Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТП

Частота предсердного ритма — около 280—320 в 1 мин. При гипер-тиреозе иногда достигается крайняя частота ТП — до 400 в 1 мин. Дигита­лис может слегка ускорять трепета­ние, укорачивая рефрактерный период предсердий. Хинидин (рис. 173) и другие противоаритмические препа­раты I класса урежают трепетание за счет удлинения рефрактерности в предсердиях: число волн F может уменьшаться до 200 в 1 мин, они ста­новятся очень широкими. L. Katz (1956) наблюдал больного, у которо­го под воздействием хинидина число волн ТП снизилось до 120 в 1 мин, при этом длина волны (F) трепета­ния стала очень протяженной.

а) краниальной формой (положи­тельные однофазные волны F в отве­дениях II, III, aVF, они отделены друг от друга изоэлектрической ли­нией) — около 15% всех случаев ТП;

б) каудалъной формой (отрицательные интервалы F—R также оказываются постоянными, чем обеспечивается правильность желудочкового ритма)

Рис. 174. Пароксизм ТП у больной 30 лет, страдавшей митральным

стенозом.

Интервалы F — Р = 240 мс (250 в 1 мин); АВ узловая блокада 2:1 (А). Перед ЭИТ больной внутримышечно ввели 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, что не повлияло на ритм. Через 30 мин после преме-дикации начато внутривенное введение 1% раствора гексенала для достиже­ния наркоза. Вслед за инъекцией 50 мг препарата число желудочковых ком­плексов внезапно возросло в 2 раза, появилась тахизависимая блокада нож­ки (В) — ТП с АВ проведением 1:1. АД снизилось до 90/50 мм рт. ст., больная побледнела, покрылась потом. Синусовый ритм восстановлен с помощью ЭИТ.

Рис 175 У больного С 53 лет пароксизмы ТП возникали на фоне ожирения и дистрофии миокарда.

Слева 1П (250 в 1 мин), АВ узловое проведение 3 2, 4 3, 3 2, в отдельных комплексах QRS признаьи блокады передневерхнего разветвления

левой ножки Вслед за внутривенным введением 200 мг тиопентала натрия внезапно возникла регулярная форма ТП с АВ проведением 1 1 (250

в 1 мин) После ЭИТ быч восстановлен синусовый ритм (для наркоза понадобилось 600 мг тиопентала натрия)

Рис 176 У больного R. 44 лет пароксизмы ТП возникали вследствие дистрофии карда алкогольно токсического происхождения

В случае АВ блокады 2:1 число сердечных сокращений велико: 140— 160 в 1 мин, при АВ проведении 4:1 сердце сокращается с нормальной ча­стотой (70—80 в 1 мин), что иногда вводит в заблуждение врача. Ритм сердца (желудочков) становится не­регулярным, если АВ узловая блока­да неустойчива, т. е. возникают пе­реходы от блокады 2:1 к 4:1, изредка к нечетным соотношениям типа 3:1 и т. д. На длину интервалов R—R оказывает влияние и продолжитель­ность интервалов F—R в проведен­ных к желудочкам волнах трепета­ния. У некоторых больных можно ви­деть периодику Самойлова — Венке-баха интервалов F—R с блокирова­нием последней волны F в периодике. Как нарастание блокады в АВ узле, так и колебания интервалов F—R ча­сто бывают следствием скрытого АВ узлового проведения внешне блокиро­ванных волн F. Таким образом, в ча­сти случаев ТП сокращения сердца могут быть столь же нерегулярными, что и при ФП. Обе эти родственные по патогенезу и клиническим прояв­лениям формы аритмии нередко объ­единяют под названием «мерцатель­ная аритмия» [Ланг Г. Ф., 1916, 1958; Кедров А. А., 1971].

Ch. Homey и соавт. (1979) описали ТП с блокадой выхода. Сначала у больного было зарегистрировано ти­пичное трепетание с частотой волн F 290 в 1 мин и АВ узловой блокадой 2:1. Затем предсердный ритм само­произвольно сократился до 145 волн F в 1 мин при сохранении АВ блокады 2:1. Далее вновь произошло ускоре­ние трепетания до 290 в 1 мин. При каждой перемене ритма форма и по­лярность волн F оставались одинако­выми. Авторы подчеркивают, что на­блюдавшаяся ими блокада выхода мо­жет рассматриваться как факт, под­крепляющий гипотезу о существова­нии единого (фокусного) генератора импульсов при некоторых формах этой аритмии, комплексы QRS во многих случаях ТП сохраняют узкий (наджелудоч-ковый) вид. Однако при частых же­лудочковых ответах могут возникать аберрации этих комплексов в форме неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Если же появляется пол­ная тахизависимая блокада ножки, то это может служить указанием на скрытый дефект внутрижелудочко-вой проводимости. Комплексы QRS деформируются и за счет наложения на них волн трепетания, иногда со­здавая иллюзию электрической аль­тернации этих комплексов [Mittal S. et al., 1987]. Степень смещения кни­зу сегментов ST и уплощения (ин­версии) зубцов Т зависит от ряда причин: частоты желудочкового рит­ма, коронарной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и т. д. Регулярные желудочковые ответы с широкими комплексами QRS при ТП могут имитировать приступ ЖТ. Правда, в отведениях Vi и Д удается выявить регулярные волны F, что да­ет ключ к правильному диагнозу.

Следует рассмотреть переходную форму между фибрилляцией и трепе­танием предсердий — так называемое нечистое трепетание, или Fibrillo-Fla-tter. Этот диагноз ставится не всег­да точно, в частности в тех случаях, когда интервалы F—F одинаковы, но волны F полиморфны. Скорее, здесь речь должна идти просто о ТП, по­скольку неодинаковая форма волн F может зависеть от изменений проек­ции векторов F на линию отведения или от других причин.

Что же касается истинных случаев «нечистого трепетания», то, по-види­мому, это явление неоднородное. Мо­жно себе представить, что у некото­рых больных неустойчивость электро­физиологических условий в миокарде предсердий бывает причиной времен­ного раздробления больших кругов re-entry на многочисленные круги microre-entry с последующим восста­новлением macrore-entry и т. д. Дру­гой механизм такой своеобразной предсердной аритмии был указан С. Leier и S. Schaal (1980). При регистрации несколькими катетерами-электродами ЭГ правого и левого предсердий они установили, что у 62% больных с электрокардиографи­ческим синдромом «фибрилляция-трепетание» предсердий имелись раз­общенные предсердные ритмы: тре­петание в одном предсердии, фиб-рилляция — в другом; трепетание в одном участке правого предсердия, фибрилляция — в остальной части то­го же предсердия; различная часто­та трепетания в области правого предсердия. У остальной трети боль­ных отмечался чрезвычайно высокий темп трепетания (интервалы F—F^ 170 мс) либо происходило фрагмен-тирование волн F. Аналогичные на­блюдения были сделаны в нашей кли­нике [Кушаковский М. С., Гриш-кин Ю. Н., 1990].