Психиатрия
жүктеу/скачать 4.2 Mb.
|
Галлюцинации (вид сенсопатии — обмана органов чувств) относятся к тяжелым и сложным расстройствам ощущений и восприятий. Учение о галлюцинациях связано с именами выдающихся психиатров прошлого—I. Ejsquirol, I. Baillarges, G. Clerambault, В. X. Кандинского. Исключительная заслуга в разработке учения о псевдогаллюцинациях принадлежит В. X. Кандинскому. Большое значение имели работы Е. А. Попова (1941), В. А. Гиляровского (1949), С. Ф. Семенова (1965), В. Милева (1979). I. Esquirol (1817) первый дал определение галлюцинаций. Он предлагал считать галлюцинантом человека, неспособного понять, что у него в данный момент существует чувственное ощущение, а внешний предмет не возбуждает ощущения. В. X. Кандинский в 1886 г. предложил определение галлюцинаций, не потерявшее значения и в настоящее время. Он писал: «Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений независящее возбуждение 44 45 центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Современные авторы определяют галлюцинации как мнимые, ложные восприятия без реально существующего объекта, возникающие на болезненной основе и имеющие для больного характер действительного сенсорного отражения объективной реальности. Систематизация галлюцинаторных переживаний представлена в следующей классификации. Классификация галлюцинаций
Функциональные галлюцинации впервые описал К. L. Kahlbaum (1866). Они относятся к редким психопатологическим феноменам (В. А. Гиляровский, 1949). Проявляются в виде слуховых, реже зрительных обманов — двойственного (реального и галлюцинаторного) восприятия какого-то раздражителя одним и тем же анализатором. Например, в шуме воды или ветра, в пении птиц больной одновременно слышит человеческую речь, а с прекращением действия реального раздражителя исчезает и галлюцинация. Г. К. Ушаков (1976) считал, что по механизму возникновения функциональные галлюцинации отличаются от иллюзий и истинных галлюцинаций, занимают как бы промежуточное положение между ними. По нашему мнению, это истинные галлюцинации, поскольку, в отличие от иллюзий и парейдолий, при них воспринимается не иллюзорно искаженный образ реального раздражителя, а на его фоне возникает несуществующее явление, то есть галлюцинаторный образ. Рефлекторные галлюцинации считают разновидностью функциональ- ных галлюцинаций: при раздражении, например, слухового анализатора (звук камертона) появляется зрительная галлюцинация. Образ возникает в другом, а не в раздражаемом анализаторе по механизму индуцирования возбуждения в анализаторе, предрасположенном к галлюцинаторному функционированию. К галлюциноидам Г. К. Ушаков (1969, 1976) относил рудиментарные зрительные галлюцинации с фрагментарностью и экстрапроекцией образа, но при нейтральном, созерцательном отношении к нему. Это как бы промежуточные феномены — между представлением или образом воспоминания и истинной галлюцинацией. Е. А. Попов (1941) рассматривал их как стадию возникновения или исчезновения истинной галлюцинации. Истинные галлюцинации характеризуются наличием чувственной живости (телесности), экстрапроекции и независимостью от воли. Критическая оценка при этом, как правило, отсутствует. Псевдогаллюцинации наиболее полно описал В. X. Кандинский (1952). Сущность псевдогаллюцинаций он представил так: «В результате возбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (то есть конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинногаллюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии». Это патологическая разновидность образов воспоминания и фантазии, «воспроизведенные чувственные представления, но только до крайности отчетливые и, в большинстве случаев, чрезвычайно интенсивные». Псевдогаллюцинации не обладают присущей галлюцинациям «объективностью», бывают зрительными и слуховыми. В сфере других чувств отграничить их от истинных галлюцинаций трудно. Больные относятся к ним как к искусственным явлениям, вызванным каким-то таинственным воздействием. Характерными признаками псевдогаллюцинаций В. X. Кандинский считал чувственную живость, законченность, стойкость и непрерывность образа, относительно малую зависимость от мышления и воли; спонтанность; отсутствие рецептивности, чувства внутренней активности; наличие переживания навязанности, сделанности. Образ человек видит «внутренним оком», слышит «внутренним ухом», воспринимает в «субъективном пространстве». Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций недостаточной устойчивостью, объемностью и чувственной живостью образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции, чувством субъективности, насильственности (психического автоматизма), отчуждения от личности; критическое отношение обычно отсутствует, хотя галлюцинант, как правило, отличает галлюцинаторное от реальных 46
образов (В. Милев, 1979). Псевдогаллюцинации больше напоминают представления. Истинным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям в абсолютном большинстве случаев сопутствуют бредовые идеи и аффективные реакции. При хронических заболеваниях галлюцинаторные переживания становятся систематизированными, устойчивыми и длительными (галлюциноз и псевдогаллюциноз). Как отмечал В. X. Кандинский, к галлюцинациям и псевдогаллюцинациям не следует относить эйдетизм (чувственно яркое представление непосредственно предшествовавшего ощущения — зрительного, тактильного), так называемые галлюцинации памяти (ошибочные яркие воспоминания). По мнению Г. К. Ушакова (1976), спорно отнесение к ним и чувственно ярких, отчетливых фантастических грез наяву —так называемых фантазмов, описанных Т. Zilien (1906). По-видимому, фантазмы близко стоят к онейроидным переживаниям, когда они приобретают спонтанный характер. Их можно рассматривать как сложные промежуточные состояния между эйдетизмом и галлюцинаторными переживаниями. Чаще всего встречаются слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Они возникают при отсутствии грубого нарушения сознания и при хронификации болезни. Наряду с простыми (акоазмы — шум, треск, стук, выстрелы, шаги), наблюдаются сложные вербальные галлюцинаторные переживания: «голоса» знакомых и незнакомых людей из окружающего пространства задают вопросы, комментируют и обсуждают поведение, угрожают, дают советы, указания, приказы и т. п. «Голоса» могут восприниматься с близкого и далекого расстояния (в представлении больного, например, с самолета или из космического пространства), быть одно- и многоголосыми, говорящими на родном и иностранном языке, приятными и неприятными. Описаны такие галлюцинаторные явления, как «эхо мысли» («голос» повторяет мысль), «эхо чтения» («голос» читает вслед за больным). В вербальных слуховых галлюцинациях могут наблюдаться эхолалии, персеверации, чувство отнятия «галлюцинаторных мыслей». Характер и содержание вербальных галлюцинаций тесно связаны с аффективным состоянием больного: при хорошем настроении «голоса» благожелательные, дружелюбные, советующие, при плохом — враждебные, гневные, насмешливые. При обратном развитии вначале галлюцинации становятся менее обильными, затем утрачивается их чувственная живость, экстрапроекция и определенность локализации, их слышат только в тишине, в вечернее время и при прислушивании. Близко к слуховым стоят так называемые речедвигательные галлюцинации, которые часто относят к псевдогаллюцинациям и психическому автоматизму. Их описали французский психиатр J. Seglas (1888) и В. X. Кандинский (1890). Выделяют три формы: 1) моторные, двигательные галлюцинации—переживание насильственного движения речедвигателыюго аппарата (В. X. Кандинский не относил этот феномен к псевдогаллюцинациям, считая его выражением возбуждения 48
кортикального центра речи и насильственной иннервации речевой мускулатуры); 2) вербально-моторные галлюцинации и псевдогаллюцинации— переживание чужих мыслей, слышание слов, которые произносятся больным непроизвольно; 3) речевые галлюцинации при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)—переживание независимо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)—переживание независимо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии звуковой речи. Мы наблюдали все три варианта, первый — в виде кинестезической галлюцинации насильственного движения мускулатуры гортани, языка и губ, но без произнесения слов. Речедвнгательные галлюцинации принято относить к кинестезиче-скому автоматизму, а слуховые вербальные — к идеаторному (ассоциативному), то есть к синдрому Кандинского—Клерамбо. Феномен «звучании собственных мыслей» Н: Шипковенский (1956), К. Чолаков и соавторы (1961) обоснованно отнесли к слуховым вербальным псевдогаллюцинациям. Остается недостаточно ясным положение так называемых психических галлюцинаций, описанных J. Baillarger (1844). В. X. Кандинский (1952) показал, что при этом галлюцинировании больной не чувствует сенсорного (слухового) компонента, воспринимает мысль «собеседника» беззвучно, «посредством индукции мысли», «мысленного внушения» и четко отличает подобное явление от «внутреннего слышания»; то,есть от слуховой псевдогаллюцинации. Автор подчеркивал интеллектуальный, а не сенсорный характер феномена. В. Милев отмечает, что звучность вербальных галлюцинаций может настолько снижаться, что временами воспринимается уже не голос, а мысль («чужие мысли в голове»), иногда с чувством насильственности (психический псевдогаллюциноз). По мнению В. Милева, психические галлюцинации Байярже, а также апперцептивные галлюцинации Кальбаума (чувство внедрения чужих мыслей, подмены мыслей чужими, «кража» мыслей, их изъятие, «вытягивание» наружу, насильственная остановка, переживание чтения и раскрытости мыслей) и псевдогаллюцинации Кандинского относятся к психопатологическим явлениям одного порядка, отличаясь лишь отсутствием или наличием сенсорного компонента. Вербальный галлюциноз и псевдогаллюциноз относятся к довольно частым клиническим проявлениям хронических психических заболеваний, но наблюдаются и при острых психотических состояниях (алкогольном галлюцинозе). Истинный вербальный галлюциноз (острый и хронический) характеризуется обильными слуховыми галлюцинациями в виде монолога или диалога, комментирования прошлых и настоящих поступков, осуждения, прямого или косвенного обращения с какими-то требованиями и т. п. Помрачения сознания не отмечается, возможна частичная критика. Однако при остром галлюцинозе и обострении хронического процесса осознание окружающего может нарушаться,
