Рита Л. Аткинсон, Ричард С. Аткинсон, Эдвард Е. Смит, Дэрил Дж. Бем, Сьюзен Нолен-Хоэксема Введение в психологию

Свидетельства, приводимые Фрейдом в пользу своей интерпретации фобии Ганса, включали ответы Ганса на серию наводящих вопросов о том, чего он «на самом деле» боится, а также того факта, что у Ганса исчезли внешние признаки фобии после бесед с Фрейдом. Фрейд предположил, что Гансу удалось понять истинные причины своей фобии, и это понимание и явилось исцеляющим фактором. Однако критики Фрейда указывали на то, что Ганс никогда не проявлял никаких спонтанных реакций или непосредственных признаков озабоченности по поводу своего отца, помимо боязни лошади. Они также отмечали, что фобия Ганса исчезла постепенно, а не внезапно в результате некого понимания.

С наиболее суровой критикой фрейдовского анализа фобий выступили бихевиористы (Watson & Rayner, 1920). Они утверждали, что фобии развиваются не на основе бессознательной тревоги, а в результате классического и оперантного обусловливания. Многие фобии появляются в результате травматических переживаний — у ребенка, который чуть не утонул, развивается фобия воды, у ребенка, которого покусала собака, развивается фобия собак, подросток, осмеянный классом за то, что запнулся во время устного сообщения, развивается фобия публичных выступлений. Во всех этих случаях ранее нейтральный стимул (вода, собаки, публичные выступления) начинает ассоциироваться с травматическими событиями (происшествие на воде, укусы или смущение), что порождает тревожность. В результате классического обусловливания ранее нейтральный стимул теперь вызывает реакцию тревоги. Кроме того, многие люди, страдающие от таких страхов, избегают объектов своих фобий, поскольку это помогает им снизить уровень тревожности. Тем самым фобическое поведение подкрепляется за счет механизмов оперантного обусловливания.

Хотя в некоторых случаях фобии развиваются в результате реальных драматических переживаний, они могут также являться результатом научения косвенным путем — в процессе наблюдения (Bandura, 1969; Mineka et al., 1984). Родители, имеющие определенные страхи, часто передают их своим детям. Ребенок, наблюдающий за тем, как родители проявляют реакции страха в тех или иных ситуациях, начинает реагировать аналогичным образом в подобных ситуациях. Этот факт подтверждается исследованиями, показывающими, что фобии, очевидно, являются семейственными заболеваниями (Fyer et al., 1993). Однако остается неясным, вызвано ли это тем, что дети обучаются фобиям у своих родителей, либо отчасти обусловлено генетической передачей фобий.

Руководствуясь теориями поведения, специалистам удалось научиться успешно излечивать различные фобии, тем самым обеспечив дополнительное подтверждение этих теорий. С другой стороны, методы лечения, основанные на психодинамических теориях фобий, являются по большей части безуспешными.
Обсессивно-компульсивные расстройства
Человек каждую ночь встает с постели несколько раз и проверяет, все ли двери закрыты. По возвращении в кровать его начинает мучить мысль, что одну дверь он пропустил. Другой человек из опасения заразиться микробами принимает три-четыре душа подряд, каждый раз обрабатывая свое тело специальным дезинфектантом. У женщины периодически возникает мысль, что она поранит своего младенца, и ее охватывает паника всякий раз, когда ей приходится пользоваться ножницами или ножами. Девочка-подросток всегда опаздывает в школу, поскольку чувствует, что ее что-то принуждает повторить многие свои действия (заменить щетку на туалетном столике, разложить в порядке школьные принадлежности в своем портфеле, пересечь порог своей комнаты) определенное число раз, обычно кратное четырем.

Все эти люди страдают разными формами синдрома обсессии-компульсии, и в их жизни доминирует повторение одних и тех же действий или мыслей. Навязчивые идеи (обсессии) — это постоянно вторгающиеся нежелательные мысли, образы или импульсы, вызывающие тревогу. Навязчивые действия (компульсии) — это непреодолимое стремление выполнять определенные действия или ритуалы, которые снижают тревожность. Навязчивые мысли часто сопровождаются вынужденными действиями (например, мысли о затаившихся микробах ведут к навязчивому мытью столовых принадлежностей помногу раз, прежде чем ими воспользоваться). Независимо от того, является ли повторяющийся элемент навязчивой мыслью (обсессией) или навязчивым действием (компульсией), основной чертой этого расстройства считается субъективное ощущение потери волевого контроля. Жертвы борются изо всех сил, чтобы избавиться от причиняющих беспокойство мыслей, и сопротивляются выполнению повторных действий, но не могут.

Временами у всех нас возникает постоянно возвращающиеся мысли («Выключил ли я газ?») и стремление выполнять привычные действия (расположить все вещи на столе в точном порядке, прежде чем приступить к заданию). Но у людей с навязчивостями подобные мысли и действия занимают так много времени, что серьезно мешают повседневной жизни. Эти индивиды понимают, что их мысли иррациональны и противны им, но не в состоянии их игнорировать или подавить. Они понимают бессмысленность своего вынужденного поведения, но испытывают тревогу, когда пытаются ему сопротивляться, и после выполнения таких действий чувствуют, что напряженность ослабла.

Навязчивые мысли могут касаться множества тем, но чаще всего они связаны с причинением вреда себе или другим, страхом заразиться и сомнениями в том, что задача решена удовлетворительно (Rachman & Hodgson, 1980; Stern & Cobb, 1978). Достаточно любопытно, как содержание навязчивых мыслей меняется со временем. В прежние времена были распространены навязчивые мысли о религии и сексе— например, богохульные мысли, выкрикивание в церкви непристойностей или показ своих гениталий публике. Сегодня они менее часты. Если раньше навязчивые мысли о заражении были связаны с сифилисом, то теперь объектом многих таких страхов стал СПИД (Rapaport, 1989).

У некоторых людей с синдромом обсессии-компульсии навязчивые мысли не сопровождаются повторяющимися действиями. Однако у большинства пациентов с навязчивыми мыслями проявляется также и навязчивое поведение (Akhtar et al., 1975). Оно принимает различную форму, но наиболее распространены мытье и проверка (Foa & Steketee, 1989). «Мойщикам» кажется, что они испачкались при контакте с определенными объектами или мыслями, и они часами совершают ритуалы мытья и чистки. К «проверяльщикам» относятся те, кто по 10, 20 или 100 раз проверяет двери, свет, плиту или точность решения задачи. Они верят, что их действия предотвратят возможную катастрофу или наказание. Иногда эти ритуалы непосредственно связаны с вызывающими тревогу навязчивостями (например, неоднократные проверки, выключена ли плита, чтобы избежать потенциального пожара); у других ритуалов нет рациональной связи с навязчивостями (например, одевание и раздевание, чтобы муж не попал в аварию). За всеми этими повторяющимися действиями обычно стоит сомнение. Индивиды с синдромом обсессии-компульсии не могут доверять своим органам чувств или своему рассудку; они не верят своим глазам, что все чисто, или не могут действительно поверить, что дверь закрыта.

Синдром обсессии-компульсии связывает с фобиями то, что и там и там сильно выражена тревожность и оба эти расстройства могут встречаться у одного пациента. Однако между ними есть и важное различие. У пациентов с фобией практически не бывает постоянной умственной жвачки по поводу своих страхов и не встречается ритуального навязчивого поведения. К тому же эти два расстройства вызываются разными стимулами. Грязь, микробы и причинение вреда другим, обычно занимающие мысли людей с синдромом обсессии-компульсии, не относятся к основным проблемам пациентов с фобиями.

ПЭТ-сканирование мозга людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, показывает, что у этих индивидов имеет место повышенная активность зон мозга, включающих примитивные сети, по сравнению с людьми, не страдающими данным заболеванием (Baxter et al., 1990) (см. рис. 15.3). Кроме того, люди, страдающие этим расстройством, часто испытывают облегчение, принимая препараты, регулирующие уровень серотонина (Rapaport, 1991). Наконец, у пациентов, хорошо реагирующих на эти препараты, как правило, наблюдается снижение активности соответствующих зон мозга в больших масштабах, чем у лиц, слабо реагирующих на эти лекарства (Baxter et al., 1992; Swedo et al., 1992).

