МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Вирусологический ответ при противовирусной терапии
-
Быстрый вирусологический ответ (БВО) – неопределяемый уровень РНК ВГС через 4 недели лечения
-
Ранний вирусологический ответ (РВО) – неопределяемый уровень РНК ВГС через 12 недель лечения. В некоторых литературных источниках упоминается как полный РВО.
-
Замедленный вирусологический ответ (ЗВО) – определяемый уровень РНК ВГС через 12 недель более чем 2 log10 и неопределяемый уровень РНК ВГС через 24 недели. В некоторых литературных источниках упоминается как частичный РВО.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ
Беременные женщины [10, 95]
D
|
Беременным женщинам ПЭГ-ИФН и рибавирин противопоказаны, при проведении терапии партнера использовать два метода контрацпеции в течение лечения и 6 мес после завершения лечения [1, 10, 38, 91, 95].
|
Пациенты с психическими проблемами [96, 97]
Пациенты с психическими проблемами хрошо отвечают на терапию ИФН и рибавирином, но необходимо мониторировать их психические симптомы, особенно первые 4 нед лечения. При необходимости проводить оценку психического здоровья совместно со специалистами.
В
|
Пациенты ВГС со стабильными психическими проблемами не должны исключаться из программы лечения [1, 10, 38, 91, 96, 97].
|
В
|
У пациентов ВГС с психическими проблемами необходимо мониторировать их психические симптомы при проведении терапии ИФН [1, 10, 38, 91, 96, 97].
|
Пациенты, получающие другие лекарственные средства [10]
Ингибиторы протеаз телапревир и боцепревир метаболизируются ферментами цитохрома Р450 (CYP) 3А4. Совместное применение телапревира и боцепревира и других ЛС может стать результатом клинически значимого и возможного токсического лекарственного взаимодействия. Из-за возможности токсического и неоптимального лечения следует собирать полный фармакологический анамнез по всем лекарственным средствам (включая предписанные ЛС, самостоятельно применяемые, травяные и/или незаконные ЛС).
Пациентам, которые одновременно получают предписанные и/или незаконные ЛС, ингибиторы протеаз противопоказаны, лечение должно проводиться ПЭГ-ИФН и рибавирином после консультации специалистом.
Лекарственные средства, несовместимые с телапревиром и боцепревиром [34]
Группа ЛС
|
Препараты
|
Совместмость с телапревиром
|
Совместимость с боцепревиром
|
Антагонисты альфа-1 рецепторов
|
Алфузозин
|
Противопоказано
|
Нет рекомендаций
|
Антиаритмические
|
Амиодарон, Бепредил, Хинидин
|
Противопоказано (несовместим с классами Ia/III, кроме IV лидокаина)
|
Бепредил противопоказан, Аимодарон/хинидин назначать с осторожностью
|
Противосудорожные
|
Карбамазепин, Фенобарбитал, Фенитоин
|
Противопоказано
|
Не рекомендуется, нет данных
|
Антигистаминные
|
Астемизол, Терфенадин
|
Противопоказано
|
Нет рекомендаций
|
Противомалярийные
|
Лумефантрин, Галофантрин
|
Нет рекомендаций
|
Противопоказано
|
Противотуберкулезные
|
Рифампицин
|
Противопоказано
|
Нет данных, не рекомендуется
|
Антипсихотические
|
Пимозид
|
Противопоказано
|
Нет данных, не рекомендуется
|
Бензодиазепины
|
Мидазолам, Триазолам
|
Противопоказано
|
Противопоказано
|
Стимуляторы моторики ЖКТ
|
Цизаприд
|
Противопоказано
|
Нет данных, не рекомендуется
|
ЛС из спорыньи
|
Дигиброэрготамин, Эрготамин, Метилэрготамин
|
Противопоказано
|
Противопоказано
|
Вещества растительного происхождения
|
Зверобой
|
Противопоказано
|
Нет данных, не рекомендуется
|
Гиполипидемические
|
Аторвастатин,
Симвастатин,
Ловастатин
|
Противопоказано
|
Нет данных, рекомендовано наблюдение (аторвастатин, симвастатин)
|
Ингибиторы PDE5
|
Силденафил, Тадалафил
|
Противопоказано
|
Нет данных, не рекомендуется
|
D
|
У пациентов необходимо собрать полный фармакологический анамнез до начала лечения [10].
|
D
|
Совместное применение нескольких ЛС могут влиять на токсическое действие ЛС и их эффективность [10].
|
МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Гриппоподобные состояния
Гриппоподобные состояния развиваются при лечении ПЭГ-ИФН и рибавирином: лихорадка, миалгия, артралгия и головная боль, которые могут уменьшиться после 1 мес лечения.
D
|
Пациенты, имеющие гриппоподобные симптомы на фоне получении терапии ПЭГ-ИФН и рибавирина, могут использовать парацетомол [10].
|
D
|
При лечении ПЭГ-ИФН и рибавирином пациенты должны принимать адекватное количество жидкости [10].
|
D
|
Пациентам рекомендуется координировать их инъекции ПЭГ-ИФН и рибавирина с периодами снижения акивности, например, выходные и праздничные дни [10].
|
Анемия и нейтропения
В
|
Применение эритропоэтина должно рассматриваться у больных с ХВГС, получающих ПЭГ-ИФН и рибавирин, при развитии анемии, необходимо снизить дозу рибавирина[10].
|
В
|
Для пациентов, получающих ингибиторы протеаз в комбинации с ПЭГ-ИФН и рибавирином, рекомендуется снизить дозу рибавирина в качестве альтернативы для назначения эритропоэтина с целью контроля анемии [10].
|
D
|
Назначение гранулоцит-колоние стимулирующего фактора пациентам, у которых развилась нейтропения в результате лечения ПЭГ-ИФН и рибавирином, рекомендуется снизить дозу ПЭГ-ИФН[10].
|
Депрессия
Депрессия является частым побочным эффектом лечения ПЭГ-ИФН и рибавирином. Применение антидепрессантов может быть рассмотрено для лечения депрессии и профилактики осложнений ПВТ.
В
|
Пациентам, получающие ПЭГ-ИФН и рибавирин необходим мониторинг депрессии до началао, во время и после окончания лечения [10].
|
В
|
При необходимости назначить антидепрессанты пациентам, получающим ПЭГ-ИФН и рибавирин, если в анамнезе была депрессия, после консультации специалиста [10].
|
Кожные реакции
При лечении ПЭГ-ИФН и рибавирином могут наблюдаться следующие кожные реакции: сухость кожи, зуд и диффузные экзематозные поражения у 20% пациентов. Также может наблюдаться псориаз. Реакции на местах инъекции встречаются у 50% пациентов. Для лечения кожных реакций можно использовать антигистаминные средства, смягчающие средства (эмольянты) и топические стероиды. При зуде возможно использование антигистаминных средств.
Классификация кожных нежелательных реакций в зависимости от степени тяжести и рекомендации по ведению больных
Степень тяжести в зависимости от распространенности и клинических проявлений
|
Рекомендации по ведению
|
Легкая: отдельные очаги поражения кожи и/или ограниченные участки кожных высыпаний (на теле может быть
несколько ограниченных участков
поражения)
|
Контролировать признаки прогрессирования сыпи или появление системных проявлений до полного исчезновения сыпи
|
Умеренная: диффузная сыпь с поражением ≤50% площади поверхности тела
|
Контролировать признаки прогрессирования сыпи или появление общих симптомов до полного исчезновения сыпи. Желательна консультация дерматолога.
При прогрессировании сыпи умеренной степени тяжести следует решать вопрос о постоянной отмене телапревира. При неразрешающейся сыпи через 7 дней после отмены телапревира (или раньше, если интенсивность кожных проявлений нарастает), следует отменить рибавирин. Лечение ПЭГ-ИФН можно продолжать, если у пациента нет медицинских показаний к его отмене.
|
Тяжелая: сыпь с поражением >50% площади поверхности тела или сопровождающаяся выраженными системными проявлениями, изъязвлением слизистых оболочек, появлением кольцевидных элементов, отслойкой эпидермиса
|
Немедленно отменить телапревир и никогда не возобновлять лечение этим препаратом.
Рекомендуется обратиться за консультацией к дерматологу. Контролировать признаки прогрессирования сыпи или появление общих симптомов до полного исчезновения сыпи. При отсутствии признаков разрешения сыпи через 7 дней после отмены телапревира (или раньше, если интенсивность кожных проявлений нарастает), следует решать вопрос о последовательной или одновременной или постоянной отмене рибавирина и/или ПЭГ-ИФН
|
Серьезные кожные нежелательные явления:
генерализованные буллезные высыпания, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, многоформная эритема
|
Немедленно отменить телапревир, ПЭГ-ИФН и рибавирин и больше никогда не возобновлять лечение этими препаратами.
Госпитализация больного, консультация дерматолога
|
D
|
Пациентам, получающим ПЭГ-ИФН и рибавирин, рекомендуется соблюдать гигиену кожиы и увлажнение [10].
|
D
|
Пациенты должны избегать прямых солнечных лучей [10].
|
D
|
Пациентам рекомендуется менять места инъекций [10].
|
D
|
Использовать смягчающие (эмольянты) средства и местные кортикостероиды при неспецифической сыпи [10].
|
А
|
Пациенты, получающие телапревир должны мониторироваться на сыпь и должен быть план лечения сыпи [10].
|
Дисфункция щитовидной железы [10, 98, 99, 100]
У 6% пациентов, получающих терапию ИФН, отмечаются нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоидная и гипертиреоидная). Женщины имеют более высокий риск, особенно у тех, которые имеют тиреоидные антитела до начала лечения.
D
|
До начала и после 12 нед лечения ИФН необходимо проверить функцию щитовидной железы [10, 98, 99, 100].
|
Потеря веса
У пациентов с ХВГС без цирроза имеются повышенные метаболические процессы. При проведении ПВТ отмечается снижение веса.
Нарушение дыхания [10, 101, 102]
При проведении лечения ПЭГ-ИФН и рибавирином редко отмечается нарушение дыхания. Это может быть результатом лечения анемии, но может быть причиной серьезной сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности.
