3.4. ЛІКУВАННЯ ПРОТОКОВОЇ КАРЦИНОМИ IN SITU
SIGN 29
|
Протокова карцинома in situ (DCIS) охоплює різні групи пухлин і класифікується за гістологічним типом, категорією і наявністю некрозу60.
|
3.4.1. ВИБІР МІЖ мастектоміЄЮ і операцією ЗІ ЗБЕРЕЖЕННЯМ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Пацієнток з протоковою карциномою in situ молочної залози (DCIS) можуть лікувати хірургічно: виконувати мастектомію або операцію з видалення пухлини зі збереженням груді. Не було знайдено жодного рандомізованого дослідження, яке б порівнювало результати цих типів операцій. Пацієнтки з DCIS в дослідженні NSABP B-06 консервативної операції молочної залози у хворих з ранніми стадіями інвазивного раку молочної залози були розподілені на три групи лікування: радикальна мастектомія, видалення лише пухлини молочної залози, видалення лише пухлини з післяопераційною променевою терапією. Аналіз підгруп лікування у випробуванні показав ступінь іпсилатеральних рецидивів раку молочної залози 43% (9/21) в групі лише з видаленням пухлини і 7% (2 / 27) в групі з видаленням пухлини і опроміненням (р = 0,01); локальних рецидивів у групі мастектомії (0/28) не було61.
|
2+
|
Один мета-аналіз когортних досліджень пацієнток з DCIS, яким проводилася мастектомія або органозберігаюча операція, включав також і вище зазначене випробування NSABP в-06.62 Локальні рецидиви на 5 році частіше були виявлені у пацієнток, яким проводили органозберігаючу операцію з або без опромінення, (21,5%, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 14,0% до 30,7%) у порівнянні з тими, кому виконували мастектомію (4,6%, 95%-ДІ від 2,3% до 7,6%). У дослідженнях, які представили результати хворих з органозберігаючими операціями + опромінення, ризик локальних рецидивів не збільшився в порівнянні з мастектомією (10,6%, 95%-ДІ від 5,6% до 16,9% при органозберігаючій операції + опромінення у порівнянні з 7,3%; 95%-ДІ, від 2,7% до 14,1% при мастектомії). Показники летальності на 5 році були однакові у пацієнток з органозберігаючими операціями або мастектомією (4,2%, 95%-ДІ від 1,4% до 8,5% і 3,9%, 95%-ДІ від 1,7% до 6,8%, відповідно). Інтерпретація цих даних обмежена в значній мірі перехресними порівняльними дослідженнями, відсутністю рандомізації, відсутністю порівняльних груп в деяких дослідженнях і потенційним ефектом когорти.
|
2++
|
В
|
Жінкам з протоковою карциномою in situ, які є кандидатами на хірургічне лікування, слід запропонувати вибір операції — видалення лише пухлини або мастектомію.
|
Коментар робочої групи: В Україні немає широкого застосування локальне видалення злоякісних пухлин молочної залози.
3.4.2. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ ПІСЛЯ КОНСЕРВАТИВНОЇ ОПЕРАЦІЇ
виявлено три великих РКВ, які визначили користь, отриману від іпсилатерального опромінення молочної залози після консервативної операції у зниженні ризику інвазивного і неінвазивного рецидиву в молочній залозі. В цьому дослідженні повідомлялося про підвищений ризик розвитку раку контралатеральної молочної залози у тих, хто отримував променеву терапію. Якщо це було пов'язано з променевою терапією, то можна очікувати новий переважно медіально локалізований первинний рак, але це не так.
У дослідженні NSABP B-17 818 жінок з DCIS, яким видалили пухлини з чистими краями, були рандомізовані в одну з двох груп: опромінення молочної залози (5000 cГр за 25 фракцій протягом 5 тижнів) або лише спостереження63. За 12 річний період спостереження встановлено значне зменшення кількості іпсилатеральних рецидивів при опроміненні (16,4% проти 7%, р <0,001). Було значне скорочення показників неінвазивних місцевих рецидивів протягом 5 років з 14,1% до 7,8% (р-0, 001). Суттєвого зниження загальної виживаності не спостерігалося (87% в групі з операцією + променевою терапією в порівнянні з 86% в групі лише з операцією, P = 0,80). Контралатеральний рак молочних залоз мав місце лише у 4,5% пацієнток в групі лише з видаленням пухлини і у 7,3% пацієнток в групі з видаленням пухлини + радіотерапією на 12 році спостереження (не значущий).
|
1++
|
У дослідженні EORTC 10853 вивчали роль променевої терапії у пацієнток з DCIS64. Жінкам з DCIS розміром до 5 см проводили локальне видалення і рандомізували в групу без подальшого лікування (n=503) або в групу променевої терапії (n=507) на основі принципу ”від наміру — до лікування“. Чотирирічна безрецидивна виживаність в групі без подальшого лікування склала 84% у порівнянні з 91% пацієнток у групі з променевою терапією (log rank р-0.005; співвідношення ризиків = 0,62). група з променевою терапією відносно групи без подальшого лікування мала зниження ризику рецидиву інвазивного раку з 8% до 4% (співвідношення ризиків = 0,60, ДІ від 0,37 до 0,97) і ризик рецидиву неінвазивного раку з 8% до 5% (співвідношення ризику 0,65, ДІ 0,41 до 1,03). Ніяких істотних відмінностей у частоті віддалених метастазах, смерті або виживаності без подій не було.
|
1++
|
У випробуванні DCIS в Великобританії порівнювали ефективність лише широкого видалення пухлини з видаленням пухлини + променевою терапією або видаленням пухлини + тамоксифен протягом 5 років або обидва методи в зменшенні рецидивів іпсилатеральних DCIS або інвазивного раку молочної залози65. У випробуванні підтверджено дані, що променева терапія зменшує рецидиви DCIS і інвазивні захворювання63-64.
|
1+
|
Одна настанова стосується токсичності опромінення при інвазивному захворюванні, але з огляду на аналогічні технічні питання розумно передбачити гостру і хронічну токсичність при неінвазивних захворюваннях порівняно з променевою терапією інвазивного захворювання66. Хоча ризик розвитку пухлини в протилежній молочні залозі вищий у пацієнток, які отримують променеву терапію, слід зважити можливу більшу користь з нижчим ризиком рецидиву в іпсилатеральній молочній залозі у тих пацієнтів, які отримують променеву терапію. Променева терапія раку молочної залози мало додає до вже високого ризику розвитку другого раку в протилежній молочної залозі.
|
4
|
А
|
жінкам, яким проведена органозберігаюча операція, має бути запропоновано післяопераційне опромінення молочної залози.
|
Не виявлено ніяких випробувань, які б визначили, що пацієнтки з низьким ризиком локального рецидиву, рандомізовані в групу спостереження, в порівнянні з пацієнтками, рандомізованими в групу ад'ювантної променевої терапії можуть лікуватися без ад’ювантної променевої терапії. Один ретроспективний аналіз представив результати 439 жінок з DCIS, 213 з яких отримували променеву терапію після консервативної операції і 256, які не отримували подальшого лікування. Для пацієнток з операційним відступом від пухлини понад 10 мм не було ніякої користі від променевої терапії з точки зору рецидивів на 8-му році (відносний ризик; 1,14; ДІ від 0,10 до 12,64, р=0,92). Для пацієнток з операційними краями від 1 до <10 мм не повідомляли про користь від променевої терапії (ВР 1.49; ДІ від 0.76 to 2.90, p=0.24); проте, променева терапія мала значну користь у пацієнток з краями <1 мм (ВР 2.54; ДІ, 1.25 дo 5.18, p = 0.01).67
|
2+
|
Пацієнтки з невеликими (< 2,5 см), добре диференційованими пухлинами з гістологічно підтвердженими чистими краями (> 10 мм), можуть мати досить низький ризик рецидиву і відмовитися від променевої терапії. необхідні подальші випробування в цій області, щоб визначити користь.
3.4.3. РОЛЬ ТАМОКСИФЕНУ ПРИ ПРОТОКОВІЙ КАРЦИНОМІ in situ
В одному РКВ повідомлялося, що застосування тамоксифену у жінок з протоковою карциномою in situ асоціювалося з більш низьким рівнем рецидивів, особливо у віці до 50 років або з захворюванням з позитивними рецепторами68. Виходячи з цього, рекомендовано, що жінки повинні бути поінформовані про можливість терапії тамоксифеном протягом 5 років, а також про шкоду і користь, пов'язані з використанням тамоксифену, але абсолютна користь невелика69. Тамоксифен не дозволено використовувати для лікування протокової карциноми in situ, тільки в рамках клінічних випробувань.
|
1+
4
|
Випробування, яке вивчало протокову карциному in situ в Великобританії, не показало переваги в запобіганні рецидивів протокової карциноми in situ або розвитку інвазивного раку. Використання тамоксифену слід розглядати тільки в контексті клінічного випробування, навіть у хворих з позитивними рецепторами естрогена65.
|
1+
|
|
Користь і шкода гормональної терапії повинні обговорюватися з хворими на протокову карциному in situ, і рішення про лікування повинно прийматися у відповідності до індивідуальних обставин.
|
Коментар робочої групи: хірургічні втручання та гормональна терапія, що застосовуються при раку молочної залози, регламентуються Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
4 променева терапія
4.1. ВСТУП
Ад'ювантна променева терапія продовжує відігравати важливу роль у лікуванні раку молочної залози. після мастектомії променеву терапію стали отримувати більше пацієнток, ніж це було 10 років тому70. планування променевої терапії є важливим питанням і розглядається у цьому розділі.
4.2. Ад'ювантна променева терапія
Призначення променевої терапії після операції та ад'ювантної системної терапії знижує ризик рецидивів раку молочної залози на 30 %, в основному в результаті збільшення локально-регіонарного контролю71. У результаті проведення мета-аналізу зроблено висновок, що ризик локально-регіонарного рецидиву знижується на 2/3 після ад'ювантної променевої терапії72. Відзначено, що ефект у значній мірі залежить від типу пацієнтки або типу променевої терапії (8,8 % проти 27,2 % місцевих рецидивів на 10 рік). У результаті покращення локального контролю смертність від раку молочної залози знизилася (р=0,0001), але від інших захворювань, особливо судинних, смертність збільшилася (р=0,0003), а загальна 20-річна виживаність склала 37,1% серед пацієнток, які отримували променеву терапію в порівнянні з 35,9% пацієнток в контрольній групі (р = 0,06).
|
1++
|
4.2.1. променева терапія після мастектомії (ПТПМ)
вплив променевої терапії після мастектомії на смертність різний. Систематичний огляд (включено 34 РКВ) порівнював мастектомію з мастектомією + променевою терапією грудної стінки і виявив, що променева терапія не знижує смертність від усіх причин або смертність від раку молочної залози після лише мастектомії або мастектомії + видалення пахвових лімфатичних вузлів. Променева терапія скорочує смертність від будь-яких причин і смертність після мастектомії + взяття пахвових зразків73. В огляді зазначено, що променева терапія може асоціюватися з рідкісними пізніми побічними реакціями, такими, як пневмонія, перикардит, набряки рук, порушення плечового сплетіння і переломи ребер, пов’язані з некрозом після опромінення, в основному внаслідок застарілих методів променевої терапії.
У даній роботі обстежено близько 20000 жінок, включених в РКВ ад'ювантної променевої терапії до 1990 року. Методи променевої терапії та дози, використані в дослідженнях, більш застарілі, ніж сьогоденні. Крім того, популяція хворих відрізняється від популяцій, представлених в даний час, кількістю хворих з пухлинами, виявленими при скринінгу і хворих, які отримували тамоксифен протягом 5 років. Наприклад, більша частина випробувань, включених в цей огляд, були випробуваннями щодо опромінення грудної клітки, пахви, надключичної ямки і внутрішнього ланцюжка вузлів молочних залоз, меншість (7%) пацієнтів отримували променеву терапію лише на молочні залози. Це може пояснювати помірне, але значуще збільшення смертей, не пов'язаних з раком, наприклад, смертей від судинних захворювань. Надмірне збільшення смертей від судинних захворювань також очевидне через два роки після променевої терапії, але особливо важливо, якщо пройшло більше 10 років після ад'ювантної променевої терапії. Сучасні і, можливо, консервативні оцінки засновуються на тому, що, якщо уникати тривалих побічних ефектів, пов’язаних з лікуванням, то ад'ювантна променева терапія може на 1% поліпшити показники смертності серед жінок з низьким ризиком (наприклад, з раком невеликого розміру, виявленого при скринінгу або без ураження вузлів після мастектомії з видаленням пахвових лімфовузлів) і на 2-4% у жінок з високим ризиком73.
|
1++
|
4.2.2. Променева терапія молочних залоз ПІСЛЯ органозберігаючої операції
Один систематичний огляд73 і РКВ74 виявили, що додавання променевої терапії до органозберігаючою операції знижує ризик локального рецидиву порівняно з лише органозберігаючою операцією. Огляд показав, що післяопераційна променева терапія значно зменшує щорічний ризик смертності від раку молочних залоз у порівнянні з відсутністю променевої терапії, але не виявили суттєвих відмінностей між видами лікування щодо ризику смертності від усіх причин (співвідношення шансів смертності від раку молочної залози, смертність 0,86, P=0,04; співвідношення смертності від інших причин 0,94, р> 0,1). Огляд показав, що післяопераційна променева терапія значно скорочує щорічний ризик локальних рецидивів порівняно з відсутністю післяопераційної променевої терапії (співвідношення шансів 0.32, р <0,00001). В ньому також зазначено, що променева терапія збільшує показники щорічної смертності з причин, не пов’язаних з раком у порівнянні з відсутністю променевої терапії, це збільшення було на рівні граничного значення (співвідношення шансів 1,34; р=0.05).
|
1++
|
Наступне РКВ за участю 1187 жінок з РМЗ І-ІІ стадії з негативною інвазією вузлів не виявило суттєвих відмінностей у загальній виживаності між групами з ад’ювантною променевою терапією і без ад'ювантної променевої терапії, але виявило, що ад'ювантна променева терапія значно скоротила іпсилатеральні рецидиви в порівнянні з відсутністю ад'ювантної променевої терапії на 5-му році (загальна виживаність на 5-му році: відносний ризик 1,16, 95 %–ДІ від 0,81 до 1,65; іпсилатеральний рецидив на 5-му році: абсолютний ризик 14% без променевої терапії проти 4% з променевою терапією, відносний ризик 3.33, 95 %- ДІ від 2,13 до 5,19)74.
|
1+
|
було знайдено один систематичний огляд75 і одне РКВ76, які порівнювали застосування променевої терапії після консервативної операції з простою або модифікованою радикальною мастектомією у жінок з інвазивним раком молочної залози. Огляд не виявив істотних відмінностей в щорічному ризику смерті за 10 років (співвідношення шансів 1,02; р 0,7) або в щорічному ризику будь-якого рецидиву або локального рецидиву (в цілому співвідношення ризиків для будь-якого рецидиву: мастектомія проти органозберігаючої операції + променевої терапії 0,96, 95%-ДІ від 0,88 до 1,04; абсолютний ризик (АР); АР локальних рецидивів: 6,2% при променевій терапії після органозберігаючої операції проти 5,9% при радикальній мастектомії; не значущий).
|
1+
|
ESMO
2013
|
тільки прискорене часткове опромінення молочної залози: Прискорене часткове опромінення молочної залози (APBI) є привабливим підходом, щоб суттєво скоротити загальний час лікування. Підставою для прискореного часткового опромінення молочної залози є те, що більшість місцевих невдач відбуваються в індексному квадранті, і деякі з так званих "інших" невдач часто представляють нову первинну пухлину. Кілька рандомізованих випробувань, які використовують різні методи опромінення, тривають або були опубліковані. Інтраопераційна одна фракція ПТ дала прийнятний, але збільшений показник місцевих рецидивів і менше побічних ефектів, але спостереження занадто коротке, щоб дати загальну рекомендацію щодо прискореного часткового опромінення молочної залози [46].
Проте, прискорене часткове опромінення молочної залози може розглядатися прийнятним варіантом лікування у хворих віком до 50 років з одноцентричним однофокальним, утворенням з негативними вузлами, нелобулярним РМЗ розміром до 3 см в діаметрі без обширного внутрішньопротокового компоненту або лімфоваскулярної інвазії та з негативними полями не менше 2 мм [III, C] [47].
|
А
|
Променева терапія має назначатися після мастектомії або консервативної операції для зниження локальних рецидивів, де користь, швидше за все, переважає ризики захворюваності, пов’язаної з опроміненням.
|
4.3. Вибір відповідноЇ ділянки
4.3.1. Променева терапія грудної стінки і надключичних ямок
Питання про те, чи призначати ад’ювантну променеву терапію на грудну стінку і надключичні ямки, були розглянуті в іншій настанові77. даних, які обговорюють користь ПТПМ в підгрупі хворих з певною кількістю позитивних пахвових вузлів, досить мало. Надключичні вузлові проблеми частіші у неопромінених хворих з 4 або більше позитивними пахвовими вузлами.
В одному з досліджень надключичні проблеми виникли у 17% неопромінених або неадекватно опромінених пацієнток (17 з 102) у порівнянні з 2% з 56 опромінених хворих78. В іншому дослідженні ризик надключичних проблем склав 13% (6 із 46) серед опромінених хворих з 4 або більше позитивними вузлами, у порівнянні з 4% (2 з 52) серед тих, хто отримував променеву терапію.79
|
3
|
РКВ показало покращення щодо ризику локально-регіонарних метастазів у підгрупах опромінених пацієнток з 1-3 або 1-4-х і більше позитивних лімфатичних вузлів80. різниця в показниках локально-регіонарних проблем у хворих з 1-3 позитивними лімфатичними вузлами мала граничне значення між підгрупами (20% у групі контролю і 8% в групі опромінення, р=0,066), тоді як різниця між підгрупами хворих з 4 або більше позитивними вузлами залишалася значущою (показники локально-регіонарних проблем 51% і 17% у двох підгрупах, відповідно, р=0,004).
|
1++
|
У іншому дослідженні хворі з 1-3 позитивних вузлами і хворі з 4 або більше позитивними вузлами мали статистично значущі покращення виживаності без ознак захворювання при застосуванні променевої терапії перед мастектомією на додаток до хіміотерапії, але лише хворі з ураженими 4 або більше лімфатичними вузлами отримали кращу виживаність при застосуванні променевої терапії перед мастектомією81.
|
1+
|
Достарыңызбен бөлісу: |
