а также связанные с этим тревога и страх. Получается переживание двойственности: с одной стороны, больной жалуется на отчуждение или исчезновение чувств, с другой — он полон отчаяния от этого чувства.

В клинической практике можно также встретить больных, жалую­щихся на появление контрастных, несвойственных личности, мучитель­но переживаемых чуждых влечений и желаний, на чувство независи­мой самостоятельности, чуждости, непроизвольности отдельных поступ­ков, приобретающих импульсивный, автоматизированный характер. Временами больные испытывают чувство потери воли, обезличивание своей личности.

Французский психиатр P. Janet (1903) описал у больных психасте­нией с синдромом деперсонализации чувство неполноты, затрудненности, неспособности, неопределенности, стеснения, автоматизации (овладения, отчуждения), неудовлетворенности, беспокойства, сопротивления физи­ческим усилиям и действиям, интеллектуальным операциям, а также чувство безразличия, беспокойства, разные восприятия своей личности (измененности, раздвоения, исчезновения и гибели).

Таким образом, деперсонализация — сложный психопатологический феномен, включающий нарушения не только сферы восприятия самого себя и окружающего мира, но и других психических сфер, в том числе сознания и личности в целом. Некоторые авторы к синдрому деперсо­нализации относят и нарушения схемы тела.

Следует согласиться с А. А. Меграбяном, что в возникновении деперсонализации основную роль играет механизм отчуждения. Дей-

Е. П. Кок подтвердил и углубил ряд положений, высказанных В. М. Бехтеревым (1907) и др. Он подчеркнул, что при левосторонних поражениях снижается способность к обобщенному, абстрактному восприятию и называнию зрительного признака, нарушаются осмысли­вание пространственных отношений, их словесное обозначение, высшие формы гнозиса и называние предметов, но остаются сохранными наглядное, конкретное восприятие и зрительное запоминание образа, наглядная ориентировка и узнавание конкретной пространственной ситуации. При правосторонних (субдоминантных) поражениях задних отделов головного мозга наблюдаются недостаточность наглядных, непосредственных сторон зрительного восприятия, распад зрительного образа, нарушение зрительного запоминания и опознавания конкретного знакомого объекта со всеми индивидуальными признаками (дефект­ность «конкретного отношения»); нарушение наглядной ориентировки и узнавания конкретной пространственной ситуации, цельности образа в восприятии и представлении. Однако способность логически осмыс­ливать, расчленять образ, выделять существенное и общее, словесно обозначать обобщенно воспринятый образ не только сохраняется, но и патологически подчеркивается в виде склонности к избыточно обоб­щенному восприятию образа и его логической обработке без нагляд­ного контроля.

В этом случае в основе дефекта лежит расстройство акта зритель­ного гнозиса, его наглядных сторон, слабо связанных с логической обработкой и речью. Это особенно ярко проявляется при синдроме агнозии на лица. При раздражении правой височной доли окружающее может восприниматься как уже виденное, могут быть оформленные зрительные галлюцинации.

Н. Н. Брагина и Т. А. Доброхотова (1981) также отметили, что при поражении правого полушария у правшей наблюдаются ощущения пространственной и временной неопределенности, односторонняя про­странственная агнозия (неузнавание предметов слева и даже левой половины своего тела), явления деперсонализации и дереализации, сопровождающиеся неприятным эмоциональным чувством, в том числе симптомы уже «виденного» или «никогда не виденного» и др., которые при поражении левого полушария не встречаются или встречаются редко.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что чем более слож­ные системы анализаторных функций мозга вовлекаются в патологиче­ский процесс, тем более выраженный характер приобретают расстрой-
42

ства ощущений и восприятий. С позиций церебральной локализации психических функций могут быть понятны и такие психопатологические феномены, как чувство измененности и отчуждения не только восприя-, тия окружающего мира, но и своих мыслей и чувств, явления психи­ческого автоматизма и др. Если на уровне поражения периферических отделов больной не чувствует свою парализованную конечность или чувствует ее как будто чужую, то при поражении на уровне высших церебральных функций он может не испытывать единства собственного соматического и психического Я, единства Я с окружающим миром, принадлежности Я различных психических функций и переживаний. Это имеет значение для диагностики локализации поражения и на­правления терапевтического воздействия (например, использование унилатеральной ЭСТ). Однако необходима исключительная осторож­ность в практическом использовании имеющихся данных по функцио­нальной асимметрии и приуроченности различных видов психопато­логической симптоматики к определенным полушариям головного мозга.

В данной области многое остается непознанным, и пока нет достоверных сведений о четкой локализации таких сложных психи­ческих процессов, как восприятие, память, мышление, органически связанных между собой. Тем более сложен вопрос о локализации расстройств, так как получены лишь предварительные данные о пред­почтительности возникновения той или другой симптоматики при поражениях определенного полушария, но в каком отделе, за счет какого механизма (разрыва связей, выключения, раздражения, стиму­ляции и т. д.) — остается невыясненным.

Иллюзии. Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам вос­приятия, стоящим на границе с галлюцинациями, хотя некоторые его виды встречаются и у психически здоровых лиц. Иллюзии — это иска­женные по внешнему виду или по смысловому содержанию восприятия реально существующих предметов и явлений. По механизму возник­новения принято выделять физические, физиологические и психические иллюзии, по анализаторам—зрительные, слуховые, обонятельные и др.

