Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом



жүктеу 0.76 Mb.
бет1/5
Дата20.06.2016
өлшемі0.76 Mb.
  1   2   3   4   5
Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом. Клинически проявляется симптомокомплексом функциональных нарушений со стороны различных органов и систем: изменяется настроение ребёнка, он становится капризным, вялым, сонливым, или наоборот отмечается повышенная возбудимость. Появляются головные боли, ухудшается аппетит, субфебрильная температура вначале наблюдается периодически, а затем постоянно, развивается параспецифический полиаденит различных групп лимфоузлов, чаще шейных и подключичных /по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы/, которые пальпируются в виде мелких узелков эластичной консистенции. При возникновении подобных изменений в мезентериальных лимфоузлах появляются боли вокруг пупка. Реже отмечаются более яркие параспецифические реакции в виде фликтенулёзного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, лабильность пульса, иногда нежный систолический шум на верхушке сердца. Иногда ранняя интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом отмечаются суставные боли, тахикардия, одышка, боли в области сердца. В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, иногда эозинофилию, лимфопению, реже увеличение палочкоядерных нейтрофилов. В промывных водах желудка очень редко можно обнаружить БК.

В основе всех этих функциональных нарушений лежит начальная бактериемия, размножение микобактерий в лимфоузлах, в разных органах, действие эндотоксинов на различные системы организма.

Хроническая туберкулёзная интоксикация выявляется в более поздний период инфицирования, спустя 6-12 месяцев после виража при отсутствии лечения.

Сущность хронической туберкулёзной интоксикации заключается в том, что процесс локализуется, в основном, в лимфоузлах корня легкого, реже мезентериальных и длительно сохраняет активность, являясь постоянным источником сенсибилизации и интоксикации организма.

Клиника хронической тубинтоксикации обусловлива-

етеся не только действием МТ и их токсинов, но и

гиперергическим состоянием организма. В отличие от

ранней тубинтоксикации симптомы более ярко выражены.


3
Для дифференциальной диагностики плевритов большое значение имеет рентгенографическое и томографическое исследова­ние лёгких и их корней после удаления эксудата. Обнаружение ста­рых очагов, кальцинированных лимфоузлов, фиброзных изменений в лёгких, свидетельствует в определённой степени в пользу туберку­лёзной этиологии плаврита. В случаях обнаружения опухоли или пневмоний, последние будут свидетельствовать об опухолевой или пневмонической этиологии плевритов. Часто изменения в лёгких или их корнях обнаруживаются после аспирации эксудата из плевраль­ной полости или его рассасывания. Наличие свежих туберкулёзных очагов или других проявлений активного туберкулёзного процесса убедительно свидетельствуют о туберкулёзной этиологии плеврита. Для пневмонических плевритов характерно развитие менее выраженных плевральных наложений, для опухолевых - в ещё меньшей степени. Важное значение в дифференциальном диагнозе имеет изучение ха­рактера и состава плевральной жидкости. При туберкулёзном плев­рите изменения зависят от его характера. При фибринозном и перифокальном плеврите экссудата мало, в нём большое количество фибри­на. При аллергическом плеврите эксудат серозный, редко серозно-геморрагический, чаще лимфоцитарный, количество жидкости боль­шое, БК в ней обычно не обнаруживаются. При туберкулёзе плевры / вариант туберкулёзного плеврита/ экссудат серозный, в нём боль­ше нейтрофилов, часто обнаруживаются БК. Для туберкулёзной эмпиемы плевры характерен гнойный эксудат. Цвет эксудата при тубер­кулёзном плеврите в остром периоде соломенно-жёлтый, в последующем при прогрессировании процесса становится белым, а при эмпиеме имеет грязно-жёлтый цвет. Зловонный запах не характерен для эксудата туберкулёзного генеза, он возникает при наличии других возбудителей /фузоспирохетоз, синегнойная палочка/.

Определенное значение в диагностике имеет определе­ние белка и глюкозы .в плевральной жидкости. По некоторым данным при туберкулёзном плеврите:

глюкоза до 3,5 ммоль/л

белок выше 45-50 г/л

при опухолевом:

глакоза выше 3,5 ммоль/л

белок ниже З0 г/л

пpи неспецифических:

глюкоза 3,3-3,7 ммоль/л и выше

белок выше 30г/л

Бесспорным критерием для определения этиологии плеврита

является обнаружение в эксудате БК или АК.

52

Различные методы биопсии плевры расширяют возможность более точного установления этиологии плеврита. Полученный мате­риал исследуется гистологическими, цитологическими и бактериоло­гическими методами. Существует метод торакоскопии с биопсией плевры.

