Социальный и психологический подход

1. Социальный отбор — нисходящая мобильность. Из-за плохого умения справляться с жизненными ситуациями индивидам, страдающим шизофренией, трудно завершить свое образование и получить приличную работу. Они постепенно скатываются по социальной лестнице и переходят в низшие слои.

2. Социальная причинность — бедность и стрессы. Жизнь в условиях бедности в районах с высокой преступностью, разрушающимися домами и плохими школами создает достаточно стрессовых ситуаций, чтобы провоцировать шизофренические расстройства, особенно у индивидов, генетически предрасположенных к шизофрении.

Данные показывают, что верны оба объяснения (Brenner, 1982; Fried, 1982; Kosa & Zola, 1975), причем социальный отбор играет бОльшую роль (Dohrenwend et al., 1992).

Исследования роли психологических факторов в развитии шизофрении сосредоточены на связях внутри семьи. В 50-х и 60-х годах велись детальные наблюдения за семьями, у одного из членов которых была диагностирована шизофрения; при этом ученые пытались определить, как отношения со стороны родителей и образ жизни влияли на развитие болезни. Они пришли к разным заключениям, большинство из которых оказалось трудно повторить. Главной проблемой было то, что эти семьи изучали после того, как психическое расстройство у одного члена семьи повлияло на остальных. Одни атипичные семейные взаимодействия предшествовали началу болезни, а другие являлись реакциями на стресс проживания с психически больным человеком. Например, в качестве фактора, отличающего семьи с шизофреником от нормальных, назывались неясные или конфликтные отношения родителя и ребенка. Способ общения родителей с детьми характеризовался как вызывающий смятение и неопределенность (Wynne et al., 1977). Однако результаты одного похожего исследования показывают, что проблемы взаимоотношений с родителями могли возникнуть как реакция на неясность отношения к ним детей, больных шизофренией. В этом исследовании родителей и сыновей просили независимо описать те или иные предметы так, чтобы тот, кто прослушает это описание, мог узнать предмет, не глядя на него. Описания записывались на магнитофон и проигрывались другим участникам эксперимента, включая нормальных и больных шизофренией сыновей и их родителей. Было обнаружено, что по своей способности обмениваться мыслями родители сыновей-шизофреников не отличались от родителей нормальных сыновей. Хуже всего могли общаться сыновья, больные шизофренией. Процитируем автора исследования: «Нарушения в общении у сыновей, больных шизофренией, оказывали прямое отрицательное воздействие не только на их собственных родителей, но и на всех родителей, которые их слышали и пытались отвечать им» (Liem, 1974, р. 445).

В одном долгосрочном исследовании попытались устранить свойственную более ранним исследованиям проблему путем наблюдения за отношениями в семье до того, как у члена семьи диагностировалась шизофрения. Это исследование началось в 64 семьях, в которых хотя бы один подросток обращался в психологическую клинику за помощью в связи с небольшими или средней тяжести эмоциональными проблемами. Эти подростки и их семьи тщательно изучались и затем находились под наблюдением следующие 15 лет с проведением периодических анализов. Наивысшая встречаемость шизофрении была обнаружена в семьях, где (а) родители обращались с подростком строго и враждебно и (б) общение с подростком было смешанным. Сочетание отрицательного отношения родителей со смешанным общением даже лучше предсказывало шизофрению, чем каждая переменная по отдельности (Goldstein, 1987). Однако причинная связь остается неясной. Возможно, проблемы в общении и строгое отношение родителей были следствием их попытки справиться с ребенком, чье поведение беспокоило или было необычным еще до того, как у него диагностировали шизофрению. Другими словами: являются ли отклонения у родителей причиной неадекватного поведения ребенка, или же нетипичные особенности ребенка были причиной такого поведения родителей? Этот вопрос остается без ответа. Но какова бы ни была их причинная роль в начальном шизофреническом поведении, дезорганизация в семье и неприятие со стороны родителей являются важными детерминантами серьезности этого заболевания и прогноза к выздоровлению (Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Roff & Knight, 1981).

Антисоциальное поведение имеет ряд причин, включая членство в преступной группировке или криминальной субкультуре, потребность во внимании и повышенном статусе, потерю контакта с реальностью и неспособность контролировать импульсы. Большинство подростков-преступников и взрослых уголовников имеют определенный интерес к другим людям (к семье или членам банды) и некоторый моральный кодекс (не предавать друга). В отличие от них антисоциальная личность не питает никаких чувств ни к кому, кроме себя, и не чувствует вины или угрызений совести, независимо от того, сколько страданий она причинила другим. К другим характеристикам антисоциальной личности (социопата для краткости) относится необычайная легкость лжи, потребность будоражить себя или приводить в возбуждение, не заботясь о возможной травме, и неспособность изменять свое поведение в результате наказания. Такие индивиды часто привлекательные, интеллигентные, обаятельные люди, весьма легко манипулирующие другими, короче — хорошие мастера обмана. Их компетентный и искренний вид позволяет им получить перспективную работу, но у них мало возможности на ней удержаться. Их неугомонность и импульсивность скоро приводит к провалу, открывающему их истинную натуру; они копят долги, бросают свои семьи, проматывают деньги фирмы или совершают преступления. Будучи пойманными, они настолько убедительно говорят о своем раскаянии, что им часто отменяют наказание и дают еще один шанс. Но антисоциальная личность редко живет в соответствии со своими заявлениями; сказанное ею не имеет отношения к ее делам и чувствам.

Особенно показательными считаются две характеристики антисоциальной личности: (а) отсутствие сочувствия и интереса к другим и (б) отсутствие чувства стыда или вины, неспособность раскаяться в своих действиях независимо от того, насколько они были предосудительны (Hare, 1980).

