Психиатрия

По данным М. Bowers и соавторов (1975), к психотогенным мож­но отнести почти каждый фармацевтический препарат, обладающий генерализованным метаболическим или токсическим действием, особен­но изменяющим состояние гормональной системы. Наиболее яркими примерами психозогенного эффекта являются следующие интоксикации

141


Отравление атропином. При остром отравлении психические расстройства возникают на фоне таких соматоневрологических нарушений, как расширение зрачков, парез аккомодации, диплопия, сухость слизис­тых оболочек и кожных покровов, повышение температуры тела, за­держка мочи, головная боль. Психотическая симптоматика ограничи­вается, как правило, делириозным синдромом, хотя могут возникать и сумеречные состояния.

Психические расстройства, возникающие в результате отравления атропином, привлекали внимание психиатров в связи с дискуссией о специфичности и неспецифичности так называемых экзогенных типов реакций. Как отмечал М. А. Гольденберг (1941), опубликованные в то время работы позволили установить, что при отравлении атропином обычно наблюдается делириозный синдром, но не были определены различия между токсической и психотической дозами атропина и оста­валось неясным, связано ли развитие психоза или его отсутствие только с определенной дозой атропина или с другими факторами, например преморбидным состоянием.

Делириозный синдром начинается с нарастающей оглушенности. Затем у больного нарушается ориентировка во времени, месте и соб­ственной личности. Вначале больной перебирает руками, потом (при обманах восприятий) что-то «ловит» в воздухе, «сбрасывает» с себя. Зрительные галлюцинации яркие, пациенты видят людей, животных, насекомых. Кроме этого, могут быть тактильные иллюзии (типа па­рестезии — ползание мурашек) и даже галлюцинации, а также отдель­ные слуховые галлюцинации. Отмечаются страх, настороженность. Бре­довые идеи эпизодичны, обусловлены обманами восприятий. Отмеча­ется полная или частичная амнезия. Продолжительность психоза — от нескольких часов до 2—3 сут с последующим развитием астенического состояния.

В качестве антидота используют повторное подкожное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина или 0,1 % раствора физостигмина, а для купирования психотической симптоматики—внутримышечные инъекции аминазина, тизерцина или внутривенные инъекции тиопентал-натрия, гексенала.

У лиц, работающих с хлор- и фосфорорганическими пестицидами,

наблюдаются астенический, вегетативно-дистонический, астеновегетатив-ный, неврозоподобный (с ипохондрическими явлениями) синдромы с рассеянной неврологической симптоматикой (Л. А. Каценевич, 1972; А. А. Модель и соавт., 1972).

Острое отравление хлорофосом сопровождается головной болью, тошнотой и рвотой, повышением артериального давления, судорожны­ми явлениями и болью в мышцах, нарушениями сознания (от легкой оглушенности до делириозного состояния) с последующим астеновеге-тативным синдромом. При лечении больных с этими отравлениями эф­фективны повторные инъекции атропина по 2 мл 0,1 % раствора, внутримышечные инъекции дипироксима по 3 мл 10 % раствора (Н. А. Абрамова, А. И. Златоверов, 1972; В. С. Лобзин, П. Е. Цино-вой, 1972).

Г. А. Виевская и И. А. Мизрухин (1972) у 328 лиц с хронической интоксикацией хлорорганическими пестицидами отметили наличие асте­нического, эпилептоидно-эксплозивного, неврозоподобного (псевдоневра­стенического, псевдофобического, псевдоистерического) и гиперсомниче-ского синдромов. Из них у 120 лиц, злоупотреблявших спиртными напитками, в течение 0,5—3 лет развился алкоголизм, который проте-кал злокачественно, белая горячка протекала тяжело — по типу дели-риозно-аментивного синдрома. При химических аллергозах (у 53 чело­век) наблюдалось хроническое течение заболевания с ипохондрическим, депрессивным и шизоформным развитием личности. У всех больных было обнаружено снижение умственной и физической работоспособ-нести.

Психические нарушения выявлены и при применении адренокорти-котропного гормона (АКТГ) и гормонов коркового вещества надпочеч­ников (кортизона, гидрокортизона, преднизона, преднизолона). Г. В. Столяров (1964) при применении АКТГ и кортизона отмечал у больных повышенное настроение с непродуктивностью интеллектуаль­ных функций и недостаточностью критики (подобно алкогольному опьянению или состоянию мории), или раздражительность, внутреннее беспокойство с суетливостью, или ипохондричность, подавленное на­строение, быструю смену настроения, парестезии, деперсонализацион-ные нарушения и эпизодические галлюцинации. Психотические состоя­ния в таких случаях проявляются в виде маниакального синдрома (ти­пичного или атипичного — со злобностью, слуховыми галлюцинациями, расстройствами схемы тела, дезориентировкой), депрессивного синдро­ма (с заторможенностью или двигательным беспокойством, раздражи­тельностью), нередко сопровождающегося мыслями о самоубийстве; реже — в виде делириозного и аментивного синдромов. Описаны также параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы, кататонический ступор с мутизмом, активным негативизмом и восковой гибкостью, генерализованные судорожные припадки, возникающие чаще у детей.

Обычно отмечаются большое разнообразие психопатологической симптоматики и смена одного синдрома другим. Наряду с благоприят-


142

143

Представляет интерес сообщение В. Szukalski и соавторов (1977) о длительном (в течение нескольких лег) использовании противозача­точных стероидных препаратов. При их систематическом применении нередко отмечаются провоцирование психических заболеваний, острые психотические нарушения, неврозоподобные и особенно часто депрес­сивные состояния. Это, по нашему мнению, может служить одним из доказательств роли эндокринных изменений в этиологии и патогенезе пресенильных депрессии и нозологической самостоятельности данного заболевания.

О психотических нарушениях, вызванных приемом или отменой амфетаминоподобных веществ (метамфетамина. метилфенидата), упо­минают М. Bowers и соавторы. (1975). Амфетаминовые психозы описал также Г. В. Столяров (1935), например психозы, возникающие при приеме фенамина и первитина, обладающих психостимулирующим эффектом.

По данным М. Bowers и соавторов, при использовании больших доз амфетаминоподобиых веществ вначале наблюдаются изменения восприятия в виде иллюзий и затруднения локализации источника раздражителя, затем появляется склонность к параноидной интерпре­тации, идеи отношения. Клинические признаки этих психозов напоми­нают острую шизофрению. В случаях длительного применения неболь­ших доз этих веществ психотические состояния приобретают затяжной характер, нередко возникает предположение о выявлении латентной шизофрении.

Отравление препаратами брома встречаются редко, так как с ле­чебной целью используют более эффективные средства. В прошлом такие отравления наблюдались более часто в виде бромидного делирия, сопровождающегося выраженной дезориентировкой. М. Levin (1Э75) описал случаи «бромидной шизофрении», в клинической картине кото­рой не было признаков помрачения сознания (при длительной интокси­кации препаратами брома).

В последние десятилетия появились публикации о возникновении психотических состояний после введения нейролептических средств, транквилизаторов и антидепрессантов. Мы наблюдали случаи появле­ния делириозных или острых галлюцинаторно-параноидных эпизодов после применения аминазина, галоперидола, клозапина у психически больных, неоднократно леченных другими нейролептическими препара­тами. По-видимому, здесь речь идет об индивидуальной извращенной реакции, развившейся в результате длительного применения психотроп­ных препаратов. Известно, что психотическая симптоматика может

144

появиться или обостриться после приема мелипрамина, некоторых ней­ролептических средств со стимулирующим эффектом (например, эгло-нила). Обычно после прекращения введения данного препарата ука­занные осложнения исчезают.

Таким образом, психопатологическая симптоматика отравлений различными химическими веществами и лекарственными препаратами (шифр 292 по Международной классификации болезней 9-го пере­смотра) очень разнообразна, но в большинстве случаев укладывается в рамки астенического, делириозного, психоорганического и судорож­ного синдромов. Кроме того, наблюдаются галлюцинаторные, галлю-цинаторно-параноидные, параноидные, аффективные (депрессивные и маниакальные) и другие синдромы, имеющие сложную структуру. Не исключая возможности выявления психического заболевания (на­пример, шизофрении), следует признать ведущую, этиологическую роль самой интоксикации и при рассмотренных психотических со­стояниях.