И, наконец, лечение пневмонии даёт более быстрый положи­тельный эффект при парапневмоничеоком плеврите и недостаточный при туберкулёзном, а при опухолевом совсем отсутствует. Следует подчеркнуть, что существующие методы диагностики не всегда поз­воляют точно установить этиологию плеврита.

Гидроторакс возникает у больных с сердечно-сосудистой или лагочно-сердечной недостаточностью. При этом в анамнезе час­то имеются указания на наличие сердечно-сосудистой патологии / пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь и др./ и предшест­вующее лечение по этому поводу. При обследовании обнаруживаются изменения со стороны сердца: увеличение границ, тахикардия, раз­личные виды аритмий, изменения тонов, наличие шумов и т.д. Выявляются и такие признаки декомпенсации как отёки, иногда ас­цит, цианоз, увеличение печени. Жидкость в плевральной полости имеет тенденцию к повторному накоплению после аспирации, однако спайки не образуются. Уменьшение её количества зависит от эффек­тивности лечения основного заболевания. Данные исследования аспирированной жидкости свидетельствуют, что она представляет собой транссудат. Количество белка составляет 5-25 г/л, менее половины белка сыворотки, удельный вес меньше 1020, реакция Ривальта отри­цательна, микроскопически определяется незначительное количество клеток, из которых около 2/3 составляют нейтрофилы, 1/3 - лимфоциты, содержание глюкозы соответствует таковому в сыворотке кро­ви. Уровень фермента лактатдегидрогеназы /ЛДГ/составляет 30-180 ед/л, менее 0,6 по отношению к сыворотке крови /при наличии экссудата - 70-1500 ед/л, более 0,6 по отношению к сыворотке/.
9.2. ЦИРРОЗ ЛЁГКОГО. У больных с циррозом в анамнезе обычно отмечается длительное наблюдении и лечение по поводу туберклеза легких, нередко фиброзно-кавернозного, а также перенесенный ранее плеврит или эмпиема / при плеврогенном циррозе/. Интоксикационный синдром чаще отсутсвует, хотя в ряде случаев могуг наблюдаться обострения хронической пневмонии или

53
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практи­ческой деятельности врачей многих специальностей, в первую оче­редь, терапевтов, педиатров, пульмонологов, фтизиатров.

Настоящие методические рекомендации имеют целью оказать помощь студентам 4 и 6 курсов лечебного факультета и 5 курса педиатрического факультета при изучении одного из крупных разделов патологии органов дыхания - дифференциальной диагности­ки туберкулёза, который практически не нашёл отражения в учебни­ке.В методическом пособии освещаются вопросы дифференци­альной диагностики основных форм туберкулёза органов дыхания и туберкулёзной интоксикации у детей и подростков.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

Первичный туберкулёз рассматривается как заболевание, возникающее в организме, ранее не поражённом туберкулёзной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним.

К формам первичного туберкулёза относятся:

1. Туберку­лёзная интоксикация у детей и подростков,

2. Первичный туберку­лёзный комплекс,

3. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов,

4. Диссеминированный туберкулёз лёгких /чаще острый/ у детей,

5. Туберкулёз плевры,

6.Прочие формы туберкулёза органов дыха­ния /туберкулёз бронхов, трахеи, гортани/,

7.Ряд форм внелегочного туберкулёза /туберкулёз периферических лимфоузлов, туберку­лёзный мезоаденит/.

Названные в п.п. 4-7 формы могут быть прояв­лением как первичного, так и вторичного туберкулёза.



2. ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Это нелокальная форма туберкулёза и в настоящее время встречается довольно редко. При первичном попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от пути проникновения, происходит их распространение по лимфатической и кровеносной системе, вследствие чего возникают параспецифические изменения в различных органах и системах, но преимущественно в лимфатической. При понижении сопротивляемости организма, срыве его защитных механизмов, развивается синдром туберкулёзной интоксикации. 2

Одышка, сердцебиение, в начале заболевания могут появиться, а затем усиливаются при накоплении экссудата, кото­рый сдавливает лёгкое, смещает средостение. После аспирации плевральной жидкости одышка и сердцебиение при плевритах различной этиологии исчезают. Если же в плевральной полости имеет­ся гидроторакс, т.е. транссудат, обусловленный сердечной недос­таточностью, то эти симптомы лишь смягчается, но не прекращаются.

Аускультативные и перкуторные данные находятся в пря­мой зависимости от количества жидкости в плевральной полости. Шум трения плевры прослушивается при плевритах различной этиологии в начале заболевания, когда в плевральной полости экссудата мало, при накоплении экссудата шум трения плевры исчезает. При туберкулёзном плеврите шум трения плевры чаще более выражен, чем при пневмонических и опухолевых плевритах, повидимому, ввиду выпадения большого количества фибрина. Следует помнить, что шум может появляться и после аспирации экссудата. Он свидетельст­вует о расправлении легкого и полном удалении жидкости из плев­ральной полости.

Рентгенологическая картина плевритов различной этио­логии в начальных стадиях развития заболевания очень сходна и в дифференциальной диагностике особого значения не имеет. Жидкость начинает накапливаться при свободной плевральной полости в рёборно-диафрагмальных синусах и рентгенологическое ее изобра­жение представляется в виде гомогенного затемнения переднего, бокового и заднего синусов. При этом тень сливается с тенью ребер и диафрагмы и увеличивается по мере накопления жидкости. Верхняя граница жидкости расплывчатая, идёт сверху вниз, снару­жи внутрь /линия Дамуазо-Соколова/.

Для туберкулёзных плевритов, в отличие от пневмо­нических и опухолевых, характерно выраженное образование спаек между листками висцеральной плевры и костальной и медиастинальной париетальной плеврой, что приводит к формированию локализованных скоплений плеврального эксудата, что может привести к стойкому осумкованию - осумкованные плевриты. Последние могут локализоваться в плевральных синусах, в междолевых щелях, а также парамедиастинально и на внутренней поверхности рёберной части грудной кледки /костальные плевриты/.

51
Ведущим симптомом является субфебрильная температура и быстрая утомляемость. Может быть ухудшение памяти, раздра­жительность, нарушение сна, повышенная потливость, зябкость, головокружение. Эти симптомы являются следствием функциональ­ных нарушений со стороны центральной нервной системы, нейровегетативных и эндокринных дисфункций, обусловленных туберку­лёзной интоксикацией. Меняется поведение детей, в одних, слу­чаях повышенная эмоциональность, в других - понижение тонуса, подавленное настроение, плаксивость. Диагностика хронической тубинтоксикации основана на тщательном сборе анамнеза /наличие контакта, ранее перенесенные заболевания, которые могут маскировать туберкулёз, время инфицирования, характер жалоб и их длительность/. При обследовании отмечается бледность, похудание, гиперплазия обычно нескольких групп лимфоузлов /шейных, подмышечных, паховых/.

Сердечно-сосудистая система: склонность к гипотонии, аритмия, тахикардия, может быть сис­толический шум на верхушке сердца. Периферическая кровь: не­резко выраженная анемия, умеренно повышенная СОЭ. В промывных водах желудка, бронхов изредка /4-5%/, могут обнаруживаться БК. Непременным условием является положительная проба Манту, склон­ность к гиперчувствительности /62%/. Рентгенологически могут отмечаться малые изменения в области легочных корней /некото­рое расширение, недостаточная структурность, явления фиброза или слабо выраженного лимфангита/.

Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хрони­ческую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при кото­рых также развивается длительно протекающий интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гаймо­рит, фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, глистная инвазия, гипертиреоз,



2.I. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ как и туберкулёзная инток­сикация может сопровождаться симптомами интоксикации и прояв­ляется слабостью, недомоганием, головной болью, заторможенностью, субфебрильной температурой и т.д. Однако, при этом выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые ангины, физическое развитие обычно не нарушено, периферические лимфоузлы, в первую оче­редь шейные и подчелюстные, увеличены, эластичные, болезненные.

4
В периферической крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повы­шение СОЭ. Проба Манту чаще отрицательная, при положительной пробе давность первичного инфицирования различная. Отсутствие данных о контакте с туберкулёзным больным также характерно для тонзиллита. При туберкулёзной интоксикации общие клинические симптомы чаще сопровождается повышенной возбудимостью, сниже­нием аппетита, похуданием. При хронической тубинтоксикации отме­чается отставание в росте и весе тела. Увеличены периферические лимфоузлы /3-4 группы/, наощупь эластичные, безболезненные. В периферической крови признаки незначительной анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Развитие клинических симптомов выявляется одновременно или вслед за виражом туберкулиновой реакции. Проба Манту с 2 ТЕ положительная, часто гиперергическая. Как правило при туберкулёзной интоксикации удается выявить контакт с больными туберкулёзом.