<Рис. Для серийных убийц, таких как Дэвид Берковиц, характерна основная черта антисоциального расстройства личности: отсутствие эмпатии и заботы о других, а также отсутствие чувства стыда или вины.>
О природе антисоциальной личности
Какие факторы способствуют развитию антисоциальной личности? Современные исследования сосредоточены на биологических детерминантах, особенностях отношений родителя и ребенка и на стилях мышления, способствующих антисоциальному поведению.

Биологические факторы. Есть весьма много данных в пользу генетических причин антисоциального поведения, особенно криминального. Исследования близнецов показывают, что у идентичных близнецов величина конкордантности для криминального поведения вдвое выше, чем у родственных, из чего ясно, что такое поведение частично наследуется (Rutter et al., 1990). Изучение усыновления показывает, что уголовные дела усыновленных сыновей более сходны с делами их биологических отцов, чем с их приемными отцами (Cloninger & Gottesman, 1987; Mednick et al., 1987).

Многие исследования обращались к гипотезе, что антисоциальные личности обладают низкой возбудимостью, из-за чего они стремятся к получению стимуляции и к ощущениям, которые приносят им импульсивные и опасные действия (см.: Morey, 1993). Например, в одном исследовании сравнивались две группы подростков-преступников мужского пола, отобранных из камеры заключения суда для несовершеннолетних. В одной группе были подростки с диагнозом антисоциальной личности, в другой — с реакциями приспособления к негативным жизненным событиям. Экспериментаторы измеряли у них кожно-гальваническую реакцию (КГР) во время стресса (см. главу 11). К обеим ногам испытуемых прикрепляли бутафорные электроды и говорили, что через 10 минут они получат очень сильный, но безопасный удар током. Испытуемым были видны большие часы, так что они точно знали, в какой момент это должно произойти. На самом деле никакого удара током не было. В состоянии покоя и при реакции на зрительные или звуковые стимулы различий в КГР между этими группами не было. Однако в течение 10 минут ожидания удара током в группе с приспособительными реакциями проявлялось значительно большее напряжение, чем в группе антисоциального поведения. В момент, когда по показаниям часов должен был состояться удар током, у большинства испытуемых с приспособительными реакциями КГР указывала на резкое возрастание тревожности. Такой реакции не было ни у кого из антисоциальных испытуемых (Lippert & Senter, 1966). Низкая возбудимость в ответ на тревожные стимулы может помешать антисоциальным личностям усвоить урок от полученного ими наказания, поскольку они не будут, как большинство людей, переживать его как неприятность и не станут беспокоиться, предвидя его снова.

От качества родительского ухода, получаемого ребенком, имеющим склонность к сверхактивности и нарушениям в поведении, сильно зависит, разовьется ли из него полномасштабная антисоциальная личность (Loeber, 1990). Один из лучших индикаторов нарушений в поведении детей — уровень родительского надзора: у детей, которые часто остаются без присмотра или за которыми плохо присматривают на протяжении долгого времени, гораздо чаще развивается схема преступного поведения. Близкая к этому переменная — родительская безучастность: дети, родители которых не участвуют в их повседневной жизни (например, не знают, с кем их дети дружат), чаще становятся антисоциальными. Когда родители общаются с детьми, имеющими нарушения в поведении, это общение обычно характеризуется враждебностью, физическим насилием и насмешками (Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989). Создается впечатление, что в подобных семьях родители часто игнорируют ребенка или не бывают дома, но, тем не менее, когда ребенок совершает проступок или как-то иначе выведет из себя родителя, ему устраивают суровую порку. Подтверждением тому, что эти родительские недостатки есть именно причина, а не просто коррелят нарушений в поведении детей, служит тот факт, что мероприятия, направленные на преодоление этих недостатков, позволяют успешно бороться с детскими нарушениями в поведении (Lochman et al., 1991).

Биологические и семейные факторы, способствующие нарушениям в поведении, часто совпадают. У детей с нарушениями в поведении часто существуют нейропсихологические проблемы, являющиеся следствием приема наркотиков матерью, плохого внутриутробного питания, токсического воздействия до и после рождения, жестокого обращения, осложнений при родах и малого веса при рождении (Moffitt, 1993). Такие дети более раздражительны, импульсивны, неловки, сверхактивны, невнимательны и медленнее усваивают материал, чем их сверстники. Это затрудняет родительский уход за ними, и для них повышается риск плохого обращения и пренебрежения со стороны родителей. В свою очередь, родители этих детей, вероятнее всего, являются подростками или сами имеют психологические проблемы, способствующие неэффективному или грубому, несостоятельному выполнению ими родительских функций. Поэтому помимо наличия у них биологической предрасположенности к разрушительному антисоциальному поведению эти дети переживают обращение родителей, которое такому поведению способствует. В исследовании 536 мальчиков (Moffitt, 1990) обнаружилось, что у тех из них, у кого были и нейрофизиологические недостатки, и неблагополучная домашняя среда, показатели по шкале агрессии были в 4 раза выше, чем у мальчиков, не имевших ни нейропсихологических недостатков, ни неблагоприятного домашнего окружения.

Личностные факторы. У детей с нарушениями поведения обработка информации о социальных взаимодействиях происходит так, что у них вырабатываются агрессивные реакции на эти взаимодействия (Crick & Dodge, 1994). Они ожидают, что другие дети будут к ним агрессивны, и интерпретируют их действия, исходя из этого предположения, вместо того чтобы полагаться на признаки реально встретившейся ситуации. Кроме того, дети с нарушениями поведения склонны считать всякое направленное на них негативное действие сверстников (например, если кто-то взял их любимый карандаш) не случайным, а преднамеренным. Решая, какое действие предпринять в ответ на воспринимаемую провокацию сверстника, ребенок с нарушенным поведением будет делать выбор из очень ограниченного набора реакций, как правило, включающих агрессию. Если такой ребенок вынужден выбрать что-то помимо агрессии, он совершает сумбурные и неэффективные реакции и, как правило, все, кроме агрессии, полагает бесполезным и непривлекательным.

Дети, которые так представляют себе социальное взаимодействие, склонны проявлять агрессивное поведение к другим. Их может ожидать расплата: другие дети бьют их, родители и учителя наказывают, и они воспринимаются обществом негативно. Эти ответные действия в свою очередь укрепляют их мнение, что мир настроен против них, и заставляют неверно интерпретировать будущие действия окружающих. Так может создаваться порочный круг взаимодействий, поддерживающий и вдохновляющий агрессивное и антисоциальное поведение ребенка.

Нестабильность — ключевая черта пограничного расстройства личности. Настроение у таких людей нестабильно, причем приступы сильной депрессии, тревожности или гнева возникают у них часто и, как правило, без видимой причины. У таких людей понятие о Я нестабильно, с периодами крайней неуверенности в себе и самовозвеличивания. Межличностные отношения этих людей неустойчивы и могут переключаться от идеализации других людей до презрения к ним без всякой причины. Люди с пограничным расстройством личности часто чувствуют безнадежную пустоту и поначалу стремятся к новому знакомому или врачу в надежде, что этот человек заполнит тот огромный вакуум, который они в себе ощущают. Они испытывают почти паранойяльное чувство отверженности и неверно принимают невинные действия других за желание покинуть их или отвергнуть. Например, если врачу приходится по болезни отменить назначенный прием, человек с пограничным расстройством личности может воспринять это как неприязнь с его стороны и прийти в состояние крайней подавленности или гнева. Наряду с перепадами настроения, нестабильностью понятия о Я и напряженностью межличностных отношений у них имеется тенденция к импульсивному и наносящему себе ущерб поведению, включая причинение себе увечий и суицидное поведение. Чаще всего они наносят себе вред путем ожогов и порезов. Наконец, люди с пограничным расстройством личности склонны к трансу, во время которого они испытывают нереальность происходящего, теряют чувство времени и могут даже забыть, кто они. Ниже приведен случай, в котором описано состояние человека с пограничным расстройством личности (McGlashan, 1984, р. 87-88).

«Мисс К., 28 лет, белая, незамужняя, с ее согласия была госпитализирована (в психиатрическую клинику)... В позднем подростковом возрасте у мисс К. возникла романтическая и сексуальная связь с молодым художником. Когда он ей сообщил, что она для него «просто еще одна женщина» в его жизни, она сделалась замкнутой и унылой. Ей стало чудиться его лицо на киноэкране и в газетах. Вскоре после того как у нее по соседству утонул маленький мальчик, мисс К. стала чувствовать вину за его смерть и бояться, что ее арестует полиция. Она приняла большую дозу снотворного, совершив то, что позже будет названо «демонстративным жестом», и ненадолго попала в больницу.

В течение следующих пяти лет мисс К. временами посещала колледж. Она часто меняла места проживания: то жила одна в гостиницах или общежитиях, то с одним или другим из ее разведенных родителей. Перемены места жительства часто провоцировались ссорами. Она редко была одинока, но ее отношения с другими были весьма поверхностными. Несколько женщин, с которыми ей случалось подружиться, были старше ее. Она часто привязывалась к их родителям и называла их «мама и папа». У нее были три или четыре сексуальные связи, каждая из которых длилась менее полугода и заканчивалась болезненным разрывом, когда тот или иной ее партнер отказывался жениться на ней. Все, с кем она была связана, описывали мисс К. как склонную к плутовству зависимую, мазохистку, враждебную и склонную к самоуничижению.

Колебания настроения между злостью и унынием происходили у нее еженедельно, а иногда ежедневно. Она часто злоупотребляла алкоголем и барбитуратами и много раз угрожала самоубийством. В результате последних угроз госпитализировалась еще дважды (сроком месяц или меньше)...

В возрасте около 25 лет мисс К. поступила на армейскую службу. После первоначального месячного благополучия ее состояние ухудшилось. Он плакала «часами над пишущей машинкой и оставалась в своей комнате без еды». Спустя 10 месяцев ее уволили с «нейропсихиатрическим» медицинским заключением. Она снова стала часто переезжать, пробовать разную работу на которой не могла удержаться больше нескольких дней. Она становилась более замкнутой, даже с друзьями по работе.

В возрасте 26 лет мисс К. начала проходить курс интенсивной психотерапии (до 4 раз в неделю), который продолжался 2 года. Ее психотерапевт записал, что мисс К. «изо всех сил старается быть больной» и стремится создавать «трудности всем, кто ей не нравится», «расстраивая всех во время своих сильных приступов».

Ее госпитализация (в психиатрическую клинику) произошла во время ее визита домой к своей матери. Она чувствовала себя ущемленной в нескольких отношениях сразу. Во-первых, мать приняла ее менее чем «восторженно». Во-вторых, она оскорбилась, когда друг ее матери показал ей брошюру с описанием психиатрических приемов лечения на дому. В-третьих, она обнаружила, что некоторая часть семейной недвижимости завещана ее самому нелюбимому брату. Почувствовав себя отверженной, она приняла большую дозу аспирина и вскоре после этого была госпитализирована (в психиатрическую клинику)».

Людям с пограничным расстройством личности часто ставят диагноз какого-нибудь острого расстройства, включая токсикоманию, депрессию, общее беспокойство, простые фобии, агорафобию, посттравматический стресс, паническое расстройство, соматизацию (Weissman, 1993; Fabrega et al, 1991). Долгосрочное изучение людей с этим заболеванием показывает, что около 6% из них умирают в результате самоубийства (см.: Perry, 1993). Наибольший риск самоубийства приходится на первые год-два после диагностирования пограничного расстройства личности. Возможно, так происходит потому, что это расстройство часто не диагностируется, пока кризис не приводит человека к психотерапии.

Эпидемиологические исследования показывают, что статистика пограничного расстройства личности на протяжении жизни составляет 1-2% (Weissman, 1993). Эта болезнь гораздо чаще встречается у женщин (Fabrega et al., 1991; Swartz et al., 1990). Больные часто пользуются амбулаторными службами психического здоровья; одно общественное исследование показало, что на протяжении полугода половина из них так или иначе прибегала к услугам службы психического здоровья (Swartz et al., 1990). У них бурные брачные связи, много трудностей с работой, а физический уровень инвалидности выше среднего.

Психодинамическая терапия людей с пограничным расстройством личности заключается в том, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах, поставить его лицом к лицу с его тенденцией к расщеплению образов себя и других и интерпретировать его трансфертные отношения с психотерапевтом (Kernberg et al., 1989). Клиента можно также научить более адаптивным средствам решения повседневных проблем, так чтобы мир не казался ему таким подавляющим. Для смягчения саморазрушительных тенденций психотерапевт помогает клиенту определить, какие чувства ведут его к таким действиям, и выработать у него здоровое умение преодолевать эти чувства.

Другие исследования свидетельствуют о том, что многие люди, страдающие пограничными расстройствами личности, подвергались физическому или сексуальному насилию в детском возрасте (Perry, 1993). Насилие могло повлечь за собой проблемы, связанные с я-концепцией, считающиеся большинством специалистов основной причиной расстройства. Кроме того, дети, у которых родители чередовали периоды насильственного и заботливого обращения с ними, могло развиться глубокое недоверие к другим людям и тенденция рассматривать всех как либо исключительно хороших, либо исключительно плохими.

Биолого-психологические взаимодействия и психические расстройства
Хотя некоторые исследователи и клиницисты, специализирующиеся в области психопатологии, все еще разделяют точку зрения, согласно которой психические расстройства обусловлены исключительно либо биологическими, либо психологическими факторами, многие из них считают, что большая часть людей, у которых развиваются серьезные психические расстройства, имеют и биологическую и психологическую предрасположенность к этим расстройствам и что стрессовые события могут явиться толчком к их развитию. Это особенно верно в отношении серьезных расстройств тревожности и расстройств настроения. Как мы уже знаем, ученые обнаруживают все больше свидетельств того, что люди, у которых развиваются серьезные расстройства тревожности и настроения под влиянием стресса, отличаются от людей, на которых стресс не оказывает такого влияния, как биохимическим составом своего организма, так и образом мышления в отношении самих себя и окружающего мира. Часто трудно сказать, являются ли расстройства нарушения биохимии либо мыслительных процессов причиной или же следствием расстройств тревожности и настроения. Однако не вызывает сомнения, что данные расстройства представляют собой феномены, затрагивающие индивида в целом, — они оказывают свое воздействие и на биологическом, и на психологическом, и на социальном уровне.

В случае шизофрении, в отношении которой имеются убедительные свидетельства в пользу как генетической, так и биохимической теории, очевидно, что стресс, связанный с условиями окружающей среды, и поддержка семьи играют важную роль в провоцировании новых эпизодов расстройства либо в выздоровлении. Хотя нам известно лишь немногое о причинах расстройств личности, полученные данные свидетельствуют о том, что как биологические, так и психологические факторы могут играть роль в развитии и течении этих расстройств.

Таким образом, можно сделать вывод, что необходимым условием прогресса в нашем понимании природы психических расстройств является появление моделей, интегрирующих как биологические, так и психологические переменные. Такие модели могут пролить свет как на причины психических расстройств, так и на характер совместного функционирования психики и организма людей, считающихся психически нормальными.

Невменяемость как фактор юридической защиты
Как закон должен обходиться с человеком, страдающим психическими расстройствами и совершившим уголовное преступление? Следует ли считать людей, чьи умственные способности нарушены, ответственными за свои действия? Эти вопросы волнуют представителей поведенческих и социальных наук, юристов и тех, кто работает с нарушителями закона.

На протяжении веков важной частью западного закона считалось представление, что цивилизованное общество не должно наказывать человека, который психически не способен контролировать свое поведение. В 1724 году в Англии суд постановил, что человек не ответственен за свое деяние, если «он не более чем... дикий зверь знал, что делает». Однако современные стандарты юридической ответственности были основаны на решении по МакНатен от 1843 года.

Шотландец МакНатен страдал бредовым убеждением, что его преследует английский премьер-министр сэр Роберт Пил. Пытаясь убить Пила, он по ошибке застрелил его секретаря. Всех участвовавших в судебном заседании бессмысленная и бессвязная речь МакНатена убедила в том, что он безумен. Его сочли не несущим ответственности по причине безумия и направили в психиатрическую больницу, где он оставался до своей смерти. Но королеве Виктории вердикт не понравился — очевидно, она предчувствовала, что к политическим убийствам нельзя относиться легкомысленно, — и призвала Палату лордов пересмотреть это решение. Решение было поддержано, и правила юридического определения безумия были письменно зафиксированы. Правило МакНатена утверждает, что подсудимый может быть признан невиновным по причине безумия, только если он в момент своего деяния находился в столь сильном помешательстве, что не знал, что делает, или знал, что делает, но не понимал, что это неправильно.

Правило МакНатена было принято в США, и различие между знанием, что правильно и что неправильно, стало основой большинства решений о неприменимости юридической ответственности более чем на столетие. Некоторые штаты внесли в свои законы доктрину «непреодолимого импульса», которая признает, что некоторые психически больные индивиды могут верно отвечать, когда их спрашивают, является ли определенное действие морально допустимым или недопустимым, но могут быть не способны контролировать свое поведение.

