Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи



бет6/16
Дата27.05.2016
өлшемі1.38 Mb.
#97750
түріРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Цирроз печени (ЦП) по определению ВОЗ – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

К прогностическим факторам развития цирроза печени относятся:

  • наличие в крови HВeAg;

  • пожилой возраст пациента;

  • повышенная активность АЛТ в сыворотке крови.

Для пациентов с компенсированным циррозом печени 5- и 10-летняя выживаемость составляют соответственно 84 и 68%. У носителей HBsAg c декомпенсированным циррозом 5-летняя выживаемость составляет всего 14%. Факторами риска развития декомпенсации у пациентов с циррозом печени являются: наличие в крови HBeAg и отсутствие ответа на лечение интерфероном.

Показатели 5-летней выживаемости при компенсированном циррозе печени оказываются значительно выше у HВeAg-негативных пациентов (97%), чем у HBeAg-позитивных (72%). Спонтанное или связанное с противовирусной терапией исчезновение из крови HBeAg снижает риск развития печеночной недостаточности и повышает выживаемость пациентов.
Гепаторенальный синдром - критерии установки диагноза гепаторенального синдрома (ГРС) представлены Международным обществом по изучению асцита. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов гепаторенальный синдром развивается в течение 6 мес. от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% – в течение 5 лет.
Диагностические критерии гепаторенального синдрома для пациентов с циррозом


  • Цирроз печени с асцитом

  • Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)

  • Не отмечается снижения сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-х дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сут до максимальной дозировки 100 г/сут)

  • Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств)

  • Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии >500 мг/сут, микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии


Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) –

К факторам риска развития ГЦК у пациентов с хронической ВГВ-инфекцией относятся:

  • мужской пол;

  • наличие в семейном анамнезе случаев ГЦК;

  • пожилой возраст;

  • цирроз печени;

  • коинфекция вирусом гепатита С (HCV).

ГЦК в 30-50% случаев ассоциируется с HBV и может развиваться при отсутствии цирроза. Элиминация HBsAg снижает риск развития печеночной недостаточности и, возможно, риск возникновения ГЦК, однако последняя может развиваться и у HBsAg-негативных пациентов при условии длительного предшествующего носительства HВsAg.



У пациентов с сочетанной хронической ВГВ- и ВГС-инфекцией быстрее прогрессирует патологический процесс в печени и характеризуется более высоким риском развития ГЦК.

Скрининг ГЦК



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В [2]
При постановке диагноза ВГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

  • клиническую оценку заболевания;

  • анамнез;

  • определение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;

  • комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.



Заболевания

Признаки и симптомы

Подтверждающие тесты


Острый гепатит А, С

Общие признаки и симптомы для вирусных гепатитов

В сыворотке положительный тест HAV-IgM

Положительный тест на антитела HCV, положительный РНК-ПЦР HCV.

Хронический гепатит С

Общие признаки и симптомы для вирусных гепатитов

Пациенты могут иметь нормальные или повышенные печеночные тесты с положительными антителами HCV и РНК-ПЦР HCV.

Гепатит D (ко-инфекция с ВГВ)

Никаких различий в признаках и симптомах. Пациенты могут иметь неожиданный подъем печеночных тестов.

Определение в сыворотке РНК вируса гепатита D и антитела гепатита D IgM.


Острый гепатит Е

Симптомы и признаки могут быть идентичными для других острых вирусных гепатитов. Он является наиболее распространенным среди беременных женщин в развивающихся странах с жарким климатом.

Положительные антитела IgM HEV, включая РНК-ПЦР HEV


Цитомегаловирусный гепатит

В анамнезе возможны иммунодефицитные состояния, включая трансплантацию.

Положительные антитела CMV-IgM и CMV ДНК-ПЦР.

Гепатит, связанный с вирусом Эпштейн-Барра

Клинически лихорадка, усталость, фарингит, недомогание, миалгии и лимфаденопатия (особенно заднешейные).

Положительный тест Моноспот и гетерофильные антитела. В сыворотке антитела EBM-IgM и EBM ДНК-ПЦР.

Гепатит, связанный с вирусом простого герпеса

У большинства больных поражение печени соче-тается с лихорадкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, лейкопенией, тромбоцитопенией, коагулопатией. В ряде случаев гепатит протекает в фульминантной форме.