ТОКСИКОМАНИИ И НАРКОМАНИИ

Организм человека способен адаптироваться ко многим химическим веществам и лекарственным препаратам, при этом интенсивность реак­ции снижается, могут появиться физическая и психическая зависимость, потребность в повышении дозы и синдром абстиненции (отмены) при прекращении приема лечебного средства. Адаптация данного типа наблюдается при многократном, длительном поступлении в организм веществ в той же или медленно возрастающей дозе. Существует, по-видимому, предел внешне безболезненного приспособления, превыше­ние которого влечет за собой срыв компенсаторных механизмов, болезнь и смерть. Прекращение поступления в организм соответствую­щего вещества вызывает синдром отмены, степень выраженности кото­рого определяется тяжестью наступивших органических токсических изменений, а не только специфическими особеностями химического агента. В одних случаях при синдроме отмены на первый план высту­пают нарушения преимущественно в соматоневрологической сфере, в других — в нервно-психической. Первые нарушения чаще возникают после приема веществ, привыкание к которым происходит, главным образом, на организменном, метаболическом уровне, без значительного вовлечения в процесс психических компонентов. Психопатологический компонент синдрома отмены в этом случае может быть незначительным или полностью отсутствовать, в нем преобладают чувство недомога­ния, слабости и некоторого физического дискомфорта.

Второй вариант синдрома отмены наблюдается при использовании веществ, обладающих психотропным действием, прием которых

145

В синдроме отмены (отнятия, абстиненции) присутствуют обычно оба компонента — соматический и психический, но степень выражен­ности их различна. Преобладающее клиническое значение того или другого определяется, по-видимому, преимущественно химическими свойствами, нейро- и психотропностью токсического агента, а также рядом индивидуальных биологических и психологических характерис­тик человека.

Ряд химических веществ и лекарственных препаратов с психотроп­ными свойствами обладают выраженной специфической способностью к формированию патологического влечения с синдромом абстиненции психопатологического содержания, наиболее тяжелого и социально опасного, поэтому они включены в список наркотиков, утвержденный Единой международной конвенцией о наркотических средствах (1961) и приказом МЗ СССР. Патологическое привыкание и влечение к ним при синдроме абстиненции определяется как наркомания. Аналогичное привыкание и влечение к другим лекарствам и веществам диагностиру­ется как токсикомания.

В список наркотиков включены: 1) наркотические вещества, запре­щенные к применению в медицинской практике, не подлежащие вклю­чению в рецептурные справочники и учебные пособия: героин, канна-бис (марихуана, гашиш), ацеторфин, эторфин, лизергиновая кислота и ее препараты, мескалин, псилоцин, псилоцибин; 2) растения и веще­ства, отнесенные к наркотическим средствам и запрещенные для при­менения в медицине, а именно: мак опийный, опий-сырец, морфин тех­нический, конопля южночуйская, южноманьчжурская и индийская, пыльца и смола конопли, гашиш, анаша, марихуана; 3) наркотические лекарственные средства: дипидолор, кодеин, кокаина гидрохлорид, мор­фин, ноксирон, омнопон, препараты опия, промедол, сомбревин, тека-дин. Их использование находится под особым медицинским и юриди­ческим контролем (Э. А. Бабаян, М. X. Гонопольский, 1981). Уголов­ным кодексом предусмотрены наказания за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку, пересылку или сбыт наркотических веществ, за хранение и посев семян и выращивание запрещенных к возделыванию культур, содержащих наркотические вещества, за орга­низацию или содержание притонов для потребления наркотических веществ или предоставление помещений для тех же целей, за склоне­ние к потреблению наркотических веществ, за нарушение правил про­изводства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки наркотических веществ. Законным считается применение

146

наркотических веществ при соблюдении определенных требований: по назначению врача, по рецепту, оформленному соответствующим об­разом.

Социально-медицинское значение токсикомании и наркоманий определяется прямым и косвенным, непосредственным и опосредован­ным ущербом, наносимым здоровью самого больного и окружающих, а также ущербом экономического, социального и психологического свойства, наносимым самому себе, семье, производственному коллек­тиву, общественному порядку и обществу в целом.

Распространенность, а следовательно, и отрицательные последст­вия токсикомании и наркомании значительно больше в капиталисти­ческих и некоторых развивающихся странах. Это является результа­том антагонистических отношений, жажды наживы, контрабандного производства и распространения наркотиков, бесконтрольной продажи лекарственных препаратов, привычного повседневного употребления транквилизаторов и снотворных средств.

В СССР и других социалистических странах, благодаря осуществ­лению ряда социально-экономических, правовых, оздоровительных ме­роприятий, токсикомании и наркомании встречаются намного реже.

На основании собственного клинического и экспертного опыта мы считаем, что причиной возникновения токсикомании и наркоманий являются чаще всего начало приема вещества неустойчивым подрост­ком под влиянием дворового авторитета (токсикомана), неосторожное и длительное назначение врачом соответствующих лекарств, самолече­ние нервно-психической неустойчивости и бессонницы. Как правило, патологическое влечение развивается у невротизированных и психопа-тизивованных субъектов, пытающихся компенсировать нервно-психи­ческую недостаточность или социальную неприспособленность с по­мощью приема препаратов, поднимающих чувство собственной значи­мости или снимающих ощущение психического дискомфорта.

Исследования биологических механизмов привыкания дали возмож­ность выявить наличие общих и специфических для каждого вещества биохимических изменений в центральной нервной системе и во всем организме. И. Н. Пятницкая (1981), отмечая трудность выделения ведущего звена в патогенезе наркомании, указывает на роль активации детоксицирующих ферментов печени, изменений обмена нейропептидов (эндорфинов, энкефалинов) и циклических нуклеотидов, подавления окислительных процессов в тканях, особенно в мозговой. Большое значение, по-видимому, имеет нарушение обмена катехоламинов: дофа­мина, норадреналина, адреналина, серотонина, ацетилхолина и др.

Патогенетические механизмы заключаются также в глубокой пере­стройке преморбидных особенностей личности на инднвидуально-психо-

147

Клиника и лечение некоторых токсикомании и наркоманий

К токсикоманиям относят злоупотребление препаратами и продук­тами, содержащими кофеин, другими стимуляторами центральной нерв­ной системы (сиднокарбом, сиднофеном, ацефеном), аналгезирующими (фенацетином, анальгином, амидопирином) и снотворными (фенобар­биталом, барбиталом, барбамилом, бромизовалом) средствами, транк­вилизаторами (сибазоном, хлозепидом, нозепамом, нитразепамом, феназепамом, триоксазином, мепротаном), антипаркинсоническими сред­ствами (циклодолом, паркопаном, норакином, ридинолом), антигиста-минными препаратами (димедролом, пипольфеном). Такие интоксика­ции описаны в работах И. В. Стрельчука (1.956), Г. В. Столярова (1964), Э. А. Бабаяна, М. X. Гонопольского (1981).

Кофеиновая токсикомания (теизм) является, как правило, резуль­татом длительного употребления большого количества крепкого кофе или чая (чефира). Кофейная токсикомания распространена в странах, где кофе систематически употребляют в больших количествах для сти­муляции работоспособности. Мы наблюдали случаи чефирной (чаевой) токсикомании — теизма, когда человек на протяжении дня выпивает в виде крепкого отвара до 50—150 г сухого чая.

Крепкий кофе и чай повышают тонус нервной системы и придают чувство бодрости, особенно утомленному человеку. Передозировка может вызвать перевозбуждение с ухудшением самочувствия, особенно у лиц с сердечно-сосудистой патологией и органическими поражениями головного мозга. Такое отравление проявляется головной болью, голо­вокружением, тахикардией, чувством тяжести в области сердца, тре­мором рук, раздражительностью. Лица, длительно злоупотребляющие кофе и чефиром, обычно жалуются на плохое самочувствие при прекра­щении действия предыдущей, выпитой порции, им приходится употреб­лять то или другое все чаще.

По нашим наблюдениям, лица, страдающие чефиризмом (теиз­мом),— это психически и социально неустойчивые люди, пристрастив­шиеся к чефиру под влиянием неблагополучной компании. У большин­ства из них были выявлены или психопатия, или патохарактерологи-ческое развитие личности, или остаточные явления органического поражения мозга с психопатизацией личности. Лишь у нескольких больных клиническая картина ограничивалась проявлением кофеиновой токсикомании. Во всех случаях психопатологическая симптоматика была такая же, как и при неврозо- или психопатоподобных состояниях воз-

будимого, истерического или астеноипохондрического типа. В первые дни пребывания в стационаре больные предъявляли жалобы на сла­бость, чувство разбитости, неприятные ощущения в области сердца, диспепсические явления, бессонницу, неустойчивость настроения, раз­дражительность, снижение памяти. Выраженность и длительность абсти­нентных явлений, как правило, были незначительными — на протяже­нии 2—3 нед они исчезали под воздействием общеукрепляющих средств (глюкозы, витаминов), транквилизаторов (сибазона, хлозепида), малых доз нейролептических препаратов. Благоприятный терапевтический эф­фект наблюдался от 5—6 инъекций сульфозина (по 2—3 мл). В даль­нейшем терапевтическая и социально-реабилитационная тактика опре­делялись симптоматикой того болезненного состояния, на фоне кото­рого сформировалась кофеиновая токсикомания.