49
критика отсутствует, отмечаются страх, бредовые идеи отношения, преследования. При хроническом галлюцинозе, особенно резидуальном, возможна критическая оценка переживаемого. По нашим наблюдениям, при длительном течении или остаточном галлюцинозе больные способны понимать его как болезненное явление. Для псевдогаллюциноза более типичны бредовые идеи воздействия. Некоторые больные утверждают, что иногда одновременно слышат «голоса» извне и внутри головы или попеременно те и другие, чаще — внутри головы. В. X. Кандинский отрицал превращение псевдогаллюцинаций в галлюцинации и наоборот, хотя некоторые исследователи допускали эту возможность. Зрительные галлюцинации чаще встречаются при острых экзогенных психозах и при нарушенном сознании. Возможно перерастание иллюзий в истинные галлюцинации. Галлюцинаторные образы бывают бледными, теневыми и ярко-красочными, с измененными размерами (макро- и микропсические, лилипутные) и формами, в различных частях поля зрения и вне его (экстракампинные), простыми (фотопсии — искры, вспышки света, цветные полосы), сложными (сценоподобными), нейтральными и угрожающими. Если присоединяются вестибулярные расстройства, больной может видеть падающий потолок, движущиеся стены, проваливающийся пол и т. п. В. Милев сообщает, что о зрительных псевдогаллюцинациях больные редко говорят врачу, так как отличают их от реальных образов. При этом всегда присутствует чувство насильственности, сделанности, несмотря на то что они всегда проецируются в «субъективное пространство». Выделяют следующие разновидности галлюцинаций: педункулярные, гипнагогические, Шарля Боннэ. В. Милев считает более правильным относить их к псевдогаллюцинациям. Педункулярные галлюцинации (I. Lhermitte, 1920) возникают при различного генеза очаговом органическом поражении ножек мозга или функциональных нарушениях в мезэнцефальной области («мезэнце-фальный галлюциноз», по Э. М. Залкинду, 1937). Это яркие, цветные, подвижные, калейдоскопические зрительные галлюцинации, возникающие вечером и при засыпании, при закрытых глазах. Характерно созерцательное, чаще спокойное и критичное отношение больного к ним. Иногда могут присоединяться тактильные или слуховые галлюцинации. Близко к ним стоят гипнагогические галлюцинации, возникающие при переходе от бодрствования ко сну, при закрытых глазах. Они носят панорамный характер, похожи на ночные кошмары. Галлюцинация типа Шарля Боннэ — зрительный галлюциноз созерцательного типа. Больные видят пластичные образы зверей, ландшафт и т. п. Возникают у пожилых людей при сосудистой и сенильной патологии. Мы наблюдали пожилого охотника-тигролова, страдавшего церебральным атеросклерозом и начинающимся помутнением хрусталиков, который днем видел сцены игры таежных животных — белочек, бурун- дуков и др., охотно ими любовался, хотя отдавал себе отчет, что это галлюцинации. Экстракампинные галлюцинации (Е. Bleuler, 1903) заключаются в том, что больному кажется, будто образ находится, как бы показывается вне поля зрения (сбоку, сзади). Но это не ощущение присутствия кого-то за спиной (по-видимому, это явление следует относить к галлюцинациям общего чувства). К другим видам зрительных галлюцинаций относят гемианопсиче-ские —видения в слепой части поля зрения (С. Ф. Семенов, 1965; A. Hauptmann, 1931); аутоскопические, или дейтероскопические, — видение себя двойником; аутовисцероскопические — видение своих внутренних органов. Вкусовые галлюцинации наблюдаются сравнительно редко. Больные испытывают неприятные ощущения (вкус падали, керосина, химиката и т. п.), вследствие чего избегают принимать пищу. Вкусовые галлюцинации сочетаются с обонятельными. При вкусовых псевдогаллюцинациях присутствует чувство сделанности, насильственности. Обонятельные галлюцинации сопровождаются объективными признаками галлюцинирования. Больные затыкают нос, стремятся не дышать носом, защищаются маской. Иногда больной постоянно испытывает запах гнили, разложения и другие запахи, исходящие не только из окружающего пространства, но и от своего тела, изо рта и носа. Обонятельные псевдогаллюцинации отличаются чувством сделанности. Это создает предпосылки для появления бредовых идей преследования, воздействия, отравления и дисморфоманического бреда (от больного якобы исходят неприятные запахи, окружающие его сторонятся, смотрят на него с презрением). В случаях «кожного» галлюцинирования больной испытывает ложные восприятия, подчас с исключительной яркостью. Это может быть ощущение поглаживания, прикосновения, ползания по коже или под кожей (змей, насекомых), жжения, растягивания, стягивания, прокалывания, обливания жидкостью, пропускания электрического тока и т. п. Среди «тактильных» галлюцинаций выделяют дерматозойные галлюцинации Экбома (ощущение наличия на коже или под кожей паразитов) и гигрические (чувство влажности тела, растекания по нему жидкости), описанные Я. П. Фрумкиным (1939). К этой же группе можно отнести рото-глоточные галлюцинации (ощущение инородного тела во рту и горле). Галлюцинации общего чувства (телесные) и висцеральные (органные) относят к сложным, трудно дифференцируемым галлюцинаторным явлениям, что определило отсутствие их общепризнанной классификации. Это разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, касающиеся сферы проприо- и интероцепции. Наиболее общим, но редким вариантом подобной галлюцинации является ощущение телесных изменений. Так, одна наша пациентка испытывала невыносимое чувство обрастания шерстью, роста зубов,
50 51
изменения формы тела — как бы превращение в какое-то животное. Можно наблюдать также больных, испытывающих чувство удлинения, укорочения или искривления конечности — вплоть до требований хирургического исправления «дефекта». Чаще отмечаются галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания в виде ощущения утраты функции сфинктеров, щелканья в голове, стягивания мышц, движения конечностей, тяжести в позвоночнике, перемещения мозга и других органов, втягивания или вытягивания языка, внутреннего зуда, раздражения гениталий и др. Телесные обманы подразделяют на кинестетические галлюцинации, сенестопатии, телесные и висцеральные галлюцинации, однако четких границ между ними, а также между иллюзиями, истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями установить не удастся. При кинестезических галлюцинациях больные испытывают чувство отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, спонтанного или насильственного их движения, вызванного кем-то (при псевдогаллюцинациях). Некоторые авторы к ним относят и речедвигательные галлюцинации Сегла. По нашему мнению, кинестезические галлюцинации и псевдогаллюцинации являются разновидностью телесных (соматических) галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. К последним следует отнести ощущения искривления, изменения формы, окаменения, растяжения костей и мышц, носа, лица, головы, конечностей и позвоночника, ощущения в них посторонних предметов, жидкости, воздуха, раздражения гениталий с переживанием насильственного полового акта. Одни из них можно отнести к истинным телесным галлюцинациям, другие — к псевдогаллюцинациям. Висцеральные галлюцинации касаются непосредственно внутренних органов. В одних случаях они имеют образный характер по типу истинной галлюцинации (например, животное в животе), в других— менее образны, с чувством сделанности, то есть псевдогаллюцинаторного типа. Телесные и висцеральные галлюцинации Е. Dupre, P. Camus (1907) описали как сенестопатии, однако последние до сих пор трактуют неоднозначно. В. С. Гуськов (1965), А. В. Снежневский (1983), В. Д. Москаленко (1985) к сенестопатиям, не называя их галлюцинациями, относят тягостные, мучительные ощущения (стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание), исходящие из различных частей тела и внутренних органов и не имеющие доказуемых современными методами объективных соматоневрологических изменений в организме. Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич (1983) телесные ощущения в моторной сфере (чувство неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе, движения, тяжести, легкости, пустоты внутри тела) назвали сенестезиями, не уточняя их принадлежности к определенным психопатологическим феноменам. Т. Lcmperiere, A, Feline (1977) к сенестопатиям относят галлюцина- торные переживания общей метаморфозы тела (перевоплощения), телесные и висцеральные галлюцинации, И. Р. Эглитис (1977), М. И. Ры-бальский (1983)—реальные болезненные ощущения, вызываемые соматическими заболеваниями (простые, или симптоматические, сенестопа-тии), и галлюцинаторные явления (нелепые, вычурные ощущения — «истинные» сенестопатии). Как уже отмечалось, М. И. Рыбальский выделяет и иллюзорные сенестопатии. Однако отнесение к сенестопатиям обычных болезненных ощущений, возникающих вследствие соматоневрологических заболеваний, по нашему мнению, неоправданно. Выделяют также психогенные галлюцинации (аффекто- и идеоген-ные— зрительные и слуховые), гипнотические и индуцированные, ситуационные (спровоцированные ситуацией; по Г. К. Ушакову,— это вариант функциональных галлюцинаций), гипнагогические, гипнопомпические и др. Многие исследователи галлюцинации считали результатом расстройства сферы «восприятия — представления» (В. X. Кандинский, 1890; С. С. Корсаков, 1893; Е. А. Попов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949; Г. К. Ушаков, 1969; В. Милев, 1979), другие относили их к расстройствам сферы мышления, к проявлениям сенсоризации бредовых идей, особенно вербальпые галлюцинации (I. P. Falret, H. Ey, P. Janet, P. Krafft-Ebing). В возникновении галлюцинаций определенную роль играют состояние сознания, эффективность, направленность внимания и других психических функций. Предполагают, что в галлюцинациях находят отражение неосознаваемые желания, опасения и отдельные мысли, индивидуальный опыт и образ мышления больного (Е. А. Попов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949, и др.). Представители психоаналитического направления (L. Kolb, 1968; М. Drellich, 1974) иллюзий и галлюцинации трактуют как образное проецирование бессознательных «ущемленных» комплексов, инстинктивных тенденций личности, поэтому нередко отождествляют их со сновидениями и образным фантазированием. Не исключена возможность возникновения галлюцинаций при раздражении периферических рецепторов, например слуховых при заболеваниях уха (В. М. Бехтерев, 1954), или корковой части анализатора (С. Ф. Семенов, 1965), что может быть использовано в выявлении очага поражения. Однако в том и другом случае предполагается наличие особого функционального состояния корковой зоны одного или нескольких анализаторов. Доказательством этого являются достижения учения о функциональных системах. В частности, Д. М. Менде-левич (1980), проводя ЭЭГ-исследования у больных с вербальным галлюцинозом, показал, что в патогенетический механизм вовлечены не только локальный патологический очаг в отдельных областях полушарий большого мозга, но и нижележащие структуры соответствующей функциональной системы. По нашим данным (исследования Ю. А. Елизарова, 1973), при галлюцинациях грубо нарушены адаптационные способности как данного, так и других анализаторов.
52 53 К предрасполагающим, провоцирующим и определяющим появление и существование галлюцинаторных переживаний факторам относится сенсорная депривация и так называемый сенсорный вакуум, сопровождающиеся тревожными опасениями и ожиданием угрозы (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972). В галлюциногенезе имеет значение общая установка и направленность внимания, что доказал В. Милев (1979) с помощью ассоциативно-галлюцинаторного эксперимента. В последнее время отмечен ряд особенностей галлюцинаторной симптоматики в зависимости от локализации поражения. Так, Н. Н. Бра-гина, Т. А. Доброхотова (1981) и В. Я. Смирнов (1976) указывают, что лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации. Предпочтительнее зрительные и невербальные слуховые обманы. Они нечетки, смазаны, лишены пространственной и временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз, их видят во внешнем пространстве, но «внутренним оком» или во внутреннем поле зрения, нередко затушевывают реальные предметы (С. Ф. Семенов, 1965). При поражениях левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией (экстрапроекцией). Е. А. Попов (1941) разрабатывал теорию происхождения галлюцинаций с позиций физиологического учения И. П. Павлова, объясняя феномен наличием в коре парадоксальной фазы и инертного возбуждения. Однако в целом патофизиологические механизмы галлюцинаций остаются недостаточно изученными. Расстройства памяти Память — психический процесс, выполняющий функцию накопления, сохранения и воспроизведения опыта (представлений) чувственного и рационального познания человеком окружающей среды и самого себя, что обеспечивает дифференцированное его приспособление. Основными функциями памяти являются запоминание (запечатление), сохранение (объем памяти), воспроизведение и забывание. По характеру преобладающей активности память делят на образную (зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную и осязательную), двигательную (моторную), эмоциональную и логически-смысловую (словесно-логическую); по характеру целей деятельности — на непроизвольную и произвольную; по продолжительности закрепления и сохранения материала — на кратковременную и долговременную (П. И. Зинченко, Г. К. Середа, 1977). При запоминании происходит фиксация, закрепление нового путем связывания, консолидации его с ранее приобретенным. Сохранение в памяти ранее воспринятых образов в значительной степени зависит от значения этого материала для личности и участия его в деятельности. В процессе воспроизведения происходит актуализация материа- 54 ла долговременной памяти и перевод его в оперативную память. При этом существенную роль играет узнавание, то есть воспроизведение чего-то в условиях повторного восприятия. Воспроизведение (репродукция) тесно связано с процессами сохранения материала в памяти и забывания. Последнее больше затрагивает давно воспринятый и не вовлекаемый в активную психическую деятельность материал, однако установлено, что он «не стирается» полностью, а переходит из актуальных в латентные слои запечатления. Забывание рассматривают как результат торможения, в том числе проактивного (со стороны предшествующего возбуждения) и ретроактивного (со стороны последующего возбуждения), и торможения интерферирующими (побочными) воздействиями. По современным данным, процессы памяти осуществляются при участии не только модально-специфических корковых центров анализаторов, но и неспецифических структур, в том числе образований так называемого круга Пейпеца (гиппокампа, мамиллярных тел, зрительного бугра и поясной извилины), а также ретикулярной формации. А. Р. Лурия (1974) отмечал, что память — это не простое запе-чатление образов, а активная мнестическая деятельность, которая обеспечивается сложной системой совместно работающих отделов мозга. Взаимодействие модально-специфическнх гностических отделов коры с речевыми зонами обеспечивает включение приходящей информации в смысловую систему языка и в словесно-логическую систему памяти, то есть переход памяти на более высокий уровень организации. Активная избирательная мнестическая деятельность является результатом функций лобных долей. Стволовые отделы и ретикулярная формация создают необходимые для этого тонус коры большого мозга и оптимальную подвижность нервных процессов. В закреплении образов в долговременной памяти большое значение отводят функциям синаптического аппарата нейронов, циркуляции возбуждения по нейронально-глиальным функциональным системам, перестройке молекул нуклеиновых кислот в этих гистоструктурах. Установлено, что с раннего детского возраста способности запоминания постепенно совершенствуются (вначале образная, затем смысловая память), достигая своего оптимального развития к 20—25 годам. На этом уровне память сохраняется до 40—45 лет, после чего постепенно ухудшается, особенно механическое запоминание нового материала. В пожилом и старческом возрасте заметно страдает запоминание нового и текущих событий, хорошо сохраняется способность воспроизведения впечатлений детства (закон обратного хода памяти, по Th. Ribot, 1881). Длительное время могут сохраняться навыки логически-смыслового запоминания и профессиональные, за счет чего компенсируется недостаточность других мнестических функций. Мнестические функции колеблются в определенных пределах под влиянием различных факторов повседневной жизни — утомления, недосыпания, эмоций, соматических заболеваний. Поэтому к врачам неред- 55 ко обращаются здоровые люди с жалобами на дефекты памяти (забывчивость, затруднение в срочном припоминании). Отмечено, что преобладание механической памяти далеко не всегда сочетается со способностями творческого использования ее запасов, что может быть причиной обращения практически здоровых людей за медицинской помощью. Расстройства памяти могут касаться всех ее компонентов. Их клинические проявления зависят от локализации очага поражения головного мозга, распространенности и характера патологического процесса. Классификация расстройств памяти