2.2. У больных с латентно текущим РЕВМАТИЗМОМ общие симптомы болезни также могут проявиться недомоганием, повышением температуры до субфебрильных цифр. Однако, в отличие от туберку­лёзной интоксикации, контакт с больными туберкулёзом выявить не удаётся, в то же время в анамнезе нередко ангины, тонзиллит, чаще наблюдаются боли в суставах, более выражены симптомы со сто­роны сердца: боли, приглушение тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокар­дите. Иногда выявляется порок сердца. Более значительны измене­ния со стороны крови. Реакция Манту чаще отрицательная, противо­ревматическое лечение приводит к положительной динамике, противо­туберкулёзное - неэффективно.
2.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ГЕПАТОХОЛЕЦИСТИТ. При

этом также может быть недомогание, субфебрильная температура, похудение. Из общих клинических симптомов преобладающим являют­ся диспепсические расстройства: сухость во рту, тошнота, болез­ненность в правом подреберье и в эпигастральной области при паль­пация. Положительны симптомы, характерные для холецистита. В периферической крови может быть лейкоцитоз, повышение СОЭ. Одна­ко, периферические лимфоузлы не увеличены. Туберкулиновые пробы часто отрицательные.

5
9.1. ПЛЕВРИТЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ. Начало заболевания при туберкулезном плеврите постепенное, однако, у больных с выраженной гиперергией может быть острым; при пневмонических плевритах начало острое, а при опухолевых - постепенное.

Боли в грудной клетке являются первым и наиболее постоянным симптомом плевритов и правильная их трактовка имеет существенное значение в дифференциальной диагностике заболеваний плевры. Легкое и висцеральная плевра не имеют рецепторов, дающих ощущение боли, по этомупатологически измененное легкое безболезненно. Париетальная плевра имеет болевые рецепторы и является источником болей в груди. При воспалительном процессе наступает отек плевральных листков, появляется экссудат, выпадает фибрин на листки плевры, чем и обусловлено появление боли. При дальнейшем накоплении жидкости легкое оттесняется от грудной стенки, тем самым исключается трение листков плевры и исчезает боль. При туберкулезном плеврите боли вначале бывают в виде покалывания, затем несколько усиливаются, но не достигают большой интенсивности. При опухолевых плевритах боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, метастазами или опухолью самой плевры, например мезотелиомой, довольно быстро нарастают, они постоянны и достигают большой интенсивности. Для пневмонических плевритов характерно резкое появление боли в грудной клетке, довольно интенсивной, но непостоянной. Следует отметить, что боль при всех плевритах, кроме опухолевых , связана с актом дыхания и усиливаетсяна высоте вдоха. Симптомы интоксикации: понижение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, потливость,непостоянная субфебрильная температура могут длительно /2-4 недели/ ощущаться больными при туберкулезном плеврите. При опухолевом плеврите симптомы интоксикации нарастают быстрее и становятся более выраженными. Для пневмонических плевритов характерны выраженные, быстро проявляющиеся симптомы интоксикации.

Кашель более характерен для пневмонических плевритов, для туберкулезных – покашливание, при опухолевых плевритах кашель отсутствует, однако, если основным заболеванием является центральный рак легкого с метастазами в плевру, то часто возникает сильный, надсадный, преимущественно сухой кашель, трудно поддающийся симптоматическому лечению.

50
Внешний вид больного с кистозной дисплазией изменяется мало. Деформации пальцев "барабанные палочки" встречаются редко. У больных с далеко зашедшими вторичными диффузными изме­нениями появляется цианоз, одышка при физическом напряжении, а затем в покое. Похудение характерно для больных фиброзно-кавер-нозным туберкулёзом.

Наиболее информативным методом, позволяющим диагносцировать кистозную дисплазию лёгкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно ви­деть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типич­ных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иног­да одиночные тонкостенные полости диаметром от I до 5 см, более отчётливо видимые на томограммах, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объём пораженной части лёгкого. Opганы средостения подтягиваются в "больную" сто­рону. Бронхография позволяет установить протяжённостъ гипоплазии, её вид. Часто обнаруживается картина отличная от картины лёгкого при рентгенографии. Выявляются отдельные участки или всё лёгкое сплошь состоящее из полостей, различной формы и размеров. Перибронхиальная инфильтрация и склероз при этом выражены мало. Ука­занные изменения чаще встречаются в нижних отделах лёгких. У боль­ных туберкулёзом количество полостей меньше, они деформированы.

Большоо значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на БК.



9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА.

