ПРЕДСЕРДНЫЕ РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ (ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ) ТАХИКАРДИИ

ПРЕДСЕРДНЫЕ РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ (ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ) ТАХИКАРДИИ

По расчетам М. Allessie и соавт. (1977, 1980), только в весьма корот­ких петлях re-entry (в эксперименте их диаметр не превышал 6—8 мм), обладающих соответствующими элек­трофизиологическими свойствами, могут формироваться предсердные ПТ с частотой ритма от 140 до 180 в 1 мин. S. Ogawa и соавт. (1977) су­мели в эксперименте вызвать предсердную рецидрокную тахикардию благодаря тому, что им удалось полу­чить продольную диссоциацию меж-предсердного пучка Бахмана (в серд­це собаки). Устойчивое круговое дви­жение импульса в таком небольшом участке миокарда не всегда можно отличить от очаговой эктопической активности [Кушаковский М. С., 1984; Cranefield P., 1977; Mary-Rabi-ne L. et al., 1980; Zipes D., 1984].

Предсердная реципрокная ПТ. Она начинается внезапно после ранней предсердной экстрасистолы с «крити­ческим» интервалом сцепления, обе­спечивающим удлинение внутри-предсердной проводимости и re-entry. Иногда приступ вызывает желудоч­ковая экстрасистола, которая прохо­дит ретроградно через АВ узел и воз­буждает предсердие преждевременно с «критическим» интервалом по от­ношению к предыдущему синусовому комплексу («критический» интервал Р—Р'). Начало приступа не зависит от продолжительности интервала Р'—R (А'—Н), т. е. оно не связано с замедлением проводимости в АВ уз-ле (!).

Первый, экстрасистолический зу­бец Р', запускающий приступ тахи­кардии, обычно отличается от после­дующих собственно тахикардических зубцов Р". Экстрасистола может быть правопредсердной, а петля re-entry располагаться в левом предсердии. Все тахикардические зубцы Р" оди­наковы по форме и полярности. Хотя они не всегда отчетливо контуриру-ются, их отличие от синусовых зуб­цов Р не вызывает сомнения. Чаще зубцы Р" имеют положительную по­лярность, что указывает на высокое расположение петли re-entry в стенке предсердия. Если же такая петля на­ходится в нижнем отделе одного из предсердий, то тахикардические зуб­цы Р" оказываются отрицательными в отведениях II, III, aVF. Локали­зация петли в левом предсердии при­водит к инверсии зубцов Р" в отве­дениях I, Vs-e-

Тахикардический ритм остро, без «разогрева», набирает устойчивую максимальную частоту: у разных больных от 130 до 220 в 1 мин; пре­обладают случаи ПТ с частотой 165— 180 в 1 мин. Интервалы Р"—R могут удлиняться, предсердные зубцы Р" иногда сливаются с предшествующи­ми им зубцами Т. Сравнительно ред­ко развивается АВ узловая блокада II степени, которая не типична для этого вида ПТ. Присоединение такой блокады не оказывает влияния на предсердную тахикардию: возникают паузы, но не в предсердном, а в желу­дочковом ритме; комплексов QRS становится меньше, чем зубцов Р". Комплексы QRS сохраняют наджелу-дочковый (узкий) вид, хотя при час­том ритме возможно аберрантное проведение по правой ножке. Во вре­мя приступа, как правило, отсутству­ет ретроградное ВА узловое проведе­ние.

Более или менее продолжительный приступ тахикардии заканчивается внезапно с удлиненной посттахикар-дической паузой, за которой возоб­новляется синусовый ритм. Иногда перед окончанием приступа можно видеть чередование длинных и ко­ротких интервалов Р"—Р". Спонтан­ное окончание ПТ вызывает пред-сердная экстрасистола, проникающая в «окно возбудимости» круга re-entry. Правда, это случается реже, чем при синусовой реципрокной ПТ.

Как и при спонтанных тахикарди-ческих приступах, для искусственно­го воссоздания приступов не требу­ется удлинения интервалов Р—R и А—Н, а также V—А, если стимули­руют правый желудочек. В этом сос­тоит коренное отличие предсердной реципрокной ПТ от АВ реципрокных ПТ [Goldreyer В., Damato A., 1971]. Приступ предсердной реципрокной тахикардии развивается и в том слу­чае, если вызывающий его предсерд-ный экстрастимул оказывается бло­кированным в участке, лежащем про-ксимальнее общего ствола пучка Ги-са. Неспособность желудочковых экс­трастимулов во время тахикардии проникнуть в предсердия указывает на отсутствие добавочных желудоч-ково-предсердных соединений и на блокаду ретроградного проведения через АВ узел. Типично для механиз­ма re-entry и то, что предсердная та­хикардия прерывается предсердным экстрастимулом, проникающим в «окно возбудимости» круга re-entry. Наконец, подобно другим реципрок-ным тахикардиям, предсердная тахи­кардия весьма чувствительна к элек­трической кардиоверсии и к подав­ляющей кардиостимуляции.

Очевидно, что электрофизиологи­ческие особенности предсердной и синусовой реципрокных тахикардии очень сходны. Однако, как мы уже упоминали, имеются различия в пос­ледовательности возбуждения пред­сердий. При re-entry в СА узле воз­буждения предсердий (зубцы Р и А) протекают так же, как при нормальном синусовом ритме. При предсерд-ном re-entry последовательность воз­буждения предсердий иная (форма зубцов Р и А), она зависит от локали­зации петли re-entry в предсердиях.

Определение места, где располага­ется круг re-entry, — одна из задач ЭФИ. Это достигается регистрацией множественными эндокардиальными электродами ЭГ в верхнем и нижнем отделах правого предсердия, в устье коронарного синуса и в других его от­делах, отражающих возбуждение ле­вого предсердия,и т. д.

Электрическая активность улавли­вается прежде всего в зоне повторно­го входа импульса. Ph. Coumel и со-авт. (1980) находили такую зону у 9 больных в верхней части правого предсердия, у 4 — в нижней части правого предсердия, у 4 — в левом предсердии, у 2 больных — в меж-предсердной перегородке. При ниж-непредсердном положении петли re­entry тахикардические зубцы Р' име­ли «ретроградный вид», т. е. были ин­вертированы в отведениях II, III, aVF с укорочением интервалов Р'—R.

Хроническая (постоянно-возврат­ная) реципрокная предсердная тахи­кардия. Она имеет черты, вообще свойственные этому типу тахикардии. Нужно только добавить, что между сериями («пробежками») тахикарди-ческих импульсов всегда располага­ется не один, а несколько синусовых комплексов, и каждое спонтанное во­зобновление очередной тахикардиче-ской серии происходит в результате укорочения синусового цик­ла до «критической» величины ин­тервала Р—Р. В одном из наших на­блюдений число межтахикардических синусовых комплексов равнялось 4, а «критический» интервал Р—Р коле­бался от 600 до 640 мс. Интервалы Р—R и А—Н последних синусовых комплексов, предшествовавших тахи-кардическим разрядам, были такими же, как и в остальных синусовых комплексах. Следовательно, удлине­ние АВ узлового проведения не тре­бовалось для начала этой тахикар­дии, как и предсердная экстрасистола. Зубцы Р' и А' отличались от си­нусовых зубцов Р и А. Частота тахи-кардического ритма (в пределах се­рий) равнялась 133 в 1 мин, сохраня­лось АВ проведение 1:1, длина серий варьировала от 3 до 12 тахикардиче-ских комплексов. У 20 больных с по­стоянной формой предсердной реци-прокной тахикардии, на которых ссы­лаются Ph. Coumel и соавт. (1979), средняя частота ритма составила 130 в 1 мин.

Клиническая характеристика предсердных реципрокных тахикар­дий. Приступы этой тахикардии ре­гистрируют у людей в возрасте от 10 до 65 лет, чаще на четвертом-пятом десятилетии жизни. Многие из боль­ных, среди которых преобладают мужчины, имеют органические изме­нения в сердце, такие как дефект межпредсердной перегородки (после операции), ПМК, идиопатическое расширение общего ствола легочной артерии, а также ишемические или дистрофические повреждения мио­карда. У небольшой части больных выявляется связь между приступами тахикардии и дисбалансом вегета­тивной нервной системы, дигиталисной интоксикацией, гипокалиемией, сдвигами кислотно-основного равно­весия. Приступы могут быть единич­ными в течение года либо повторя­ются каждую неделю, месяц, иногда трансформируясь в постоянно-воз­вратную форму тахикардии. Степень нарушения гемодинамики зависит от частоты ритма, продолжительности тахикардии и состояния миокарда больного.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИНУСОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ПТ И ПРЕДСЕРДНЫХ РЕЦИПРОКНЫХ ТАХИКАРДИИ

Больной лежит на спине; стоящий спра­ва врач подводит руку под шею пациента так, что его голова откидывается назад. Правой рукой врач находит пульс сонной артерии и тремя пальцами (указательным, средним и безымянным) производит мяг­кое надавливание на сосуд, чтобы убедить­ся, что у больного нет избыточной чувст­вительности синокаротидной области. Кро­ме того, следует проверить, нет ли шума на сонной артерии. Наличие шума на од­ной из сонных артерий, перенесенный ин­сульт, тяжелый атеросклероз сосудов го­ловного мозга — все это противопоказания к синокаротидному массажу. Для прекра­щения приступа требуется 5—6 достаточ­но сильных надавливаний, каждое из ко­торых длится не дольше 4 с.

