Пути и судьбы детского развития

VI. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ДЕТИ

Другая опасность ­ выступающая, вообще говоря, довольно редко - возникает, когда большой припадок случается во время занятий. Это явление столь ошеломляюще действует на неподготовленных детей, что может возникнуть паника. Учитель в этот момент должен сделать все, чтобы удержать класс в руках. Насколько тяжело переносимым может быть для школьников сопереживание припадка, свидетельствует следующее место из биографии Фридриха Риттельмайера¹⁸: “Потрясающее событие разразилось передо мной в этом первом школьном году на уроке физкультуры: вдруг мой соученик впал в эпилептические судороги. Впечатление было столь чудовищным, что моя память отказалась его хранить. Я знаю только, что через минуту упал в обморок еще один ученик, и нас сильно напугал грохочущий удар его головы о деревянный пол. Минутой позже - третий. Урок физкультуры был сорван. Несмотря на отвратительное впечатление мне удалось удержаться на ногах, но теперь мною овладел темный страх. Неделю я не посещал школу”.

В противоположность многим болезненным явлениям и нарушениям развития детского возраста, которые снова выступают перед нами в наше время, эпилепсия - это болезненная форма, которая, насколько мы можем проследить, существовала всегда. Виктор фон Вайцзекер обозначает ее поэтому как “пра­заболевание”. Ее частота также представляется едва меняющейся, хотя некоторые исследователи считают, что в последнее время она слегка увеличилась.

Еще бытующее сегодня подразделение на генуинную и симптоматическую эпилепсию имеет в виду то, что припадок ­ либо является симптомом известной нам причины, чего-то вроде шрама в мозгу, либо ­ если мы причины не знаем ­ болезнь генуинна, т.е. эссенциальна, вытекающая из самой себя; тогда мы считаем, что она наследственна. Это положение в свое время привело к малопонятным выводам, когда говорят о так называемом законе наследования здоровья. Но, оказывается, такое деление неустойчиво. С одной стороны ­ идущее вперед исследование для все новых, доселе генуинных форм находит определенные причины, с другой стороны - оказывается, что наличные причины часто приводят к припадкам лишь тогда, когда к ним привходит генуинная предрасположенность. Т.е. генуинная и симптоматическая эпилепсия ­ перетекают друг в друга.

Более реальным делением, поскольку оно остается при феноменах и не исходит из теоретических представлений, является деление на большие и малые припадки: Grand Mal и Petit Mal. Классический большой припадок после некоего предчувствия, так называемой ауры ­ приводит к стадии тонически­клонических судорог с потерей сознания, за которой следует стадия расслабления, в большинстве случаев переходящая в глубокий сон.

Имеется современное воззрение на эпилепсию (D.Janz), которое приходит к определению большого эпилептического припадка из его отношения к состоянию сна. Всегда поражало то обстоятельство, что сон эпилептиков представляет собой нечто особенное. Он ненормально глубок: больной впадает в сон как колода, и его едва ли можно разбудить. Регулярный, достаточный сон ­ снижает число припадков, лишение сна - их провоцирует. И теперь научились различать различные формы эпилепсии, исходя из их отношения к ритму сна-бодрствования:

1. Сонная эпилепсия с припадками преимущественно во время утреннего сна, но также после засыпания. 45% больших припадков.

2. Эпилепсия пробуждения с припадками преимущественно вскоре после пробуждения, но также и в конце рабочего дня. 34% больших припадков.

3. Эпилепсия с припадками, которые нерегулярно распределены в течение дня (“диффузная” эпилепсия). 21% больших припадков.

Мы хотим третью, самую малочисленную группу оставить вне рассмотрения, отметив лишь, что отношение к ритму сна-бодрствования и здесь имеет место, так как каждому эпилептическому припадку предшествует краткое состояние упадка сил, некий род сонливого состояния (Selbach). Для двух других групп, у которых припадок следует либо в ходе пробуждения (утренний сон, вскоре после пробуждения), либо в ходе засыпания (конец рабочего дня, вскоре после засыпания), это отношение - более отчетливо. При графическом представлении подразделение этих припадков выглядит следующим образом:

Рис.11. Распределение во времени эпилептических припадков

Момент припадка (о) ­ лежит вблизи горизонтальной линии, обозначающей переход от сна к бодрствованию, соответственно ­ от ночи к дню, т.е. он лежит в “зоне сумерок” (заштрихована). Это ­ нечто в высшей степени характерное: в существе эпилептика лежит нечто сумеречное. Более краткое или более длинное сумеречное состояние может выступать как эквивалент припадка, но также и вне этого состояния эпилептик имеет в своем характере нечто слегка затененное, приглушенное, замедленное. В ходе этого представления мы приходим еще и к тому, что у эпилептика остается нечто, пойманное в сумерках, и это нечто хочет и должно было бы выйти на свет дня; на свет - в буквальном смысле.