Г. В. Столяров писал, что при чефиризме могут возникнуть дели-риозный синдром и сумеречное помрачение сознания. Автор наблюдал развитие психозов у больных, принимавших, кроме чефира, и кодеин. По-видимому, сочетанное их действие более психотогенно, чем каждо­го в отдельности.

Токсикомании, развившиеся в результате систематического приема других стимуляторов центральной нервной системы (сиднокарба, сиднофена, ацефена), аналгетиков, антипаркинсонических и антигистаминных средств, эфира и кодеина, встречаются редко. Это можно объяс­нить, с одной стороны, строгим контролем за их назначением в лечеб­ных целях, а с другой — постоянной заменой в лечебной практике одних препаратов другими, более новыми. При этом важную профи­лактическую роль играет рост медико-санитарных знаний населения. Невропатологи и психиатры, использующие в своей практике антипаркинсонические средства (циклодол, син.: артан, ромпаркин) для лечения паркинсонизма и нейролептических экстрапирамидных ослож­нений, должны помнить, что повышенные дозы этих препаратов оказы­вают эйфорическое, опьяняющее и галлюцинаторное действие, вследст­вие чего может быстро развиться токсикомания. Состояние абстиненции характеризуется выраженным физическим и психическим диском­фортом с общим тремором, напряженным аффектом, раздражитель­ностью и злобностью (Э. А. Бабаян, М. X. Гонопольский, 1981).

Встречаются также случаи кодеиновой и эфирной токсикомании, имеются сообщения о привыкании к астматолу. Абстинентные явления обычно носят смешанный характер, то есть для них характерны симп­томы физической и психической зависимости. В комплекс терапевтиче­ских средств должны входить дезинтоксикационные и общеукрепляю­щие препараты, в том числе инсулин в гипогликемических дозах, нейро­лептические средства.

Никотинизм (табакокурение). Борьбе с курением уделяют большое внимание в связи с вредными последствиями этой токсикомании для здоровья людей и распространением ее среди детей и подростков, что особенно опасно. В ряде стран мира из года в год увеличивается ко-

можно избежать.

Установлено, что курение отрицательно влияет на функции цент­ральной нервной и сердечно-сосудистой систем, дыхания, пищева­рительного тракта. Табакокурение — важнейший фактор риска воз­никновения атеросклероза, злокачественных новообразований, преж­девременного старения и, кроме того, наносит ущерб бюджету

семьи.

Выраженность никотиновой абстиненции зависит от возраста, пола, личностных особенностей, психического состояния человека, а также от степени уверенности в успехе предпринимаемой попытки прекратить курение. Наиболее частыми и постоянными признаками абстиненции мы считаем временное обострение характерологических свойств лич­ности, повышенную раздражительность, рассредоточенность внимания и замедление мыслительных операций, своего рода чувство бестолко­вости, несообразительности в быстро меняющейся окружающей обста­новке. Наблюдаются также вялость, снижение целенаправленной дея­тельности с пассивностью или суетливостью, сонливость или поверх­ностность ночного сна, повышение аппетита, обострение бронхиальных явлений (усиление кашля), задержка стула. Депрессия, на возмож­ность появления которой указывал И. В. Стрельчук (1956), встречает­ся, по нашим наблюдениям, редко.

Перечисленные симптомы абстиненции максимально выражены в первые 2—4 дня. К концу этого периода отмечается улучшение фи­зического самочувствия, запах табачного дыма становится неприятным. Психический компонент абстиненции держится дольше, поскольку ку­рение является своего рода ритуалом, повседневно сопровождавшим выполнение многих видов работы и проведение досуга. Влечение имеет

150

Мы считаем, что никотиновая абстиненция, как правило, имеет волнообразное течение. Ее обострение, главным образом психического компонента, возникает в конце 1-й и 2-й недель, 1-го месяца и через 2,5—3 мес после прекращения курения. Однако влечение с каждым приступом становится менее интенсивным, более кратковременным и легко преодолимым, Его усиление отмечается после приема алкоголя. Физическое самочувствие, несмотря на периодическое усиление вле­чения, остается хорошим.

Лечить табачную (никотиновую) токсикоманию довольно трудно, хотя абстиненция выражена незначительно. Чтобы воздержаться от курения, необходимо, главным образом, прочное убеждение самого курильщика в том, что надо избавиться от этой вредной привычки. Запретительные меры недостаточно эффективны, по-видимому, из-за их категоричности и формальности. Нужна индивидуальная работа с ку-рильшиками, которую должны проводить педагоги, врачи, руководи­тели учреждений, используя конкретные факты, жизненные примеры и свой опыт.

Прекращение курения должно быть, по нашему мнению, одно-моментным и полным, хотя рекомендуют и постепенно отвыкать от этой вредной привычки. Сделать это легче при выключении из повсе­дневной напряженной деятельности, например, во время отпуска. Для купирования абстинентных явлений целесообразно в течение 1—2 нед принимать седативные препараты и транквилизаторы в малых или средних дозах (по 2—3 раза в день), а также анабазин, табекс или лобесил по 1 таблетке 5—6 раз в день. В лечебном комплексе важное место должны занимать рациональная психотерапия, гипноз с внуше­нием отвращения к курению и аутогенная тренировка, особенно в периоды усиленного влечения к курению.

Следует отметить, что при длительном применении снотворных пре­паратов и транквилизаторов может измениться реактивность нервной системы и сформироваться синдром абстиненции.

При остром отравлении препаратами барбитуровой кислоты (фе­нобарбиталом, барбамилом, барбиталом натрия) отмечаются сонли- весть, переходящая в оглушенность и более тяжелое помрачение сознания, иногда — эйфория, сноподобное помрачение сознания с бес­покойством, делириозными и аментивными явлениями, сужение зрач­ков, гипертермия (до 39 °С), нарушения сердечно-сосудистой деятель­ности, дыхания. Причиной развития токсикомании чаще всего бывает систематический прием барбитуратов с постепенным наращиванием доз. Нам приходилось наблюдать случаи быстрого привыкания к бар­битуратам, ввиду их опьяняющего и эйфоризирующего действия, среди лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками или лекарственными средствами. Предрасполагающим фактором являются невротизация

151

и психопатизация личности, неврозо- и психопатоподобные состояния при органических поражениях головного мозга.

Барбитуратная токсикомания, как отмечал И. В. Стрельчук (1956), обычно сочетается с другими токсикоманиями и наркоманиями. Она приводит к токсической энцефалопатии с выраженным обеднением всех сторон личности: больные апатичны, бездеятельны, отличаются суженным кругом интересов, поверхностным и малопродуктивным мышлением, снижением памяти; у них отмечается неустойчивость на­строения с переоценкой собственной личности или гневливостью, пес­симистичностью и суицидальными мыслями. В состоянии абстиненции выражены проявления физической и психической зависимости. Наблю­даются отсутствие аппетита, бессонница, общий тремор, раздражитель­ность, придирчивость, недоверчивость и подозрительность, бредовые идеи отношения. Возможны зрительные, тактильные галлюцинации.

Лечение предусматривает полный одномоментный обрыв приема препаратов. Больным назначают дезинтоксикационную и общеукреп­ляющую терапию, нейролептические средства и психотерапию.

Транквилизаторы нашли широкое применение не только в психи­атрии, но и в других областях клинической медицины. Нередко их используют и для самолечения. Это является основой для возникно­вения токсикоманических состояний. Применение этих препаратов при­водит к развитию физической, чаше психической зависимости. При­вычным становится использование транквилизаторов для поддержания оптимального психофизического состояния, снятия эмоционального на­пряжения, повышенной возбудимости, тревожности, для улучшения сна. Одномоментная передозировка транквилизаторов может вызвать состояние напряжения, тревоги, беспокойства и растерянности, вялости, несосредоточенности внимания, затруднения мыслительных операций, безразличия, сонливости или глубокий сон с переходом в сопорозное и коматозное состояние. По-видимому, в качестве индивидуальных реакций на некоторые транквилизаторы могут возникать острые инток­сикационные психозы по делириозному или острому параноидному и делириозно-онейроидному типам.