Гипермнезия (обострение памяти) проявляется усилением воспоминаний о прошлой жизни, чаще отрывочных, или улучшением запоминания текущих событий, но неустойчивым. При гипоманиакальных состояниях усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво. Гипомнезия, или дисмнезия,— ослабление мнестических функций. Может быть общей (касается запоминания и воспроизведения) и частичной (например, больной испытывает затруднение при запоминании конкретного нового материала или попытке что-то вспомнить в данный момент). Гипомнезия часто наблюдается при астенических синдромах и сосудистых заболеваниях головного мозга. В клинике непсихотических форм психической патологии явления гипомнезии весьма распространены. Об этом свидетельствуют частые обращения к врачам больных, страдающих неврозами, сосудистыми и другими заболеваниями, с жалобами на забывчивость. Амнезии занимают ведущее место в клинике психических расстройств при органических заболеваниях головного мозга. При амнезии больной не может ориентироваться в окружающей обстановке и приспособиться к ней (амнестическая дезориентировка). Наиболее известны следующие клинические формы амнезии: 1) фиксационная (нарушение способности запоминания); 2) репродукционная, частичная, или избирательная (затруднения в воспроизведении либо припоминании отдельных событий), и общая (отсутствие воспоминаний всех событий какого-то прошлого отрезка времени); 3) общая прогрессирующая — нарастающее забывание своих психических процессов и мыслительных операций, затем — расположения событий и фактов во времени, самих событий и фактов, эмоциональных отношений, жизненных навыков и привычек; 4) ретроградная — отсутствие воспоминаний на период, предшествовавший потере или помрачению сознания; 5) антероградная — отсутствие воспоминаний на период после выхода из состояния помраченного сознания; 6) антеро-ретроградная — сочетание двух последних. Парамнезии включают псевдореминисценции, конфабуляции и крип-томнезии. Относятся к клиническим формам извращения процессов памяти. Это нарушение распределения припоминаемых событий во времени и пространстве (например, перемещение их из далекого прошлого в настоящее, из одних обстоятельств в другие и т. д.), искажение ранее пережитых реальных событий, замещение их или заполнение пробелов памяти домыслами, фантазиями (фантастическими псевдовоспоминаниями), отчуждение вспоминаемых переживаний от собственного жизненного опыта и наоборот. Наиболее простой и распространенной разновидностью парамнезии являются псевдореминисценции, при которых ошибочность воспоминания касается лишь времени — когда-то реально пережитое вспоминается как недавно происшедшее. При конфабуляциях пробелы памяти заполняются вымышленными и фантастическими псевдовоспоминаниями. В случаях криптомнезии ранее лично пережитое вспоминается как слышанное, виденное или прочитанное (по механизму отчуждения) либо, наоборот, слышанное и виденное вспоминается как лично пережитое (по механизму присвоения). Амнезии и парамнезии в совокупности образуют картину корсаковского амнестического синдрома. В более легкой форме парамнезии часто встречаются при различ
Исследования патологии памяти свидетельствуют о разной доле участия поражения отдельных структур головного мозга. Так, снижение тонуса коры большого мозга, диффузные органические процессы я поражение подкорково-стволовых структур проявляются в диффузном ухудшении всех мнестических процессов — фиксации, ретенции и репродукции (С. С. Корсаков, 1893; А. С. Шмарьян, 1949; А. Р. Лурия, 1974, и др.). Примером этого могут служить мнестические расстройства при астенических синдромах различного генеза, атеросклеротической деменции и даже корсаковский амнестический синдром, при котором грубо страдает не только фиксация, но и репродукция. Поражение модальностно-спецнфических отделов коры большого мозга и соответствующих систем анализаторов ведет к нарушению специфических 56 57
видов памяти (зрительной, слуховой и т. д.), ассоциативных зон между ними — к нарушению комплексного запоминания и воспроизведения, а лобных долей — к нарушению произвольной, избирательной мнестической активности. Исследования с позиций учения о межполушарной асимметрии позволили установить ряд особенностей мнестических расстройств в зависимости от локализации патологического процесса. Например, в результате инактивации правого полушария у правшей (после «правостороннего» электросудорожного припадка) Л. Я. Балонов и В. Л. Деглин (1976) отмечали у больных ухудшение несловесной, образной памяти, а при инактивации левого полушария — ослабление словесной памяти. Патология мышления, речи и интеллекта Мышление — способность человека абстрагироваться от конкретного, образного и оперировать абстрактными (образными или словесными) категориями, отражающими ранее воспринятую реальную действительность. Источником и основой мышления являются ощущения, восприятия, представления и вытекающие из этого запасы памяти, которые в виде образов или словесных символов предметов окружающей действительности служат составными элементами мыслительных операций. С помощью мышления человек выходит за пределы чувственного познания и приобретает способность прогнозировать свою деятельность. Мышление имеет общественно-исторический характер, непосредственно связано с речью и существует в материальной словесной форме. И. М. Сеченов (1947) мышление считал руководителем действий, так как только с осознанием цели и смысла действие становится целесообразным и целенаправленным. Однако источником человеческих действий являются осознанные потребности. Основные элементы (логические формы) мышления — это понятия, суждения и умозаключения (индуктивные и дедуктивные). В процессе мышления осуществляются анализ, синтез и обобщение познаваемого материала, а также создаются соответствующие гипотезы своего поведения и действий, правильность которых проверяется в практической деятельности. Выделяют наглядно-действенное, наглядно-образное (конкретно-образное), словесно-логическое, творческое (эвристическое) мышление и интуицию. В творческих видах деятельности большое значение имеет воображение — способность к образному представлению конечного результата и созданию программы своих действий в решении проблемных ситуаций. Мышление осуществляется по законам формальной логики — тождества, исключенного третьего, достаточных оснований. Мысль является сложнейшим обобщенным отражением действительности, направляющимся определенными мотивами, и совершается в слове (Л. С. Выгодский, 1934). Как отмечал А. Р. Лурия (1975), мотив вызывает возникновение замысла (мысли), который дальше превращается во внутреннюю речь (с определенным содержанием, но свернутую и грамматически аморфную) и во внешнюю речь с присущей ей грамматической структурой. Замысел, мысль, внутренняя и внешняя (экспрессивная) речь, отражая субъективные мотивы, вытекающие из отношений с реальной действительностью, имеют сложные внутренние механизмы. Эти механизмы выполняют кодирование замыслов в словесные смысловые символы и декодирование чужой речи с ее пониманием и образованием соответствующих собственных смыслов, мыслей. В реализации мыслительной и речевой деятельности принимают участие наиболее сложные функциональные системы головного мозга. Соответственно нарушения в этих системах и механизмах мыслеобразования и реализации мысли во внутренней речи составляют основу разнообразных расстройств мышления. В детском возрасте мышление развивается от наглядно-действенного через наглядно-образное к абстрактно-логическому. Особенности условий воспитания, семейный тип мышления и различные болезни, несомненно, оказывают существенное влияние на формирование мышления ребенка. Перенесенные заболевания и другие неблагоприятные факторы, в том числе социально-психологические, могут привести к дисгармонии и задержке умственного развития. Изредка у детей наблюдается ранняя взрослость типа мышления, возникновению чего часто способствуют жизненные обстоятельства. На особенности мышления накладывает отпечаток и профессиональная подготовка. В пожилом и старческом возрасте отмечаются замедление живости мыслительных процессов, их инертность, застреваемость на несущественных деталях, снижение творческих возможностей Индивидуальная характеристика мышления, то есть качество ума, включает широту и глубину, самостоятельность, критичность и гибкость, последовательность и быстроту мыслительных операций. Качество мышления в совокупности с качеством памяти в основном определяют уровень интеллекта, то есть способность приобретения и творческого использования знаний и жизненного опыта. Нарушения мышления разнообразны и сложны. Поскольку «мысль совершается в речи», основным методом определения состояния мышления и его нарушений является оценка речевой продукции (внешней и письменной речи), а также адекватности выполнения различных заданий, поступков и поведения человека в определенных ситуациях.
59
58 ция, идеаторная стереотипия); г) деавтоматизация течения мыслей с непроизвольными наплывами, с чувством навязчивости, насильственности и отчуждения.