Естественен вопрос - почему многие припадки связаны с определенными периодами сна и бодрствования? Где лежит различие между сном и бодрствованием для естественно-научного рода представлений? Находят изменения различных показателей обмена веществ: при засыпании, например, имеет место сдвиг базового кислотно-щелочного равновесия в смысле алкалоза, падает содержание СО₂ и уровень сахара в крови и т.д.; все эти показатели при пробуждении переключаются в обратном направлении. Это переключение у эпилептиков происходит нерегулярно, но оно, так сказать, переходит в кризисные волны в обмене веществ.

Возникает вопрос: кто переключает? Кто управляет? И эта постановка вопроса открывает путь для духовно-научных выводов.

При рассмотрении эпилептических припадков в “Лечебно-педагогическом курсе” 1924 года Рудольф Штайнер также исходит из рассмотрения состояния сна, которое тогда, в те годы ­ еще вообще не принималось во внимание при научном рассмотрении эпилепсии. Рудольф Штайнер обозначает здесь эпилептический припадок как род искаженного процесса пробуждения. В то время, как при нормальном пробуждении духовно-душевная часть человека соединяется посредством тела с миром, эпилептик остается в известной мере застрявшим в телесном. В состоянии здорового бодрственного сознания человек в своем душевно-духовном существе - не остается ограниченным своим собственным телом, но ­ живет в физических и эфирных силах мирового окружения: в силе тяжести, в гидро-, аэро-, термодинамических силах, а также, к примеру ­ в свете и звуке мирового окружения. У эпилептика эта связь с миром ­ нарушена, он не соприкасается с силами внешнего мира. О том, что у эпилептика фактически изменено отношение к физически­эфирным силам мирового окружения, сегодня свидетельствуют уже бесчисленные наблюдения. Случаются припадки, вызванные механически (толчком), форсированным дыханием, звуком, световым воздействием. Мы хотим ограничиться здесь отношением к свету, ибо как оно отделяет день от ночи, так оно может служить и репрезентантом дневного бодрствующего сознания, которое у эпилептика ­ нарушено. К этому может служить примером сокращенная история болезни из Гейдельбергской университетской клиники:

До сих пор неприметный 13-летний юноша был направлен в клинику для выяснения выступившего на фоне полного здоровья 10-минутного припадка тонически-клонических судорог с прикусыванием языка и непроизвольным мочеиспусканием. Точный сбор анамнеза дал следующее:

В этот день семья сидела у только что приобретенного телевизора и смотрела передачу. Вдруг юноша свалился на пол и начал дергаться всем телом. По его собственным показаниям он мог вспомнить, что при взгляде на несколько мерцающий телевизионный образ вдруг возникло ощущение головокружения и пустоты в голове, ощущение, которое он уже испытывал до этого случая несколько раз, например, в кино или, один раз, во время быстрой езды на велосипеде в солнечный день по аллее. До судорожного припадка в этих случаях, конечно, не доходило.

Из-за возникшего подозрения о взаимосвязи между непосредственным световым воздействием и ауроподобными явлениями было высказано предположение, что генерализованный судорожный припадок вызывается фотостимуляцией. При проверке оказалось, что при частоте вспышек в области 15­22 вспышек в секунду - ЭЭГ показывает гиперсинхронную активность.

Клинически - у юноши синхронно с отвесными волнами на ЭЭГ толчкообразные подергивания в руках, ногах и мышцах плеч. После обследования он показал, что во время светового воздействия он испытывал такое же чувство головокружения, как и в уже упомянутых обстоятельствах, и заметил, что тело его толчкообразно вздрагивало.

При обследовании этого юноши было предпринято снятие биотоков мозга (ЭЭГ) и одновременное воздействие прерывистым светом (фотостимуляция). С помощью прерывистого света искусственно создается ситуация, аналогичная той, которая возникала неумышленно в упомянутых обстоятельствах (езда по аллее, кино, телевизор). Оказывается, что при известном ритме световых вспышек наступает тенденция к судорогам. (Действующий ритм - индивидуален, так что, вероятно, собственный ритм пациента должен быть определен.)