Хроническая интоксикация транквилизаторами с патологическим влечением в условиях стационара практически не встречается, так как врачи назначают их очень осторожно. Среди транквилизаторов с по­вышенной токсикоманической способностью чаще всего упоминают мепротан, хлозепид (хлордиазепоксид), нитразепам (эуноктин), сибазон (диазепам) и феназепам (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981; Э.Л.Ба­баян, М. X. Гонопольский, 1981; И. Темков, К. Киров, 1971; Г. Панаи-теску, Э. Попеску, 1976). К признакам хронической интоксикации сле­дует отнести снижение интеллектуальной продуктивности, дифференци-рованности эмоций, повышенную возбудимость, деперсонализационные явления, атаксию, дизартрию. В синдроме абстиненции преобладает психическая зависимость, отмечаются головная боль, бессонница, раз­битость, вялость, несобранность мышления, неустойчивость настрое-

ния, гневливость, депрессия с суицидальными мыслями. Лечение вклю­чает одномоментную отмену препаратов, назначение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, нейролептических средств и психо­терапии.

Имеются указания на появление токсикомании в результате систе­матического длительного приема мелипрамина, амитриптилнна. Мели-прамин (имизин, тофранил) в обычной терапевтической дозе может обострить продуктивную психопатологическую симптоматику различных психических заболеваний, привести к состоянию тревоги и беспокойст­ва. Токсическая доза этого препарата иногда вызывает острые психо­тические состояния с изменением сознания, психомоторным возбужде­нием, галлюцинаторной и бредовой симптоматикой (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981; S. Puzynski, 1980). Передозировка амитриптилина чаще дает картину оглушенности, а острое отравление ингибиторами МАО (ниаламидом и др.) — спутанности сознания с психомоторным возбуждением, галлюцинациями экзогенного типа. Токсикоманическая зависимость от антидепрессантов выражается абстинентным синдромом в виде состояния беспокойства, страха, бессонницы с головной болью, тошнотой (S. Puzynski, 1980).

Морфинизм и другие рассматриваемые ниже виды патологическо­го влечения к определенным веществам относятся к наркоманиям. Морфин является одним из алкалоидов опия, к которым принадлежат также кодеин, папаверин, тебаин и др. В медицинской практике исполь­зуются морфин, омнопон (пантопон), этилморфина гидрохлорид, синте­тический морфиноподобный препарат промедол.

Для острого отравления морфином характерны вначале эйфория и возбуждение, затем — резкая слабость, головокружение, частые по­зывы на мочеиспускание, тахикардия, сужение зрачков, сонливость с переходом в состояние оглушенности и комы. Физиологическим проти­воядием морфина является атропин. Постоянное употребление морфина (наиболее часто — для снятия болевого синдрома) быстро приводит к морфинизму с нарастанием необходимой больному дозы, нередко пре­вышающей во много раз смертельную, с выраженной физической и психической зависимостью.

И. В. Стрельчук (1956) выделял следующие формы морфинизма: I) компенсированную (легкую), при которой у больных трудоспособ­ность не нарушена, соматическое состояние без значительных откло­нений от нормы, абстинентные явления протекают легко; 2) субком-пенсированную (средней тяжести) форму, при которой трудоспособ­ность снижена, отмечаются кахексия, легкая деградация личности, абстиненция протекает тяжело; 3) декомпенсированную (тяжелую) фор­му, когда трудоспособность полностью утрачена, наблюдаются выра­женные признаки физического истощения и деградации личности. Та­кое подразделение дает возможность определить тактику лечения: начинать его с полной отмены препарата или со ступенчатого сниже­ния его дозы. По нашим наблюдениям, на первом месте по частоте

153

Предрасполагающими факторами развития морфинизма являются заболевания с выраженным болевым синдромом, при которых необхо­димо длительное время вводить наркотик, а также психопатия и дру­гие виды нервно-психической неустойчивости. Иногда наркотики упот­ребляют из любопытства.

Морфинизм и героинизм в случае прекращения приема наркотика характеризуются выраженным синдромом абстиненции с физической и психической зависимостью. У больных отмечаются неустойчивость на­строения, раздражительность, неряшливость, халатное отношение к ра­боте, снижение трудоспособности, памяти и умственных способностей. При абстиненции резко выражены вегетативные расстройства: тахи­кардия, потливость, боль в различных частях тела, психомоторное беспокойство, упорная бессонница, иногда судорожные припадки, дели-риозные состояния с глубоким нарушением сознания, корсаковский синдром, тяжелые трофические расстройства, выраженные нарушения обмена веществ. Морфинная абстиненция протекает тяжело. Чтобы получить наркотик, больные, как правило, проявляют исключительную настойчивость, изобретательность и т. п.

В зависимости от тяжести абстиненции наркотик отменяют вне­запно, в течение нескольких дней или постепенно. Предпочтительнее первые два варианта — внезапная или ступенчатая (в течение 3— 10 дней) отмена наркотика. Основой лечения должна быть дезинтокси-кационная терапия: внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида с витаминами и кокарбоксилазой, гемодеза в сочетании с мочегонными средствами, общеукрепляющие средства, в том числе инсулин в гипогликемических дозах, нейролептические, сердечные препараты, психотерапия.

Кокаинизм. Кокаин длительное время применяли с лечебной целью, пока не были выявлены его тяжелые последствия в виде наркомании. В настоящее время он не входит в число лекарственных веществ. Острое отравление кокаином характеризуется побледнением кожи, расширением зрачков, слабостью, головокружением, тахикардией, об­морочными состояниями, психомоторным возбуждением с помрачением сознания, иногда с обильными зрительными и тактильными галлюцина­циями, бредовыми идеями. Больным показаны вдыхания амилнитрита и эфира, введение кальция хлорида или глюконата кальция, сердечных

средств и др.

Прием кокаина вызывает эйфорию с повышением самочувствия, активности и интеллектуальной работоспособности. Однако его дли­тельное применение приводит к выраженным соматическим и психи­ческим нарушениям. В соматоневрологической сфере отмечаются сни­жение питания, бледность кожи, рубцы после абсцессов от инъекций, дряблость кожи и мышц (больные выглядят старше своих лет), не­уверенность походки, тахикардия, неустойчивость артериального дав-

ления, бессонница, парестезии, расширение зрачков. Свойственны выраженные колебания настроения, раздражительность, гневливость, мнительность и подозрительность, неряшливость, эгоистичность, без­различие к работе, снижение памяти и умственных способностей. Ха­рактерно частое возникновение тактильных галлюцинаций — ощуще­ния на коже или под ней ползания червей, жучков.

Лечение начинают с прекращения приема кокаина и назначения комплексного лечения, включающего дезинтоксикационные, сердечные, нейролептические и антидепрессивные препараты, транквилизаторы, общеукрепляющие средства и психотерапию.

Гашиш, анаша, «план», марихуана — наиболее распространенные наркотики, особенно в США и ряде других капиталистических стран. По рассказам курильщиков гашиша, при одноразовом его употребле­нии возникает чувство опьянения, сопровождающееся яркостью и иллюзорностью восприятия, повышением настроения, ощущением не­обычного прилива сил. Более высокая доза вызывает страх, тревогу, резкое нервно-психическое напряжение, оглушенность, переходящую в глубокий сон, с последующими астеническими явлениями.

Систематическое употребление гашиша и его аналогов ведет к развитию наркомании (изменениям толерантности, физической и пси­хической зависимости). Гашишисты характеризуются неврозо- или пси-хопатоподобным поведением и в сферу внимания психиатров попада­ют, как правило, в связи с необходимостью решения вопросов судебно-психиатрической и военно-врачебной экспертизы. Находившиеся под вашим наблюдением гашишисты обычно предъявляли жалобы на головную боль, бессонницу, неустойчивость настроения, раздражитель-. несть, снижение памяти и умственной работоспособности. В состоянии Абстиненции наблюдались неуживчивость, неподчиняемость и конф­ликтность, склонность к истерическим реакциям и аффективным «взрывам» с агрессивностью, суицидальные угрозы, симптомы вегета­тивно-сосудистой дистонии.

Клиническая картина психозов при хроническом гашишизме в зна-чительной мере определяется длительностью интоксикации. А. У. Шаю-супова и М. В. Коркнна (1972) выделили пять вариантов психоза при хронической интоксикации анашой: 1) с превалированием делириозно-го синдрома или явлений спутанности сознания (начало психоза острое или подострое, продолжительность — 3—10 дней, при выходе из него отмечаются астенические явления или обострение психопатиче­ских признаков); 2) галлюцинозы (начало подострое, преобладают слуховые галлюцинации и бредовые идеи, аффект тревоги и страха,


154

155

Подводя итог изложению вопроса о токсикоманиях и наркоманиях, необходимо подчеркнуть важность данной медицинской проблемы, поскольку она связана с проблемами не только диагностики, лечения и социально-трудовой реабилитации, но и социально-экономического, социально-психологического, морально-этического, генетического и об­щепатологического характера.

АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ Общие проблемы алкогольной интоксикации

Актуальность проблемы пьянства, алкоголизма и алкогольных пси­хозов определяется как степенью их распространенности, так и разно­сторонностью наносимого ущерба (Г. В. Морозов, 1983; В. Т. Кондра-шенко, А. Ф. Скугаревский, 1983). Алкогольное опьянение Гиппократ называл добровольным умопомешательством. В древнем Китае, Египте, Спарте накладывали запреты на алкогольные напитки, а лиц, зло­употреблявших ими, жестоко наказывали. Однако запретитель­ные меры, в частности «сухой закон», вводившийся па протяжении XIX—XX вв. в США, России и других, странах, не давали должного

эффекта.

В настоящее время проблема употребления алкогольных напитков во многих странах приобрела общегосударствепный характер. С одной стороны, они стали непременным атрибутом различных празднеств, церемоний, торжественных встреч, ритуалов, а с другой — оказывают­ся непосредственной причиной нарушения общественного порядка, на-

156

дения нравственности, нанесения экономического ущерба обществу, снижения уровня здоровья населения.

Широкое употребление алкоголя в быту, неблагоприятные соци­альные и медицинские последствия злоупотребления им явились пред­метом Многочисленных дискуссий на национальном и международном уровнях, в частности по вопросам упорядочения терминологии различ­ных понятий и явлений, имеющих к этой проблеме прямое или косвен­ное отношение (что считать нормальным употреблением, злоупотребле­нием и алкоголизмом, меры ответственности и т. п.).

В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 9-го пересмотра (1977) обобщены последствия неумеренного употребле­ния алкоголя: 1) шифр 305.0 — злоупотребление алкоголем, включаю­щее случаи острой интоксикации и состояние перепоя, пьянство, чрезмер­ное употребление алкоголя, привычку напиваться; 2) шифр 303 — хрони­ческий алкоголизм, включая острое пьянство при алкоголизме, синдром алкогольной зависимости и дипсоманию; он определяется как состояние, возникающее в результате хронической алкогольной интоксикации, си­стематического употребления алкоголя и характеризующееся своеобраз­ными психическими и соматическими расстройствами, поведенческими реакциями, наличием патологического влечения к алкоголю и изменения первоначальной толерантности к нему; 3) шифр 291 — алкогольные пси­хозы, то есть психотические состояния, развившиеся в основном вслед­ствие чрезмерного употребления алкоголя. Для некоторых из этих со­стояний прекращение употребления алкоголя может иметь этиологичес­кое значение. К ним отнесены белая горячка, корсаковский алкогольный психоз, другие формы алкогольного слабоумия, алкогольные галлюци­нозы, патологическое опьянение, алкогольный бред ревности и др.

По своему действию на человеческий организм алкоголь можно отнести к токсическим веществам. При введении алкоголя обычно развивается интоксикация, степень выраженности которой зависит от дозы, пути и скорости его поступления в организм, пола, возраста, состояния здоровья больного. Алкоголь обладает аналгезирующим, эйфоризйрующнм и наркотическим действием, поэтому в прошлом его применяли внутрь при хирургических операциях для снятия нервно-психического напряжения и боли.

157

Одномоментное введение этанола в организм вызывает изменения обмена веществ (углеводного, белкового, липидного и водно-солевого), функций пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выдели­тельной, центральной нервной систем. И. Н. Пятницкая и В. А. Балч-кик (1974) указывают, что около 10 % алкоголя выделяется из орга­низма через легкие, почки и кожу в неизмененном виде, а остальное количество окисляется алкогольдегидрогеназой и каталазой. Широкое употребление алкоголя обусловлено его своеобразным действием на самочувствие человека — в малых и средних дозах он у большинства людей вызывает повышение аппетита, чувство безмятежности или подъема настроения, уверенности в своих силах, повышения работо-способности. Ради этих ощущений и прибегают к употреблению спирт­ных напитков. В больших дозах они угнетают деятельность централь­ной нервной системы, вплоть до развития коматозного состояния и летального исхода.

Опьянение имеет преимущественно отрицательное социальное и правовое значение, хотя нередко требуется и медицинская помощь. Степень опьянения определяют по нескольким показателям: общему соматическому и психическому состоянию, поведенческим реакциям, концентрации алкоголя в крови. Это обусловлено тем, что доза алко­голя, психическая и соматическая реакции на него могут быть неоди­наковыми не только у отдельных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от определенных обстоятельств. Различают опьянение легкой, средней и тяжелой степени. По концентрации алко­голя в крови к опьянению легкой степени ориентировочно относят слу­чаи, когда она не превышает 2 %о, к средней — до 3 %0, тяжелой — более 3 %о, смертельной — более 5 %о (И. Н. Пятницкая, В. А. Бали-

кин, 1974).

Опьянение легкой степени возникает, как правило, после употреб­ления незначительной дозы спиртного напитка. Большинство людей в таком состоянии чувствуют себя более решительными, раскованны­ми. Однако прием алкоголя в состоянии переутомления, плохого самочувствия нередко вызывает сонливость, а при раздражительности и ситуационном понижении настроения — усиление этих явлений. Отме­чаются легкая гиперемия лица, повышенная разговорчивость и уверен­ность поведения. Это состояние опасно для лиц, находящихся на рабо­чем месте, так как у них объективно снижаются скорость и точность сенсомоторных и психических реакций, повышается истощаемость раз­личных функций, в результате чего нередко возникают аварийные ситуации. Лица, находящиеся в состоянии легкого опьянения, в меди­цинской помощи не нуждаются. При опьянении средней степени отме­чаются выраженные изменения в психической и соматоневрологнческой сферах. Характерны гиперемия лица, шаткость походки, громкая и

158

заплетающаяся речь. Настроение может быть повышенным — до эйфо-рического или пониженным — до депрессивного, характерна его не­устойчивость, зависимость от ситуации, поведения окружающих и всплывающих в переживаниях прошлых обид, неприятностей. Случай­ная реплика или воспоминание могут вызвать вспышку гнева, ярости с агрессией. Расторможение инстинктивных влечений и снижение конт­роля создают благоприятную почву для совершения необдуманных действий, хулиганских поступков, сексуальных правонарушений, само­убийств или покушений на самоубийство. Этому способствуют недо­статочность мыслительных процессов (анализа, синтеза, быстроты и адекватности оценки ситуации, последствий своего поведения), аффек­тивное сужение сознания. На следующий день после опьянения, как правило, появляются признаки астенического синдрома: головная боль, вялость, разбитость, снижение умственной и физической работоспособ­ности. Ссылки на амнезию содеянного неубедительны, и в экспертной практике их не следует принимать всерьез.

Опьянение тяжелой степени представляет опасность преимущест-венно для самого пьяного, хотя иногда он может быть источником негативных последствий для окружающих. В этом состоянии ситуация воспринимается отрывочно, координация движений резко нарушена, речь бессвязная, оглушенность может перейти в глубокий сон и кома-тозное состояние. При отсутствии помощи человек может погибнуть от алкогольной интоксикации. После протрезвления отмечается амне­зия на события, предшествовавшие потере сознания.

Медицинская помощь при опьянении тяжелой степени должна включать реанимационные мероприятия, осуществляемые при интокси-кационных комах: промывание желудка, внутривенное введение глю­козы с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В, фруктозы, 0,25 % раствора калия перманганата, 1 % раствора метиленового си-него, вдыхание кислорода, введение сердечных средств (кордиамина), цититона.