Б. В. Зейгарник (19G2) на основании экспериментально психологических исследований выделила три вида нарушений мышления: 1) нарушение процесса обобщения (снижение уровня и искаженна процесса обобщения); 2) логического хода мышления («скачка» идей, «вязкость» мышления, непоследовательность суждений, «откликаемость» Я «соскальзывание») и 3) целенаправленности мышления (нарушение регулирующей функции мышления, критичности, «разноплановость» и «разорванность» мышления). Классификация Б. В. Зейгарник дает возможность более глубоко понять патопсихологическую структуру большинства клинических проявлений нарушения мышления, но не заменяет клинической классификации. Нарушения смыслового содержания и образования понятий проявляются в виде псевдопонятий — ложных понятий, создаваемых на основе случайных, несущественных признаков; «уплотнения» понятий — необычного объединения, слияния двух понятий в одно; неологизмов — образования новых, необычных понятий. В основе псевдопонятий, по-видимому, лежит расстройство механизма словесного кодирования, формирующегося под влиянием определенного мотива, что проявляется в необычном звуко- и словосочетании. Это несколько напоминает афазию или (скорее) парафазию, но при полном отсутствии критической позиции больного. В этой связи уместно напомнить, что афазия — это системное нарушение речи, возникающее в результате центрального поражения речевого механизма, расстройство управления речевым процессом (произношения слов, образования словосочетаний) и понимания чужой речи при отсутствии поражения речевого аппарата и органа слуха (Л. Р. Лурия, 1962, 1975; В. С. Гуськов, 60
1965; Е. Н. Винарская, 1971; Т. В. Ахутина, 1975). Е. Н. Винарская к афазическим расстройствам относит только нарушения понимания значений воспринятой речевой информации, а сложные сенсорные расстройства речи — к речевым агнозиям (слуховым и зрительным), проявления артикуляторной апраксии (моторные речевые расстройства) — к различным видам дизартрий. При амнестической афазии больной затрудняется или не может назвать знакомый ему предмет, при моторной афазии — произнести известное ему слово, семантической (смысловой) афазии — понять отношение между словами, при сенсорной афазии — понять смысл произносимых собеседником слов; при парафазии (проявлении моторной афазии) больной вместо необходимых слов употребляет неподходящие по смыслу (вербальная парафазия) или переставляет звуки (буквы) в словах (литеральная парафазия). Во всех указанных случаях дефект имеет характер нарушения словесного оформления, своевременного нахождения необходимого слова для внешнего речевого выражения известного для больного смысла или нарушения понимания смысла произносимых другим человеком слов. Таким образом, дефект касается механизмов речевой коммуникации —уровня перевода внутренней речи во внешнюю либо декодирования внешней речи. В отличие от псевдопонятий больные, как правило, осознают свой дефект или признают его, если им об этом говорят. Наблюдения показывают, что у больных с неологизмами и псев-допонятиямн имеется какой-то мотив, но нарушено превращение его в мысль и словесное обозначение, нарушена связь между замыслом, также болезненно измененным, и словесным выражением. Неологизм у них — это не случайное неуместное слово, а необычное словесное выражение необычно сформированного замысла (мысли). Патологическое ускорение мышления характеризуется не только усилением темпа, но и поверхностностью ассоциаций, снижением или отсутствием критичности, а скачка идей — нарушением связности мыслей, даже потерей грамматического строя речи. При патологическом замедлении мышления страдают глубина, четкость и скорость мысли-тельных процессов, они временами настолько обедняются, что больной говорит об отсутствии сообразительности, понимания своего положения и окружающей действительности, о пустоте в голове. При ускорении и замедлении мышления нарушаются процессы отвлечения, обобщения и конкретизации: в первом случае они приобретают патологически поверхностный, произвольный, хаотический характер, во втором — резко подавляются, вплоть до полного угнетения. Ускорение мышления выражается в ускорении, бессвязности речи, речевой спутанности, «словесной окрошке», логорее, а замедление — в бедности речевой продукции (олигофазии), отсутствии речи (алалии). В клинической практике нередко наблюдаются феномены ускорения и замедления мышления с чувством навязанности мыслей извне, насильственности и отчуждения или, наоборот, насильственной оста-
61
новки, отнятия их. Как уже отмечалось, такие явления многие авторы относят к деперсонализации (идеаторный вариант). Непроизвольный наплыв мыслей, идей, образов и воспоминаний обозначают как мен-тизм, а внезапную остановку мыслей — как шперрунг. Этим симптомам психического (идеаторного) автоматизма придается важное диагностическое значение, так как они входят в структуру синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо и наиболее часто встречаются при шизофрении. Например, С. С. Корсаков, В. X. Кандинский, В. А. Гиляровский, Е. Kraepelin, E. Bleuler указывали на наличие у больных шизофренией остановки или непроизвольного наплыва мыслей, символичности и паралогичности мышления, соскальзывания на побочные ассоциации, разорванности, склонности к образованию неологизмов, аутистического мышления (мышления без логики и связи с реальной действительностью, по Е. Bleuler, 1973). Застревание мыслей (персеверация, стереотипия) выражается в возвращении к одной и той же мысли, касающейся конкретного события (идеаторная стереотипия), к одному и тому же элементу мысли, что в речи проявляется в виде вербигерации (стереотипного повторения слова, словосочетания или бессмысленного выражения) или итерации (стереотипного, многократного повторения слова, выражения или действия). К застреванию мыслей отчасти можно отнести навязчивое мудрствование (навязчивые однотипные мысли, сомнения в правильности общепризнанных истин) и «умственную жвачку» (бесплодные, оторванные от действительности, абстрактные рассуждения). Здесь нет не только продвижения мысли к конкретной цели, но и стремления к ее реализации. Феномен застревания мыслей возникает в результате нарушения саморазвития мысли от замысла до окончательного ее формирования, а также из-за утраты связи мысли с ее мотивом, с вызвавшей замысел потребностью. С физиологической точки зрения этот феномен можно объяснить возникновением инертного очага возбуждения в мыслеобразующей функциональной системе. Патологическая обстоятельность (детализация) характеризуется замедлением мышления, затруднением перехода от одной мысли к другой, застреванием на деталях, вязкостью и потерей конечной цели; резонерское мышление (резонерство)-пустыми, бесплодными рассуждениями, не вытекающими из реальных фактов, подменой реальных данных словесными ссылками (бесплодное мудрствование); паралогическое мышление (паралогика) — явно нелогичными, необоснованными заключениями и выводами, не соответствующими реальным фактам и не вытекающими из предпосылок и доказательств; разорванное мышление (разорванность) — нарушением связи между понятиями и представлениями, суждениями и умозаключениями, отдельными частями мыслей, в результате чего речь теряет смысл при сохранности грамматического строя; бессвязное мышление (бессвязность)—хаотичностью ассоциаций с отсутствием даже грамматических связей, Кроме перечисленных видов расстройств мышления, выделяют еще символическое мышление (символичность) — использование для выведения заключений второстепенных, отдаленных, случайных и странных ассоциаций; аутистическое мышление (аутистичность) — оторванное от реальной действительности мышление, при котором страдает адекватность анализа и синтеза объективной реальности. Клинические формы нарушения темпа (скорости) мышления и связности ассоциаций Е. Bleuler (1972) и Н. Rennert (1979) относят к формальным расстройствам, отграничивая их от нарушений мышления по содержанию — навязчивых мыслей и бредовых идей. Исследования Б. В. Зейгарник (1962) свидетельствуют о наличии в таких случаях глубоких изменений в процессах мышления, его целенаправленности, связи с реальной действительностью, аналитической и синтезирующей функции. Если при умеренном ускорении или замедлении мышления уже наблюдается определенная степень нарушения познавательной функции, то в случаях разорванности и бессвязности она исчезает и мышление становится беспомощным. В содержании мыслей находят отражение жизненные опыт и позиция, аффективная установка, ценностные ориентации, потребности. Для человека важное значение имеют самооценка и оценка окружающими. Индивидуальные особенности социального формирования мышления определяют соответственно и индивидуальную мыслительную оценку окружающей действительности и своего места в ней, индивидуальный и семейный стиль мышления. Поэтому в повседневной жизни можно наблюдать повышенную и пониженную самооценку, неадекватность притязаний, представление о поведении людей в искаженном виде, об исключительности собственной личности и т. п. У психически здоровых лиц встречаются явления, напоминающие паралогичность, склонность к резонерству, «содержательные» особенности мышления, например вера в приметы, суеверия, предрассудки, склонность к мистицизму и образованию доминирующих идей. В пограничной психиатрии существенное значение имеют навязчивые и сверхценные идеи, связанные с реальной действительностью, но занимающие в мыслях больного неадекватное положение. Навязчивые мысли (обсессии) определяют как непроизвольно возникающие мысли и представления, чуждые содержанию сознания в данный момент, сопровождающиеся критическим отношением к ним, пониманием болезненности и чуждости их, стремлением к избавлению от них. Обычно сочетаются с навязчивыми страхами (фобиями), влечениями, действиями и чувством вины, образуя в совокупности синдром навязчивости. L. Korzeniowski и S. Puzynski (1978) навязчивости относят к нарушениям эмоциональной сферы и воли. Впервые наиболее полно навязчивые переживания (обсессии) описал P. Janet (1903). Навязчивые мысли и сомнения разнообразны по содержанию: относительно завершенности какого-то дела, правильности выполнения задания или ответа кому-то, моральной стороны поступка, 62 63    внешности или оценки. Возникновению их способствуют тревожно-мнительный характер и наличие трудной ситуации, предполагающей возможность грубой ошибки, заражения и т. д. Иногда навязчивые мысли и представления носят контрастный, противоположный убеждениям характер (кощунственный, святотатственный и др.), чем приводят больного в ужас.