Эта история болезни - типична для той формы эпилепсии, при которой нарушенная связь с внешним миром относится к окружающему свету. Взгляд на освещенную солнцем блестящую водную поверхность моря, смотрение на свет через колеблемые ветром листья или ветви, наблюдение вращающегося винта самолета - такие обстоятельства, при которых имеет место быстрая смена света и тени, становятся провоцирующими. Это может быть иногда и равномерное световое воздействие, яркий солнечный свет, особенно сильнодействующим оказывается красный свет, но вообще речь идет о ритмически меняющемся световом воздействии.

Что нам известно о субъективном переживании эпилептика во время припадка? От собственно тяжелого припадка он, очевидно, не переживает ничего, это не поддается вполне ни его сознанию, ни позднейшему воспоминанию. Но предчувствия и ауроподобные явления он отслеживает, и это может, например, приводить к тому, что ребенок еще имеет время, чтобы с криком о помощи броситься в руки матери при приближении припадка. Но эти предчувствия не всегда обладают пугающей природой, они могут быть также положительно окрашенными. Достоевский, смолоду страдавший эпилепсией, описывает мгновения экстаза, который предшествовал припадку и был столь сильным, что “ради блаженства этих нескольких секунд можно было бы отдать десятилетия своей жизни, а то и всю жизнь”. Это - чрезвычайно интенсивное переживание экстраординарной личности. Но и у детей также можно наблюдать, что они радостно переживают это пред­состояние и даже пытаются произвольно входить в него.

Это иллюстрирует сокращенная история болезни¹⁹:

Мать привела на прием свою 11-летнюю девочку по поводу ее загадочной и упрямой привычки. В солнечные дни ребенок уединяется от товарищей по играм, становится так, чтобы лицо было повернуто к солнцу и проделывает машущие движения правой рукой с растопыренными пальцами перед глазами. Причем ребенок погружается в эту деятельность полностью, не обращая какого-либо внимания на происходящее вокруг. При более точном наблюдении видно, что веки ребенка иногда проделывают быстрые молниеносные движения. - Если помешать ребенку в этом его занятии, он делается чрезвычайно сердитым и убегает, чтобы продолжить свое занятие в другом месте. Все попытки пресечь эти занятия добром или драконовыми мерами - до сих пор не удавались, “обмахивание” стало настоящей страстью. На 10-м году во время “обмахивания” случился наблюдаемый матерью судорожный припадок.

В клинике это аномальное поведение также неоднократно наблюдалось. Ребенок при этом выглядел пребывающим в радостно акцентированном сумеречном или трансовом состоянии, прерывание которого окриком не достигалось, однако, было возможным при затенении глаз.

В ЭЭГ - при частоте вспышек 8-10 в секунду - медленные патологические волны.

Необходимо представить себе ситуацию этого ребенка. Вот он играет на дворе в солнечном свете со своими товарищами. Но девочку это - не интересует. Она, обособившись от всех, становится лицом к солнцу, но не для того, чтобы воспринимать солнечный свет, но чтобы с помощью света радостно переживать свой собственный ритм. Это весьма характерно для манеры эпилептика, для плена в процессах собственного внутреннего мира, для непроникновения во внешний мир.

Примером эпилепсии при пробуждении, при которой также играет определенную роль нарушенное отношение к свету, может быть следующее сообщение о 8-летней ученице первого класса:

С 6-го месяца беременности мать страдала заболеванием почек; в моче - белок, повышенное кровяное давление, скопление жидкости (отек). Роды были без осложнений и, похоже, в срок. Несмотря на это ребенок весил лишь 1530 г, как недоношенный. Первые 3 месяца он оставался в детской больнице. Там была установлена врожденная катаракта обоих глаз. Острота зрения составляла 10-15%.

В полтора года с ребенком случился первый припадок. После этого остался паралич левой ноги и правой руки, который медленно проходил (левая нога - слаба еще сегодня).

Второй припадок случился в 2 года. Ребенок был трепанирован в предположении кровоизлияния в мозг, что не было подтверждено. ЭЭГ была нормальна. Третий припадок случился в 3 года. Во время 4-го припадка ребенку было 7 лет. С этого времени припадков больше не было. Припадки происходили всегда после пробуждения. В течение недели перед припадком ребенок был расстроен и испуган. Припадки были столь тяжелы, что каждый раз следовало помещение в больницу; ребенок целыми сутками был без сознания.

С 6 до 8 лет жизни были проведены 4 операции на глазах. Острота зрения составляет сейчас (в очках после удаления катаракты) около 50%. Ребенок может читать и писать. С 3­летнего возраста - на лечении у врача-невропатолога.