Экспертная практика показывает, что неблагоприятные последст­вия, вплоть до летального исхода, возникают не только из-за недо­статочности проведения реанимационных мероприятий, но и вслед­ствие поверхностного отношения к соматоневрологическому обследова­нию пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, и лиц с признаками опьянения. За этим иногда скрываются черепно-мозговая травма, инсульт, инфаркт миокарда и другие опасные для жизни состояния

159

Нередко наблюдаются атипичные формы опьянения, возникновению которых способствуют остаточные явления органического поражения головного мозга, психопатические особенности и акцентуации харак­тера, соматические заболевания, переутомление, недосыпание, психо-травмирующие переживания, употребление алкоголя натощак или в ви­де смеси спиртных напитков (например, пива с водкой, шампанского со спиртом) и алкоголя с лекарственными препаратами (снотворными, транквилизаторами). Э. С. Фельдман (19G3) описал следующие изме­ненные формы простого алкогольного опьянения: эйфорическую, пси­хопатическую с преобладанием истерического повеления, ажитирован-иую (маниакоподобную), дисфорическую, персеверационную и с растор­можением сексуальных влечений. Г. В. Морозов (1983) выделяет ряд вариантов измененного (атипичного, осложненного, утяжеленного) простого алкогольного опьянения: эксплозивный, дисфорическин, исте­рический, депрессивный, с импульсивными действиями (в виде агрес­сии, извращенных сексуальных поступков, пиромании), с преобладани­ем сомноленции, маниакальный, эпилептоидпий (с выраженным возбуждением, разрушительными действиями и агрессией), параноидный (со сверхценными идеями, возбуждением и агрессией). Однако при этом не бывает глубокого патологического нарушения сознания или чувства чуждости и насильственности переживаемого.

Пьянство — это частое, систематическое и чрезмерное употребле­ние алкоголя с опьянением разной степени тяжести, не всегда имею­щее характер болезненного пристрастия. Бытовое пьянство необходимо отграничивать от алкоголизма в медицинском смысле этого термина, то есть от болезни. Психофизиологическая и социально-психологиче­ская сущность пьянства заключается в том, что человек начинает часто и в токсических дозах употреблять алкоголь под давлением определенных обстоятельств, внутренних и внешних факторов, не на­ходя средств противостоять им и разрешить их другим путем.

По нашему мнению, бытовое пьянство является предстадией алко­голизма. Частое употребление алкогольных напитков в повышенных дозах всякий раз вызывает состояние интоксикации с напряжением функций различных систем организма, в первую очередь центральной нервной системы, с последующим астеническим синдромом. Метаболи­ческие функциональные перегрузки вначале ведут, по общебиологиче­ским закономерностям адаптации, к перестройке организма с повышением его устойчивости к алкоголю, но это сопровождается исто­щением резервных возможностей. В результате этого снижается умственная и физическая работоспособность, увеличивается риск воз­никновения общественно порицаемых алкогольных эксцессов.

Бытовое пьянство, при отсутствии проявлении физической и психической

зависимости, характеризуется не только общей астенизацией, но и

снижением уровня наиболее тонких психологических свойств личности:

критичности в оценке окружающего и самооценке, широты и глубины

интересов, дифференцированности эмоций, моральных установок.

160

новок. Однако чувство ответственности за свои поступки, угрызения совести за недостойное поведение в нетрезвом виде сохраняются. Вследствие этого некоторые люди прекращают пить.

Мы рассматриваем бытовое пьянство как этап злоупотребления алкоголем, в результате чего может развиться хронический алкого­лизм. Поэтому необходимо решительное вмешательство родственников, сослуживцев, общественных организаций и администрации для его пресечения. В этот период большое значение имеют разъяснительные и принудительные меры.

Алкоголизм

В разных классификациях болезней понятие «алкоголизм» иденти­фицируется с понятиями «хронический алкоголизм», «синдром алко­гольной зависимости». Под этим подразумевается заболевание, возник­шее в результате систематического злоупотребления алкоголем при повышенной или пониженной толерантности организма, являющееся следствием патологического влечения к нему и сопровождающееся признаками психической и физической алкогольной зависимости. В кли­нической картине алкоголизма наблюдаются признаки психо- и сома-тотоксического действия алкоголя.

Обычно алкоголизму предшествует стадия привычного (бытового) пьянства различной продолжительности, но бывают также случаи быстрого (на протяжении 1—2 лет) перехода его в алкоголизм. Сле­дует отметить, что трудности возникают, как правило, при отграни­чении бытового пьянства от начальной стадии алкоголизма. В МКБ 9-го пересмотра используется термин «хронический алкоголизм», но некоторые эксперты ВОЗ (М. Keller, 1978) считают, что нет необходи-димости понятие «алкоголизм» уточнять словом «хронический», по­скольку острого алкоголизма не существует. J. Skala (цит. по Н. U. Jahnig, 1979) различает следующие виды употребления спиртных напитков: для получения удовольствия, злоупотребление, систематиче­ское злоупотребление, привычное массивное злоупотребление и алко­гольная токсикомания. Е. Jellinek (цит. по Н. U. Jahnig, 1979) в раз­витии алкогольной зависимости выделяет такие стадии: 1) альфа-ал­коголизм (психологическая зависимость от алкоголя с сохранением контроля и способности к воздержанию, но с эпизодами нарушения

6 8-2360

161

в межличностных отношениях); 2) бета-алкоголизм (периодическое употребление алкоголя в больших дозах с соматическими осложнения­ми, но при отсутствии физической и психической зависимости); 3) гам­ма-алкоголизм (повышение толерантности, появление симптомов абсти­ненции, потеря контроля с развитием психической и соматической зависимости); 4) дельта-алкоголизм (физическая и психическая зави­симость с отсутствием способности отказаться от алкоголя — пьющий может контролировать дозу, редко перепивает, но вынужден пить ежедневно); 5) эпсилон-алкоголизм (употребление алкоголя в виде запоев — дипсомания). К хроническому алкоголизму Т. Lemperiere и A. Feline (1977) относят только две последние стадии, хотя одним из основных признаков его считают утрату спокойного, равнодушного отношения к спиртным напиткам при их виде, что отмечается и при гамма-алкоголизме. Н. Szewczyk (1979) в определении алкоголизма большое значение придает нарушению социальных форм поведения и склонности к совершению правонарушений.

И. Н. Пятницкая и А. М. Сточик (1974) отмечают, что понятие «алкоголизм» приобрело широкое социальное значение, стало близким к понятию «пьянство» и в узком медицинском смысле применяется лишь в психиатрической литературе. И. Н. Пятницкая и Н. К. Пермя­ков (1974) рассматривали алкоголизм как болезнь и описали его под названием «хронический алкоголизм». По нашему мнению, нецелесооб­разно выделять понятия, отражающие как бы только социально-быто­вую («алкоголизм») или медицинскую («хронический алкоголизм») стороны злоупотребления алкоголем. Частое или чрезмерное употреб­ление алкоголя без наличия признаков алкогольной зависимости обо­значают термином «пьянство» или «злоупотребление алкоголем» (шифр 305.0 по МКБ 9-го пересмотра), а признаки патологической за­висимости от алкоголя — термином «хронический алкоголизм», или «алкоголизм» (шифр 303 по МКБ 9-го пересмотра). Попытки усовер­шенствовать определение алкоголизма предпринимаются до настояще­го времени. Важным этапом в развитии учения об алкоголизме следу­ет считать описание синдромов патологического влечения, абстиненции, разграничения физической и психической алкогольной зависимости. Наиболее продуктивна в диагностическом смысле концепция алкоголь­ного наркоманического синдрома (А. А. Портнов, 1962; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971).

Однако клиническая картина хронического алкоголизма не исчер­пывается алкогольным наркоманическим синдромом, или синдромом алкогольной зависимости, который принято считать одним из основ­ных проявлений болезни. Хронический алкоголизм включает не только специфические, но и общие, свойственные всем хроническим интокси­кациям признаки поражения соматоневрологической и психической

сфер.

В клинической картине хронического алкоголизма можно обнару­жить симптомы, свидетельствующие о хроническом токсическом пора-

жении центральной нервной системы, которые в зависимости от стадии заболевания и тяжести его течения дают симптомокомплексы в виде астенического, неврозо- и психопатоподобных, психотических и психо­органического синдромов. Их материальным субстратом служит пора­жение головного мозга — от функциональных нарушений до выражен­ной токсической энцефалопатии, быстрота и степень развития которой определяются возрастом, полом, преморбидным состоянием, частотой, дозой и видом алкоголизации, сопутствующими заболеваниями, трав­мами.