Часто фульминантная форма гепатита, наблю-дается у беременных.



Определение антител HSV IgM и HSV ДНК-ПЦР


Острый алкогольный гепатит

Никаких различий в признаках и симптомах.

В анамнезе употребление алкоголя в умеренных или чрезмерных количествах.




Отрицательные маркеры вирусных гепатитов. Повышение уровня АСТ по сравнению с АЛТ, повышение ГГТП. Критерием достоверного диагноза являются данные биопсии печени: алкогольный гиалин в центральной зоне печеночной дольки, коагуляционные некрозы гепатоцитов с инфильтратами из полиморфно-ядерных лейкоцитов; обнаруживается центролобуляр-ный фиброз, обычно (но не всегда) сочетающийся со стеатозом.

Токсический гепатит

Нет никаких различий в признаках и симптомах.

В анамнезе применение гепатотоксических лекарственных средств или токсинов.



Биопсия печени может показать гепатоцеллюлярное, холестатичес-кое повреждение клеток печени, включая холестаз.

Аутоиммунный гепатит

Нет никаких различий в признаках и симптомах

Имеется повышение в сыворотке уровней глобулинов, антинуклеар-ных антител, микросомальных антител печени/почек, и/или антитела против антигена печеночно-поджелудочных. Биопсия печени покажет поверхностный гепатит с клнточной инфильтрацией.

Обструкция желчевыводящих путей

Боли в правом подреберье, лихорадка, озноб, желтуха, зуд, тошнота, рвота,

УЗИ, КТ или МРТ с холан-гиографией – дилатация желчных путей. В случае злокачественной обструкции можно увидеть образование в печени.

Метастатический рак печени

Пациенты могут быть асимптоматичными или иметь симптомы и признаки метастазов из первичных мест опухоли, включая обструкцию желчных путей.

КТ или МРТ – обнаружение метататических образований в печени

Ишемические пораже-ния печени (ишемичес-кие гепатопатии).

Клинические проявления: острый ишемический гепатит; хронический ишемический гепатит (жировая дистрофия печени); неалкогольный стеатогепатит.

ЭКГ – инфаркт миокарда или ишемия. Рентген грудной клетки или эхокардиограмма – наличие сердечной недостаточности. Допплер-исследование печени – портальный венозный тромбоз или острая окклюзия печеночной артерии.

Синдром Бадда-Киара

Нет различия в признаках и симптомах


Допплер-УЗИ – печеночный венозный тромбоз или тромбоз нижней полой вены.

Острый жировой гепатоз беременных

Беременные женщины с желтухой


Исключить другие заболевания с характерными признаками и симптомами у беременных

Болезнь Вильсона

Нет различия в признаках и симптомах


Повышение уровня меди в моче, снижение церулоплазмина в сыворотке, и кольца Кайзер-Флейшера при обследовании глазного дна.

Гемохроматоз

Нет различия в признаках и симптомах


Высокий уровень насыщения железом (выше 45% насыщения трансферрина) и мутации гена гемохроматоза. Биопсия печени – осаждения железа в гепатоцитах.



ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
Лечение больных вирусными гепатитами включает этиотропную, симптоматическую, а при необходимости — интенсивную терапию.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации по режиму и питанию [93]

При острой форме ВГВ больным рекомендуются отдых и сон по мере необходимости. Больным хроническим гепатитом B разрешается заниматься умеренными физическими упражнениями.

Необходима хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, углеводов и адекватным содержанием белков, также рацион питания должен содержать все необходимые витамины и минералы ( Приложение 1); при этом следует избегать высокие дозы добавок, содержащие витамины А, D, или препараты железа, которые могут быть вредны для печени. Рекомендуется избегать полностью или значительно ограничить потребление алкоголя и наркотиков.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ


  • Лечение острого вирусного неосложненного гепатита в большинстве случаев симптоматическое [2, 3, 4, 54].

  • Лечение вирусного гепатита В должно проводиться гепатологом/гастроэнтерологом или инфекционистом.

  • Специфическая противовирусная терапия в настоящее время разработана и применяется для лечения прогредиентного (затяжного) и хронического течения ВГВ.