Ходить начала в 3,5 года; говорить - в год. Сон - спокойный, аппетит - слабый. Любимая игра еще сегодня - в “больницу”, что при такой судьбе понятно.

В школу девочка пошла с опозданием - с 8 лет. При вопросах учителя - часто тянет руку, но будучи вызвана - часто не знает, что сказать. Иногда встает, пробегает без всякого видимого повода по классу и снова садится.

Данные осмотра: белокурая, бледная, худощавая, малоголовая (окружность головы 49,5) девочка. Носит очки после удаления катаракты. Угловатый профиль. Тонкие ручки с очень маленькими кистями, с переразгибанием суставов пальцев. Клинодактилия. Лордоз крестцового отдела позвоночника. Пульс 120. Холодные ступни. Левая нога - слабее; не может скакать на левой ноге. В остальном - без телесных особенностей. Испуганное, очень неспокойное существо.

Здесь речь идет об эпилепсии пробуждения. Неспокойное (эретично-гиперкинетичное) поведение, как и в вышеупомянутом случае, у взрослых эпилептиков пробуждения указывается как типичное (D.Janz), в противоположность обстоятельно­педантичному существу сонных эпилептиков. В детском возрасте дифференциация не может быть столь отчетливой (Bamberger-Matthes). Во всяком случае здесь налицо род поведения, соответствующий эпилепсии пробуждения. Также и в ситуациях иногда неадекватного поведения ребенка (обегание, немотивированные представления) можно узнать эпилептический характер.

Примечательно, что прекращение припадков совпадает с достижением, путем оперативного вмешательства, прозрачности зрительного аппарата. Это представляется не случайным. Из описанного выше представления следует, что эпилептическая конституция покоится на нарушенном отношении к физически-эфирным силам окружающего мира, например, - к свету. Когда же здесь нарушенное отношение к свету благодаря операции по удалению катаракты ­ нормализовалось, этим была устранена и причина эпилептического процесса.

Мы привели эпилепсию во взаимосвязь с ритмом сна и бодрствования. Этот ритм, хотя вообще и совпадает, благодаря жизненным привычкам, с ритмом дня и ночи ­ не зависит от местного времени, как, например ­ рассматриваемый у большеголовых и малоголовых детей ритм ассимиляции и диссимиляции. Так что припадок “эпилептика пробуждения” может наступать также и после послеобеденного сна, не будучи связанным непосредственно с утренним или вечерним временем.

Всем рассмотренным здесь ритмам обще то, что они относятся к взаимодействию духовно­душевного и телесного. Взаимное пронизание друг другом этих составных частей существа человека не является чем­то стабильным или равномерно прогрессирующим, но это - нечто ритмически колеблющееся, выражающее себя в различных ритмах: ассимиляции и диссимиляции, возрастания и падения внутричерепного давления, вдоха и выдоха, бодрствования и сна и т.д. В детском возрасте с каждым новым колебанием этих различных ритмов ­ внедрение духовно-душевного в телесность становится несколько более интенсивным.

Мы говорим, что процесс инкарнации протекает не линейно, а ритмически прогрессируя. При этом воплощающееся духовно-душевное в ходе детского развития поэтапно охватывает описанные вначале члены человеческой организации: систему головы, ритмическую систему, систему обмена веществ и конечностей.

Как известным образом уплотняются в болезненных проявлениях и благодаря этому ­ открываются наблюдателю обычно скрыто протекающие процессы, так в характере малых эпилептических припадков (Petit Mal) ­ становятся видимыми ступени инкарнации ребенка.

В случае малых припадков различают три основных формы, которые членятся согласно временной последовательности:

1.	Молниеносные или кивательные судороги, при которых дети наклоняют вперед голову, затылок и туловище и поднимают колени, так что в результате возникает скатка, подобная эмбриональной позе. Эти припадки, при которых в большинстве случаев случаются повреждения мозга, ограничиваются первым семилетием детского развития. Они встречаются между 1 и 4 годами (по другим источникам - между 1 и 6 годами).
2.	Частые абсансы пикнолепсии, которые могут повторяться 10, 40, 100 раз в сутки. Они усиливаются в зависимости от реакции ребенка на внешние влияния, могут провоцироваться форсированным дыханием (гипервентиляцией). Предпочтительный возраст пикнолепсии находится между 4 и 10 (3 и 14) годами, имея, таким образом, центр тяжести во втором семилетии.
3.	Импульсивный Petit Mal (миоклонический припадок) проявляется во внезапных резких толчках в конечностях, чаще всего утром. Эта форма выступает между 12 и 20 годами жизни, предпочитая, таким образом, третье семилетие.