Некоторые авторы (М. Jarosz, 1975; L. Korzeniowski, S. Puzinski, 1978) выделяют насильственные (компульсивные) мысли и влечения, возникающие внезапно, противоположные установкам личности и нереализуемые. Например, при виде ножа возникает мысль ударить им кого-то, при виде движущегося транспорта — броситься под него, находясь па высоте — спрыгнуть вниз. Нелепость подобных мыслей и влечений осознается. Навязчивые мысли, представления и воспоминания могут наблюдаться у здоровых людей после неприятностей, конфликтов и в случаях неопределенности исхода трудной ситуации, однако они кратковремен-ны, переживаются как естественное явление и после разрешения конфликта исчезают. Сверхценные идеи (С. Wernicke, 1892) — это убеждения и умозаключения, возникающие в результате реальных жизненных обстоятельств, психологически понятные, но занявшие в сознании чело века неадекватное их реальному значению, преобладающее положение. Для них характерно отсутствие критики, недостаточность коррекции, особенно на высоте аффективного напряжения, появление в связи с ущемлением жизненно важных интересов у лиц со склонностью к повышенной самооценке. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи ревности, ущемления каких-то прав (например, изобретательских). Предрасполагающими факторами для сверхценных идей служат эго центрическая установка личности, недостаточность адекватных социальных контактов (с членами коллектива), астенизация болезнью [(М. Jarosz, 1975). Больные со сверхценными идеями часто «борются за справедливость» путем многочисленных жалоб с требованиями и угрозами или агрессивных действий в целях мести. Параноические, паранойяльные, параноидные и п а р а ф р е н н ы е идеи относятся к разряду бредовых идей (бреда), то есть ложных умозаключений и суждений, не соответствующих реальной действительности, возникающих на болезненной основе и недоступных критике и коррекции. К клиническим критериям бреда относятся также несоответствие его содержания действительности, непоколебимая уверенность в жизненной истинности бредовой продукции, использование для доказательств ложных аргументов и доводов с отрицанием или извращенным толкованием реальных фактов. По клинической сущности бредовые идеи напоминают галлюцинаторные расстройства, но в идеаторной, мыслительной сфере. Понятия параноических и паранойяльных идей большинство авторов не дифференцируют. Паранойяльный бред систематизированный, чаще монотематический, возникающий как патологическая интерпретация реальных фактов и событий. При этом не обнаруживается признаков ннтеллектуалыю-мнестичсского снижения. Образованию паранойяльного бреда часто предшествует стадия свсрхценных идей, что затрудняет их разграничение. А. Н. Молохов (1940) считал, что параноические реакции — это характерогенные реакции, в основе которых лежит сверхценная идея, и они обычно возникают у психопатов-параноиков. К. Leonhard (1981) отмечает склонность акцентуированных застревающих (параноических) личностей к образованию параноических реакций, однако не относит их к бредовым феноменам, а рассматривает в рамках ситуационных личностных реакций. На основании результатов собственных клинических наблюдений мы считаем целесообразным выделять параноические идеи либо как ранний этап развития паранойяльных идей, либо как менее выраженную степень бредоподобной, аффективно насыщенной установки, оценки и интерпретации фактов, непосредственно затрагивающих интересы больного. По мнению К. Leonhard и по нашим данным, к параноическим реакциям (ревности, мести, сутяжничества и др.) особенно склонны личности фанатичные, эгоистичные, мстительные, злопамятные, с выраженной недоверчивостью и подозрительностью, ригидностью аффектов, застревающие на обидах, обманувшиеся в притязаниях. Бредообразованию способствуют длительная конфликтная ситуация, невозможность реализации устремлений, психогенная и соматогенная астенизация. Параноические идеи могут быть направлены на окружающих или на состояние своего здоровья, иметь активно- или пассивно-оборонительный характер. От сверхценных идей отличаются большей оторванностью от реальных фактов и аффективной насыщенностью утверждений. Они конкретны и относительно быстро поддаются терапевтическому воздействию либо даже самопроизвольно исчезают в случае разрешения ситуации. Паранойяльные идеи обычно весьма устойчивы к терапии, могут продолжаться годами, касаться внутрисемейных отношений (паранойяльный бред ревности), отношений с родственниками, соседями и в производственном коллективе, других сторон жизни. Проявляются в бредовой реформаторской и изобретательской деятельности, кверу-лянтской активности, в «паранойе борьбы» в виде мести и преследования предполагаемых врагов («преследуемые преследователи»). Аффективная заряженность, правдоподобие утверждений, способность к временному приспособлению к людям и обстоятельствам, а также сохранность профессиональных навыков нередко на какое-то время создают у некоторых людей впечатление правдивости рассказов больного о преследовании его, однако со временем нелепость притязаний и болезненность всего поведения становятся очевидными. В клинической практике психиатрам в подобных случаях вначале нередко приходится встречаться с многочисленными защитниками «интересов обиженного», 64 3 8-2360 65
обвинениями в необоснованности госпитализации «психически здорового». Параноидные идеи можно подразделить на две группы: 1) идеи, направленные на окружающий мир, и 2) идеи, направленные на себя. К первой группе, то есть к бредовым идеям с экстрапроекнией, можно отнести бред: 1) толкования, или интерпретативный бред, когда реальные факты и события больные понимают и истолковывают в бредовом плане; 2) отношения и особого значения (реально происходящее интерпретируется как имеющее особое отношение к больному); 3) преследования; 4) физического, гипнотического, телепатического и другого воздействия; 5) инсценировки (окружающее больные понимают как подстроенное, инсценированное); 6) интерметаморфозы — перевоплощения окружающих людей и обстановки; 7) отрицательного двойника (бредовое убеждение, что родственники и знакомые—неизвестные лица) и положительного двойника (утверждение, что незнакомые лица — это родственники, и т. п.)—синдром Капгра; 8) гибели (утверждение, что родные, имущество и даже весь мир погибли) и нигилистический бред (все исчезло, погибло); 9) любовный, или эротический (бредовое убеждение во влюбленности особы противоположного пола); 10) ревности; 11) отравления; 12) ущерба (обкрадывания, нанесения материального и морального ущерба со стороны окружающих лиц). Ко второй группе параноидных идей, то есть относящихся к собственной личности и организму, относят бред: 1) величия (богатства, знатного происхождения, знакомства с великими людьми, особой власти, физической силы); 2) изобретательства (открытия чего-то необычного— новой системы языка, вечного двигателя); 3) реформаторства (преобразования общества, законов); 4) дисморфоманический (воображаемого физического недостатка и внешности, недержания газов); 5) метаморфозы (превращения себя в животное) и одержимости (вселения в тело животного, живого существа, якобы управляющего мыслями, желаниями и поступками); 6) микроманический (уменьшения своего тела или его частей); 7) ипохондрический (наличия тяжелой болезни, гниения внутренностей, размягчения мозга — нигилистический бред), страшных страданий (громадности, бред Котара); 8) самоуничижения (неполноценности и ничтожности своей личности), самообвинения, или греховности. Сочетания галлюцинаций и бреда дают различные варианты галлюцинаторно-параноидного синдрома. По механизму возникновения выделяют бред: 1) первичный, обусловленный нарушениями мышления в виде бредового осознания, чувства, представления, восприятия, убеждения, бредовой интуиции, «озарения», бредовой интерпретации воспоминаний и наблюдений окружающей действительности; 2) вторичный, чувственный, возникающий на основе галлюцинаторных, аффективных и других переживаний; 3) голотимный (вариант вторичного бреда), появляющийся при эмоциональных расстройствах (например, депрессивный бред — самоуничи- жения, самообвинения); 4) кататимный и сенситивный, вытекающий из волнующих эмоциональных переживаний у повышенно чувствительных и психопатических личностей (бред отношения, преследования); 5) катестетический, возникающий на основе ощущений от внутренних органов; 6) индуцированный — наведенный, внушенный другим лицом и 7) бред тугоухих. Все последние варианты относятся к вторичному бреду. По степени связности и систематизации бредовых высказываний выделяют бредовые синдромы: паранойяльный (систематизированный), параноидный (несистематизированный, обычно в сочетании с галлюцинациями и другими психическими нарушениями) и парафренный (систематизированный бред фантастического содержания в сочетании с галлюцинациями и психическими автоматизмами). По Е. Kraepeltn (1913), парафренный синдром может иметь форму систематической, экспансивной, конфабуляторной и фантастической парафрении. Для него характерны бредовые идеи величия и фантастичность бредовых переживаний (А. М. Халецкий, 1973). Описаны также ипохондрический и меланхолический варианты парафренного синдрома. Бред классифицируют также по стадиям развития: 1) бредовое настроение—бредовая убежденность в изменении окружающего, в неизбежности надвигающейся беды; 2) бредовое восприятие — бредовое истолкование значения отдельных явлений окружающей действительности в связи с нарастающей тревогой; 3) бредовое толкование — бредовое объяснение значения воспринятых явлений; 4) кристаллизация бреда — определенная стройность бредовых идей, их законченность и «логическая» последовательность; 5) стадия затухания бреда с появле-нием критического отношения; 6) резидуальный (остаточный) бред. Нейрофизиологические механизмы расстройств мышления чрезвычайно сложны. Изучение функциональной асимметрии полушарий головного мозга (Л. Я. Балонов, В. Л. Деглин, 1976; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1977; Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1981) позволило установить, что усвоение кодов языка и речевая деятельность обеспечиваются совместной активностью различных систем головного мозга, его трех функциональных блоков (А. Р. Лурия, 1974), однако специфическую роль в этом играет левое полушарие у правшей и наоборот. Если поражается левое полушарие у правшей, страдает смысловая сторона мышления и речи, наблюдается неспособность понимать чужую речь, говорить, писать и считать при сохранении эмоциональной окраски речи, а также нарушается способность выполнять интеллектуальные операции, связанные с использованием языка. По данным Л. Я. Балонова и В. Л. Деглина (1976), после электросудорожного припадка при наложении электродов на доминантное полушарие (на левое у правшей) отмечаются угнетение сознания, афа-тическне расстройства и нарушение осмысливания речевого материала, а при наложении электродов на правое полушарие — страдает чув-ственная, эмоциональная сторона мышления и речи, речь лишается