Физическая иллюзия — искаженное восприятие реально существующего предмета или явления с полным, как правило, осозна­нием этого искажения. Возникает преимущественно за счет разной светопроницаемости сред, в которых находится воспринимаемый объект (воздух, вода и др.), разной удаленности частей наблюдаемого объекта, различий в окраске, освещении, расположении среди других предметов и т. д. (например, два одинаковых по величине круга кажутся раз­ными, если один из них окружен маленькими кругами, а другой — большими).

Физиологическая иллюзия — искаженное восприятие реального объекта или явления в результате особого состояния анали­затора или системы комплексного восприятия (изменения условий вос­приятия), Примером может служить ощущение продолжающегося дви-

43

Психическая и л л юз и я — искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действитель­ности пониманием его истинной сущности. В основе ее возникновения лежат, главным образом, изменения (нарушения) сенсорного анализа и синтеза на уровне целостной оценки, понимания и осознавания, хотя и детали, из которых складывается целостный образ, оцениваются недостаточно четко или в искаженном виде. В качестве основных предрасполагающих факторов могут выступать аффективное напряже­ние, аффективное сужение сознания и аффективная установка («аф­фективные иллюзии», «иллюзии установки» — М. Jarosz, 1975). При этом, по-видимому, решающее значение имеют подсознательные опа­сения, ожидания, предвосхищающие событие установки и проявление их в образе представления, а не образ самого реального объекта. Последний является побуждающим восприятие фактором, но в окон­чательно формирующемся образе он определяет лишь некоторые внеш­ние характеристики. Смысловое содержание в этом искаженном образе определяется представлением.

Психически здоровый человек в состоянии аффективного напряже­ния, утомления или снижения уровня бодрствования (при засыпании, пробуждении) может иллюзорно воспринимать зрительные, слуховые, обонятельные и другие раздражители. Но такие явления эпизодичны, кратковременны и тут же оцениваются критически. Наличие критиче­ской оценки считают наиболее важным критерием отграничения не-болезненных иллюзий, встречающихся у здоровых лиц, от болезненных. Напротив, болезненные иллюзии обычно массивны, часто повторяются, множественны и сопровождаются убеждением в истинности именно такого Образа воспринятого. Они могут быть настолько яркими и определенными, что иногда возникают большие трудности в отграни­чении от галлюцинаций, особенно от так называемых функциональных галлюцинаций. Например, непоколебимая убежденность больного В том, что он видел именно этого человека, слышал именно это.

Легче других дифференцируются зрительные и слуховые иллюзии. Они более определенно (по внешним признакам) связаны с реальными раздражителями, хотя в них и более ярко выступает роль болезненного воображения. Примером могут служить парейдолии—зрительные ил­люзорные восприятия с фантастическим оформлением. Больные четко указывают на определенный объект, служащий источником иллюзор­ного восприятия. Сложнее обстоит вопрос о выделении осязательных, тактильных, внутрителесных и висцеральных иллюзий. К ним, в пер­вую очередь, можно отнести парестезии—чувство покалывания в коже, ползания мурашек, зуда, прикосновения к коже чего-то неприятного. Часто наблюдаются при неврозах и неврозоподобных состояниях, после соприкосновения с чем-то, вызывающим отвращение (при прикосновении одежды к коже, колебании волосков, изменении кровенаполнения

капилляров). Некоторые такие мнимые кожные ощущения скорее можно отнести к «последовательному образу» или к тактильному эйдетизму (в данном случае яркое образное представление ранее пере­несенных ощущений—зуда, ползания насекомого по коже).

Наиболее трудна дифференциация ощущений, в том числе патоло­гических, в области проприо- и интероцепции. Однако болезненные, тягостные, своеобразные, неприятные телесные ощущения, возникающие в результате реально существующего соматического заболевания, которые оцениваются больным не как реальные, а «как будто реаль­ные» («как будто» что-то переливается, стягивает, стреляет, перевора­чивается), можно отнести к иллюзорным соматопсихическим пережи­ваниям («иллюзорные сенестопатии», по М. И. Рыбальскому, 1983). Они воспринимаются как необычные (странные) или утрированные, неправильно словесно обозначенные ощущения; часто сопровождаются опасениями неблагоприятного исхода болезни, доминирующими и сверх­ценными ипохондрическими идеями и действительно могут быть сигна­лами опасности для здоровья и жизни.

Фактически к иллюзорным следует отнести и такие обманы вос­приятия, как ложное узнавание, или симптом Капгра (симптом поло­жительного двойника — узнавание в чужом человеке знакомого; симп­том отрицательного двойника — неузнавание близкого человека), симп­томы «уже виденного» и «никогда не виденного», «уже слышанного» и «никогда не слышанного» и т. п. В развитии этих психопатологиче­ских феноменов участвуют нарушения мышления и памяти, но. в случаях, не осложненных бредовыми идеями, основу составляют рас­стройства процесса восприятия (сличения реального образа с представ­лением). Как иллюзии можно трактовать также синестезии (иррадиа­ция возбуждения с одного анализатора на другой — цветной звук и т. п.), парестезии, дизестезии (изменения ощущения массы и объема предметов), метаморфопсии, нарушения схемы тела (аутометаморфо-псии).