Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом

Кистозной дисплазии свойственна относительная добро­качественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. Выяв­ляется заболевание в этих случаях при рентгенофлюорографическом обследовании. Состояние ухудшается только с присоединением инфек­ции /осложнённая киста/: появляется кашель, мокрота, признаки вы-раженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда в зрелом возрасте.

После появления первых симптомов вторичного воспаления, процесс принимает хроническое течение, и несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.

Одной из основных жалоб больных является одышка, сви­детельствующая о дыхательной недостаточности. Появляется она незаметно, исподволь, начиная всё больше и больше беспокоить боль­ного. С развитием легочной гипертензии и легочного сердца боль­ные становятся тяжёлыми "дыхательными инвалидами". При обострении появляется кашель, иногда кровохаркание. Кашель усиливается, ко­личество мокроты увеличивается, повышается температура до субфебрильных цифр /реже более высоких/.

Таким образом, отсутствие клинических проявлений за­болевания при неосложнённой кисте отличает её от фиброзно-кавернозного туберкулёза, для которого характерны симптомы интоксика­ции, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

В то же время, у больных кавернозным туберкулёзом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.

Как видно из изложенного, при осложнённых нагноив­шихся кистах клиника сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом - аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще чем при туберкулёзе прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.

48

При фиброзно-кавернозном туберкулезе выявляются деформированные, обычно толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они располагаются обычно в верхних отделах лёгких на фоне фиброзных и очаговых изменений.

Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на БК и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь, бронхоско­пия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участ­ка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж /БАЛ/ и исследуегся бронхоальвеолярный смыв /БАС/, а также мазки-отпе­чатки на БК и атипические клетки.

При сканнировании лёгких и реопульмонографии у боль­ных центральным раком лёгкого регионарное кровообращение значи­тельно нарушается даже при небольших размерах опухоли.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом это нару­шение также может быть значительным, но оно адекватно рентгено­логической картине.

В настоящее время в дифференциальной диагностике, ту­беркулёза и рака лёгкого находит применение компьютерная томо­графия.

При необходимости производится торакотомия с открытой биопсией.

В крайне затруднительных случаях дифференциального длагноза между полостью распада туберкулёзного и злокачествен­ного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулёзная по­лость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается самочувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.

47

При поражении периферических лимфоузлов у больных лимфогранулематозом отсутствуют воспали­тельные явления вокруг увеличенных лимфатических узлов, кожа над увеличенными лимфоузлами подвижна. При туберкулёзе - лимфо­узлы спаяны между собой и кожей, наблюдается распад их и наг­ноение с образованием свищей, в отделяемом из которых обнаружи­вают БК. Лимфатические узлы при туберкулёзе никогда не дости­гают таких крупных размеров, как при лимфогранулематозе. Пора­жение периферических лимфоузлов при лимфогранулематозе встречает­ся чаще чем при туберкулёзном бронхоадените. Клинические прояв­ления у больных лимфогранулематозом более выражены чем при туберкулёзном бронхоадените. При обострениях более высокая темпе­ратура, принимающая волнообразный характер /ундулирующая лихо­радка/, зуд кожи, ночные поты, вплоть до проливных, общее состо­яние больных хуже чем при бронхоадените.

У больных туберкулёзом специфическое лечение приводит к быстрой ликвидации клинических проявлений болезни, рентгено­логическая динамика наступает медленнее. При лимфогранулематозе эффект удается получить особенно на первых этапах лечения от глюкокортииоидов, цитостатиков, рентгенотерапии.

Большое значение имеет биопсия внутригрудных или периферических лимфоузлов. Материал может быть получен при трансбронхиальной пункции во время бронхоскопии, во время медиастиноскопии, а периферических лимфоузлов - при их пункции или экстирпации. Цитологическое иди гистологическое исследования позво­ляют выявить клетки Березовского-Штернберга у больных лимфогранулематозом, специфические гранулемы и казеозные массы при ту­беркулёзе.

3.3. ЛИМФОЛЕЙКОЗ. Рентгенологическая картина увели­ченных опухолевидных корневых лимфатических узлов напоминает таковую при туберкулёзном бронхоадените.