66 67 интонационной выразительности, образности и чувственной окраски, становится монотонной и тусклой, больные утрачивают способность понимать значение речевых интонаций, отличать мужской голос от женского, узнавать звуки природы и знакомые мелодии. И. П. Павлов (1951) считал, что в основе стереотипии, итерации и персеверации лежат изолированный очаг инертного возбуждения и нарушение взаимодействия сигнальных систем. По А. Г. Иванову-Смоленскому (1974), образный (эйдетический) бред свидетельствует о патологическом состоянии преимущественно первой сигнальной системы (инертное возбуждение, парадоксальная или ультрапарадоксальная фазы, отрицательная индукция), а вербальный бред—второй сигнальной системы. В результате этого действительность отражается сознанием и интерпретируется в искаженном виде, в содержании сознания абсолютное значение приобретает искаженная, бредовая трактовка окружающей действительности, запамятованных неизжитых опасений, неосуществленных желаний и конфликтов. Л. А. Орбели (1949) указывал на участие в механизмах бредообразования нарушений взаимодействия сенсорных систем (анализаторов). Данные наших исследований (Н. Е. Бачериков, Ю. А. Елизаров, 1978) подтвердили это предположение: при бреде изменения адаптационных функций (зрительного, слухового и двигательного анализаторов) оказались более выраженными, чем при депрессии. Нарушения памяти и мышления в виде их недоразвития или вызванного поражением мозга дефекта служат основной характеристикой патологии интеллекта, клиническими формами которой являются олигофрения и деменция. При олигофрении речь идет о задержке интеллектуального развития с раннего детского возраста, о недоразвитии интеллекта и соответственно об отсутствии адекватного формирования трудовых и социальных навыков, то есть дефект касается непременно всех сторон личности. Деменция — снижение или грубое нарушение интеллекта вследствие органического поражения головного мозга; она может быть лакунарной (с сохранением «ядра личности» — морально-этических свойств) в тотальной, прогредиентной (нарастающей) и регредиентной, то есть с некоторым восстановлением пострадавших психических функций, например после лечения прогрессивного паралича, постинсультного состояния. В клинической практике известны случаи преходящей псевдоорганической деменции (В. А. Гиляровский, 1946), картина которой вызывается функциональными нарушениями (затяжная форма оглушенности), и псевдодеменции (острая истерическая реакция). Кроме олигофрении и деменции, к нарушениям интеллекта относят психический инфантилизм и психоорганический синдром, при которых не наблюдается грубых мнестических расстройств, но суждения и умозаключения, как и поведение в целом, незрелы и наивны либо прямолинейны и не сопровождаются критической оценкой. Понятие «интеллект» не имеет однозначного определения. В учеб- 68 никах «Общей психологии» под редакцией А. В. Петровского (1977) и под редакцией В. В. Богословского (1981) интеллект трактуется как уровень умственного развития, способностей, характеристик мышления. А. Н. Леонтьев (1981), G. Clauss и соавторы (1976) рассматривают интеллект как уровень мыслительных операций в совокупности с моти-вационной и эмоциональной сферой, как способность осознанного и целенаправленного усвоения и творческого использования опыта в новых условиях. В связи с этим авторы предостерегают от переоценки значения «интеллектуального коэффициента». Патология влечений (потребностей) и эффекторно-волевой сферы Всякая нужда в условиях, необходимых для жизни, выражается в потребностях организма. Потребность приобретает конкретное содержание в зависимости от того, при каких обстоятельствах и каким способом она удовлетворяется. Потребность представляет собой форму отражения действительности, возникает под влиянием окружающих условий, вызывает деятельность организма лишь при воздействии на него соответствующих факторов. Предмет потребности — побудитель деятельности. Потребность обладает способностью возникать вновь и воспроизводиться в зависимости от изменений в организме и среде. Развитие потребности происходит путем изменения круга предметов, удовлетворяющих эту потребность, и изменений в способах ее удовлетворения. Низшими, инстинктивными потребностями являются пищевые, самосохранения и продолжения рода, или половые. В то же время в процессе труда люди сами производят предметы, способные удовлетворять их потребности. Наряду с социализацией форм удовлетворения потребностей возникают новые, высшие, духовные потребности — интеллектуальные, этические и эстетические. Потребности человек субъективно переживает в виде влечений и желаний. У человека с его высшими формами отражения действительности объекты, побуждающие к деятельности, могут быть отражены в форме образа или представления, мысли или понятия, идеи или нравственного идеала. То, что побуждает деятельность, направляет ее на удовлетворение определенной потребности, называют мотивом этой деятельности. Различают мотивы и цели действия. Мотив — это то, ради чего цель достигается, цель — это то, что достигается действием. В марксистско-ленинской философии потребности рассматриваются как мотивы (мотивация) психической активности личности, ее поведения. Они опосредованы процессом воспитания, приобщением к культуре. Естественные и духовные потребности и интересы определяются общественно-историческими условиями жизни. Сторонники идеалистического направления в философии, социологии, психологии и психиатрии игнорируют социальный характер формирования потребностей в онтогенезе, инстинктивным потребностям и 69
влечениям приписывают решающую роль в индивидуальной, общественной жизни, а также в этиологии психических расстройств. В психиатрии это направление наиболее полно отражено в учении Фрейда и его последователей о бессознательном. Психопатологические феномены они объясняют задержкой психического развития на оральной, анальной и уретральной стадиях психосексуального развития, социальным подавлением детских сексуальных влечений (эдипова, кастрационного и других комплексов), вытесненных в бессознательное, символическим выражением личного бессознательного в виде сновидений, «ляпсусов» (оговорок), агрессивности, чувства вины, депрессии, галлюцинаций, бреда и других психопатологических симптомов (G. Bally, 1965; P. Daco, 1965; L. Kolb, 1968; Н. Е. Richter, 1969; Е. A. Bennet, 1973; S. Freud, 1974; Т. Lemperiere, A. Feline, 1977). Неофрейдисты Е. Fromm (1965), К. Ногnеу (1978) видят причину психической патологии в подавлении бессознательных влечений к самосохранению и самовыражению воспитанием и социальными требованиями, а экзистенциалисты— в подавлении бессознательной «сущности» («экзистенции») социальной средой. Представители антипсихиатрии рассматривают психические заболевания как протест личности против социальных норм и требований (A. Thorn, 1979). Исходя из марксистско-ленинских диалектико-материалистических позиций и учения Павлова о высшей нервной деятельности, следует обратить внимание на следующие положения:
Эффекторно-волевая сфера включает два основных компонента: эффекторный, двигательный (простые и сложные движения, действия и поступки) и волевой (способность к сознательному и целенаправленному регулированию деятельности и поступков). К эффекторным проявлениям относятся инстинктивные двигательные акты, произвольные (волевые) простые и сложные действия и поступки, а также автоматизированные действия. Определяя свободу воли человека, то есть свободу выбора действия, Ф. Энгельс в работе «Анти-Дюринг» писал, что свобода человека есть «не что иное, как способность принимать решения со знанием дела»'. Высшую ступень развития воли людей представляет собой деятельность, руководящаяся сознанием общественного долга, общественной необходимости, предполагающая подчинение человеком своих действий требованиям общества, удовлетворению его нужд и потребностей. Расстройства влечений, а также эффекторно-волевой сферы в виде патологического усиления, ослабления или извращения отдельных ее компонентов (двигательных и волевых) могут проявляться не только нарушениями отдельных составных частей этих сфер и связанных с ними двигательных функций, но и сложными поведенческими реакциями, основанными на инстинктивных и высших влечениях. Классификация расстройств влечений и эффекторно-волевой сферы I. Расстройства влечений (инстинктов):
II. Расстройства эффекторно-волевой сферы:
Болезненное повышение инстинктивных потребностей и влечений может наблюдаться при органическом поражении или раздражение подкорково-стволовых структур мозга, угнетении регулирующей функ- ' 70 71
ции коры большого мозга, а также при остро или постепенно наступающих эндокринных расстройствах, Полифагия (прожорливость), расторможение пищевого влечения при отсутствии повышенного аппетита (ситомании) бывают при" Умственном недоразвитии, дсменции и некоторых органических поражениях головного мозга. Болезненное усиление полового влечения (сатириазис — у мужчин, нимфомания — у женщин) может привести к сексуальным эксцессам и сексуальным правонарушениям, особенно при алкогольном опьянении. Болезненное усиление инстинкта самосохранения нередко сопровождается агрессивностью с разрушительными и насильственными действиями или паническими реакциями, приводящими к смерти больного. Ослабление влечений может иметь органическое, функциональное и психогенное происхождение. Ослабление пищевого инстинкта проявляется в снижении аппетита, вплоть до анорексии с упорным отказом от приема пищи. Наблюдается особенно часто при депрессивных состояниях. При шизофрении отказ от пищи может быть отражением бредовых идей или негативизма. При неврозах, особенно в юношеском возрасте, нередко наблюдается психогенная анорексия. Ослабление полового инстинкта отмечается при депрессивных и астенических состояниях, а также при психогениях (так называемая второсигналь-ная психогенная импотенция). Ослабление инстинкта самосохранения проявляется в суицидальных тенденциях и поступках, часто возникает в результате психогении. Извращение пищевого инстинкта (поедание несъедобных веществ) и инстинкта самосохранения (самоистязания) наблюдаются сравнительно редко. Напротив, извращения полового влечения многообразны и встречаются довольно часто, особенно при неврозах и психопатиях. К извращенным формам реализации полового влечения могут предрасполагать нервно-психическая неустойчивость, неблагоприятные условия воспитания, преждевременное или замедленное половое созревание, недостаточность гормональных функций, климактерические и другие изменения гормональной сферы. Среди сексуальных извращений (перверсий) выделяют онанизм (мастурбацию), фетишизм, садизм, мазохизм, гомосексуализм (педерастию и лесбиянство, или сапфизм), трансвестизм, педо-, геронто-, некро- и зоофилию (скотоложство), эксгибиционизм, нарциссизм, флагелляцию, подкалывание, петтинг, минет. Во всех случаях речь идет о сложных формах личностного поведения, а не о изолированном сексуальном извращении. Нарушения волевого компонента поведения проявляются в гипо-булии (понижении волевой активности) и абулии (безволии, отсутствии желаний, стремлений и побуждений к деятельности). У психически больных они устойчивы и лишают их возможности производительной деятельности. Гипербулия («повышение» волевой активности) придает поведению больного неадекватный характер. Обычно сочетается со сверхценнымн и паранойяльными идеями. Парабулия (извращение волевой активности) способствует возникновению неадекватных окружаю- 72 щему и импульсивных поступков, негативизма. Увеличение или снижение тонуса нервной системы проявляется в ускорении (тахикинезии) или замедлении (брадикинезии) темпа движений, в крайних случаях — в хаотической суетливости или обездвиженности (акинезии). Усиление двигательной активности при гипоманиакальном состоянии сопровождается ускорением речи (тахифразией, или тахилалией). В таких случаях целенаправленный характер активности при нарастании психомоторного возбуждения расстраивается. Частные проявления двигательных расстройств: тасикинезия (двигательное беспокойство в конечностях) и акатизия (двигательное беспокойство с невозможностью усидеть на одном месте)—отмечаются при передозировке некоторых нейролептиков. Снижение двигательной активности (брадикинезия - и акинезия) часто является признаком депрессии. Ему могут сопутствовать брадифрения, или брадипсихизм (замедление психической активности) и брадифазия (замедление речи). При выраженных астенических состояниях возникает адинамия (обездвиженность, пассивность)., Различные виды психомоторного возбуждения нередко связаны с изменениями сознания и эмоциональной сферы. В клинической практике наиболее часто наблюдаются приступы ситуационно обусловленной аффективной расторможенности (аффективное сужение сознания, аффективное мышление, возбуждение, агрессивное или аутоагрессивное поведение, непоследовательность высказываний); маниакальное возбуждение (повышенная двигательная активность на фоне эйфории с ускорением мышления и отвлекаемостью); гебефреническое возбуждение (нелепое поведение с дурашливостью, вычурными поступками, гримасничаньем, разорванностью мышления); кататоническое возбуждение (импульсивное, со стереотипиями, эхопраксиями и негативизмом); возбуждение в виде сложных автоматических и инстинктивных движений (при трансе, сомнамбулизме и других видах сумеречного состояния сознания), действий и поступков, определяемых галлюцинаторными и бредовыми переживаниями (при делириозных состояниях), хаотического подкоркового возбуждения при глубоком помрачении сознания; ажитированная депрессия (сочетание возбуждения с депрессивным аффектом). Заторможенность двигательной сферы — это ступорозное состояние (ступор). Выделяют следующие виды ступора: 1) кататонический — полную или частичную обездвиженность с невыполнением инструкций (пассивный негативизм), действиями, противоположными инструкции (активный негативизм), отсутствием ответов на вопросы (мутизм), с сохранением приданной позы (восковая гибкость, каталепсия), длительным удерживанием головы над подушкой (симптом «воздушной подушки»). Кататонический ступор входит в структуру кататоническо-го синдрома, чаще встречается при шизофрении; 2) депрессивный ступор— состояние обездвиженности, сопровождающееся замедлением речи, чувством тоски, иногда тревоги и страха, застывшей страдальческой мимикой, идеями самоуничижения и самообвинения (входит 73 в структуру депрессивного синдрома); 3) апатический ступор, наблюдающийся при органических заболеваниях головного мозга, поражениях лобных долей, при некоторых формах шизофрении; 4) психогенный ступор, возникающий при сильных внезапных психических травмах (авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и т. п.). Потеря способности к автоматическому выполнению привычных действий — дезавтоматизация произвольной деятельности может иметь функциональный (при волнении, растерянности) и органический (при церебральном атеросклерозе и других органических поражениях мозга) характер. В частности, в конфликтных ситуациях у повышенно чувствительных лиц могут наблюдаться кратковременная потеря способности говорить (апситирия) или заикание, нарушение способности к выполнению необходимых действий. Большое диагностическое значение имеют: апраксия — потеря способности выполнять привычные действия; моторная апраксия — нарушение способности выполнять двигательные акты вследствие утраты памяти движений; конструктивная апраксия — невозможность составить целое из отдельных частей; иде-аторная апраксия — отсутствие способности действовать вследствие нарушения плана последовательных действий; атаксия — нарушение координации движений и сохранения равновесия; астазия — неспособность стоять при отсутствии парезов; астазия-абазия — неспособность стоять, ходить и сидеть при сохранности движений в положении лежа (может быть при истерии и опухолях лобной доли). Навязчивые, насильственные, импульсивные влечения и действия отражают непреодолимую потребность в совершении двигательных актов, имевших когда-то целесообразный характер, но потерявших актуальность и воспринимаемых как чуждые, нелепые и ненужные, с критическим отношением больного к ним. Обычно совершаются только те навязчивые действия, которые не угрожают жизни самого больного и окружающих и не противоречат его морально-этическим установкам: мытье рук, счет предметов (арифмомания), обгрызание ногтей (онихо-фагия), потирание и почесывание кожи (дерматотлазия), выщипывание бровей и волос (трихотилломания) и др. Насильственные действия —это движения или поступки, возникающие помимо воли и желания. Осуществляются они без борьбы мотивов, с чувством насильственности и чуждости. Несмотря на осознание их неуместности, больной не может их задержать, например: насильственный плач и смех, тики, гримасы, покашливания, чмоканья, жевание, сплевывание, потирание рук и т. п. Импульсивными действиями являются внезапные, немотивированные поступки, часто опасные для больного и окружающих, например стремление к перемене мест и бродяжничеству (дромомания); стремление к поджогам (пиромания); побеги из дома (пориомания). Однако к подобным действиям в судебно-психиатрической практике следует относиться с осторожностью. Импульсивные действия напоминают эпизоды амбулаторного авто- 74 матизма, наблюдающиеся в структуре сумеречного состояния сознания: снохождение (сомнамбулизм), кратковременные периоды (в течение нескольких секунд или минут) сумеречного помрачения сознания с хаотическим возбуждением и стереотипными движениями (фуги), более длительное сумеречное состояние с внешне упорядоченными автоматическими действиями (транс), приступы двигательного возбуждения с агрессивными автоматизированными действиями—особые или исключительные состояния (Г. В. Морозов, 1977). К последним относятся патологический аффект, реакция короткого замыкания, патологические просоночные состояния, истерические «сумерки», патологическое опьянение. К нарушениям двигательной сферы относят также кинестетический, или моторный, автоматизм — непроизвольные движения с чувством отчуждения; речедвигательный автоматизм; оральный автоматизм — хоботковый и Маринеску — Радовича рефлексы. Особую группу «очаговых» нарушений эффекторной сферы составляют судорожные припадки: большие, малые, джексоновские, абортивные и атипичные (кивки, пропульсивные, ретропульсивные и др.), нарколептические, катаплексические (внезапное расслабление мышечного тонуса с падением). жүктеу/скачать 4.2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|
Маркс К. и Энгельс Ф. Соч.— 2-е изд.— Т. 20.— С. 116.