Ранняя ампутация или сохранение конечности



жүктеу 58.95 Kb.
Дата22.06.2016
өлшемі58.95 Kb.
Ранняя ампутация или сохранение конечности.

Ранняя ампутация конечности через место перелома может быть показана в следующих ситуациях:



  1. Конечность уже омертвевшая/неживая; при невосстанавливаемой травме сосудов или же при ишемии конечности более 8 часов; при сильном разможжении конечности, когда осталось мало тканей для реваскуляризации.

  2. Когда после реваскуляризации/восстановления кровотока конечность целиком или ее часть настолько повреждена, что ее функция не удволетворительна и лучше будет выполняться протезом.

  3. При сильных травмах конечности на фоне изнуряющих, хронических заболеваний,. когда сохранение конечности является угрозой жизни пациенту (например IIIC тип открытых переломов дистальной части б.б.кости у пожилого больного с тяжелым диабетом и атеросклерозом и периферической полинейропатией)

  4. Если тяжелая травма конечности требует несколько оперативных вмешательств и длительное восстановление не устраивает пациента из-за личных, социальных и экономических последствий (например, оператор тяжелого оборудования с множественными переломами стопы при которых для восстановление, в основном, мягких тканей может потребоваться год или больше, и окончательный результата не известен; ампутация по Syme может вернуть больного к работе в течение нескольких месяцев).

Georgiаdis и его коллеги сравнивали результаты длительной функциональной поддержки/длительного функционирования и качества жизни пациентов с сохраненной конечностью и тех, кому была произведена немедленная или ранняя ампутация ниже колена. Они выяснили, что пациенты с сохраненной конечностью были более склонны считать себы инвалидами и имели больше проблем с трудоустройством и восстановительной активностью.Однако не наблюдалось различий в их качестве жизни по данным Nottingham Health Profile. Экономическая поддержка с тяжелыми травмами нижних конечностей была существенной.

  1. В ситуациях, связанных с гражданскими или военными травмами, при которых сохранение жизни или транспортировка пострадавшего плюс необходимость непосредственного внимания более тяжело раненным/ пострадавшим будет более оправдана ранняя ампутация, чем длительные/многократные попытки врачей сохранить сильно поврежденную конечность.

  2. У пострадавших с тяжелой сочетанной/ мультисистемной травмой, тяжесть которой составляет 20 баллов или более, сохранение дистальной части конечности может привести к поступлению в системный кровоток продуктов некроза и воспаления и развитию дыхательной или полиорганной недостаточности, заканчивающихся смертью больного.

  3. В случаях реплантации, когда ожидаемая от конечности функция не оправдывает сохранение (например, ампутация одного пальца через 2 зону – на уровне проксимальной фаланги).

Lange и коллеги опубликовали относительные и абсолютные показания для непосредственной/прямой ампутации, которые можно использовать в качестве руководства. При переломах б.б. кости абсолютным показанием для ампутации является IIIC тип перелома, когда требуется восстановление целостности сосудов для сохранения конечности, травма сопровождается полной перерезом заднего больше берцового нерва и конечность не жизнеспособна/ не имеет признаков жизни. Относительными были оценены показаниями являются упомянутые выше в пункте 2-5. Попытки разработать относительные критерии/положения для сохранения конечности или ее ампутации были включены в the Mangled Extremity syndrome Index (MESI), the Predictive Salvage Index (PSI), the Limb Salvage Index (LSI), the Mangled extremity severity Score (MESS). Система оценки тяжести пострадавшего по очкам MESS была разработана после анализа 26 пациентов с сильными травмами конечностей, и необходимостью восстановления перфузии/ кровотока/реваскуляризации для возможного сохранения конечности. Определенное число очков было выделено на каждую из четырех категорий, включая травму мягких тканей и скелета, время ишемии конечности, присоединившийся шок и возраст пострадавшего. Общая сумма баллов по системе MESS равная 7 и более была показанием к ампутации. Общая сумма баллов по системе MESS равная 6 и ниже указывала на возможность сохранения конечности и дальнейшим ее восстановлением. Ретроспективные данные применения показаний MESS для пациентов с сильными повреждениями/травмами мягких тканей с и без повреждения сосудов, требующими реваскуляризации показали различные результаты прогнозов по шкале очков MESS. Применение этой шкалы при травмах конечностей с сильным повреждением мягких тканей и костей, но отсутствием повреждения сосудов должно сочетаться и клиническим суждением/рассмотрением. Ретроспективный анализ применения системы MESS при сильных переломах длинных костей верхней конечности: сумма баллов по этой системе больше 7 соответствовала ампутации у 37 пострадавших. Ожидаемые \будущие результаты оценки травм верхней конечности по системе MESS еще не были опубликованы. Попытки модифицировать систему MESS с учетом повреждения мягких тканей привели к созданию системы NISSSA. Оценка этой модификации по системе MESS еще не публиковалась.