В 70-х годах ряд штатов и федеральных судов принял более широкое юридическое определение безумия, предложенное Американским Институтом Права и гласящее: «Человек не несет ответственности за преступное поведение, если в момент такого поведения в результате психического заболевания или дефекта у него не было существенной возможности либо оценивать незаконность своего поведения, либо подчинить свое поведение требованиям закона». Слово существенный означает, что не всякая невозможность достаточна, чтобы избежать уголовной ответственности, но что полная неспособность также не обязательна. Использование слова «оценивать» вместо слова «знать» означает, что интеллектуального осознания правильного и неправильного недостаточно; человек должен в некоторой степени понимать моральные и юридические последствия своего поведения, прежде чем он сможет нести уголовную ответственность.

Проблема юридической ответственности в случае индивидов с психическими нарушениями стала темой все больших споров после случая Джона Хинкли-младшего, оправданного по причине безумия, за попытку убийства президента Рейгана в 1981 году. Многие американцы были оскорблены этим вердиктом и чувствовали, что защита под прикрытием безумия стала юридической лазейкой, позволившей слишком многим виновным остаться на свободе. В ответ на это Конгресс принял Закон о Реформе защиты на основании безумия (Insanity Defense Reform Act, 1984), содержащий ряд положений, затрудняющих освобождение подсудимого от юридической ответственности. Например, этот закон заменяет формулировку Американского Института Права «не было существенной возможности... оценивать...» на фразу «не способен оценивать»; она ставит условием, что психическая болезнь или дефект должны быть «серьезными» (этим исключаются непсихотические расстройства, такие как антисоциальная личность), и она переносит бремя доказательства с обвинения на защиту (теперь не обвинение должно доказывать, что человек был вне всякого сомнения вменяем в момент совершения преступления, а защита должна доказать, что он был невменяем, и сделать это, представив «ясные и убедительные доказательства»). Этот закон относится ко всем случаям, рассматриваемым в федеральных судах, и примерно к половине судов штатов. Результат его введения оценивать пока слишком рано.

Еще одной попыткой внести ясность в юридическую защиту на основе невменяемости является вердикт типа «виновен, но психически болен». Предложенный первоначально в штате Мичиган, он был принят в 11 штатах (в некоторых из этих штатов он заменяет вердикт невиновности на основании невменяемости, в других является дополнительным вариантом). В общем, закон разрешает признать человека виновным, но психически больным, если у подсудимого было обнаружено существенное нарушение мышления или настроения, он страдал им в момент совершения преступления и оно значительно нарушило его рассудок, поведение, способность узнавать реальность или способность справляться с обычными требованиями жизни. Действие вердикта «виновен, но психически болен», однако, не достигает того же, что действие вердикта о юридической невменяемости. Вердикт «виновен, но психически болен» позволяет судьям осудить человека, которого они сочтут опасным, и одновременно стремится гарантировать предоставление ему психотерапевтического лечения. Такой человек может проходить лечение в тюрьме или сначала пройти лечение в психиатрической клинике, а затем вернуться в тюрьму, когда его сочтут пригодным к отбытию наказания. Остается проблема с тем, будет ли лечение в любом из этих мест достаточным для реабилитации этого человека.

Опасения публики, что защита на основе невменяемости может стать удобной лазейкой в уголовном законодательстве, по большей части беспочвенны. Эта защита редко применяется, а реальные случаи оправдания по причине невменяемости даже еще реже. Судьи не склонны считать, что люди не несут моральной ответственности за свои действия, и адвокаты, зная, что довод невменяемости, скорее, будет отклонен, прибегают к нему только как к крайнему средству. Менее 1% подсудимых, обвинявшихся в серьезных преступлениях, были сочтены невиновными на основании невменяемости.

2. В DSM-IV психические нарушения подразделяются на основе конкретных симптомов поведения. Такая система классификации позволяет обмениваться информацией и служит концептуальным базисом для исследований. Однако каждый случай уникален, и диагностические ярлыки не должны использоваться для подгонки индивида под диагноз.

3. Теории, объясняющие причины психических расстройств и предлагающие пути их лечения, можно отнести к следующим подходам: биологическому, психоаналитическому, бихевиористскому и когнитивному. Модель стрессовой уязвимости описывает связь между предрасположенностью (биологической и/или психологической), делающей человека уязвимым для расстройства, и стрессовыми условиями окружения человека.

4. Расстройства тревожности подразделяется на генерализованное тревожное расстройство (постоянное беспокойство и напряженность), панические расстройства (неожиданные приступы неодолимого страха), фобии (необъяснимые страхи перед конкретными объектами или ситуациями) и синдром обсессии-компульсии (навязчивые неприятные мысли в сочетании с настоятельным побуждением выполнять определенные действия).

5. Согласно биологическим теориям расстройств тревожности, причиной этих расстройств является генетическая предрасположенность к биохимическим либо нейрологическим нарушениям. Большинство расстройств тревожности являются наследственными заболеваниями, и исследования близнецов убедительно свидетельствуют о том, что панические расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство содержат наследственный компонент. Люди, страдающие паническими приступами, отличаются гиперактивной реакцией агрессии или бегства, вероятно, вызванной недостаточностью серотонина в лимбической системе. У людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, может иметь место недостаточность серотонина в участках мозга, ответственных за регуляцию примитивных импульсов.

6. Представители когнитивного и бихевиорального подхода полагают, что люди, страдающие расстройством тревожности, склонны к кошмарным мыслям и ригидному моралистическому образу мышления. Дезадаптивные формы поведения, такие как избежание и компульсии, формируются за счет механизмов оперантного обусловливания после того, как индивид обнаруживает, что данные формы поведения помогают снизить уровень тревожности. Фобии могут возникать в результате классического обусловливания. Согласно психодинамическим теориям, причинами расстройств тревожности являются бессознательные конфликты, косвенно проявляющиеся в форме фобий, обсессий или компульсии.

8. Согласно биологическим теориям, расстройства настроения обусловлены генетическими факторами и нарушениями регуляции таких нейротрансмиттеров, как серотонин и норэпинефрин. Согласно когнитивным теориям, причиной депрессий является пессимистическое восприятие себя, окружающего мира и будущего, а также дезадаптивные стили атрибуции. Психодинамические теории рассматривают депрессию, как реактивацию утраты родительской любви у индивидов, зависимых от внешних источников одобрения и склонных обращать свой гнев на себя.

9. Шизофрения характеризуется нарушениями формы мышления (дезорганизацией мыслительных процессов, возникающей из-за затрудненной фильтрации несущественных стимулов) и нарушениями содержания мышления (бредом и отсутствием понимания). К другим ее симптомам относятся нарушения восприятия (галлюцинации), неадекватность аффекта, странности моторной активности, отчужденность и нарушенная повседневная жизнь. Шизофрения изучается с точки зрения наследственной предрасположенности к этому заболеванию, дефектов в метаболизме медиаторов (допаминовая гипотеза), социальных факторов и отклонений во внутрисемейных отношениях. Исследования детей с высоким риском позволяют выявить некоторые факторы, прогнозирующие шизофрению.

10. Расстройствами личности называют устойчивые во времени схемы разадаптированного поведения, включающие неумелые и неподходящие способы справляться со стрессом и решать проблемы. К антисоциальным личностям относят импульсивных индивидов, не обладающих чувством вины, интересующихся только своими потребностями и часто имеющих трудности с законом. У людей с пограничным расстройством личности нестабильны настроение, понятие о Я и межличностные отношения.

амнезия

расстройство множественной личности

галлюцинация

депрессивные расстройства

иллюзия

компульсия

обсессия

панический приступ

паранойя

фобия

2. Как относятся некоторые из ваших друзей и членов семьи к людям, страдающим психологическими расстройствами? С какими теориями, касающимися причин психологических расстройств, согласуется такое отношение?

3. Каковы возможные причины того, что некоторые люди становятся крайне тревожными, сталкиваясь со стрессовыми событиями, тогда как другие, сталкиваясь с теми же событиями, становятся крайне депрессивными?

4. Если индивидуум, страдающий психологическим расстройством, не хочет, чтобы его лечили, следует ли заставить его пройти лечение?

Женщины предпринимают попытки самоубийства примерно в 3 раза чаще, чем мужчины, но мужчины в стремлении убить себя чаще добиваются успеха. Большее количество попыток самоубийств среди женщин, возможно, связано с большей встречаемостью у них депрессии. То, что мужчины успешнее в своих попытках, связано с выбором способа. До недавнего времени женщины склонны были пользоваться недостаточно смертоносными средствами, такими как перерезание вен на запястьях или большая доза снотворного; мужчины чаще пользуются огнестрельным оружием, испарениями угарного газа или вешаются. Однако с заметным ростом числа женщин, владеющих оружием, самоубийство с его помощью заняло среди женщин первое место (Wintemute et al., 1988). Вследствие этого среди женщин изменилась и доля фатальных исходов. При использовании огнестрельного оружия успеха достигают 80% попыток, тогда как при использовании лекарств и ядов фатальными оказываются только 10% попыток — сильный аргумент против того, чтобы иметь в доме оружие.

Среди причин попытки самоубийства чаще всего называют депрессию, одиночество, плохое здоровье, брачные проблемы и трудности с деньгами и работой (Petronis et al., 1990; Shneidman, 1985).

Наивысшим количество самоубийств традиционно было и все еще остается среди пожилых людей, но в процентном отношении доля таковых снижается. Доля самоубийств подростков и молодых взрослых (традиционно низкая), наоборот, растет. Количество самоубийств среди людей в возрасте от 15 до 24 лет в США за последние 40 лет выросло в 4 раза. Во время недавнего всеамериканского обследования старшеклассников средних школ 27% из них сообщили, что «всерьез подумывали» совершить самоубийство, и каждый 12-й сказал, что действительно пытался это сделать (Centers for Desease Control, 1991).

Студенты колледжей вдвое чаще убивают себя, чем нестуденты того же возраста (Murphy & Wetzel, 1980). Возросшая доля самоубийств среди студентов колледжей обнаружена не только в США, но также в Европе, Индии и Японии. Растущее отчаяние среди студентов колледжей имеет ряд возможных причин: необходимость впервые жить вдали от дома и справляться с новыми проблемами; попытка лидировать по успеваемости при более жесткой, чем в школе, конкуренции; колебания в выборе карьеры; одиночество из-за отсутствия давних друзей и беспокойство из-за новых.

Изучение жизни и учебных дел студентов колледжей, совершивших самоубийство, показало, что они были более угрюмыми, держались строже и чаще пребывали в депрессии, чем их более благополучные сокурсники. Они также периодически сообщали другим о своих суицидных намерениях. Основным провоцирующим событием, по-видимому, являлось беспокойство по поводу учебы, физического здоровья и трудностей в отношениях с другими (Seiden, 1966). Однако нет уверенности, что именно эти факторы привели к самоубийству или что учебные и межличностные проблемы занимали в этом второе место по отношению к сильной депрессии.

Возможно, до поступления в колледж студенты, задумавшие самоубийство, никогда не учились справляться с личными проблемами и эмоциями. В одном исследовании, например, было обнаружено, что у студентов с суицидными мыслями ситуация была не более стрессовой, чем у других студентов, но у них было меньше сил, чтобы справиться с проблемами и сильными эмоциями (Carson & Johnston, 1985).

У совершивших самоубийство студентов колледжей академическая успеваемость выше средней, тогда как у совершивших самоубийство подростков успеваемость в средней школе исключительно плохая. Суицидные подростки, как правило, были исключены из школы или у них возникали трудности с поведением, хотя некоторые были академически одаренными и чувствовали стремление к совершенству и необходимость оставаться среди первых в классе (Leroux, 1986).

Отличительной особенностью подростков, совершивших попытку самоубийства, является социальная изоляция: они считали себя одиночками, у большинства родители развелись, у многих родители пили, а родительская привязанность была слабой (Berman & Jobes, 1991; Rohn et al, 1977).

Помимо депрессии основным фактором, способствующим самоубийству, оказалось пристрастие к наркотикам. Например, в одном исследовании 283 случаев самоубийства обнаружено, что почти 60% погибших были наркоманами, а у 84% существовало пристрастие к алкоголю и другим средствам (Rich et al., 1988). Неясно, наркотическая ли зависимость вызвала у этих людей депрессию и послужила причиной их смерти или же они прибегали к наркотикам как к средству от депрессии и убили себя, когда это не помогло. Но во многих случаях наркомания предшествовала психологическим проблемам.

У покончивших самоубийством молодых наркоманов (до 30 лет) существовали сильные межличностные конфликты, утрата партнера по браку или романтического партнера в течение нескольких недель, предшествовавших самоубийству, встречались чаще, чем ожидалось. Возможно, они чувствовали, что потеряли единственную поддержку в жизни. И если бы их личные силы не были подорваны наркотиками, они могли бы справиться со стрессом, не прибегая к суициду.

Некоторые совершают самоубийство, поскольку не способны перенести свои эмоциональные страдания и не видят иного решения навалившихся проблем, чем смерть. Их единственный мотив — прекратить свою жизнь. В других случаях человек на самом деле не хочет умирать, но стремится произвести впечатление на других серьезностью своих проблем. Попытка самоубийства в таком случае мотивируется желанием рассказать о своем отчаянии и повлиять на поведение других. В качестве примера можно привести женщину, которая принимает сильную дозу снотворного, потому что ее любовник угрожает бросить ее, или студента, который делает то же самое, когда его родители требуют большего, чем позволяют его способности. Такая попытка самоубийства есть крик о помощи.

Некоторые специалисты пользуются термином «парасуицид» для обозначения несмертельных действий, которыми человек по собственному желанию причиняет себе вред, например, принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную врачом (Kreitman, 1977). Термин «парасуицид» предпочтительнее, чем «попытка самоубийства», поскольку он не обязательно означает желание умереть. Как отмечалось ранее, парасуицидов гораздо больше, чем суицидов. Однако большинство людей, совершающих суицидные действия, переживают такую сумятицу и стресс, что их мысли далеки от ясности. Они не знают, хотят они жить или умереть; они хотят того и другого одновременно, обычно больше первого, чем второго. Поскольку лучший предсказатель будущего самоубийства — это прежние попытки, всякий парасуицид следует принимать всерьез. Человек, говорящий о самоубийстве, может действительно попытаться это сделать. Во многих странах организованы центры по предотвращению самоубийств, куда люди, испытывающие затруднения, могут обратиться за помощью по телефону или лично.

---

Карин Л. Карлсон, Университет штата Техас в Остине

Резкое увеличение заболеваемости в определенной мере можно объяснить неоправданно частой диагностикой СГДВ, особенно если учесть значительные различия статистических показателей на территории США. Так, норма потребления метилфенидата на душу населения в 1995 году в Вирджинии была в 2,4 раза выше, чем в соседней Западной Вирджинии, и почти в 4 раза выше, чем в Калифорнии (Spanos, 1996). Еще большее беспокойство вызывают значительные различия по округам в пределах отдельных штатов. Например, хотя на душу населения в штате Нью-Йорк норма для мужчин в возрасте 6-12 лет в 1991 году была 4,1%, разница в показателях по десяти отдельным округам доходила до 14% (Kaufman, 1995).

Какие факторы могут приводить к слишком частой диагностике СГДВ? Из эпидемиологических исследований мы знаем, что необоснованно высокие нормы распространенности (например, почти до 23% мальчиков школьного возраста (Wolraich, Hannah, Baumgaertel & Feurer, 1998)) получены, когда СГДВ идентифицирован лишь на основе простых оценок из одного источника, но они становятся намного ниже, если используются все диагностические критерии, включая начало болезни с семилетнего возраста, ее проявление в различных обстоятельствах и подтвержденное ухудшение состояния. Широкая изменчивость диагностических норм в зависимости от географического местоположения на территории США указывает на то, что клиницисты применяют диагностические критерии непоследовательно. Некоторые врачи ставят диагноз, не оценивая все критерии, и часто слишком полагаются на одни лишь сообщения родителей. Хотя в одних местах могут недооценивать распространенность СГДВ, в других отмечается чрезмерно частая его диагностика.

Когда же такой диагноз будет наиболее вероятен? Кажется, что диагноз СГДВ сейчас наиболее распространен среди людей, испытавших в жизни потрясения, такие как исключение из школы или потеря работы, и желающих скорее списать свои проблемы на какое-нибудь расстройство, чем признаться в своей некомпетентности. Эта тенденция проглядывается и в более простых ситуациях, например, усталость или отсутствие мотивации: «Какое облегчение! Не моя вина, что я не могу сосредоточиться на лекции по истории шведской картографии, у меня же СГДВ!».