Туберкулёзный плеврит следует дифференцировать с заболеваниями при которых наблюдается в общих чертах рентгенологичес­кая и клиническая картина. Это, прежде всего, плевриты другой этиологии /парапневмонические, опухолевые/; заболевания, приводящие к выпоту жидкости в плевральную полость /сердечная недостаточность/, а также процессы, при которых возникают патологические изменения в самом легком /крупозная пневмония, ателектаз, инфаркт и цирроз легких /.


49


Развитие клинических симптомов не связано о виражом туберкулиновой пробы. Показатели функциональных проб печени иногда могут быть нарушены. В дуоденальном содержимом слизь, лейкоциты, иногда лямблии. Применение антимикробных, жел­чегонных, антиспастических средств оказывается эффективным.

2.4. ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ также проявляется симптомами интоксикации, при этом ухудшается самочувствие ребёнка, появ­ляется усталость, раздражительность, может быть бледность кож­ных покровов, отставание в массе тела. Однако на этом фоне будут выражены диспепсические расстройства: тошнота, рвота натощак, неприятные ощущения в подложечной области, боли в области пупка. Проба Манту чаще отрицательная или слабо положительная. Перифе­рические лимфоузлы не увеличены. В гемограмме выявляются эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не повышена, может быть нерезко выраженная анемия. Результаты рентгенологических иссле­дований без особенностей, хотя иногда возникают эозинофильные инфильтраты. Повторное исследование кала на яйца глист и эффек­тивность антигельминтной терапии подтверждают диагноз.

3. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

В патологии органов дыхания встречаются многие заболе­вания, которые весьма напоминают первичный туберкулёзный ком­плекс и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.



3.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ как известно, является весьма частым заболеванием у детей. Независимо от этиологии она протекает у них по типу долевой, дольковой или интерстициальной. Трудность дифференциальной диагностики при этих заболеваниях усугубляется тем, что клинические проявления имеют много схожих черт. Такие симптомы, как кашель, боли в груди, повышение температуры и даже кровохаркание наблюдают у больных при туберкулё­зе и при пневмониях. Неспецифическая пневмония протекает обычно более остро с явлениями предшедствовавшего катара верхних дыха­тельных путей. При туберкулёзном первичном воспалении указанные выше симптомы выражена, как правило, в меньшей степени. Нередко больные первичным туберкулёзом лёгких даже не ощущают своего заболевания. Изменения характера дыхания, катаральные явления в лёгких более выражены при неспецифических пневмониях как и гема­тологические сдвиги в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, лимфопении.

6

Протеинограмма имеет примерно одинаковый характер - снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счёт некоторого снижения альбуминов и нарастания глобулинов. При рентгенологическом исследовании паравертебральные пневмонии часто дают тенеобразования, трудно отличимые от так называемых перигилярных /прикорневых/ инфильтратов. При этом нередко обнаруживаются обширные затенения распространяющиеся на все парамедиастинальное пространство, в которых невозможно различить границы сосудисто-сердечной тени.



Следует помнить, что при бронхопневмонии тень корня может быть увеличенной, но в отличие от туберкулёзного бронхо­аденита /инфильтративной его формы/, она при пневмонии не так компактна и интенсивна, относительно быстро подвергается обрат­ному развитию.

Туберкулиновая реакция при первичном туберкулёзе часто гиперергическая и почти никогда не бывает отрицательной. Обнаружение в мокроте, промывных водах бронхов или желудка микобактерий туберкулёза приводит к установлению правильного диагноза. Определённое значение имеет и выявление неспецифической микрофлоры. Быстрая, в течение 12-14 дней положительная динамика клинических проявлений и особенно рентгенологических признаков заболевания под влиянием противопневмонического лечения, указывает на неспецифический его характер.



3.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ по своей клинико-рентгенологической картине нередко весьма напоминают туберкулёзный бронхоаденит. Такие симптомы, как общая слабость, потеря веса, ночные поты, субфебрильная температура, а иногда и фебрильная с характерными периодами вспышек и ремиссии, могут встречаться при обоих заболеваниях. Системность поражения лимфатических узлов также не является обязательной при лимфогранулематозе.

Однако, при лимфогранулематозе чаще всего поражаются лимфатические узлы в обоих корнях, а также периферические лимфатические узлы, особенно шейные и надключичные; при туберкулёзе чаще имеет место поражение внутригрудных лимфоузлов с одной стороны. При лимфогранулематозе нередко наблюдается симметричное поражение паратрахеальных лимфоузлов - симптом "дымовой трубы", при туберкулёзе - весьма редко.

7

  1   2   3   4   5


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет