Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом
жүктеу/скачать 333.5 Kb.
|
| Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом. Клинически проявляется симптомокомплексом функциональных нарушений со стороны различных органов и систем: изменяется настроение ребёнка, он становится капризным, вялым, сонливым, или наоборот отмечается повышенная возбудимость. Появляются головные боли, ухудшается аппетит, субфебрильная температура вначале наблюдается периодически, а затем постоянно, развивается параспецифический полиаденит различных групп лимфоузлов, чаще шейных и подключичных /по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы/, которые пальпируются в виде мелких узелков эластичной консистенции. При возникновении подобных изменений в мезентериальных лимфоузлах появляются боли вокруг пупка. Реже отмечаются более яркие параспецифические реакции в виде фликтенулёзного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, лабильность пульса, иногда нежный систолический шум на верхушке сердца. Иногда ранняя интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом отмечаются суставные боли, тахикардия, одышка, боли в области сердца. В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, иногда эозинофилию, лимфопению, реже увеличение палочкоядерных нейтрофилов. В промывных водах желудка очень редко можно обнаружить БК.
В основе всех этих функциональных нарушений лежит начальная бактериемия, размножение микобактерий в лимфоузлах, в разных органах, действие эндотоксинов на различные системы организма. Хроническая туберкулёзная интоксикация выявляется в более поздний период инфицирования, спустя 6-12 месяцев после виража при отсутствии лечения. Сущность хронической туберкулёзной интоксикации заключается в том, что процесс локализуется, в основном, в лимфоузлах корня легкого, реже мезентериальных и длительно сохраняет активность, являясь постоянным источником сенсибилизации и интоксикации организма. Клиника хронической тубинтоксикации обусловлива- етеся не только действием МТ и их токсинов, но и гиперергическим состоянием организма. В отличие от ранней тубинтоксикации симптомы более ярко выражены. 3 Для дифференциальной диагностики плевритов большое значение имеет рентгенографическое и томографическое исследование лёгких и их корней после удаления эксудата. Обнаружение старых очагов, кальцинированных лимфоузлов, фиброзных изменений в лёгких, свидетельствует в определённой степени в пользу туберкулёзной этиологии плаврита. В случаях обнаружения опухоли или пневмоний, последние будут свидетельствовать об опухолевой или пневмонической этиологии плевритов. Часто изменения в лёгких или их корнях обнаруживаются после аспирации эксудата из плевральной полости или его рассасывания. Наличие свежих туберкулёзных очагов или других проявлений активного туберкулёзного процесса убедительно свидетельствуют о туберкулёзной этиологии плеврита. Для пневмонических плевритов характерно развитие менее выраженных плевральных наложений, для опухолевых - в ещё меньшей степени. Важное значение в дифференциальном диагнозе имеет изучение характера и состава плевральной жидкости. При туберкулёзном плеврите изменения зависят от его характера. При фибринозном и перифокальном плеврите экссудата мало, в нём большое количество фибрина. При аллергическом плеврите эксудат серозный, редко серозно-геморрагический, чаще лимфоцитарный, количество жидкости большое, БК в ней обычно не обнаруживаются. При туберкулёзе плевры / вариант туберкулёзного плеврита/ экссудат серозный, в нём больше нейтрофилов, часто обнаруживаются БК. Для туберкулёзной эмпиемы плевры характерен гнойный эксудат. Цвет эксудата при туберкулёзном плеврите в остром периоде соломенно-жёлтый, в последующем при прогрессировании процесса становится белым, а при эмпиеме имеет грязно-жёлтый цвет. Зловонный запах не характерен для эксудата туберкулёзного генеза, он возникает при наличии других возбудителей /фузоспирохетоз, синегнойная палочка/. Определенное значение в диагностике имеет определение белка и глюкозы .в плевральной жидкости. По некоторым данным при туберкулёзном плеврите: глюкоза до 3,5 ммоль/л белок выше 45-50 г/л при опухолевом: глакоза выше 3,5 ммоль/л белок ниже З0 г/л пpи неспецифических: глюкоза 3,3-3,7 ммоль/л и выше белок выше 30г/л Бесспорным критерием для определения этиологии плеврита является обнаружение в эксудате БК или АК. 52
Различные методы биопсии плевры расширяют возможность более точного установления этиологии плеврита. Полученный материал исследуется гистологическими, цитологическими и бактериологическими методами. Существует метод торакоскопии с биопсией плевры. И, наконец, лечение пневмонии даёт более быстрый положительный эффект при парапневмоничеоком плеврите и недостаточный при туберкулёзном, а при опухолевом совсем отсутствует. Следует подчеркнуть, что существующие методы диагностики не всегда позволяют точно установить этиологию плеврита.
53
Настоящие методические рекомендации имеют целью оказать помощь студентам 4 и 6 курсов лечебного факультета и 5 курса педиатрического факультета при изучении одного из крупных разделов патологии органов дыхания - дифференциальной диагностики туберкулёза, который практически не нашёл отражения в учебнике.В методическом пособии освещаются вопросы дифференциальной диагностики основных форм туберкулёза органов дыхания и туберкулёзной интоксикации у детей и подростков. 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА Первичный туберкулёз рассматривается как заболевание, возникающее в организме, ранее не поражённом туберкулёзной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним. К формам первичного туберкулёза относятся: 1. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков, 2. Первичный туберкулёзный комплекс, 3. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, 4. Диссеминированный туберкулёз лёгких /чаще острый/ у детей, 5. Туберкулёз плевры, 6.Прочие формы туберкулёза органов дыхания /туберкулёз бронхов, трахеи, гортани/, 7.Ряд форм внелегочного туберкулёза /туберкулёз периферических лимфоузлов, туберкулёзный мезоаденит/. Названные в п.п. 4-7 формы могут быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулёза. 2. ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Это нелокальная форма туберкулёза и в настоящее время встречается довольно редко. При первичном попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от пути проникновения, происходит их распространение по лимфатической и кровеносной системе, вследствие чего возникают параспецифические изменения в различных органах и системах, но преимущественно в лимфатической. При понижении сопротивляемости организма, срыве его защитных механизмов, развивается синдром туберкулёзной интоксикации. 2 Одышка, сердцебиение, в начале заболевания могут появиться, а затем усиливаются при накоплении экссудата, который сдавливает лёгкое, смещает средостение. После аспирации плевральной жидкости одышка и сердцебиение при плевритах различной этиологии исчезают. Если же в плевральной полости имеется гидроторакс, т.е. транссудат, обусловленный сердечной недостаточностью, то эти симптомы лишь смягчается, но не прекращаются. Аускультативные и перкуторные данные находятся в прямой зависимости от количества жидкости в плевральной полости. Шум трения плевры прослушивается при плевритах различной этиологии в начале заболевания, когда в плевральной полости экссудата мало, при накоплении экссудата шум трения плевры исчезает. При туберкулёзном плеврите шум трения плевры чаще более выражен, чем при пневмонических и опухолевых плевритах, повидимому, ввиду выпадения большого количества фибрина. Следует помнить, что шум может появляться и после аспирации экссудата. Он свидетельствует о расправлении легкого и полном удалении жидкости из плевральной полости. Рентгенологическая картина плевритов различной этиологии в начальных стадиях развития заболевания очень сходна и в дифференциальной диагностике особого значения не имеет. Жидкость начинает накапливаться при свободной плевральной полости в рёборно-диафрагмальных синусах и рентгенологическое ее изображение представляется в виде гомогенного затемнения переднего, бокового и заднего синусов. При этом тень сливается с тенью ребер и диафрагмы и увеличивается по мере накопления жидкости. Верхняя граница жидкости расплывчатая, идёт сверху вниз, снаружи внутрь /линия Дамуазо-Соколова/. Для туберкулёзных плевритов, в отличие от пневмонических и опухолевых, характерно выраженное образование спаек между листками висцеральной плевры и костальной и медиастинальной париетальной плеврой, что приводит к формированию локализованных скоплений плеврального эксудата, что может привести к стойкому осумкованию - осумкованные плевриты. Последние могут локализоваться в плевральных синусах, в междолевых щелях, а также парамедиастинально и на внутренней поверхности рёберной части грудной кледки /костальные плевриты/. 51
Сердечно-сосудистая система: склонность к гипотонии, аритмия, тахикардия, может быть систолический шум на верхушке сердца. Периферическая кровь: нерезко выраженная анемия, умеренно повышенная СОЭ. В промывных водах желудка, бронхов изредка /4-5%/, могут обнаруживаться БК. Непременным условием является положительная проба Манту, склонность к гиперчувствительности /62%/. Рентгенологически могут отмечаться малые изменения в области легочных корней /некоторое расширение, недостаточная структурность, явления фиброза или слабо выраженного лимфангита/. Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых также развивается длительно протекающий интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, глистная инвазия, гипертиреоз, 2.I. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ как и туберкулёзная интоксикация может сопровождаться симптомами интоксикации и проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, заторможенностью, субфебрильной температурой и т.д. Однако, при этом выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые ангины, физическое развитие обычно не нарушено, периферические лимфоузлы, в первую очередь шейные и подчелюстные, увеличены, эластичные, болезненные. 4
2.2. У больных с латентно текущим РЕВМАТИЗМОМ общие симптомы болезни также могут проявиться недомоганием, повышением температуры до субфебрильных цифр. Однако, в отличие от туберкулёзной интоксикации, контакт с больными туберкулёзом выявить не удаётся, в то же время в анамнезе нередко ангины, тонзиллит, чаще наблюдаются боли в суставах, более выражены симптомы со стороны сердца: боли, приглушение тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокардите. Иногда выявляется порок сердца. Более значительны изменения со стороны крови. Реакция Манту чаще отрицательная, противоревматическое лечение приводит к положительной динамике, противотуберкулёзное - неэффективно. 2.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ГЕПАТОХОЛЕЦИСТИТ. При этом также может быть недомогание, субфебрильная температура, похудение. Из общих клинических симптомов преобладающим являются диспепсические расстройства: сухость во рту, тошнота, болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области при пальпация. Положительны симптомы, характерные для холецистита. В периферической крови может быть лейкоцитоз, повышение СОЭ. Однако, периферические лимфоузлы не увеличены. Туберкулиновые пробы часто отрицательные. 5
Боли в грудной клетке являются первым и наиболее постоянным симптомом плевритов и правильная их трактовка имеет существенное значение в дифференциальной диагностике заболеваний плевры. Легкое и висцеральная плевра не имеют рецепторов, дающих ощущение боли, по этомупатологически измененное легкое безболезненно. Париетальная плевра имеет болевые рецепторы и является источником болей в груди. При воспалительном процессе наступает отек плевральных листков, появляется экссудат, выпадает фибрин на листки плевры, чем и обусловлено появление боли. При дальнейшем накоплении жидкости легкое оттесняется от грудной стенки, тем самым исключается трение листков плевры и исчезает боль. При туберкулезном плеврите боли вначале бывают в виде покалывания, затем несколько усиливаются, но не достигают большой интенсивности. При опухолевых плевритах боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, метастазами или опухолью самой плевры, например мезотелиомой, довольно быстро нарастают, они постоянны и достигают большой интенсивности. Для пневмонических плевритов характерно резкое появление боли в грудной клетке, довольно интенсивной, но непостоянной. Следует отметить, что боль при всех плевритах, кроме опухолевых , связана с актом дыхания и усиливаетсяна высоте вдоха. Симптомы интоксикации: понижение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, потливость,непостоянная субфебрильная температура могут длительно /2-4 недели/ ощущаться больными при туберкулезном плеврите. При опухолевом плеврите симптомы интоксикации нарастают быстрее и становятся более выраженными. Для пневмонических плевритов характерны выраженные, быстро проявляющиеся симптомы интоксикации. Кашель более характерен для пневмонических плевритов, для туберкулезных – покашливание, при опухолевых плевритах кашель отсутствует, однако, если основным заболеванием является центральный рак легкого с метастазами в плевру, то часто возникает сильный, надсадный, преимущественно сухой кашель, трудно поддающийся симптоматическому лечению.
50
Наиболее информативным методом, позволяющим диагносцировать кистозную дисплазию лёгкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от I до 5 см, более отчётливо видимые на томограммах, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объём пораженной части лёгкого. Opганы средостения подтягиваются в "больную" сторону. Бронхография позволяет установить протяжённостъ гипоплазии, её вид. Часто обнаруживается картина отличная от картины лёгкого при рентгенографии. Выявляются отдельные участки или всё лёгкое сплошь состоящее из полостей, различной формы и размеров. Перибронхиальная инфильтрация и склероз при этом выражены мало. Указанные изменения чаще встречаются в нижних отделах лёгких. У больных туберкулёзом количество полостей меньше, они деформированы. Большоо значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на БК. 9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА. Туберкулёзный плеврит следует дифференцировать с заболеваниями при которых наблюдается в общих чертах рентгенологическая и клиническая картина. Это, прежде всего, плевриты другой этиологии /парапневмонические, опухолевые/; заболевания, приводящие к выпоту жидкости в плевральную полость /сердечная недостаточность/, а также процессы, при которых возникают патологические изменения в самом легком /крупозная пневмония, ателектаз, инфаркт и цирроз легких /. 49
Развитие клинических симптомов не связано о виражом туберкулиновой пробы. Показатели функциональных проб печени иногда могут быть нарушены. В дуоденальном содержимом слизь, лейкоциты, иногда лямблии. Применение антимикробных, желчегонных, антиспастических средств оказывается эффективным. 2.4. ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ также проявляется симптомами интоксикации, при этом ухудшается самочувствие ребёнка, появляется усталость, раздражительность, может быть бледность кожных покровов, отставание в массе тела. Однако на этом фоне будут выражены диспепсические расстройства: тошнота, рвота натощак, неприятные ощущения в подложечной области, боли в области пупка. Проба Манту чаще отрицательная или слабо положительная. Периферические лимфоузлы не увеличены. В гемограмме выявляются эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не повышена, может быть нерезко выраженная анемия. Результаты рентгенологических исследований без особенностей, хотя иногда возникают эозинофильные инфильтраты. Повторное исследование кала на яйца глист и эффективность антигельминтной терапии подтверждают диагноз. 3. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. В патологии органов дыхания встречаются многие заболевания, которые весьма напоминают первичный туберкулёзный комплекс и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. 3.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ как известно, является весьма частым заболеванием у детей. Независимо от этиологии она протекает у них по типу долевой, дольковой или интерстициальной. Трудность дифференциальной диагностики при этих заболеваниях усугубляется тем, что клинические проявления имеют много схожих черт. Такие симптомы, как кашель, боли в груди, повышение температуры и даже кровохаркание наблюдают у больных при туберкулёзе и при пневмониях. Неспецифическая пневмония протекает обычно более остро с явлениями предшедствовавшего катара верхних дыхательных путей. При туберкулёзном первичном воспалении указанные выше симптомы выражена, как правило, в меньшей степени. Нередко больные первичным туберкулёзом лёгких даже не ощущают своего заболевания. Изменения характера дыхания, катаральные явления в лёгких более выражены при неспецифических пневмониях как и гематологические сдвиги в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, лимфопении. 6 Протеинограмма имеет примерно одинаковый характер - снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счёт некоторого снижения альбуминов и нарастания глобулинов. При рентгенологическом исследовании паравертебральные пневмонии часто дают тенеобразования, трудно отличимые от так называемых перигилярных /прикорневых/ инфильтратов. При этом нередко обнаруживаются обширные затенения распространяющиеся на все парамедиастинальное пространство, в которых невозможно различить границы сосудисто-сердечной тени. Следует помнить, что при бронхопневмонии тень корня может быть увеличенной, но в отличие от туберкулёзного бронхоаденита /инфильтративной его формы/, она при пневмонии не так компактна и интенсивна, относительно быстро подвергается обратному развитию. Туберкулиновая реакция при первичном туберкулёзе часто гиперергическая и почти никогда не бывает отрицательной. Обнаружение в мокроте, промывных водах бронхов или желудка микобактерий туберкулёза приводит к установлению правильного диагноза. Определённое значение имеет и выявление неспецифической микрофлоры. Быстрая, в течение 12-14 дней положительная динамика клинических проявлений и особенно рентгенологических признаков заболевания под влиянием противопневмонического лечения, указывает на неспецифический его характер. 3.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ по своей клинико-рентгенологической картине нередко весьма напоминают туберкулёзный бронхоаденит. Такие симптомы, как общая слабость, потеря веса, ночные поты, субфебрильная температура, а иногда и фебрильная с характерными периодами вспышек и ремиссии, могут встречаться при обоих заболеваниях. Системность поражения лимфатических узлов также не является обязательной при лимфогранулематозе. Однако, при лимфогранулематозе чаще всего поражаются лимфатические узлы в обоих корнях, а также периферические лимфатические узлы, особенно шейные и надключичные; при туберкулёзе чаще имеет место поражение внутригрудных лимфоузлов с одной стороны. При лимфогранулематозе нередко наблюдается симметричное поражение паратрахеальных лимфоузлов - симптом "дымовой трубы", при туберкулёзе - весьма редко. 7 жүктеу/скачать 333.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|