Соматотоксическое действие алкоголя вначале характеризуется симптоматикой функционального расстройства деятельности органов и систем организма в виде тахикардии, неустойчивости артериального давления, нарушения церебрального и периферического кровообраще­ния, недостаточности дыхания, диспепсических явлений, нарушений вегетативной нервной системы, половых функций. В начале болезни выносливость к алкоголю (толерантность) нарастает или удерживается на высоком уровне. С прогрессированием заболевания толерантность к алкоголю снижается. Степень токсического поражения внутренних органов становится более выраженной — появляются отчетливые при­знаки дистрофии миокарда и ишемической болезни сердца, гастрита и колита, токсического гепатита и цирроза печени, нефропатии, изме­нениям подвергается эндокринная система. Резко снижается реактив­ность организма и его адаптационные возможности, в результате чего часто возникают сопутствующие соматические заболевания. Больные чаще жалуются на плохое общее соматическое состояние и ухудшение деятельности отдельных внутренних органов, резкое снижение физиче­ской и психической работоспособности. Больные выглядят, как прави­ло, старше своих лет.

Синдромологическая характеристика психопатологической симпто­матики определяется сочетанием преморбидных психологических свойств личности, степени выраженности астенизации нервно-психи­ческих функций и органического поражения головного мозга. Астени­ческий синдром, ведущий в начале заболевания, сопровождается обострением характерологических особенностей и проявляется симп­томами повышенной истощаемости психических функций (внимания, памяти, мыслительных процессов и др.), эмоциональной неустойчи­востью, повышенной зависимостью настроения от ситуации, взрывча­тостью, гневливостью, навязчивыми опасениями. В стадии органического поражения головного мозга (энцефалопатической) в структуре астенического синдрома наблюдаются черты нивелирования личности, ее психопатоподобной трансформации со снижением тонкости, диффе-ренцированности и адекватности психических процессов, нарастанием эгоцетризма, оскудением морально-этических и трудовых установок, критики к своему состоянию и поведению. Характерно снижение ин­теллектуальных способностей, возникновение приступов дисфории с агрессией или суицидальными попытками (К. Seidel и соавт., 1980).

6* 163

Процесс деградации, проходя стадию психоорганического синдрома, может закончиться алкогольной деменцией и общим маразмом. Воз­никновение алкогольных психозов, как правило, служит показателем перехода заболевания из функциональной стадии в органическую, хотя часто органические изменения (алкогольная энцефалопатия) обнаружи­вают задолго до психотических состояний.)

Патологическое влечение принято понимать как психопатологиче­ский феномен в виде активного, непроизвольного стремления к употреб­лению алкоголя с неспособностью воздержаться от него и утратой контроля за количеством выпитых спиртных напитков. Патологическое влечение Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин (1983) подразделяют на первич­ное (соответствует психической зависимости от алкоголя), которое не связано ни с опьянением, ни с абстиненцией, возникает спонтанно с борьбой мотивов, без борьбы мотивов или как неодолимое, преобла­дает в I стадии алкоголизма, и вторичное, когда при опьянении сни­жается или утрачивается контроль за ситуацией и количеством выпи­того спиртного. Стремление опохмелиться, что соответствует физи­ческой зависимости от алкоголя, наблюдается во II и III стадиях алкоголизма. Присоединение потребности в опохмелении в рамках абстинентного синдрома указывает на формирование II стадии алкого­лизма.

По мнению А. А. Портнова (1962), первым признаком психической зависимости является повышение активности в поиске предлога для выпивки. При возникновении психической зависимости исчезает обычное спокойное, равнодушное отношение к алкогольным напиткам, возникают эпизодические или постоянные навязчивые мысли о выпивке, вначале сопровождающиеся стремлением избавиться от них, борьбой мотивов, затем переходящие в непреодолимое (компульсивное) влечение, не­удовлетворение которого вызывает состояние психического диском­форта. С прогрессированием алкоголизма присоединяется вторичное патологическое влечение в виде нарастающей физической зависимости. Потребность в повторении приема алкоголя обусловлена ухудше­нием самочувствия, появлением неприятных ощущений в различных частях тела, снижением работоспособности. Отвращение к алкоголю трансформируется в его противоположность — потребность обеспечения временного и кажущегося соматического благополучия. Исчезает за­щитный рвотный рефлекс. Толерантность к алкоголю повышается, затем падает.

164

Степень выраженности соматического и психотоксического дейст­вия алкоголя, а также синдрома абстиненции связана со стадиями развития хронического алкоголизма, официальное определение кото­рых дано в МКБ 9-го пересмотра. Так, I стадия алкоголизма опреде­лена как «злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количе­ством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастаю­щей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпив­ками и редкими, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней. Абстинентные состояния с опохме­лением отсутствуют». Для этой стадии характерны употребление спирт­ных напитков 2—3 раза в неделю с возрастанием переносимости в 3—4 раза, способность к многодневному их употреблению без после­дующего отвращения, появление палимпсестов, признаков психической зависимости и астении (И. Н. Пятницкая, 1974).

Диагностика алкоголизма I стадии представляет определенные трудности в плане отграничения его от бытового пьянства, так как больные в официальной обстановке обычно упорно отрицают наличие у них болезненного влечения к спиртным напиткам — навязчивых мыс­лей и воспоминаний о выпивке, повышенного соблазна выпить. Объек­тивными признаками формирующегося хронического алкоголизма мож­но считать употребление спиртных напитков по малейшему поводу, утрату контроля частоты и количества выпиваемого алкоголя, места, времени и ситуации, появление в общественных местах и на работе в состоянии опьянения, возникновение в связи с этим бытовых и про­изводственных проблем. Для родных, близких, товарищей по работе и учебе становится очевидным, что человек испытывает чрезмерное влечение к алкоголю, несмотря на все заверения в обратном. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1971) считают утрату количест-

165

В МКБ 9-го пересмотра II стадия хронического алкоголизма опре­деляется как «злоупотребление алкоголем с абстинентными состояния­ми, сопровождающимися соматовегетативными расстройствами, нара­стающей или максимальной толерантностью к алкоголю, многоднев­ным употреблением алкоголя в виде «псевдозапоев» или постоянного пьянства. Изменения личности, как правило, ограничиваются заостре­нием преморбидных особенностей». Из этого определения следует, что у больных выражены признаки физической и психической зависимости, соматоневрологическая и психопатологическая симптоматика синдрома отнятия и максимальная толерантность к алкоголю. Употребление ал­коголя может быть ежедневным или по несколько дней подряд с пере­рывами в 1—2 дня.

Морфофункциональным субстратом II стадии хронического алко­голизма служат появление и нарастание органических изменений не только головного мозга, но и внутренних органов. Вне алкогольного опьянения клиническая картина характеризуется начальными или вы­раженными признаками диффузной интоксикационной энцефалопатии, органического психосиндрома, развивающегося по психопатоподобному типу, неврологической микросимптоматикой и дистрофическими изме­нениями внутренних органов (сердца, печени и др.). Характерны жа­лобы на головную боль, слабость, повышенную утомляемость, боль в области сердца, желудка, печени и других органов, на половую сла­бость, снижение памяти, умственной работоспособности и устойчивос­ти внимания, эмоциональную неустойчивость, раздражительность. Обыч­но связь болезненных явлений со злоупотреблением алкоголем тща­тельно скрывается.

Алкогольное изменение личности проявляется, главным образом, в нивелировании дифференцированных свойств и обнажении, заостре­нии преморбидных характерологических особенностей. Это находит свое выражение в психопатизации по эксплозивному, истерическому, астеническому, паранойяльному типам. Для больных характерны лжи­вость, конфликтность, обвинение окружающих в ущемлении их прав, недоверии к ним, конфликтность на производстве и в быту, эгоистич­ность, деспотичность и пренебрежение интересами семьи, грубость, бестактность, игнорирование общепринятых морально-этических норм, сужение круга интересов, небрежное и некачественное выполнение про­изводственных заданий, уклонение от общественных обязанностей, сни­жение умственной и физической продуктивности.

Опьянение при алкоголизме II стадии чаще бывает тяжелым, так как больной обычно употребляет очень большую дозу алкоголя. Среди лиц уравновешенного или психастенического склада встречаются опья­нения «добродушного» и «эйфорнческого» типов. Чаще наблюдаются опьянения демонстративно-истерического, дисфорического и параноид­ного типов, сопровождающиеся придирчивостью, гневливостью, взрыв-

чатостью, агрессивностью и мстительностью.! Амнезия в период опья­нения, о которой пишет И. Н. Пятницкая (1974), встречается не так часто, как утверждают сами больные алкоголизмом. Во время опья­нения сознание грубо не нарушается, за исключением случаев тяжелого опьянения и так называемых осложненных опьянений, наблюдающихся у лиц с последствиями органического поражения головного мозга. Од­нако и у них не обнаруживают психотического изменения сознания с последующей полной амнезией.