the Mangled extremity severity Score (MESS) Шкала оценки тяжести травмы конечностей

Категория

Баллы

А. Повреждение мягких тканей/костей скелета




Низкая энергия (удар, простой перелом, огнестрельные ранения с низкой скоростью)

1

Средняя энергия (открытые или множественные переломы, смещения)

2

Высокая энергия (огнестрельные ранения в упор, огнестрельные ранения с высокой скоростью, сдавление)

3

Очень высокая энергия (упомянутое выше + обильное загрязнение, разрыв мягких тканей)

4

В. Ишемия конечности




Пульс слабый или отсутствует, но перфузия нормальная

1*

Пульса нет, парастезии, сниженное капиллярное наполнение

2*

Холодная парализованная нечувствительная конечность

3*

С. Шок




Систолическое давление всегда больше 90 мм. Рт.ст.

0

Транзиторная гипотензия

1

Постоянная гипотензия

2

D. Возраст (года)




<30

0

30-50

1

>50

2

Общий балл

Баллы удваиваются при ишемии больше 6 часов.
Сохранение конечности может также повлиять жизнеспособность пациента. Подчеркнули необходимость ранней ампутации при тяжелой политравме. Они рекомендуют раннюю ампутацию при III и IV типе открытых переломов и III типе закрытых переломов. (по классификации ), когда процент выживаемости 50% или меньше, основываясь на Шкале оценки политрамы. И его коллеги сообщили о смертельном исходе трех пациентов с изолированной IIIС травмой нижней конечности, умерших от полиорганной недостаточности после попыток сохранить конечность. Они советуют тщательный мониторинг гемодинамики после попыток сохранить конечность и считают, что ранняя ампутация показана при инфузии более 3 литров за 24 часа после реперфузии конечности. Эти рекомендации еще не были доказаны в проводимых клинических исследованиях.

Часто не известен полный объем травмы до начала ее хирургической обработки. Если ампутации является прогностически благоприятной, по возможности этот вопрос следует обсудить с больным больного до начала хирургической обработки раны, а при наличии прямых показаний к ампутации получить согласие больного. При бессознательном состоянии больного или когда согласие нельзя получить, ампутацию следует проводить при отсутствии какой-либо возможности сохранить конечность или если ее сохранение будет угрожать жизни больного. В такой ситуации необходимы записи в истории болезни по меньшей мере еще двумя хирургами, лучше другого профиля, и сделанные фотоснимки Если конечность можно еще сохранить, то лучше провести хирургическую обработку, оценить размер повреждения, а затем в более спокойной обстановке обсудить с пациентом все за и против реконструкции или ампутации конечности. Мы считаем это очень важно и советуем не откладывать надолго. Очень нехорошо по отношению к пациенту, очень дорого для него и общества проведение хирургических манипуляций через 1 или 2 года для сохранения сильно изуродованной конечности, что в конечном итоге заканчивается ампутацией, так как пациент устал от длительного лечения или конечность не функциональна или сильно болезненна.


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет