ОСОБЕННОСТИ ЭКГ ПРИ ДИСФУНКЦИЯХ СА УЗЛА

СИНОАТРИАЛЬНАЯ (СА) БЛОКАДА, ИЛИ БЛОКАДА ВЫХОДА (EXIT BLOCK) ИЗ СА УЗЛА

СА блокада встречается у 0,16— 2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50—60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин [Рейнгардене Д. И., 1984]. По мнению D. Wu и соавт. (1990), тяжесть СССУ определяется в первую очередь выраженностью СА блокады.

Различают 3 степени СА блокады. При СА блокаде I степени каждый автоматический импульс покидает узел, но на это затрачивается боль­ше времени, чем в здоровом сердце. Естественно, что больные не испы­тывают каких-либо неприятных ощу­щений. По ЭКГ -такую СА блокаду пока диагностируют редко [Латы-пов А. Г., 1990], поскольку не уда­ется регистрировать на поверхности тела человека электрические про­цессы, разыгрывающиеся в самом узле. Для измерения времени сино-атриального проведения (ВСАП) прибегают к специальным электро­физиологическим методам, описание которых приводится ниже.

СА блокада II степени отличается блокированием одного или несколь­ких подряд синусовых импульсов. Можно выделить три варианта, или типа, С А блокады II степени: типы I, II и далеко зашедший тип II .

СА блокада II степени типа I, или СА периодика Венкебаха, в класси­ческом виде характеризуется следу­ющими признаками: а) частота ав­томатических разрядов в СА узле остается постоянной; б) длинный ин­тервал Р—Р (пауза), включающий блокированный синусовый импульс, короче удвоенного интервала Р—Р, предшествующего паузе; в) вслед за длинной паузой наблюдается посте­пенное укорочение интервалов Р— Р; г) первый интервал Р—Р после паузы продолжительнее последнего интервала Р—Р, предшествующего паузе. Как видно, при «классической СА периодике Венкебаха после бло­кирования одного синусового им­пульса нарастает укорочение увели­ченных интервалов Р—Р, но в нача­ле периодики это происходит быст­рее, чем в конце ее. Такое своеобра­зие ЭКГ определяется тем, что, на­ряду с увеличением от комплекса к комплексу абсолютного времени СА проведения, прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комп­лекса к комплексу.

Между тем классические периоди­ки Венкебаха встречаются при СА блокаде реже, чем атипичные. По­следним свойственна неупорядочен­ность изменений инкремента в СА проведении и соответственно интер­валов Р—Р, которые могут укорачи­ваться, удлиняться или оставаться неизменными в периодике. В неко­торых случаях можно видеть посте­пенное удлинение этих интервалов, заканчивающееся блокированием од­ного синусового импульса, т. е. от­сутствием зубца Р (рис. 141).

А. В. Недоступ и соавт. (1981) произвели автоматический анализ структуры сердечных циклов при СА блокаде II степени типа I. Получен­ные ими кардиоинтервалограммы позволили разграничить 3 формы нарушения синусового ритма, иног­да имеющие сходство: С А периоди­ку Венкебаха, синусовую дыхатель­ную аритмию и постэкстрасистоли-ческое торможение автоматизма СА узла. Представляет ценность указа­ние авторов о том, что СА блокада II степени типа I не имеет склон­ности к прогрессированию в более тяжелую СА блокаду и в основном носит доброкачественный характер.

При повторяющихся периодиках Венкебаха возникают регулярные соотношения между числом синусо­вых импульсов и зубцов Р (3 : 2, 4 : 3, 5 : 4 и т. д.). Как уже упоминалось, в период блокирования (выпадения) синусового импульса отсутствуют зу­бец Р и соответствующий ему комп­лекс QRS, волна а на флебограмме яремной вены, IV тон на ФКГ и вол­на предсердного прикрытия на эхо-кардиограмме. Пауза определяется при пальпации пульса на лучевой артерии и выслушивании сердца (нет I и II тона). Если СА периоди­ка Венкебаха сочетается с уреже-нием синусового ритма, то больной может ощутить головокружение, по­скольку значительно удлиняется ин­тервал Р—Р (пауза).

По аналогии с АВ блокадой затя­нувшуюся СА блокаду 4:1, 5:1 и т. д. следует называть далеко за­шедшей СА блокадой II степени ти­па II. Длинный интервал между зуб­цами Р синусового происхождения будет равен произведению из основ­ного интервала Р—Р на соответст­вующий множитель. В части случаев пауза (изоэлектрическая линия) прерывается выскальзывающими комплексами (ритмами) из пред-сердных центров автоматизма или, что бывает чаще, из области АВ сое­динения (рис. 143).

Иногда запаздывающие синусовые импульсы встречаются (совпадают) с АВ выскальзывающими импульса­ми. На ЭКГ редкие зубцы Р распо­лагаются в непосредственной бли­зости к выскальзывающим комплек­сам QRS. Эти зубцы Р не проведены к желудочкам. Формирующаяся АВ диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков (рис. 144). Один из вариантов не­полной АВ диссоциации, когда за каждым выскальзывающим комп­лексом следует захват желудочков синусовым импульсом, получил на­звание escape-capture-bigemini (би-геминия типа выскальзывание — за­хват) [Bradley S., Marriott H., 1958]. Соответствующая ЭКГ приводится на рис. 145. Группировка QRS—Р'— QRS напоминает реципрокный комп­лекс, однако в последнем зубец Р' имеет отрицательную полярность в отведениях II, III, aVF. Вместе с тем при сочетании С А блокады типа II, медленного выскальзывающего АВ ритма и неполной ретроградной АВ блокады возникают условия и для образования АВ реципрокных комп­лексов.

ОСТАНОВКА, ИЛИ ОТКАЗ, СА УЗЛА (SINUS ARREST)

Полное прекращение автоматичес­кой деятельности СА узла, вероятно, наступает не столь уж часто: труд­но себе представить, чтобы в много­численных клетках узла одновре­менно исчезала спонтанная диастолическая деполяризация.

Электрокардиографическая карти­на остановки СА узла весьма сходна с той, которая наблюдается при да­леко зашедшей СА блокаде II сте­пени типа П. Записывается длинная изоэлектрическая линия без зубцов Р.

В отличие от СА блокады II степе­ни, пауза здесь не соответствует чис­лу пропущенных синусовых циклов. Более надежное разделение этих двух состояний достигается при записи электрограмм СА узла. В слу­чае СА блокады они регулярно ре­гистрируются (без зубцов Р), при остановке СА узла их нет [Руге-нюс Ю. Ю., Степонене Р. В., 1979].

СИНДРОМ БРАДИКАРДИИ-ТАХИКАРДИИ

В свое время М. Ferrer (1982) высказала мысль, что органические дисфункции СА узла, начинающие­ся с выраженной синусовой бради-кардии, проходят ряд стадий (сину­совые паузы и т. д.) и заканчива­ются ФП с редкими желудочковыми ответами (указание на сочетанное поражение АВ узла). Синдром бра-дикардии-тахикардии может в этой аритмической цепи быть стадией, предшествующей развитию постоян­ной брадикардической ФП.

Чередования редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии улавливаются: а) на одной ЭКГ (рис. 146); б) на ЭКГ, записанных в разное время или в течение 24 ч на магнитную ленту. Первый вариант, т. е. быстрая смена брадикардии и тахикардии, наблюдается, например, при коротких пароксизмах ТП (4—8 комплексов F—QRS), за которыми следуют достаточно длинные паузы, вновь сменяющиеся пароксизмами ТП и т. д. Для второго варианта ха­рактерны протяженные периоды си­нусовой брадикардии (многие часы или дни), внезапно прерывающиеся приступами тахисистолии различной продолжительности с последующим острым переходом к брадикардии. Среди тахисистолии явно преоблада­ет ФП, реже встречается ТП и еще реже — предсердная тахикардия. Эпизодически регистрируются АВ пароксизмальные и желудочковые тахикардии.

ОСТАНОВКА ПРЕДСЕРДИИ (ATRIAL STANDSTIL)

В 1929 г. L. Wolff и P. White опи­сали случай остановки предсердий у больного, лечившегося хинидином. Теперь известно, что остановка пред­сердий может быть временной и пос­тоянной, тотальной и частичной. Преходящая остановка предсердий встречается не столь уж редко. Мы выделяем три основных ее варианта, из которых только один имеет отно­шение к СССУ:

1. Остановка предсердий вместе с отказом (остановкой) СА узла: зуб­цы Р отсутствуют, как и электро­граммы С А узла; регистрируется медленный замещающий ритм из АВ соединения или из идиовентрикуляр-ных центров. С подобным явлением можно встретиться при тяжелой хи-нидиновой интоксикации, идиосинк­разии к дигиталису.

2. Отсутствие электрической и ме­ханической активности (остановка) предсердий при сохранении автома­тизма СА узла, продолжающего контролировать возбуждение АВ уз­ла и желудочков. Такая картина на­блюдается при выраженной гиперка-лиемии (>9—10 мм/л), когда появ­ляется правильный ритм с уширен­ными комплексами QRS без зубцов Р. Этот феномен получил название синовентрикулярного проведения. Допускается, что распространение синусовых импульсов к АВ узлу про­ходит по межузловым специализиро­ванным трактам, которые, как пола­гают, сохраняют в условиях гипер-калиемии электрическую возбуди­мость при утрате возбудимости мио­кардом предсердий. «Скрытый сину­совый ритм» учащается в тот мо­мент, когда больной предпринимает физические усилия (в отличие от внешне сходного ритма АВ соедине­ния с одновременным возбуждением предсердий и желудочков и идио-вентрикулярного ритма). A. Khan и соавт. (1973) описали синовентри-кулярное проведение при тяжелом ревматическом поражении сердца.

3. Сохранение автоматизма СА уз­ла и электрической активности пред­сердий (зубцы Р) при отсутствии их сокращений. Синдром «электричес-ко-механической диссоциации (раз­общения) » в предсердиях можно иногда видеть у больных с расши­ренными предсердиями после их электрической дефибрилляции.

Постоянная остановка, или паралич, предсердий — редкое явление. В литературе есть сообще­ния о параличе предсердий при ами-лоидозе сердца, распространенном предсердием фиброзе, фиброэластозе, инфильтрации жиром, вакуольной дегенерации, нейромышечных дист­рофиях, в терминальном периоде за­болеваний сердца [Harris Ch., Bald­win В., 1976; Ezaki H. et al., 1987]. Признаки постоянной остановки предсердий: а) хроническое отсутст­вие зубцов Р и волн А на ЭПГ; б) отсутствие волн а на кривой ярем­ного венного пульса; в) неподвиж­ность предсердий во время ангио-кардиографического, рентгенологи­ческого и эхокардиографического ис­следований; г) невозможность вы­звать сокращения предсердий элект­рическими стимулами.

жүктеу/скачать 7.19 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: