Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных ихтиозом

Галлямова Юлия Альбертовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, косметологии и микологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

1. МЕТОДОЛОГИЯ
   Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

• 
  Консенсус экспертов;
  
• 
  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
  

• 
  Обзоры опубликованных мета-анализов;
  
• 
  Систематические обзоры с таблицами доказательств.
  

Консенсус экспертов.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• 
  Внешняя экспертная оценка;
  
• 
  Внутренняя экспертная оценка.
  

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Ихтиоз (от греч. ichthys-рыба) - наследственное заболевание кожи, характеризующееся диффузным нарушением кератенизации по типу гиперкератоза.

• 
  ихтиоз простой (син.: вульгарный аутосомно-доминантный ихтиоз, обычный ихтиоз) (Q80.1.0.);
  
• 
  ихтиоз, связанный с X-хромосомой (син.: X-сцепленный ихтиоз, чернеющий ихтиоз) (Q80.1.1.);
  
• 
  пластинчатый ихтиоз (син.: ламеллярный ихтиоз, коллодиевый ребенок, сухая ихтиозиформная эритродермия) (Q80.1.2.);
  
• 
  врожденная буллезная ихтиоформная эритродермия (син.: эритродермия Брока, ихтиозиформный эпидермолитический гиперкератоз) (Q80.1.3.);
  
• 
  ихтиоз плода (син.: «плод Арлекин», кератоз врожденный, ихтиоз внутриутробный, гиперкератоз универсальный врожденный) (Q80.1.4.);
  
• 
  другой врожденный ихтиоз (Q80.1.4.);
  
• 
  врожденный ихтиоз неуточненный.
  

Частота распространенности в популяции составляет 1:250 (среди подростков) и 1:5300 (среди взрослого населения).

Частота распространенности в популяции составляет 1:2000-1:9500. Болеют только лица мужского пола.

Частота распространенности в популяции 1:200 000-1:300 000.

Частота распространения в популяции 1:300 000.

Частота распространения в популяции 1:300 000.

Основными клиническими признаками заболевания являются шелушение, повышенная складчатость ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз.

Шелушение наиболее выражено на разгибательных поверхностях конечностей, меньше поражены кожа спины и живота, волосистой части головы. Чешуйки в основном мелкие, тонкие, с волнистыми краями, их цвет варьирует от белого и темно-серого до коричневого. На коже голеней чешуйки самые темные и толстые, полигональной формы, плотно прикрепленные. Фолликулярный гиперкератоз в виде мелких суховатых узелков в устьях волосяных фолликулов наблюдается на коже бедер, плеч, предплечий и ягодиц, может также локализоваться на коже туловища, лица. При пальпации пораженных очагов определяется синдром «терки».

Ладони и подошвы имеют подчеркнутый рисунок, повышенную складчатость, что придает им старческий вид. Летом на подошвах часто появляются болезненные трещины. Ногтевые пластинки ломкие, крошатся со свободного края, иногда развивается онихолизис. Волосы истончаются, становятся редкими. Экспрессивность вульгарного ихтиоза вариабельна. Встречаются абортивные формы заболевания, для которых характерна сухость кожи с незначительным шелушением и повышенная складчатость ладоней и подошв.

Заболевание характеризуется:

1. 
   Наличием ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства.
   
2. 
   Появлением клинических симптомов на первом году жизни (3-7 месяцев) или позднее (до 5 лет).
   
3. 
   Четкой сезонностью с улучшением в летнее время и усилением клинических проявлений в зимний период.
   
4. 
   Ассоциацией с аллергическими заболеваниями: больные вульгарным ихтиозом склонны к аллергическим заболеваниям и атопии. Частота сочетания с атопическим дерматитом достигает 40-50%. Могут быть одновременно проявления бронхиальной астмы, вазомоторного ринита, крапивницы. Характерна непереносимость ряда пищевых продуктов и лекарственных препаратов.
   
5. 
   Ассоциацией с сопутствующими заболеваниями: у большинства больных регистрируются заболевания желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей (гастрит, энтероколит, дискинезии желчевыводящих путей), реже наблюдается крипторхизм или гипогенитализм (у 3% больных). Больные склонны к пиококковым, вирусным и грибковым инфекциям.
   

Сразу после рождения или в первые недели жизни отмечается сухость кожного покрова. Позже появляются светло- и темно-коричневые чешуйки на разгибательных поверхностях конечностей. Задняя поверхность шеи из-за скопления чешуек приобретает «грязный» вид. Свободны от поражений подмышечные впадины, локтевые ямки и область гениталий. Отличительной особенностью от других форм ихтиоза является здоровая кожи лица и кистей по типу «перчаток» и «носков».

Заболевание характеризуется:

1. 
   Наличием ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства. Болеют только лица мужского пола. Женщины являются гетерозиготными носительницами дефектного гена, без клинических проявлений.
   
2. 
   Появлением клинических симптомов с рождения или с первых недель жизни.
   
3. 
   Слабовыраженной сезонностью, однако большинство больных отмечает улучшение летом.
   
4. 
   Отсутствием ассоциаций с атопическим дерматитом и респираторной атопией у большинства больных.
   
5. 
   Помутнением роговицы без нарушения зрения (у 50% больных), крипторхизмом (у 20% больных).
   

Отмечается генерализованное пластинчатое шелушение, одновременно с которым обязательно наблюдается ладонно-подошвенный гиперкератоз, который является постоянным клиническим признаком заболевания. Чешуйки на гладкой коже обычно мелкие и светлые, на голенях крупные, образуют пластинчатое шелушение. У некоторых больных наблюдается деформация ушных раковин.

Заболевание характеризуется:

1. 
   Наличием ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства.
   
2. 
   Появлением клинических симптомов с рождения: плод рождается в коллоидной пленке или состоянии генерализованной эритродермии, затем к 6-7 месяцам после рождения развивается генерализованное пластинчатое шелушение.
   
3. 
   Отсутствием нарушений физического и психического развития у больных.
   
4. 
   Отсутствием сезонности.
   

В области крупных естественных складок (коленных, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов, на шейных складках, в области подмышечных впадин) наблюдается гиперкератоз с крупнопластинчатыми роговыми крошкоподобными образованиями. Очаги гиперкератоза бурого, буро-черного или грязно-серого цвета. На фоне гиперкератоза первоначально появляются пузыри с серозным содержимым и последующим присоединением вторичной инфекции. Одновременно отмечается повышение температуры тела и увеличение регионарных лимфатических узлов. При отторжении роговых наслоений остаются эрозированные очаги с заметными сосочковыми разрастаниями. Характерен неприятный запах из-за частого присоединения вторичной инфекции.

Заболевание характеризуется:

1. 
   Наличием ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства.
   
2. 
   Появлением клинических симптомов с рождения: при рождении кожа ребенка выглядит мацерированной, вскоре после рождения кожа становится сухой, а на крупных естественных складках огрубевшей и крупноскладчатой.
   
3. 
   Сезонностью: обострение заболевания с буллезной реакцией и последующим присоединением инфекции обычно наблюдается осенью и весной.
   

Поражение захватывает весь кожный покров в виде сплошного, различной толщины рогового панциря беловато-желтого или серовато-коричневого цвета, который растрескивается, и на суставных поверхностях образуются глубокие бороздки. На голове толстый слой роговых наслоений, имеющиеся волосы короткие, редкие или вовсе отсутствуют. Лицо деформировано и покрыто крупными роговыми пластинами. Рот широко раскрыт из-за сильной инфильтрации мягких тканей, в углах рта глубокие трещины. Губы утолщены, а слизистая оболочка вывернута, резко выраженный эктропион, ресницы разряжены. Ушные раковины деформированы и плотно прижаты к черепу или завернуты вперед. В ноздрях и слуховых проходах роговые наслоения в виде пробок.

1. 
   Гистологическое исследование биоптатов кожи:
   

2. 
   Пренатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза - обнаружение дефицита стероидной сульфатазы в культуре клеток амниотической жидкости или в ткани хориона, с помощью блотгибридизации ДНК периферических лимфоцитов по Саузерну.
   
3. 
   Определение уровня сульфата холестерина в плазме крови пациента методом количественной спектрометрии - выявляет повышение его уровня при Х-сцепленном ихтиозе.
   
4. 
   Электронно-микроскопическое исследование.
   

5. 
   Показано медико-генетическое консультирование.
   

Клинический осмотр проводится 1 раз в месяц, регулярно проводят биохимический анализ крови (включая липидный профиль), а при длительном лечении - рентгенографию (для исключения диффузного гиперостоза).

Гистологическая картина при приобретенном ихтиозе не отличается от таковой при наследственных формах ихтиоза. Постановке правильного диагноза помогает тщательный сбор анамнеза, осмотр родственников пациента, наличие у больного сопутствующей патологии.

Учитывая вариабельность клинических проявлений вульгарного ихтиоза лечение назначается в соответствии со степенью выраженности клинических симптомов.

При легких абортивных формах можно ограничиться наружными препаратами и бальнеологическими процедурами.