Одно из средств борьбы с постановкой неправильного диагноза состоит в том, чтобы учитывать, что симптомы заболевания должны появиться к семи годам. Но в какой момент и как мы можем диагностируем СГДВ, если соглашаемся с тем, что болезнь проявляется с раннего возраста? Поскольку объективные критерии, по которым можно надежно выявить СГДВ, в настоящее время отсутствуют, мы должны положиться на сообщения о симптомах, полученные не от пациента, а от других людей. Установив возраст начала появления признаков заболевания в семь лет, мы признаем, что нормальное поведение может совпадать с симптомами СГДВ примерно до пяти лет, когда обычно начинает уменьшаться двигательная активность и улучшается внимание (но не у детей с СГДВ). Кроме того, следует учитывать, что обострение может не проявиться вне школьной среды с ее жесткими требованиями к ребенку. Но если у человека не было симптомов в раннем возрасте и они развились позднее вследствие различных причин, включая стрессы и сложные жизненные ситуации, то диагностика не может гарантировать точных результатов. Должны ли мы выявлять данные проблемы? Безусловно. Должны ли мы пытаться решить их? Конечно, должны, обучая людей внутренней дисциплине и стратегиям управления собственным поведением, а возможно, даже применяя медикаментозные средства. Но важные жизненные проблемы — это не болезни, и если считать их таковыми, это помешает нам в поисках этиологии СГДВ.
Диагноз сгдв не ставится неоправданно часто, а лечение этой болезни не чрезмерно

Уильям Пелхам, Университет штата Нью-Йорк, Буффало

Сначала рассмотрим обвинение, что СГДВ — лишь относительно недавно открытое явление. На самом деле, этот диагноз широко использовался в прошлом, но в качестве сопутствующего. Например, в одном из наиболее важных ранних исследований лечения детей с расстройствами поведения (Patterson, 1974) отмечено, что более чем две трети мальчиков страдают гиперкинезией — термин, использовавшийся ранее для обозначения СГДВ. Таким образом, хотя СГДВ вполне может быть диагностирован более часто, чем в прошлые 30 лет, он просто диагностируется более адекватно и заслуживает должного внимания.

Важно отметить, что главная причина увеличения выявленных случаев СГДВ в 1990-х годах — это результат произошедшего в 1991 году изменения в статусе СГДВ, зафиксированного в Законе об образовании для умственно и физически неполноценных лиц (Disabilities education act — IDEA), федеральном законе, который регулирует специальное образование на территории США. В результате этого изменения СГДВ стали считать болезнью. Кроме того, Министерство образования США разослало меморандум всем государственным чиновникам в сфере образования, в котором им было рекомендовано рассматривать СГДВ как условие, дающее право на специальное обучение. В результате этой директивы школьные округа по всей стране впервые были обязаны ввести процедуры отбора и диагностики для СГДВ. Таким образом, увеличение случаев диагностики СГДВ — не результат заговора или роковой ошибки в сфере образования и не обвинение в адрес современных методов воспитания, а естественное следствие изменения в законодательстве, управляющем образованием в США.

А как быть с критическими замечаниями о том, что СГДВ является расстройством, количество случаев диагностики которого имеет огромный разброс как в Северной Америке, так и по всему миру? Это объясняется тем, что местные школьные округа и штаты различаются по степени выполнения ими закона. Кроме того, когда применяются одинаковые диагностические критерии СГДВ, уровень выявления этого расстройства в таких странах, как Италия, Испания, ЮАР, Израиль, Аргентина и Вьетнам, сопоставим с имеющимся в Северной Америке.

При выяснении того, не является ли то или иное расстройство психики чрезмерно диагностируемым, наиболее важный критерий — это наличие у людей с определенным диагнозом отклонений в повседневной жизни, которые несомненно подтверждают факт расстройства. В данном случае СГДВ является особенно ярким примером, потому что у таких детей отмечаются выраженные отклонения в отношениях со сверстниками, родителями, учителями, братьями и сестрами, а также плохое поведение в школе и академическая неуспеваемость. Одним из примеров является классическое исследование направлений в клинику (Pelham & Bender, 1982). В этом исследовании по социометрическим показателям обнаружилось, что 96% детей с СГДВ в среднем чаще отвергались сверстниками, чем другие дети. В области детской психопатологии число негативных оценок, полученных от сверстников в начальной школе, считается лучшим показателем грубых нарушений психики в детстве и тяжелых последствий во взрослом возрасте; поэтому повышение уровня негативных оценок еще раз подчеркивает отклонения, которые проявляются у детей с СГДВ в общении со сверстниками.

На основе утверждений о том, что многим детям неправильно ставят диагноз СГДВ, возникают жалобы, что их неадекватно лечат, причем, как правило, медикаментозно. Фактически в научной литературе приводятся данные, согласно которым лишь небольшое количество детей с диагнозом СГДВ (или с психическими расстройствами подобного рода) получают лечение — медикаментозное или какое-либо иное. Нужно радоваться, что число детей, которые получают лечение от СГДВ, возрастает. Значительное увеличение этой цифры напрямую связано с улучшением диагностики, что является следствием указанных выше изменений в американском законодательстве. Следует также отметить, что одно из исследований, которое якобы подтверждает приведенные доводы, касающиеся расстройства и его лечения, проводилось на детях, состояние которых определялось только по оценке учителей (Wolraich et al., 1998).

Итак, СГДВ является самым распространенным расстройством психики в детском возрасте, одним из самых сложных и трудноизлечимых, при весьма неблагоприятном долговременном прогнозе. Современный уровень диагностики соответствует научным взглядам на природу данного расстройства. В любом случае нам нужно безошибочно определять больше детей, страдающих СГДВ, и проводить основанное на симптомах лечение — психологическое или медикаментозное.