D
|
Пациенты, получающие ПЭГ-ИФН и рибавирин, которые имеют нарушение дыхания, за исключением анемии, должны быть оценены на наличие кардио-пульмональных проблем [10, 101, 102].
|
Ретинопатия [10, 101]
При лечении ПЭГ-ИФН и рибавирином возникновение ретинопатии носит средний и преходящий характер. Пациенты с гипертензией и диабетом имеют высокий риск развития ретинопатий.
D
|
Пациенты ХВГС и гипертензией или диабетом должны проходить офтальмологическое исследование до начала лечения, уделяя особое внимание «ватным» пятнам и кровоизлияниям сетчатки [10, 101].
|
D
|
Пациенты, имеющие нарушение зрения, должны быть осмотрены офтальмологом [10, 101].
|
D
|
Терапия ИФН должна быть прекращена у любого пациента с нарушениями зрения, пока офтальмолог подтвердит, что нет никаких повреждений сетчатки [10, 101].
|
Алопеция [10, 101]
Побочным эффектам ПЭГ-ИФН и рибавирина относится развитие алопеции.
D
|
Пациентов необходимо информировать, что ПВТ может привести к потере волос, после прекращения лечения данные изменения обратимы [10, 101].
|
Другие побочные эффекты
Побочным эффектам ингибиторов протеаз относится нарушение сна, снижение концентрации внимания, заболвания полости рта, дискомфорт в заднем проходе, желудочно-кишечные проблемы, изменение вкуса, тошнота.
При использовании ИФН и рибавирина развитие слабости может быть связана с анемией, гипотиреодизмом, нарушением сна и депрессией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОНИТОРИНГУ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ
А
|
Лечение ВГС должно проводитьсябыть предоставлено мультидисциплинарной командой [64, 65, 72, 75, 77-81, 82].
|
А
|
ВГС инфицированные пациенты должны получить консультирование по важности соблюдения приверженности для достижения УВО [64, 65, 72, 75, 77-81, 82].
|
В
|
У больных с социально-экономическими трудностями и мигрантов, социальная поддержка должна быть компонентом клинического наблюдения [64, 65, 72, 75, 77-81, 82].
|
А
|
У лиц, употребляющих инъекционные наркотики, доступ к программам снижения вреда является обязательным [64, 65, 72, 75, 77-81, 82].
|
В
|
Поддержка равного консультанта должна оцениваться как метод улучшения клинического наблюдения при ВГС [64, 65, 72, 75, 77-81, 82].
|
А
|
Лечение ВГС должно предоставляться также лицам, употребляющимх инъекционные наркотики, если они хотят получать лечение и готовы соблюдать график регулярных посещений. Кроме того, необходимо учитывать возможность взаимодействий между назначенными и неназначенными лекарственными средствами [64, 65, 72, 75, 77-81, 82].
|
Коррекция кофакторов
Вес тела. Избыточная масса тела (ИМТ) отрицательно влияет на ответ ПЭГ-ИФН/рибавирина, даже после коррекции доз [83]. Рекомендуется снижение веса тела до начала терапии, но незначительны данные о влиянии на повышение частоты УВО.
Липиды. Жизненный цикл ВГС тесно связан с метаболизмом липидов. Таким образом, было показано, что некоторые препараты, снижающие уровень холестерина ингибируют репликацию ВГС и могут улучшить ответ на лечение, но такие данные ограничены.
Алкоголь. Потребление алкоголя оказывает влияние на приверженность лечению [84]. Поэтому пациентам следует рекомендовать, чтобы остановили или сократили потребление алкоголя до начала лечения. Больные ВГС, потребляющие алкоголь, но соблюдающие полный курса лечения имеют одинаковую частоту УВО в сравнении с неупотребляющими алкоголь [85, 86]. Пациентам с ВГС употребляющим алкоголь должна быть оказана дополнительная поддержка во время противовирусной терапии [84-87].
Метаболический синдром. Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа, независимо от их патогенеза, ускоряют прогрессирование заболевания печени и повышают риск развития ГЦК. Они также уменьшают достижение ответа на стандартную комбинированную терапию ПЭГ-ИФН/рибавирином. Тем не менее, считается маловероятным, что они могут также уменьшать ответ на ИП-содержащие схемы лечения [88]. ВГС может также вызвать стеатоз печени, особенно у пациентов, инфицированных генотипом 3, хотя обсуждается клиническое воздействие "вируса" на развитие стеатоза. Возможно, в результате ВГС-индуцированной устойчивости к инсулину, и, несмотря на парадоксально благоприятный липидный профиль, риск сердечно-сосудистых заболеваний умеренно повышен при хроническом гепатите С.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КО-ФАКТОРОВ
А
|
Для повышения частоты УВО и снижения риска возникновения определенной лекарственной устойчивости необходима высокая приверженность терапии [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
А
|
Повышенный вес тела оказывает неблагоприятное влияение на достижение ответа ПЭГ-ИФН и рибавирину [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
Достарыңызбен бөлісу: |
