Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулёзом лёгких /облаковидный, ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит/ и очаговой пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появ­ляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышает­ся до 39⁰, изредка выше, отмечается озноб, головные боли, одыш­ка, боли в груди, иногда в суставах, ухудшается общее состояние.

При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и сренепузырчатые довольно обильные влажные хри­пы чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне лока­лизации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулёзом начало забо­левания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже /37-38⁰/, явления ринита и трахеобронхита бывают реже.

24
Больные с ограниченным свежим инфильтративным тубер­кулёзом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулёзом, обычно выслушивается неболь­шое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются. В крови при пневмонии определяется более выраженный лейкоцитоз /свыше 10 х 10⁹/л/ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево чем при инфильтративном туберкулёзе. Микобактерии туберкулёза в мокроте или промывных водах бронхов обнару­живаются у большинства больных инфильтративным туберкулёзом, при их отсутствии необходимы повторные исследования патологи­ческого материала на БК, не менее 8-10 анализов.

Рентгенологически: излюбленной локализацией инфиль­трата является область второго бронхолегочного сегмента, реже - шестого сегмента, ещё реже - в других отделах лёгкого.

Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулёзных изменений /петрификатов, плевральных наложений и т.п./ являются дополнительным доводом в пользу туберкулёзной этио­логии заболевания, хотя и пневмония может иногда развиться в зоне старых туберкулёзных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом лёгком, отводящей "дорожки" к корню характерно для туберкулёза.

В то же время при пневмонии тень чаще более гомоген­ная /при туберкулёзном инфильтрате, особенно облаковидном она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся оча­гов/, тесно связана с корнем лёгкого, размеры которого могут увеличиваться за счёт неспецифического аденита.

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при от­сутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных очаговой пневмонией. Повторное рентгенобследование - проводится как правило через 2 недели /не ранее/. Пневмонические изменения за этот срок полностью или значительно рассасываются, туберкулёзные - в основном сох­раняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение ещё на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК.

25
Ввиду того, что туберкулёзные очаги располагаются пре­имущественно в верхних отделах лёгких их следует дифференциро­вать от верхнедолевых очаговых пневмоний. Может иметь место сходство и в рентгенологической картине. Дифференциальная диаг­ностика этих заболеваний представляет в ряде случаев определённые трудности. Так, среди больных, направленных в стационар облтубдиспансера с очаговым туберкулёзом лёгких диагноз при обследова­нии был подтверждён лишь у 60,4% больных, а у 39,6% обнаружена очаговая пневмония, в том числе протекавшая без явных клинических признаков - почти в 20% случаев.

В анамнезе у больных очаговым туберкулёзом чаще отме­чается контакт, а также перенесенный в прошлом туберкулёз. При пневмонии больной обычно указывает на наличие простудного факто­ра, насморк, кашель.

Клинические проявления заболевания в целом более выра­жены у больных с пневмонией. При очаговом туберкулёзе бессимптомное течение наблюдается не менее чем у половины больных и чаще всего он выявляется при массовых флюорографических обследованиях. Очаговая пневмония чаще обнаруживается при обращении. У больных с пневмонией проявления интоксикации выражены больше: общее не­домогание, слабость, температура до 38⁰ и выше /нередко на ко­роткое время/, боли в груди, кашель с выделением мокроты. При очаговом туберкулёзе, в первую очередь, отмечаются незначитель­ные проявления общей интоксикации, главным образом, в период обострения: общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, на­рушение сна, головная боль, общее недомогание, потливость, иног­да сердцебиение. Субфебрильная температура выявляется лишь у части больных, обычно до 10 дней, иногда меньше. Значительно меньше выражены или отсутствуют т.н. "грудные симптомы": кашель, выделение мокроты, боли в груди. При перкуссии изменений обыч­но не определяется. Аускультативно у больных очаговым туберку­лёзом в период обострения иногда можно выслушать скудные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участие после покашливания на выдохе. При очаговой пневмонии хрипов обычно больше, они могут быть разнокалиберными, прослушиваться на большем протяжении. В периферической крови при очаговом туберкулёзе чаще изменений не выявляется.

30
Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулёзной при расположении её в верхних отделах лёгких, отсутствии уровня жидкости при нерезко выраженных кли­нических проявлениях.

В этих случаях помогают многократные исследования мок­роты и промывных вод бронхов на БК, тщательное изучение рентгено­логической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и све­жих туберкулёзных очагов вокруг полости и других участках легких. Однако, главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или её уменьшению и рассасыванию пневмоничес­ких изменений. При наличии полостного образования и противовоспа­лительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее чем через три недели.

В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются фле­биты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболева­ние начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохаркание гораздо чаще чем при инфильтративном туберкулёзе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Ин­фаркт лёгкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выс­лушивается шум плевры, затем ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии тубер­кулёза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенден­ции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффективным.

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЁГКИХ.

Очаговый туберкулёз является одной из частых форм легочного туберкулёза и характеризуется малосимптомным или бессимптомным клиническим течением.

29
5.3. ЭОЗИНОФИЛЪНАЯ ПНЕВМОНИЯ или т.н. летучий эозинофильный инфильтрат.

Клинические проявления обычно выражены нерезко, иног­да заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом иссле­довании, в других случаях больные жалуются на насморк, кашель, головную боль, иногда отмечается связь о аллергизирующим факто­ром /инвазия паразитов, цветочная пыль и др./.

Изредка наблюдается острое начало с довольно тяжёлым в первые дни течением заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространённости, выявляют­ся у больных с более тяжёлыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30-50% и выше.

Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизис­тая, тягучая, иногда желтоватого цвета. Микобактерии туберку­лёза не обнаруживаются.

Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы /нередко округлые/ и величины с нечёткими конту­рами , у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих лёгких. Полос­ти распада обычно отсутствуют как и "дорожка" к корню.

Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней её рассасыва­ние с восстановлением нормального легочного рисунка, в то время как при туберкулёзе после инволюции инфильтрата остают­ся фиброзные изменения, часто с наличием очагов.
5.4. центральный РАК ЛЁГКОГО.
Оба заболевания в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохаркание, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако, рак лёгкого чаще чем туберкулёз начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак "помолодел", а туберкулёз "постарел".
26
Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет 8-10:1, при туберкулёзе в среднем - 4:1, а в молодом возрасте ещё меньше. В анамнезе у больных раком лёгкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболе­вания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулёзе - перенесенный в прошлом процесс, контакт о туберкулёзными больными. Центральный рак начинается медленнее чем туберкулёз. При прогрессировании заболевания нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Кровохаркание при раке лёгкого более длительное, упорное. Нередко отме­чается микрогемоптое , т.е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоян­ные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным тубер­кулёзом боли в груди ноющие, менее интенсивные.

Притупление перкуторного звука у больных раком лёгкого более выражено, в дальнейшем переходит в тупость. Ха­рактерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследо­вании у части больных обнаруживают атипические клетки /при туберкулёзе - БК/. Рентгенологически выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в Ш сегменте. Наружный контур тени /узла/ нечёткий, неровный, характерно на­личие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита /симптом "гусиной лапки", "восходящего солнца"/, участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулёзные или пневмонические очаги, тем более, что нередко возникает периканкрозная пневмония. В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с расса­сыванием пневмонии, уменьшением гиповентиляции, ввиду ликвидации отёка вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшение в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, быстрее при эндобронхиальном росте опу­холи, позже - при экзобронхиальном. Важное значение имеет бронхоскопия, позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха.

Ввиду изменения течения абсцесса лёгкого в сторону сни­жения острых клинических проявлений, часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберку­лёзом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение тем­пературы, кашель с мокротой, иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выяв­ление полости распада при рентгенологическом исследовании.

В то же время характерны различия в анамнезе заболева­ния, более острое его начало при абсцессе с выраженными клини­ческими проявлениями: более высокой чем при туберкулёзе темпе­ратурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий /до 15-20 х 10⁹/л /, резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, неред­ко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого харак­терны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой по­лосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхоген­ного обсеменения.

В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время БК отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны.
28

Рекомендовано к изданию Центральным

методическим советом Гродненского

медицинского института

Составители: профессор И.С.Гельберг

Доценты С.Л.Романюк,В.С.Авласенко

Асс. Ф.К.Цишкевич,М.М.Жаровина,Н.И.Алексо

Рецензенты – проф. Н.Ф.Волков

Доц. Н.М.Кедышко
Восстановлено из материалов кафедры

в 2002г.

хрони­ческого бронхита, нередко осложняющих цирроз, с соответствующими клиническими проявлениями. В то же время, наблюдаются проявле­ния дихательной или легочно-сердечной недостаточности. При ос­мотре у больных с циррозом обнаруживается западение грудной клетки с соответствующей стороны, при плеврите иногда сглаживание или выпячивание межребернных промежутков. Отставание при дыхании наблюдается при обоих заболеваниях. Притупление перкуторного звука также отмечается при той и другой патологии, однако, у больных экссудативным плевритом притупление наиболее выражено в нижних отделах, где оно при значительном скоплении экссудата переходит в тупость, при циррозе же - чаще всего в верхних. При экссудативном плеврите выслушиваются ослабленное дыхание, при значитальном количестве экссудата дыхание может не прослу­шиваться. В начале заболевания, когда экссудата ещё немного, а также после его аспирациии или рассасывания, определяется шум трения плевры. У больных с циррозом легкого прослушивается брон­хиальное дыхание, сухие и влажные хрипы.

Данные исследования крови без особенностей, если нет обострения неспецифического воспалительного процесса. При экссудативном плеврите отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Рентгенологически, в отличие от экссудативного плеврита / см. выше /, тень неоднородна, корень лёгкого нередко подтя­нут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.

1. АЛЕКСАНДРОВСКИЙ Б.П., БАРЕНБОЙМ А.М.. Дифференциальная диагностика туберкулёза легких. Киев, 1960.

2. АЛЕКСАНДРОВА В.А. Рентгенологическая диагностика туберкулёза органов дыхания. М. I983.

3. ГРЕЙМЕР M.С., ФЕЙГИН М.И. Раннее выявление туберкулеза лег­ких. M.I986.

4. ПОМЕЛЬЦОВ К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М..1965.

5. РАБУХИН А.Е. Туберкулёз органов дыхания у взрослых M. I976.

6. РАБИНОВИЧ А.М, ХАРЧЕВА К.Л. Дифференциальная диагностика туберкулёза легких. М. 1969.

7. ЛАЙТ Р.У. Плевриты М.1986.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Дифференциальная диагностика первичного туберкулеза....2

2. Дифференциальная диагностика диссеминированных процес­сов

в лёгких /диссеминированный туберкулёз лёгких/........14

3. Дифференциальная диагностика инфильтративного

туберкулёза лёгких.....................................22

4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулёза

лёгких.................................................29

5. Дифференциальная диагностика шаровидных образований

в лёгких /круглый инфильтрат, туберкулема/.............31

6. Дифференциальная диагностика полостных образований

в лёгких /кавернозный и фиброзно-кавернозный

туберкулёз /...........................................39

7. Дифференциальная диагностика туберкулёзного экссудативного плеврита...............................................49

8. Литература.............................................54