В этом временном делении малых припадков мы прежде всего имеем дело с теми из них, которые явно выказывают тенденцию свернуть всего ребенка в замкнутую форму (кивательные судороги). Затем следуют сильно меняющиеся, постоянно повторяющиеся явления, имеющие отношение к дыханию (пикнолепсия). И, наконец, припадок охватывает конечности (импульсивный Petit Mal). Тем самым специфика припадка следует общему направлению развития ребенка, которое в первое семилетие жизни определяется целостно-замкнутым характером головы, во втором семилетии - проявляется в ритмических процессах и в третьем - переходит на систему конечностей. Таким образом, малые припадки составляют некоторый организм болезни, в котором еще раз, во временной последовательности возникает весь человек. При этом в меняющемся характере припадков отражается нисходящее от головы к конечностям направление инкарнации ребенка (рис.12).

1 семилетие 2 семилетие 3 семилетие



BNS-судороги и миоклонически­астатический Petit Mal абсансы импульсивный Petit Mal

Сейчас различают пропульсивный Petit­Mal, который ограничивается первыми тремя годами жизни и соответствует тому, что описывалось как BNS­судороги, от миоклонически­астатического Petit­Mal, приходящегося на 3­6 годы жизни. Эта вторая вариация Petit­Mal в первом семилетии имеет различные модификации, наиболее частые из которых представляют собой кивательные припадки. В принципе все эти модификации опять­таки имеют тенденцию к “скатыванию” тела, тождество с пропульсивным Petit­Mal первых трех лет - очевидно. Различие в том, что припадок наступает не в лежачем положении, как у грудных и маленьких детей, но, соответственно определенному развитию моторики - в стоячем или сидячем положении. Впрочем, пропульсивный Petit­Mal ­ часто переходит в миоклонически­астатический Petit­Mal. Здесь также проявляется сущностное родство обеих форм. Напротив - миоклонически­астатический Petit­Mal - почти никогда не переходит в пикнолепсию. Столь же редко втречается переход пикнолептических абсансов в импульсивный Petit­Mal юношеского возраста. В этом строгом разграничении связанных с возрастом малых припадков - становится очевидной специфическая связь жизненных эпох ребенка (рис.13).

Пропульсивный Petit mal Миоклонически­астатический Petit mal Пикнолептический Petit mal Импульсивный Petit mal Годы



У ребенка могут быть либо лишь большие, либо - лишь малые припадки, или, также - большие и малые припадки в меняющейся последовательности. В школьном возрасте имеют дело чаще всего с абсансами, малыми припадками, которые столь мимолетны, что иногда совсем не замечаются или ненадолго привлекают внимание. Речь идет о кратковременных, 2-30 сек. прерываниях сознания, причем глаза при этом часто поворачиваются вверх, а голова - вниз. Ребенок продолжает свое едва прерванное дело, например - при письме делает пару каракулей и затем снова пишет нормально. Речь идет в основном о милых, приветливых и интеллигентных детях, которые, конечно, в своих достижениях в позднейшей жизни не могут удержать то, что они, казалось, обещали в свои школьные годы.

Абсансы имеют педагогическое значение, так как внутреннее состояние ребенка и его отношение к внешнему миру - участвуют в его реализации. При боязливом волнении (классная работа, страх ожидания) они наступают чаще. Ребенок внутренне отступает назад, “отсутствует”; слово “абсанс” здесь - хорошее обозначение. Если же у ребенка - глубокий интерес (“Inter­esse”) к занятию, или он что­то создает при этом, абсансы в это время не наступают.

Примером страдающего абсансами ребенка может служить следующее сообщение об ученице 5 класса.

Беременность и роды - без особенностей. В полтора года ребенок пошел, с 2-х лет ­ разговаривает. В 4 года были лихорадочные судороги, которые после обследования детским врачом и снятия ЭЭГ как эпилептические не рассматривались. В 5 лет - снова лихорадочные судороги. В 9 лет - тонзиллэктомия.