Если больной алкоголизмом прекращает пить, то через 8—10 ч у него возникает абстинентный синдром, признаки которого исчезают через 3—7 дней (И. Н. Пятницкая, 1974). Индивидуальные особеннос-ти психопатологических проявлений хронического алкоголизма вначале усиливаются, затем перекрываются, нивелируются симптоматикой соб­ственно абстинентного синдрома. При хроническом алкоголизме II ста­дии наблюдаются усиление чувства физического и психического дис­комфорта, тахикардия, повышение артериального давления, общий тре-мор, гипергидроз, бессонница или поверхностный сон с кошмарными сновидениями, тревога и страх, угнетенное настроение, раздражитель­ности. На этом фоне могут появиться отдельные галлюцинаторные и бредовые переживания, эпилептиформные припадки, как правило, сви­детельствующие о дебюте алкогольного психоза. Во II стадии хрони­ческого алкоголизма на фоне абстиненции возникают острые и затяж-ные (хронические) алкогольные психозы с продуктивной психопатоло­гической симптоматикой: белая горячка, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид.

В МКБ 9-го пересмотра отмечено, что для III стадии хронического алкоголизма «характерно злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматоневрологическими и психиче­скими расстройствами, с «истинными» запоями, с возникновением непе­реносимости алкоголя к концу запоя, постоянным пьянством дробными дозами, со сниженной толерантностью, алкогольной деградацией лич­ности:». В этот период более выражены проявления органического по­ражения головного мозга (алкогольная энцефалопатия), деградация личности, вплоть до соматического и психического маразма. Ведущей является физическая зависимость от алкоголя, хотя отчетливо выра­жена и психическая зависимость. Влечение к алкоголю компульсивное, снижена толерантность, употребление спиртных напитков чаще имеет запойный характер с быстрым наступлением токсикоза.

Опьянение при алкоголизме III стадии наступает от небольших доз спиртных напитков. Резкое снижение ситуационного контроля и чувства меры часто приводит к тяжелому опьянению с появлением наркотического сна в общественных местах, на улице, в транспорте. Поведение в состоянии опьянения имеет характер грубой расторможен-ности или тупого безразличия с циничностью, неряшливостью, прене-брежением элементарными этическими нормами. Больные алкоголиз-
167


166

мом нередко умирают от интоксикации, в результате ослабления сердечно-сосудистой деятельности, замерзают.

У больных алкоголизмом отмечаются признаки раннего постарения, дряблость, сухость или пастозность кожи, ее бледность или синюшность, выраженный общий тремор, шаткость походки, неуверен­ность движений, хроническая недостаточность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, неустойчивость артериального давления, глухость сердечных тонов, на ЭКГ—признаки дистрофии миокарда), пораже­ния пищеварительного тракта (хронический гастрит и колит, язвенная болезнь), а также печени (цирроз). При неврологическом исследова­нии обнаруживают симптомы орального автоматизма (хоботковый реф­лекс, симптомы Хвостека и Маринеску—Радовича), асимметрию лице­вой иннервации, сухожильных и периостальных рефлексов, парестезии и болезненность при надавливании на нервные стволы.

Вне опьянения для больных характерны грубое органическое сни­жение психических функций, в том числе памяти, внимания, волевого контроля целенаправленной деятельности, дифференцированности эмо­циональных реакций, способности понимания и соблюдения этических норм, социальных требований. Ранее свойственные больному индиви­дуальные интеллектуальные, характерологические и морально-этические характеристики постепенно нивелируются, и по мере нарастания степе­ни выраженности алкогольной энцефалопатии больные алкоголизмом становятся все более похожими друг на друга, лишь с отклонениями в сторону маломотивированной возбудимости или абулической торпид-ности. Больным свойственны выраженное снижение физической и умственной работоспособности, профессиональных навыков и знаний, снижение или отсутствие критической оценки своего состояния, завы­шенная самооценка или безразличие, гневливость и агрессивность или тупое благодушие. Характерный для некоторых больных плоский алко­гольный юмор становится все более нелепым.

Абстинентный синдром с нарастанием алкогольной энцефалопатии и деградации личности постепенно утрачивает продуктивные психопа­тологические симптомы. В начале III стадии хронического алкоголиз­ма наблюдаются резкое ухудшение соматического и психического состояния, эпилептиформные припадки, тревога, страх, эпизодические галлюцинаторные переживания — зрительные, слуховые, тактильные; бредовая трактовка окружающего — идеи ревности, отравления. С углублением деменции в состоянии абстиненции на первый план выступают признаки соматоневрологичеекого неблагополучия, отмеча­ются выраженное беспокойство, агрессивность, особенно при возник­новении препятствий к употреблению спиртных напитков. Стремление к алкоголю приобретает грубый, прямолинейный, неосмысленный харак­тер. Психотические состояния в этой стадии алкоголизма проявляют­ся, главным образом, картиной корсаковского психоза.

Дипсомания. В настоящее время дипсомания рассматривается как форма употребления алкоголя в виде запоев, в основном ее выявляют

168

Хронический алкоголизм, особенно в состоянии абстиненции, не­редко сопровождается депрессией или ситуационными депрессивными реакциями. Депрессивная симптоматика часто наблюдается в структу­ре различных алкогольных психозов. При алкогольной депрессии не­редко отмечаются сверхценные идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные высказывания и попытки, но в большинстве случаев она имеет непсихотический характер.

Единичные и серийные судорожные эпилептические припадки у больных хроническим алкоголизмом могут возникать в состояниях опьянения и абстиненции, в продромальный период белой горячки. Они свидетельствуют о наличии органических изменений головного мозга, возникших вследствие хронической алкогольной интоксикации, поэтому чаще наблюдаются при алкоголизме III стадии.

Возрастные и половые особенности хронического алкоголизма

Алкоголизмом иногда болеют подростки и юноши, однако чаше всего заболевание возникает в возрасте до 30, реже — до 40 лет. Чем раньше дети начинают употреблять спиртные напитки и злоупотреблять ими, тем раньше развивается хронический алкоголизм и тем злока­чественнее он протекает. У пожилых людей хронический алкоголизм выявляют редко, обычно заболевание алкоголизмом наблюдается у лиц, длительно употребляющих спиртные напитки, у которых с возрастом и ухудшением соматического и психического состояния снижается

169

Особенностями женского алкоголизма являются: возникновение его при употреблении более низких доз спиртных напитков и в более ко­роткий период злоупотребления ими; длительный период скрытого злоупотребления алкоголем в узком кругу женщин или наедине (зло­употребление вместе с мужчинами свидетельствует о далеко зашедшей стадии болезни); выраженная склонность к диссимулящии; высокая аффективная зависимость от ситуации (чаще семейной и интимно-лич­ностной), меньшая устойчивость терапевтических ремиссий; большая частота соматической патологии.

В последнее время женщины болеют алкоголизмом чаще, чем раньше, страдают им преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет. Характерной особенностью клинических проявлений алкого­лизма считают различные депрессивные расстройства (В. В. Анучин, 1981; А. Д. Василевская, 1981), однако в начале заболевания мы чаще наблюдали у больных неврозо- и психопатоподобные симптомы, раз­вивающиеся по истерическому типу. В психиатрический стационар поступают больные женщины с белой горячкой, алкогольным галлюци­нозом, корсаковским психозом, картиной псевдопаралича. Обычно это одинокие женщины в возрасте старше 45—50 лет, потерявшие надежду на устройство личной жизни.

Течение алкоголизма находится в определенной зависимости от преморбидных особенностей личности. Г. В. Морозов и Н. Н. Иванец, (1980) отмечают, что для лиц с чертами характера астенического круга характерны тенденция к постоянному употреблению алкоголя, ранний переход к одиночному пьянству, преобладание депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома, развитие деградации с явлениями аспонтанности, пассивности, снижением побуждений, утра­той интересов и инициативы; для лиц с истерическими чертами — пре­обладание вторичных форм патологического влечения, периодическая форма злоупотребления спиртными напитками, повышенная возбуди­мость, конфликтность, агрессивность в состоянии абстиненции, дегра­дация с психопатоподабными проявлениями. У лиц с психастенически­ми чертами употребление спиртных напитков быстро приобретает си­стематический характер, преобладает первичное («психологическое») патологическое влечение, в состоянии абстиненции вначале наблюдает­ся обострение характерологических черт (самоанализа, самобичевания), сопровождающееся угнетением настроения и тревогой, а при прогрес-сировании болезни, особенно в