8
Для лимфолейкоза харак­терно опухолевидное увеличение обоих корней, лимфатических уз­лов верхнего средостения, вследствие чего теряется его нормаль­ная рентгенологическая картина. Дифференцировать туберкулёзный опухолевидный бронхоаденит от поражений внутригрудных узлов при лимфолойкозе нетрудно, если имеется генерализованное поражение всех групп их. Важной для диагноза лейкоза является картина бе­лой крови - резкое чаще всего увеличение количества лейкоцитов за счёт лимфоцитов /до 70-90%/, нахождение в мазке, наряду о нормальными лимфоцитами, их юных и патологических форм /лимфобластов/, результаты исследования костного мозга. Стернальная пункция особенно показана при алейкемической форме лимфолейкоза, для которой характерна картина лимфоидной метаплазии с на­личием относительного лимфоцитоза и незрелых лимфоцитов. Иногда в лёгком при лейкозе происходит разрастание лимфоидной ткани, что при рентгеновском исследовании отображается в виде мелкопетлистых /милиарных/ полосчатых или инфильтратоподобных теней - картина весьма напоминает таковую при туберкулёзе лёгких. С другой стороны, некоторые формы туберкулёза могут протекать с лейкемоидной реакцией, при этом в периферической крови обнару­живаются изменения, напоминающие картину лимфолейкоза. Однако, эта реакция не стойкая, скоропреходящая, а также, в отличие от истинного лимфолейкоза, у больных с лейкемоидной реакцией при туберкулёзе в картине белой крови отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Отрицательные туберкулиновые пробы говорят в поль­зу лейкоза.

9

Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, присоединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - анемия редкий симптом, чаще наблюдается нормальная картина красной крови или уве­личение эритроцитов и гемоглобина, обусловленное сгущением крови при легочно-сердечной недостаточности.

При помощи пальпации можно выявить увеличение лимфатических узлов в надключичной /"вирховская" железа/ и под­мышечных ямках, консистенция их плотная. Перкуторно притупление легочного звука, переходящее в тупость при развитии ателектаза.

Данные аускультации зависят от размера опухоли, наличия распада, ателектаза, сопутствующей пневмонии.

Рентгенологическая картина центрального рака лёг­кого разнообразная. При сужении просвета бронха, а затем при полной его обтурации развивается снижение прозрачности сегмента или доли легкого /гиновеитиляция/, а затем ателектаз. При ателектазе наблюдается одностороннее затенение того поля, куда воздух не проникает. Соседние участки лёгкого эмфизематозно расширяются, купол диафрагмы часто приподнимается, становится менее подвиж­ный. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста /пророст через стенку бронха в легочную ткань/, от периферии затенения в паренхиму лёгкого исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, появляющиеся вследствие ограниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая большую часть лимфоузлов средостения. Полость распада при центральном раке имеет свои особенности - контуры её негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления среди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жидкости, коли­чество которой зависит от размеров полости распада. На томограммах часто дренирующий бронх не обнаруживают вообще, или обнару­живается значительно суженным - "симптом культи", при бронхо­графии - дефект наполнения или в случае обтурации бронха дистальные его отделы не заполняются /обрыв/.

46
При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако, иногда он также может быть сильным, приступообразным, но в большинство случаев не столь мучительным. Появление крови в мокроте является важ­ным симптомом рака легкого. Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже - сгустков. Изредка, при развитии опухоли с распадом, можно наблюдать мокроту в виде "малинового желе". Часто при центарльном раке наблюдается длительное микрогемоптоэ т.е. нахождение в мокроте эритроцитов при отсутствии видимых признаков кровохаркания. У больных фиброзно-кавернозным тубер­кулёзом легочные кровохаркания и кровотечения также нередкий симптом. Чаще они быстро прекращаются, однако, иногда имеют упор­ный характер, возможны и профузные кровотечения.

Боль в груди встречается приблизительно в 50-75% случаев. Характер её различен - тупая, острая, невыносимая, стя­гивающая и т.д. Боль может охватывать определённую область или всю половину грудной клетки. Иррадиирует в руки, лопатку, шею, живот и т.д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку /стенку её/ и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интен­сивны и мучительны боли при поражении рёбер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулёзом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.

Значительное число больных раком лёгкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавлеикя трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фиброзно-кавернозным ту­беркулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дахательной, а затем и логочно-сердечной недостаточности, степень кото­рой определяется обширностью процесса и выраженностью интоксикации.
При раке легкого нередко наблюдается повышение температуры. Объясняетс яэто скорее всего некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии.

45

На рентгенограмме определяют значительное расшире­ние тени средостения в обе стороны, полициклические контуры её в начале заболевания имеют резкие очертания; после перехода процесса на легочную ткань с инфильтрацией последней, граница тени становится нерезкой и размытой, нередко с наличием тяжеобразных теней, обусловленных ростом опухоли вдоль сосудов и нер­вов. На основании рентгенологической картины дифференцировать лимфосаркому от других образований, исходящих из средостения, а такие от опухолевидного бронхоаденита очень трудно. При этом могут помочь некоторые клинические особенности: быстро прогрес­сирующее ухудшение общего состояния, нарастающая слабость на фоне обычно нормальной, изредка субфебрильной температуры. В клинической картине преобладают компрессионные явления со сто­роны органов средостения, которые быстро нарастают. Туберкули­новые реакции отрицательные.

3.5. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ. Это доброкачест­венные опухоли средостения по своей клинико-рентгенологической картине могут напоминать туберкулёзный опухолевидный бронхоаде­нит. Дермоид обычно кистозный, а тератома сплошная. Обе опухо­ли как правило занимают переднее средостение, чаще всего в его средней, иногда в нижней трети.

Клинически дермоидные кисты и тератомы в подавляющем большинстве случаев ничем себя не проявляют, их обнаруживают только при рентгенологической исследовании. Однако, по мере увеличения они могут оказывать давление на органы средостения, вызывая постепенное развитие соответствующих симптомов: боли в груди, одышку, кашель, приступы подобные стенокардии, выпячи­вание передней стенки грудной клетки. В редких случаях инфицирования кисты отмечают острые проявления болезни по типу пневмонии.
10

При рентгенологическом исследовании дермоидные кисты и тератомы имеют вид теней овальной или округлой формы, распо­ложенных ассиметрично и несколько косо по отношению к длиннику срединной тени. Контуры их чёткие, ровные, выпуклые, но могут иметь такие волнистый, неровный характер. Тени интенсивные, чаще однородные, нередко определяются отложения извести в капсуле кисты. Иногда выявляются зубы или другие органы и ткани /кость/, что сразу подтверждает диагноз тератомы.

Вилочковая железа вызывает симптомы сдавливания при гиперплазии, хотя в некоторых случаях свистящее дыхание, особен­но на вдохе у младенцев связывают со значительным увеличением размеров этого органа. Резкое увеличение железы иногда сопровож­дается затруднением глотания. При исследовании крови наблюдает­ся лимфоцитоз.

Рентгенологически определяют интенсивную тень в области верхнего средостения. Увеличенная вилочковая железа может занимать верхние 2/3 средостения и нижним своим контуром сливаться с тенью сердца: иногда опускается до диафрагмы. Изредка рентгенкартина определяется как "тень крыла ветряной мельницы". Боковые границы увеличенной вилочковой железы несколько выпуклы, чётко контурируются.

Злокачественные новообразования вилочковой железы – тимомы, по своей частоте занимают третье место среди опухолей средостения. К тимомам относится рак, лимфоэпителиома, а также саркома.

Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, является бронхография, характерная картина при которой сравнивается с "пучком прутьев" или "обруб­ленным веником". При этом выявляются как цилиндрические, так и мешотчатыо бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулёзе описана выше. Микобактерии туберкулёза у больных бронхоэктазиями не выявляются.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется :

периодическими обострениями /преимущественно весной и осенью/, сменяющимися более длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого лёгкого и средняя доля спра­ва. Длительное и тяжёлое течение бронхоэктазий нередко сопровож­дается развитием диффузного бронхита и может привести к разви­тию легочного сердца. Встрэчаютоя и другие осложнения - очаго­вый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.