Ребенок пошел в школу в 6 лет, но через несколько месяцев получил отсрочку, как не соответствующий школьной зрелости; в 7 лет - снова пошел в школу. Учительница заметила, что ребенок часто невнимателен и иногда своеобразно заворачивает глаза. Обследование глазным врачом ничего не дало, как и обследование психиатром. Индекс интеллектуального развития был 104. Наконец, в детской больнице в связи с жалобой на частые головные боли была снова снята ЭЭГ, и в этот раз она свидетельствовала о патологии. Ребенку было назначено антиэпилептическое лечение. Собственно абсансы больше не наблюдались; но состояние здоровья и школьные успехи были чрезвычайно переменчивы. Ребенок продолжал жаловаться на головные боли, боли в животе и переутомление; жалобы, которые обычно сильно распространены в школьном возрасте, у этого ребенка были особенно часты. Что касается школьных успехов, то, например, сегодня она могла знать слова французского текста, завтра - она их почти все забывает, чтобы несколькими днями позже снова вспомнить. При пересказе истории вдруг прерывается мысль. Она - живая приветливая девочка, по описанию классной учительницы - привязчива, почти назойлива, иногда несколько простовата. Аппетит плохой, особенно утром; сон хороший. Утром пробуждается плохо и полностью бодрствует лишь вечером. Склонна к запорам.

Данные осмотра: живая, розовощекая девочка со смуглой кожей и темными волосами. Темные круги под глазами. В разговоре постоянно замечается своеобразный мимолетный смешок. Тонзиллэктомирована, узкая постановка зубов. Руки и ноги - малы, особенно - мизинец. Большой палец ноги - на большом расстоянии от остальных пальцев (“малайская стопа”). Лордоз крестцового отдела позвоночника. Внутренние органы здоровы.

Мимолетные, выступающие с переменной частотой абсансы характерны для школьного возраста и, кроме того, свойственны летучему и меняющемуся течению болезненных явлений этого рода. Характерные жалобы - головные боли, боли в животе, тошнота, сердцебиение, которые также имеют место у этих детей ­ всегда обнаруживают меняющееся, колеблющееся течение. Школьный возраст, время между 7 и 14 годами - вообще самое здоровое время в человеческой жизни, и в этом возрасте малые припадки, Petit­Mal - принимают сравнительно безобидную форму абсансов. Около четверти случаев абсансов в пубертатном периоде излечиваются самопроизвольно.

Если абсансоподобные припадки продолжаются и после пубертатного периода или выступают впервые во время него, они всегда указывают на дальнейшую форму эпилепсии ­ на так называемые сумеречные атаки или височную эпилепсию. Например:

14-летняя ученица Д.В. во время занятий вдруг упала со своего сиденья на землю. Соученики подняли ее. Она тотчас пришла в себя и не знала ничего о случившемся. Годом ранее с ней уже однажды в церкви произошел непонятный обморок.

Из семейного анамнеза: отец и сестра - страдали астмой. Следующая сестра страдает мигренью и спорадическими обмороками. Дед со стороны отца, как и кузен с отцовской стороны - страдают эпилептическими припадками.

Ребенок родился с весом ниже нормы - 4 фунта. Ходить начал в 18 месяцев, говорить - в 2 года. В 2 года у ребенка были подергивания при прорезывании зубов. В 10 лет перенесла сотрясение мозга. Первая менструация - в 12 лет. За день до менструации - всегда расстроена. Осмотр: девочка выглядит свежей, сильной, несколько плотного сложения. Левша. Двусторонняя косолапость. Холодные, бледные кисти и ступни. Ноги - по всей длине до бедер - синие, холодные и застойные. Пульс 76, АД 90/60, сердце - без особенностей.

На ЭЭГ при гипервентиляции - аномалия, простирающаяся на правый височный регион. Рентгеноскопически - асимметрия черепа, неблагоприятная для правой стороны. Установлен диагноз - височная эпилепсия.

Здесь из анамнеза следует сильная наследственная предрасположенность. Сильное (атлетическое), несколько грубое телосложение встречается у эпилептиков столь часто, что можно говорить об “иктопической^* конституции”. Возникает впечатление, что при такой конституции телесность - не вполне проработана и недостаточно проницаема для духовно­душевного. Это впечатление усиливают еще свойственные такой конституции деформации (косолапость). Описанные застойные явления в области кровообращения - также свидетельствуют о недостаточном оживлении и одушевлении области конечностей.

В заключение - еще несколько соображений об отношении эпилептического приступа к эпилепсии как общему патологическому процессу. Дело не обстоит так, как можно иногда слышать, что эпилептик - такой же человек, как и любой другой, только лишь иногда с ним случаются припадки. Конечно, у каждого человека при определенных обстоятельствах может возникнуть возможность припадка (эпилептическая готовность); но у эпилептика в основании лежит глубокое нарушение, которое в припадке как таковом имеет лишь свое видимое, но далеко не самое существенное проявление. При этом, безусловно, не имеется в виду все еще бытующее предубеждение против этой болезни. Развиваемое здесь воззрение не касается ни уважения эпилептика как личности, ни одобрения его успехов.

Лежащее в основе эпилепсии нарушение связано с процессом инкарнации. Этот процесс в ходе здорового детского развития приводит не только к тому, что индивидуальность все больше входит в тело и пронизывает его, но благодаря ему, на втором шаге - еще и к тому, что она находит связь с физическими и эфирными силами мирового окружения. Этот, второй шаг ­ эпилептик совершает не вполне, его духовно­душевное существо застревает в определенных органах его тела, вместо того, чтобы полностью пронизывать мировое окружение. Это было описано и пояснено примерами выше. При этом органические нарушения, лежащие в основе этого затора, не ограничиваются только мозгом, но могут иметь место также и в других органах²⁰. Даже тогда, когда картина мозговых токов (ЭЭГ) нарушена характерным для эпилепсии образом - это не обязательно относится к самому мозгу, но может, например, вытекать из нарушения функции почек (эклампсия) или печени (гепатическая кома)⁷.

Если в застревании духовно-душевного существа человека в организме ­ видеть действительный патологический процесс при эпилепсии, то в эпилептическом припадке усматривается скорее некий род судорожной попытки самоисцеления. Исследования обмена веществ подтверждают это воззрение. Они указывают на то, что известные продукты обмена веществ накапливаются в крови перед припадком, а во время припадка - разрушаются. “Это выглядит так, как если бы припадок, который представляется важнейшим знаком болезни, был бы в состоянии прекратить болезненное развитие обмена веществ²¹.” Иногда пациенты уже в течение дня перед припадком замечают его приближение. Дети - невеселы, недовольны, раздражены, агрессивны. Припадок наступает в большинстве случаев с такой внезапностью, что ребенок падает, как пораженный молнией. Аналогичный драматизм обнаруживается в явлениях природы, когда застоявшийся атмосферный зной разряжается освобождающей грозой. У детей также часто после припадка наступает улучшение и облегчение общего душевного состояния.

И наоборот, если купировать припадки в самом начале антиэпилептическим лечением, проявления личности могут изменяться роковым образом, приобретая агрессивные, злобные, совершенно психотические черты²². И если после прекращения терапии снова наступает припадок - эти изменения характера мгновенно проходят. “Эпилепсия не исчерпывается лишь припадками. Отсутствие припадков, оплачиваемое затем в большинстве случаев тяжелыми сущностными изменениями, не может рассматриваться как успех медикаментозной терапии. Классифицировать эти изменения как невротические нарушения поведения, говорить об излечении эпилепсии и поручать дальнейшее лечение психотерапевтам - является врачебной ошибкой²³.”

Если мы на основании таких наблюдений и соображений все более склоняемся к тому, чтобы видеть в самом припадке оздоравливающий для существа болезни элемент, это понимание навряд ли может соблазнить нас на то, чтобы попросту позволять развертываться припадочным явлениям. Если припадок и представляет собой род попытки самоисцеления, то, все же ­ это настолько грубая встряска, что может привести к тяжелым повреждениям пациента, вплоть до смертельных²⁴. Решение - предпринимать ли медикаментозное вмешательство и какое именно - должно быть предоставлено индивидуальному суждению врача.

Тот факт, что иногда в качестве эквивалентов (заменителей) припадка выступают насильственные и криминальные действия, которые могут доходить до убийства, может позволить рассматривать облегчение, наступающее в процессе припадка как род нападения на собственный организм. При таком рассмотрении припадок был бы событием, предотвращающим еще худшее. Цель лечения, однако, должна полагаться в том, чтобы сделать припадок, как попытку самоисцеления - излишним²⁰ и восстановить здоровое включение человека в мировое окружение.

Иногда, в особенно запущенных случаях, возможно спонтанное излечение, если удается добиться благодаря изменению жизненных обстоятельств больного, социального включения его в окружающий мир новым и лучшим образом²⁵.

Для детской эпилепсии Рудольф Штайнер дал¹ точные телесные упражнения и физиотерапевтические мероприятия, благодаря которым ребенок может упражнять подход к физическим силам окружения и многократно себя к ним приучать. При этом он различает разнообразные формы эпилепсии в зависимости от того, к каким силам окружения - термодинамическим (“тепло”), аэродинамическим (“воздух”), гидродинамическим (“вода”) или ­ к чисто механическим (“земля”) - имеет место нездоровое отношение. В следующей таблице вкратце сведены главные симптомы различных эпилептических форм и соответствующие им лечебные мероприятия:

Эта таблица - не более, чем первый набросок, нуждающийся в основательной разработке. Она оставляет открытыми много вопросов. Как относятся эти четыре формы эпилепсии к известным классификациям? Не можем ли мы в абсансах (пикнолепсия) с их краткими помрачениями сознания и их реакцией на изменение дыхания (гипервентиляция) видеть те же формы эпилепсии, которые базируются на нарушении отношения к элементу воздуха? Не отсылают ли нас многочисленные случаи височномозговой эпилепсии, припадки которой шествуют вместе с ощущениями дурноты или сопровождаются так называемой эпигастральной аурой - к нарушенному отношению к жидкому элементу? Очевидно, здесь может оказать помощь обучение плаванию. Но также и упражнение чувства вкуса становится понятным, если принять во внимание, насколько непосредственно это чувство указывает на жидкий элемент, ведь при простом зрелище желанной пищи уже “текут слюнки”.

Этим лечением эпилепсии упражнениями мы обязаны следующим сообщениям Г.ф.Арнима из опыта “Особой школы­интерната Фёренбюль”:

“На нашем попечении сейчас около 30 страдающих припадками детей, с которыми мы практикуем упражнения, данные Рудольфом Штайнером в его лечебно-педагогическом курсе.

В первую очередь - упражнения с гантелями (упражнения в равновесии). Мы применяем сначала гантели точно одинакового веса, затем гантели с различным весом на обеих руках, а также с помощью соответствующих креплений - на ногах, и дети проделывают при этом многообразные упражнения в движении и ходьбе. Поразительно, как слабо дети зачастую воспринимали даже грубое различие в весе. Однако, эту способность в большинстве случаев можно хорошо развивать. Мое личное впечатление: при последовательном и долговременном проведении этого мероприятия в ряде случаев возможно сокращение обычной антисудорожной терапии.

В отношении расстройств в области соотношений с жидким элементом можно вполне ограничиться детьми, у которых припадки сопровождаются тошнотой, связанной с позывами к рвоте. Здесь мы применяли, особенно наряду с плаванием, интенсивные приправы к пище.

Попытки дыхательных упражнений мы предпринимали с детьми, у которых наступали спонтанные состояния гипервентиляции. Например, мы могли наблюдать юношу с относительно тяжелыми припадками (смесь Grand­Mal с абсансами), который приводил себя с помощью гипервентиляции в некий род сумеречного состояния.

Для возбуждения теплового процесса мы в последнее время, наряду с теплой одеждой, применяем специальное укутывание для потения. Оказалось, что несколько детей, которых мы отобрали ­ совсем не “могли” потеть, т.е. несмотря на соответствующее тепловое воздействие горячей ванной и т.д. ­ потовыделение совсем не наступало. И они в течение некоторого времени этому“учились”.

Часто нелегко определить, какая из вышеуказанных четырех областей у ребенка нарушена. Тогда мы пытаемся, в виде опыта, применять все четыре вида мероприятий, как это и предлагал Рудольф Штайнер. Наиболее эффективными представлялись до сих пор коррекции в сферах нарушения равновесия и тепловых соотношений.

Для статистического подведения итогов ­ числа недостаточно представительны. Сомнительно ­ заходит ли здесь дело столь далеко, ведь именно в вегетативной области и пожалуй, не только в отношении функций отдельных органов обмена веществ, но также и в отношении тонкой дифференциации картины припадков - едва ли один ребенок может быть сравним с другим. Все же возникает отчетливое впечатление, что применение рекомендаций д­ра Штайнера, как упомянуто выше ­ может способствовать редукции медикаментозной, антисудорожной терапии, и необходимые затраты на эти лечебные мероприятия безусловно окупаются. Все лечащиеся здесь дети - с органическими церебральными повреждениями и их интеллектуальное развитие более или менее, а частично и в высокой степени, ограничено. И именно для их общего развития это играет особенно большую роль - как можно более снижать уровень антисудорожной терапии, побочные явления которой - все более отчетливы, и избегать ее малейшей передозировки”.

Мысль о том, чтобы путем целенаправленных упражнений приучить эпилептика к определенным силовым соотношениям его окружения, сегодня не столь непривычна, как в 1924 году, когда Р.Штайнер рекомендовал такие упражнения. На мировом неврологическом конгрессе (Нью-Йорк,1969г.) Forster (Висконсин) сообщил, что ему удалось эпилептика, который реагировал припадками на световые и звуковые влияния, путем многократно возрастающих визуальных или акустических раздражений приучить к этим влияниям, так что припадки больше не наступали. Тренирующее лечение применяется здесь в иной области, чем данная Рудольфом Штайнером, но принцип упражняющего лечения - тот же.