Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом

В последние годы саркоидоз имеет тенденцию к росту /8-20 на 100000 населения/. Различают несколько форм /стадий/: медиастинальная форма - увеличение внутригрудных лимфоузлов /I стадия/, легочно-медиастинальная и легочная форма / II стадия/ -появление мелкоочаговой диссеминации в лёгких. Возможен переход в III стадию с развитием конгломеративных изменений и выраженного фиброза. Болеют саркоидозом несколько чаще женщины /60%/ в воз­расте 20-40 лет. Туберкулёз чаще возникает у мужчин в более старшем возрасте, хотя заболевание встречается и у молодых. У большинства больных начало заболевания бессимптомное, в 15-20% случаев легочного саркоидоза отмечается слабость, потливость, повышается температура до субфебрильных цифр, ухудшается общее сос­тояние, возникает небольшая одышка. При диссеминированном туберкулёзе проявления интоксикации отмечаются у большинства больных, а при острой его форма /милиарный туберкулёз/ нередко начало болезни острое, с высокой температурой /до 39/ и тяжёлым общим состоянием. Физикальные данные мало характерны. При диссемини­рованном туберкулёзе мелкопузырчатые хрипы прослушиваются обычно при подострой и хронической его форме, у больных саркоидозом они чаще всего не выслушиваются, СОЭ и гемограмма у большинства больных саркоидозом в норме, при диссеминированном туберкулёзе СОЭ повышена /при острой форме - в трети случаев нормальная/, уме­ренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Микобактерии туберкулёза в мокроте и промывных водах бронхов при саркоидозе не обнаруживаются. Рентгенологически при легочной и легочно-медиастинальной формах саркоидоза Бека обнаруживают в средних отделах лёгких, пригилюсных зонах, густую мелкоочаговую диссеминацию. Область верхушек легких, а также диафрагмальных участков легочных полей обычно свободна от изменений.

19
По мнению А. Е. Рабухина, А. Я. Цигельника и др. в пользу рака лёгкого гово­рит также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное увеличение СОЭ.

В последние годы всё больше стали прибегать и к инстру­ментальным методам диагностики шаровидных образований в лёгких: катетеризационной и пункционной биопсии, как трансторакальной так и трансбронхиальной при бронхоскопии. Используется также щёточная бипсия, когда производится скарификация слизистой брон­ха, расположенного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в ряде случаев и эти методы не позволяют уточнить диагноз. В та­ких случаях показана лечебно-диагностическая торакотомия с экс­пресс-биопсией, которая в случае подтверждения диагноза опухоли заканчивается лобэктомией или пневмонэктомией, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при установлении туберкулёзного харак­тера процесса - резекцией поражённого участка лёгкого.
7.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Картину округлого образования в лёгком могут дать также сравнительно редко встре­чающиеся доброкачественные опухоли лёгких. К ним относятся аде­нома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, новринома, остеома и др. Они составляют около 10% всех первичных опухолей лёгких. Клинические проявления доброкачественных опу­холей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки.

Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже оваль­ных тенеобразований, не очень больших размеров, с чёткими глад­кими или иногда с нерезко выраженными полициклическими контурами /хондромы/. Тень их интенсивная. Структура тени обычно однород­ная. Исключение представляет хондрома, в тени которой опреде­ляют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно распо­ложенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кос­ти более отчётливо видны на томограмме и напоминают тающий са­хар /симптом "тающего сахара"/. В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости.

Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев является установление локализации патологической тени; периферический рак чаще располагается в 3,4,5 сегментах, туберкуломы - в 1,2,6 сегментах.

В окружающей опухоль легочной ткани, как правило, от­сутствуют какие-либо патологические изменения; при туберкулемах же в легочной ткани в близлежащих или более отдалённых бронхолегочных сегментах того же или другого лёгкого весьма часто опреде­ляют другие изменения туберкулёзного характера: плотные или обызвествлённые очаги, фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке лёгкого, как правило, наблюдается прогресси­рующий рост опухолевого узла. В большинстве случаев периферичес­кий рак лёгкого в течение года наблюдения несколько раз удваивает свой объём. При туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается.

Большое значение в ранней дифференциальной диагностике рака и туберкулёза лёгких придают данным гематологических исследований, причём в пользу рака говорит нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в динамике коли­чества тромбоцитов, а такие постепенное нарастание числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов некоторые авторы. /Ф. Г. Углов/ также считают характерным для ракового заболевания.

35
Но это не является категорическим правилом. В отдельных случаях видна значительная густота очаговых изменений на всём протяже­нии легочных полей. Очаги обычно без перифокальной реакции. Гилюсы при этом увеличены и ясно выступает полициклический ха­рактер их контуров. При легочной форме корни лёгких могут быть нормальных размеров. При диссеминированном туберкулёзе гилюсы не увеличены. Отметим, что у больных саркоидозом тени увеличен­ных опухолевидных узлов, не столь выражены, как при медиастинальной форме болезни. Увеличенные гилюсы чаще всего бывают с двух сторон. У больных диссеминированным туберкулёзом очаговые тени расположены обычно в верхних и средних отделах, количество их убывает книзу /апико-каудальное распространение/. При подострой форме выражена перифокальная реакция вокруг очагов, нередко наличие распада в виде "штампованных" или "очковых" каверн.

При саркоидозе в ряде случаев вовлекается в процесс кожа, глаза, слюнные, железы, иногда отмечается остеопороз мелких костей /кисти, стопы/. При диссеминированном туберкулёзе неред­ко поражаются мочеполовые органы, гортань, крупные суставы или позвоночник, изредка возникает туберкулёзный менингит.

Периферический лимфаденит при саркоидозе протекает благоприятно, без свищей, туберкулиновые пробы в 80-90% - отрицательны. Повышение содержания кальция в крови и в моче харак­терны для саркоидоза. В саркоидных гранулемах, в отличие от ту­беркулёзных, никогда не наблюдают казеозных изменений, в то же время для тех и других типично наличие эпителиоидных и гигантс­ких клеток Пирогова-Лангганса. При саркоидозе болте чем при ту­беркулёзе повышено содержание гамма-глобулинов. Значительно сни­жено количество Т-лимфоцитов, определяемое, например, при реакции розеткообразования.

Для верификации диагноза используется бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией лимфоузлов /если они увеличены/, а при необходимости торакоцентез или торакотомия о открытой биопсией лёгкого.

Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Многими авторами эта реакция оспа­ривается.

20
В последние годы довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж /БАЛ/, когда удаётся получить из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярный смыв /БАС/, в БАС иссле­дуется клеточный состав, который различая при различной пато­логии, проводится ряд биохимических исследований /некоторые ферменты, перекисное окисление липидов/, а также производятся анализы на БК, атипические клетки, вторичную микрофлору.

В норме в БАС преобладают альвеолярные макрофаги до 90-95%, лимфоциты - 5-7%, нейтрофилы, эозинофилы - 1%. Общее количество клеток 10,2 х 10⁶ - 15,6 х 10⁶. При туберкулёзе - уменьшение или нормальное содержание лимфоцитов при возрастании нейтрофилов до 50-60%, при острых формах и бронхоадените - лим­фоциты до 20%. При неактивном туберкулёзе клеточный состав в норме. При саркоидозе повышается уровень лимфоцитов до 30 – 35%, иногда до 60%, нейтрофилов - до 20% при уменьшении альвеолярных макрофагов до 40-50%. При стероидной терапии и затихании процес­са - снижение лимфоцитов до 10%, увеличение макрофагов. У боль­ных с бронхиальной астмой отмечается повышение эозинофилов до 35-90%.

При хроническом бронхите повышаются нейтрофилы до 30-40% при снижении макрофагов, у больных с гнойным бронхитом процент нейтрофилов нарастает /до 70-80%/.
4.5. ЗАСТОЙНОЕ ЛЁГКОЕ. Чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе митрального отверстия при миокардите, при заболеваниях почек с почечной гипертонией. Реже наблюдают при пороках аортальных клапанов, врождённых пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулёзом необходима ввиду того, что расши­ренные из-за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных те­ней.

Клиника. Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляется акроцианоз, перифе­рические отёки, увеличивается печень, иногда и селезёнка.

Температура, СОЭ, периферическая кровь обычно в физиологической норме, если нет осложнения гипостатической пневмонией, активного ревмокардита. У больных о застойным лёг­ким часто отмечается кашель, боли в груди, выделение мокроты, иногда кровохаркание, одышка.
21
У больных периферическим раком лёгкого боли в груд­ной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами лёгких, как правило, не от­мечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом, причём характерно несоответствие между дыха­тельной недостаточностью и объёмом поражения опухолевым процес­сом. У больных, страдающих раком лёгкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагно­стическим симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. При подозрении на периферический рак лёгкого следует производить многократное /не менее 5-10 раз/ исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клет­ки и БК; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки и БК. Более целесообразна при подозрении на периферический рак, растущий из мелких бронхов, фибробронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа, позволяющего иссле­довать бронхи 5-6 порядка. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мокроте микобактерий туберкулёза не всегда решает вопрос в пользу туберкулёза, так как обнаружение БК может быть случайной находкой или связано с расплавлением /экзацербацией/ старого туберкулёзного очага в зоне распадающейся опухоли.

Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологическо­го исследования. При этом периферический рак лёгкого даёт отоб­ражение в виде тени округлой или овальной формы, причём интен­сивность тени в основном определяется объёмом патологического образования /впрочем как и при туберкулеме/, всё же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака лёгкого не всегда чёткие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отме­чается неровность за счёт лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов - бугристости и лучистости является важным доказательством наличия периферического рака лёгкого. По мнению одних авторов лучистость обусловлена раковым лимфангитом; по мнению других - пластинчатым ателектазом.

Для правильной диагностики необходимо тщательное всесторонние клинико-рентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком лёгкого нередко отмечают частые бронхи­ты, хронические пневмонии, абсцессы, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических внелегочных поражении, типичные для туберкулёза ухудшения состояния в осенне-весенний периоды года, длительную субфебрильную температуру.

Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке лёгкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель.

33
При физикальном исследовании оп­ределяют выраженные катаральные явления: сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Границы сердца расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ, соответствуют имеющейся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулёзе со стороны сердца отмечается приглушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией.

При исследовании мокроты у больных с застоем в лёг­ких обнаруживают иногда "клетки сердечного порока", БК никогда: не выявляются.

Рентгенологически легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровенос­ными сосудами. Наряду с этим, видны такие округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширен­ных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени гилюсов, которые вы­пячиваются значительно в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы.

Кроме того мелкоячеистые тени могут быть и иногда обусловлены отображениями клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скапливаются в альвеолах и впоследствии могут подвергнуться окостенению.

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза иногда следует учитывать и более редкие заболева­ния, такие как системная /диссеминированная/ красная волчанка, узелковый периартериит, идиопатический фиброзирующий алъвеолит /синдром Хаммена-Рича/ и др.

22
5.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Крупозную пневмонию /лобарную/ необходимо дифференцировать от таких форм инфильтративного туберкулёза лёгких как лобит и казеозная пневмония.

Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулёзный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжёлое: озноб, температура до 39-40⁰, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38-39 , иногда субфебрильная, герпес отсутству­ет. Может наблюдаться кровохаркание в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение, которое иногда является пер­вым симптомом, приводящим больного к врачу. Лишь при очень редко встречающейся казеозной пневмонии наблюдается значительная интоксикация, обуславливающая тяжесть состояния больных.