Системная терапия:

При ярко выраженном шелушении и сухости кожи назначается ретинол, драже, раствор для приема внутрь (D) 3500-6000 МЕ на кг массы тела в сутки перорально в течение 7-8 недель, в дальнейшем дозу уменьшают в 2 раза. Можно проводить повторные курсы терапии через 1-4 месяца [1-5].

1. 
   Кератолитические средства: мазь с мочевиной 10% (D), салициловой 2-5% (D), молочной 8% (D) и гликолевой кислотами (D) 2 раза в сутки во время терапии и в перерывах между курсами лечения [1,4,5]. При сочетании вульгарного ихтиоза и атопического дерматита не рекомендуется применение гликолевой кислоты, а также ванн с морской солью.
   
2. 
   Смягчающие и увлажняющие средства: крем с эргокальциферолом (D), мазь с ретинолом 0,5% (D), крема по типу «масло в воде» (D) 2-3 раза в сутки в перерывах между курсами лечения [5,6]. Для мытья не следует пользоваться щелочным мылом.
   

1. 
   Солевые ванны: (35-38⁰ С) в концентрации 10 г/л хлорида натрия, длительность процедуры 10-15 мин, с последующим втиранием в кожу 10% солевого крема на ланолине и рыбьем жире (D) [5].
   
2. 
   Ванны с морской солью, крахмалом (1-2 стакана крахмала на ванну), отрубями, содой, отваром ромашки (38⁰ С), продолжительностью 15-20 минут (D) [5].
   
3. 
   При санаторно-курортном лечении рекомендуются: сульфидные ванны - по умеренно-интенсивному режиму (0,1-0,4г/л), 36-37⁰С, длительность процедуры 8-12мин (на курс 12-14 ванн); кислородные ванны под давлением 2,6кПа, (36⁰ С), продолжительностью 10-15-20 минут (D) [5].
   
4. 
   Общее ультрафиолетовое облучение (D) [1,4,5].
   

• 
  ретинол, драже, раствор для приема внутрь (D) 6000-8000 МЕ на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель, поддерживающая доза также является по возможности низкой [1,4-6]. Можно проводить повторные курсы терапии ретинола пальмитатом через 3-4 месяца.
  
• 
  ацитретин, капсулы (D) 0,3-0,5 мг на кг массы тела в сутки перорально с общей продолжительностью терапии не менее 6-8 недель, с постепенным снижением дозы вплоть до минимально эффективной [1-7].
  

Новорожденные нуждаются в интенсивной терапии в условиях инкубатора.

Необходима парентеральная коррекция водно-электролитного баланса, применение антибактериальных препаратов системного действия.

Тяжелые формы врожденного ихтиоза требуют назначения системной терапии (В-С). Для достижения эффекта необходимо начинать лечение в первые дни жизни ребенка. В комплекс терапевтических мероприятий входит назначение системных глюкокортикоидных препаратов из расчета по преднизолону 2-5 мг на кг веса в сутки в течение 1-1,5 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены [1,9].

Уход за кожей заключается в увлажнении, заживлении трещин и профилактике инфицирования. Применение кератолитиков и механическое удаление роговых наслоений не рекомендуют.
ПРОФИЛАКТИКА

Методов профилактики не существует.

1. 
   Клиническая дерматовенерология: в 2т./ под. ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С.Бутова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 928с.
   
2. 
   Мордовцев В.Н. Наследственные болезни и пороки развития кожи: Атлас. – М.: Наука, 2004. – 174 с.
   
3. 
   Кубанова А.А., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней: Атлас-справочник. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 304 с.
   
4. 
   Суворова К.Н., Куклин В.Т., Руковишникова В.М. Детская дерматовенерология. – Казань, 1996. – 441 с.
   
5. 
   Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей под редакцией Кубановой А.А., Кисиной В.И./ М.: Литера, 2005. – 882 с.
   
6. 
   Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний/ Под ред. А.Д.Кацамбаса, Т.М. Лотти. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 736с.
   
7. 
   Khandpur S, Bhat R, Ramam M. Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia (IFAP) syndrome treated with acitretin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Nov;19(6):759-62.
   
8. 
   Digiovanna JJ, Mauro T, Milstone LM, Schmuth M, Toro JR. Systemic retinoids in the management of ichthyoses and related skin types. Dermatol Ther. 2013 Jan-Feb;26(1):26-38.
   
9. 
   Singh S, Bhura M, Maheshwari A, Kumar A, Singh CP, Pandey SS. Successful treatment of harlequin ichthyosis with acitretin. Int J Dermatol. 2001 Jul;40(7):472-3.