Назначение противовоспалительных средств: антибиотки, сульфаниламидные препараты, ингаляции бронхолитиков в сочетании о протеолитическими ферментами и антибиотиками, даёт быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентге­нологических данных в среднем через 2 недели. При туберкулёзе подобное лечение неэффективно.
8.3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ.

Клиническая картина рака лёгкого очень разнообразна. Она зависит oт локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т.д.

Кашель является наиболее частым и постоянным симптомом. На ранней стадии развития опухоли кашель зависит от воспалительных изменений слизистой бронха, вызываемых растущим эндобронхиалбно раком. Позже он обусловлен стенозом бронха и всем комплексом локальных изменений- ателектазом, воспалением, распадом и т.д., которые раздражают рецепторы легкого и бронхов. Вначале кашель сухой, постепенно усиливается и иногда принимает приступообразный характер. Часто кашель становится мучительным, с «надрывом». Затем он может смениться на влажный, появляется небольшое количество мокроты.

44

При кавернозном туберкулёзе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха. Одышка при физической нагрузке беспокоит почти каждо­го третьего больного. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью бывают боли в груди, связанные с плевральными изменениями.

Внешний вид большинства больных мало характерен. Лишь при тякёлом течении отмечается некоторая задержка в физическом развитии. Цианоз, а также "барабанные палочки" в последние го­ды встречаются не у всех больных. Тем не менее, в далеко зашед­ших случаях бронхоэктатической болезни наблюдается одутловатость лица, акроцианоз, бочкообразная грудная клетка. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом характерна бледность кожных покровов, похудание, астеническая грудная клетка. Пальцы в виде "барабанных палочек" встречаются реже, чем при бронхоэктазиях.

Перкуторные данные чаще скудные. При аускультации в зоне наличия эктазий определяются крупно- и среднвпузырчатыо хрипы, а такно жёсткое дыхание. У больных туберкулезом катараль­ные явления менее выражены. На обзорной рентгенограмме бронхоэктазии можно заподозрить по характерной ячеистости на фоне уси­ленного легочного рисунка, которая наблюдается у 80% больных, а также по таким признакам, как уменьшение объёма и уплотнение тени поражённых отделов лёгкого. При этом междолевые границы смещаются в сторону поражённой доли, тени сморщенных /ателектазированных/ нижних долей нередко представляются треугольниками, прилежащими к нижнему отделу средостения. Иногда можно выявить " среднедолевой синдром" - уменьшенная в объёме и уплотнённая средняя доля на боковой рентгенограмме выглядит в виде характерной полосы затемнения шириной 2-5 см, идущей от корня к переднему рёберно-диафрагмальному синусу. Иногда расширенные бронхи выглядят как небольшие полостные образования.

43
Все они дают при рентгенологическом исследовании сход­ные изменения. В этих случаях определяют затенение, которое обычно занимает все пространство средостения между верхней апертypoй и основанием сердечной тени, более или менее симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры тени всегда резкие, выпуклые или полициклические, однако когда опухоль врастает в легочную ткань, границы её становятся смазанными. Опухоль часто вызывает сдавление и смещение трахеи. Клинические проявления, связанные с экспансивным ростом опухоли /цианотически отёчное лицо, затрудненное дыхание, часто парез возвратного нерва/, а также из редко наблюдаемая нараставшая миастения в сочетании с описанной рентгенкартиной позволяют дифференцировать опухоль вилочковой железы от других заболеваний средостения в том числе и от туберкулеза интраторакальных лимфатических узлов.

12

Болезнь Бенье-Бека-Шаумана - системное заболевание, проявляющееся /чаще всего/ образованием во внутригрудных лим­фатических узлах и лёгких эпителиоидногигантоклеточных грану­лём без казеоза. Этиопатогенез полностью не выяснен. Многие последователи связывают заболевание с воздействием на организм человека изменённых форм возбудителя туберкулёза /L - формы/. В патогенезе саркоидоза важную роль играет снижение клеточного иммунитета.

13