Процедуру прерывают тотчас же после восстановления синусового рит­ма. При неудаче отказываются от дальнейших попыток, поскольку дли­тельный (>15 с) или многократный массаж опасен, особенно у пожилых больных (в литературе есть описания летальных исходов). Врач должен быть готов к проведению срочной электрической кардиоверсии, к инъ­екции внутривенно лекарств, вклю­чая атропина сульфат. На фоне диги-талисной интоксикации синокаротид-иый массаж может вызвать желудоч­ковые аритмии злокачественного ха­рактера. Массаж синокаротидной об­ласти технически сложен у малень­ких детей. Можно остановить при­ступ реципрокной тахикардии одно­моментным погружением лица ребен­ка в воду с размельченным льдом. Маневр Вальсальвы проводят у взрослых, если синокаротидный мас­саж неэффективен или противопока­зан. Мы но рекомендуем производить давление на глазные яблоки, особен­но у детей: это может повредить сет­чатку.

К фармакологическим средствам прибегают в тех случаях, когда тахи­кардия устойчива к «вагусным прие­мам», приступы повторяются и вызы­вают осложнения. При выборе препарата учитывают возраст больного и функцию СА узла вне периода тахи­кардии. Еще не старым людям, без синусовой брадикардии или СА бло­кады, назначают fi-адреноблокатор, например анаприлин по 40 мг 3— 4 раза с двухчасовыми интервалами. В больничных условиях можно, при необходимости, ввести внутривенно обзидан со скоростью 1 мг/мин не больше 3—5 мг. Правда, это прихо­дится делать редко.

Вместо анаприлина иногда приме­няют верапамил (противопоказание то н\е — СССУ). Его вводят внутри­венно в дозе 2 мл 2,5% раствора (5 мг) за 2—3 мин либо назначают для приема внутрь по 40—80 мг трижды с трехчасовыми интервалами. Верапамил не только подавляет при­ступы синусовой или предсердной реципрокной тахикардии, но и пред­отвращает их воспроизведение при ЭФИ [Waxman H. et al., 1981]. R. Gold и соавт. (1985) описывают случай си­нусовой re-entry тахикардии у боль­ной 62 лет. Прием верапамила по 80 мг 3 раза в день полностью изба­вил ее от приступов в течение 8 лет (время наблюдения). Сочетание ана­прилина с верапамилом опасно (оста­новка сердца!).

Для пожилых больных препаратом выбора является дигоксин, который вводят внутривенно за 4 мин в дозе 0,5—1 мл 0,025% раствора в 20 мл 5 % раствора глюкозы. Весьма эффек­тивно капельное внутривенное вли­вание 1 мл раствора дигоксина вмес­те с 20 мл 4% раствора калия хлори­да на 150 мл 5% раствора глюко­зы (скорость вливания — 30 кап в 1 мин). Используют и другие сердеч­ные гликозиды. К противоаритмичес-ким препаратам класса I синусовая реципрокная ПТ мало чувствитель­на; предсердные реципрокные ПТ мо­гут подавляться этими препаратами.

В самых тяжелых случаях приме­няют электрическую кардиоверсию. Приступы тахикардии нередко устра­няют эндокардиальной стимуляцией правого предсердия либо, что значи­тельно проще, чреспшцеводной стимуляцией предсердий. Стимулы на­носят с частотой, на 10—15% превы­шающей час-юту тахикардии. Восста­новление синусового ритма удается у 90—100% больных. Если этот вари­ант подавления представляеся неже­лательным, можно воспользоваться методом конкурирующей стимуляции предсердий с частотой, более низкой, чем тахикардический ритм (<100 в 1 мин). Одно из преждевременных возбуждений предсердий попадает в круг re-entry и прерывает приступ реципрокной тахикардии.

Наиболее важная проблема — предотвращение рецидивов тахикардии. Успокаивающие средства, транквилизаторы не эффек­тивны. Верапамил назначают по 120—240 мг в день (в 3 приема) в течение нескольких месяцев. Ана-прилин (вместо верапамила) больные могут принимать по 20—40 мг 2— 3 раза в день так долго, как это тре­буется, конечно, без побочных реак­ций. Если появляется необходимость в лечении кордароном, то при днев­ной дозе 600 мг (в 2 приема) период насыщения длится от 7 до 10 дней. Поддерживающая доза не превышает 100—200 мг (1 прием утром). Пока­зана установка кардиостимулятора AAI (или другого типа) тем боль­ным, у которых синусовая или пред-сердная ПТ часто рецидивирует, а ее подавление лекарственными вещест­вами вызывает СА блокаду или оста­новку СА узла.