В мокроте при обширных инфильтративных процессах почти всегда обнаруживаются БК, при крупозной пневмонии - дру­гая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмо­нией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше чем при инфильтративном туберкулёзе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляются крепитации /Crepitafto indux/, затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляются крепитации /Сrеpitatio redux/. Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значитель­но усилена. Для инфильтративного туберкулёза характерно нали­чие мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов, более обильных у больных о казеозной пневмонией. Рентгенологически при крупоз­ной пневмонии определяется гомогенное затенение в пределах до­ли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулёза типична верхнедолевая локализация. Следует подчеркнуть возможность, хотя и относительно редкую, нижнедолевой локализации инфильтративного туберкулёза. Недооценка этого факта может явиться причиной диагностических ошибок.

23
Основными признаками многих заболеваний этой группы является отсутствие чётких клинических симптомов при наличии шаровидной тени в лёгком. Вследствие этого диагностика их чрезвычайно трудна и вместе с тем очень ответственна, так как вероятность злокачественной природы шаровидной тени весьма реальна. От достоверности диагноза зависит не только лечение, но в ряде случаев и судьба больного. Поэтому, базируясь на клинико-рентгенологических данных, диагноз должен быть подтвержден результатами бактериологических, цитологических либо гистологических исследований, только подтвержденный (верифицированный) диагноз позволит врачу правильно избрать тактику лечения.
7.1. ШАРОВИДНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Нередко круглый инфильтрат или туберкулему приходится дифференцировать с шаровидной пневмонией. При этом рекомендуется учитывать следующие данные: клинически пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез. Проявления катара верхних дыхательных путей в виде насморка, ангины, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. У них более выражено нарушение общего состояния, повышение температуры. Больные с круглым инфильтратом и туберкулемами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми, легочной процесс выявляется у них при профилактическом рентгенофлюорографическом обследовании. При туберкулемах, как правило, катаральные явления в легких отсутствуют. Напротив, наличие хрипов указывает на пневмонию. Изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ) более выражены при пневмонии. Следует однако помнить, что шаровидные пневмонии тоже могут протекать без клинических проявлений и являться рентгенологической находкой. В таких случаях назначение противовоспалительного лечения и повторное рентгенобследование через 10 – 12 дней помогают правильно установить диагноз.

В рентгенологическом отображении шаровидная пневмония отличается от круглых инфильтратов и тем более туберкулемы менее чётким наружным контуром, меньшей интенсивностью тени и большей её однородностью. Очаговые тени вокруг шаровидной пневмонии как правило отсутствуют.

Обнаружение в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулёза имеет важнейшее диагностическое значе­ние. Следует, однако, помнить, что для очагового туберкулёза ха­рактерно скудное бактериовыделение. Поэтому, при дифференциальной диагностике необходимы повторные исследования патологического материала /до 8-10 анализов/. Ввиду того, что при ограниченном процессе в лёгких как специфического так и неспецифического ха­рактера мокрота часто отсутствует или выделяется в незначитель­ном количестве, необходимо использовать раздражающие ингаляции /15% р-р поваренной соли на 3% р-ре соды/, исследование промыв­ных вод трахеи и бронхов. Необходимо также исследование мокроты на наличие вторичной микрофлоры и чувствительность её к антибио­тикам.

Однако, у значительной части больных, несмотря на проведенное обследование, точный диагноз установить не удаётся, ввиду чего одним из главных путей установления диагноза стано­вится проведение курса противопневмонического лечения в течение в среднем 2 недель с последующим рентгенконтролем. Пневмоничес­кие изменения за этот период в значительной степени или полностью рассасываются, туберкулёзные - сохраняются.
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШАРОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ /круглый инфильтрат, туберкулема/.

Термин "шаровидное образование" подразумевает нали­чие одиночного, округлой формы патологического фокуса с более или менее очерченными контурами, располагающегося на фоне малоизменённой легочной ткани.

Противовоспалительное лечение с применением антибиоти­ков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в лёгких.

При туберкулёзе подобное лечение неэффективно. Сле­дует подчеркнуть, что в тяжёлых случаях, с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулёзные препараты, являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифадин, канамицин, стрептомицин с контролем в сред­нем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулёзном процессе рентгендинамика будет незначительной, при пневмонии - выраженной вплоть до почти полного рассасывания.