Компульсии могут развиться в тех случаях, когда страдающий обсессией индивид обнаруживает, что определенные формы поведения могут временно приглушить обсессию и возникающую в результате ее тревожность. Снижение уровня тревожности подкрепляет эти формы поведения, и в результате появляется компульсия. Каждый раз, когда человек испытывает обсессию, это побуждает его проявлять формы поведения, снижающие тревожность.

Наиболее убедительным свидетельством в пользу когнитивного и бихевиорального подходов к объяснению обсессивно-компульсивного расстройства в этом случае также является тот факт, что методы терапии, основанные на этих подходах, оказываются наиболее эффективными при лечении данных расстройств, о чем мы будем говорить подробнее в главе 16. В отличие от них, психодинамические теории обсессивно-компульсивного расстройства не приводят к успешному излечению. Согласно этим теориям, обсессии представляют собой недозволенные импульсы (враждебность, деструктивность, неуместные сексуальные побуждения), которые были вытеснены и проявляются в ином обличий. Человек чувствует, что они не являются частью его я, и может совершать компульсивные действия, пытаясь нейтрализовать или искупить их. Мать, которую преследуют обсессивные мысли об убийстве собственного ребенка, может чувствовать себя обязанной проверять по нескольку раз за ночь, что с ее малышом ничего не случилось. Компульсивные ритуалы также выполняют функцию препятствия от проникновения угрожающих импульсов в сознательную часть психики: человек, который постоянно занят, имеет меньше времени для недозволенных мыслей или недозволенных действий. Согласно психодинамической теории, доведения бессознательного конфликта до сознания и понимание его природы должно приводить к излечению от обсессивно-компульсивного расстройства. Однако те немногочисленные исследования, которые были посвящены проверке этой теории, свидетельствуют о том, что терапия, ориентированная на осознание, в большинстве случаев не помогает избавиться от обсессивно-компульсивного расстройства.

В заключение можно сделать вывод, что причиной многих случаев обсессивно-компульсивного расстройства, вероятно, является сочетание биологических и психологических факторов. Многие люди, у которых развиваются эти расстройства, имеют генетическую, нейрологическую или биохимическую предрасположенность к тревожности. Возможно, необходимым условием развития полноценного расстройства тревожности является также тенденция к драматизации и склонность к дезадаптивным формам поведения, преследующим цель снижения тревоги.

Депрессия становится расстройством, когда симптомы обостряются настолько, что начинают препятствовать нормальному функционированию, и продолжаются без перерыва в течение недель. Депрессивные расстройства относительно широко распространены; около 17% людей испытывают периоды тяжелой депрессии на том или ином этапе своей жизни (Kessler et al., 1994).

Хотя депрессию относят к нарушениям настроения, на самом деле она включает четыре набора симптомов. Помимо эмоциональных, связанных с настроением, есть также симптомы когнитивные, мотивационные и физические. Для постановки диагноза «депрессия» не обязательно, чтобы присутствовали все они, но чем больше симптомов и чем сильнее они выражены, тем больше уверенности, что данный индивид страдает депрессией.

Среди эмоциональных симптомов депрессии наиболее выделяются печаль и угнетенность. Человек несчастен и чувствует безнадежность, часто у него бывают приступы плача и он может подумывать о самоубийстве. (Депрессия и самоубийство обсуждаются в разделе «На переднем крае психологических исследований».) Столь же распространена при депрессии потеря удовлетворенности и удовольствия от жизни. То, что когда-то приносило удовлетворение, кажется скучным и безрадостным. Человек с депрессией постепенно теряет интерес к увлечениям, отдыху и семейным делам. Пациенты с наиболее сильной депрессией говорят, что больше не получают удовлетворения от того, что когда-то было главным интересом в их жизни, у многих теряется интерес и привязанность к другим людям.

<Рис. Депрессия иногда ведет к самоубийству. Женщины более склонны к попыткам самоубийства, чем мужчины, однако у мужчин эти попытки чаще приводят к смерти.>

Когнитивные симптомы включают в основном негативные мысли. У индивидов с депрессией занижено самоуважение, они чувствуют себя неадекватными и винят себя за любые неудачи. Они чувствуют безнадежность будущего и с пессимизмом относятся к тому, чтобы что-то сделать для улучшения своей жизни.

При депрессии занижена мотивация. Человек пассивен, и ему трудно включиться в какую-то деятельность. Пассивность иллюстрируется следующим диалогом врача с пациентом. Этот человек был госпитализирован после попытки самоубийства и проводил свои дни, неподвижно сидя на диване. Его врач решил попытаться чем-то его увлечь:

«Врач: Я так понимаю, что вы большую часть дня проводите на этом диване. Так ли это?

Пациент: Да, когда я неподвижен, это дает моим мыслям покой, в котором я нуждаюсь.

В: Когда вы здесь сидите; как у вас с настроением?

П: Я постоянно испытываю ужас. Я только мечтаю, чтобы упасть где-нибудь в яму и умереть.

В: Вам лучше, когда вы посидите два-три часа?

П: Нет, так же.

В: Так что, вы сидите в надежде найти покой своим мыслям? Но непохоже, чтобы ваша депрессия уменьшалась.

П: Мне так все надоело.

В: Вы не думали о том, чтобы быть поактивнее? По целому ряду причин я считаю, что если бы вы стали активнее, это помогло бы.

П: Да тут нечего делать.

В: А если я подготовлю вам список, вы попробуете чем-то заняться?

П: Если вы считаете, что это поможет. Но, по-моему, вы напрасно теряете время. У меня нет никаких интересов.» (Beck et al., 1979, р. 200).

К физическим симптомам депрессии относится потеря аппетита, нарушения сна, утомление и утрата энергии. Поскольку у человека с депрессией мысли направлены вовнутрь, а не на внешние события, он может преувеличивать свои боли и беспокоиться о здоровье.

На первый взгляд, поведение людей, переживающих период мании, вроде бы противоположно депрессии. Во время эпизодов мягкой мании человек энергичен, полон энтузиазма и самоуверен. Он непрерывно говорит, сменяет одно занятие другим, мало спит и строит грандиозные планы, практичность которых его мало волнует. В отличие от изобилия радостных чувств, свойственных обычному приподнятому настроению, маниакальное поведение носит направленный характер и чаще выражает не ликование, а враждебность.

Люди, переживающие эпизоды сильной мании, ведут себя соответственно житейскому представлению о «неистовом маньяке». Они крайне возбуждены и постоянно активны. Они ходят туда-сюда, поют, кричат или часами колотят в стену. Они приходят в гнев при попытке помешать их действиям и могут вести себя оскорбительно. Импульсы (включая сексуальные) немедленно воплощаются в слова или действия. Эти индивиды находятся в смятении и дезориентированы и могут переживать бред большого богатства, достижений и власти.

«Тони был человеком средних лет и довольно потрепанного вида; в больницу его доставили родственники, поскольку он "вышел из-под контроля" и "сходил с ума". Всего еще месяц назад Тони был благоразумным, довольно покладистым человеком, но внезапно в его поведении произошли драматические изменения. Работая водителем автобуса в Филадельфии, Тони вдруг остановил свой автобус в плотном потоке машин, обернулся к пассажирам и разразился песней. Когда его спросили об этом случае, Тони сказал, что решил, что ему хочется быть певцом в ночном клубе и что он рад, что его уволили с работы водителя, поскольку это позволит ему больше времени посвящать своей карьере певца. По мнению присутствующих, голос у Тони при пении был ужасен. Две недели назад он съездил в Лас-Вегас, где пытался встретиться с управляющими нескольких казино, чтобы убедить их, что именно он должен проводить в их казино шоу. Там его неоднократно арестовывали за угрожающие замечания в адрес этих управляющих и выпроваживали из конторы. Тогда Тони решил, что должен открыть свое собственное казино в Филадельфии (хотя азартные игры здесь запрещены), так чтобы он имел возможность петь каждый вечер. Для финансирования своего плана он опустошил счета семейных сбережений и выставил свой дом на продажу».

Биполярные расстройства распространены относительно редко. Если сильную депрессию в тот или иной период своей жизни испытывают в США 21% взрослых женщин и 13% взрослых мужчин, то биполярное расстройство возникало менее чем у 2% взрослого населения, причем с равной частотой среди мужчин и женщин (Kessler et al., 1994). Маниакальная депрессия отличается от других расстройств настроения своим более ранним проявлением, большей распространенностью в семьях, а также тем, что она поддается различным способам лечения, а при отсутствии такового почти всегда возобновляется. Отсюда следует, что в биполярных расстройствах биологические переменные играют большую роль, чем психологические.