При проведении фармакотерапии вирусного гепатита В необходимо учитывать:

  • безопасность и эффективность выбранного препарата;

  • риск развития резистентности к препарату;

  • стоимость лекарственных препаратов (всего курса, включая любые препараты для резервной терапии);

  • предпочтения пациента и врача (наличие у пациента сопутствующих заболеваний, желание лечиться или готовность к многолетней терапии);

  • для женщин – планы по рождению детей.


Целью фармакотерапии является:

  • подавление репликации ВГВ;

  • предотвращение прогрессирования заболевания и развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Основная цель лечения хронического гепатита В – предотвращение прогрессирования болезни в цирроз, декомпенсации цирроза, ГЦК и смерти. Эта цель может быть достигнута только при стойком подавлении репликации вируса, требующем непрерывной и длительной по времени терапии. По ходу лечения имеется необходимость в определении эффективности лечения в установленные периоды по ходу терапии.

Критерии оценки эффективности противовирусной терапии хронического гепатита В:



  • Биохимический ответ – нормализация уровня АЛТ (АСТ). Так как уровень АЛТ является показателем активности воспаления в печени, нормализация его указывает на снижение воспаления.

  • Вирусологический ответ – достижение и сохранение неопределяемого или очень низкого уровня вирусной нагрузки. Клинические исследования показали, что существует прямая связь между вирусной нагрузкой и риском развития цирроза печени и ГЦК, т.е. чем ниже вирусная нагрузка, тем ниже этот риск.

  • Гистологический ответ. Достижение биохимического и вирусологического ответов должно отразиться на состоянии ткани печени – уменьшении степени воспаления и снижении уровня фиброза.

  • Стойкий ответ. Важно не только достижение полного ответа, но и сохранение его в течение как можно более продолжительного времени. Стойким может считаться ответ, который сохраняется более 6 мес. Особенностью вируса гепатита В является то, что он сохраняется в клетках печени в течение длительного периода времени, поэтому короткие курсы лечения редко приводят к формированию стойкого ответа.

  • Излечение. Стойкое подавление вируса в крови приводит к элиминации, а затем и к сероконверсии HBsAg, что может считаться излечением от гепатита В. Это труднодостижимо, требует времени, применения эффективных препаратов и высокой приверженности лечению. Практика показывает, что чем дольше сохраняется стойкий ответ, тем выше шансы достижения этой конечной цели.


ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (ПВТ)
Оценка эффективности противовирусной терапии:

  • нормализация уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ),

  • сероконверсия HBeAg => анти-Hbe (у пациентов с ХГВ),

  • подавление репликативной активности вируса,

  • улучшение гистологической картины.

Для лечения вирусных гепатитов используют противовирусные препараты:

  • интерфероны (Интерферон-альфа-2а, пегилированные интерфероны альфа-2а);

  • аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (Рибавирин, Ламивудин, Энтекавир, Адефовир, Тенофовир, Эмтрицитабин и др.).

Интерферон-альфа-2а, пегилированные интерфероны альфа-2а, ламивудин, адефовира дипивоксил, энтекавир и тенофира дизопроксил используются для лечения хронического гепатита у взрослых.

Тенофовир или комбинация тенофовира с эмтрицитабином или ламивудином, может использоваться с другими противовирусными препаратами у детей.



Каждая из этих групп препаратов имеют свои преимущества и недостатки, наиболее важные из которых суммированы ниже.





Нуклеоз(т)идные аналоги

Интерфероны-альфа

Преимущества:

1. Высокая противовирусная актив-ность независимо от генотипа вируса

2. Хорошая переносимость


3. Применение в виде таблеток или сиропа

4. Могут применяться на любой стадии заболевания

5.Относительно умеренная стоимость


1. Ограниченный срок лечения, обычно 1 год
2. Не возникает устойчивость к препарату

Недостатки:

1. Необходимость приема в течение неопределенно долгого времени
2. Риск развития устойчивости к препарату

1. Умеренный противовирусный эффект

2. Эффективны только у определенной группы пациентов

3. Плохая переносимость препарата

4. Применение в виде подкожных инъекций


5. Ограниченное применение на стадии цирроза печени
6. Высокая цена препарата


Продолжительность противовирусной терапии

При лечении препаратами интерферона-альфа рекомендованная длительность лечения составляет 1 год, как для HBeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных пациентов.

При лечении нуклеоз(т)идными аналогами, у HBeAg-позитивных пациентов лечение продолжается до сероконверсии HBeAg и еще дополнительно в течение 12 месяцев для укрепления достигнутого эффекта (т.н. консолидирующий эффект).

У HBeAg-негативных пациентов терапию продолжают до тех пор, пока не произойдет сероконверсия по HBsAg.

АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДОВ И НУКЛЕОТИДОВ
Аналоги нуклеоз(т)идов – это группа препаратов, обладающих прямым противовирусным действием. Принцип их действия состоит в блокировании ДНК вируса, вследствие чего последний не может размножаться и, тем самым, оказывать негативное влияние на клетки печени.

Аналоги нуклеоз(т)идов

Преимущества:

Недостатки:

1. Высокая противовирусная активность независимо от генотипа вируса
2. Хорошая переносимость
3. Применение в виде таблеток или сиропа
4. Могут применяться на любой стадии заболевания

5. Относительно умеренная стоимость



1. Необходимость приема в течение неопределенно долгого времени
2. Риск развития устойчивости к препарату

Клиническими исследованиями доказано, что аналоги нуклеоз(т)идов эффективно подавляют размножение вируса гепатита В, однако после прекращения терапии (чаще преждевременного) вирусная нагрузка может снова возрастать. Это связано с особенностями вируса гепатита В и течением заболевания. Учитывая прямую взаимосвязь между уровнем вирусной нагрузки и риском развития цирроза печени (чем ниже вирусная нагрузка, тем ниже данный риск), то становится понятной необходимость долгосрочного подавления размножения вируса.

Однако длительное лечение аналогами нуклеоз(т)идов может приводить к развитию резистентности – появлению устойчивых к противовирусным препаратам мутаций в ДНК вируса. Образованию резистентных мутаций вируса способствуют:


Для эффективного контроля над вирусом необходимо длительное лечение, но при длительном лечении со временем формируются мутации в ДНК вируса и препарат теряет эффективность.

Однако существуют препараты, которые обладают высокой противовирусной эффективностью и одновременно имеют очень низкий риск развития резистентности даже при длительном лечении (более 5 лет)

Таким образом, в большинстве случаев при выборе препарата из группы аналогов нуклеоз(т)идов, нужно руководствоваться следующими основными критериями:


  • высокая противовирусная активность препарата

  • низкий риск развития резистентности вируса к препарату

Прием нуклеоз(т)идных аналогов хорошо переносится. Побочные явления отмечаются редко, чаще всего встречаются головные боли, недомогание, тошнота.

ИНТЕРФЕРОНЫ
Интерфероны - группа низкомолекулярных гликопротеидов, вырабатываемых клетками человека или животных в ответ па вирусную инфекцию или под действием различных индукторов (например, двухцепочечной РНК, инактивированных вирусов и др.) и обладающих противовирусным действием.

Интерфероны представлены тремя классами:



  • альфа-лейкоцитарным, вырабатываемыми ядерными клетками крови (гранулоцитами, лимфоцитами, моноцитами, малодифферинцированными клетками);

  • бета-фибробластным - синтезируемыми клетками кожно-мышечной, соединительной и лимфоидной ткани;

  • гамма-иммунным — вырабатываемыми Т-лимфоцитами в кооперации с макрофагами, естественными киллерами.

Антивирусное действие происходит не непосредственно при взаимодействии интерферонов с вирусом, а опосредованно через клеточные реакции. Ферменты и ингибиторы, синтез которых индуцирован интерфероном, блокируют начало трансляции чужеродной генетической информации, разрушают молекулы информационных РНК. Взаимодействуя с клетками иммунной системы, стимулируют фагоцитоз, активность естественных киллеров, экспрессию главного комплекса гистосовместимости. Непосредственно воздействуя на В-клетки, интерферон регулирует процесс антителообразования.

Наиболее широко в качестве противовирусных средств используются рекомбинантные ИНФ-α, которые представляют собой рекомбинантную форму человеческого ИНФ-α2, с чем связано их сходство по фармакологическому действию. В зависимости от содержания аминокислот выделяют ИНФ-α2а и ИНФ-α2b. В настоящее время не существует доказательных данных, свидетельствующих о клинических преимуществах одной из форм при лечении вирусных гепатитов.



Механизм противовирусного действия ИНФ заключается в подавлении синтеза вирусных белков, репликации вируса. Рекомбинантные ИНФ-α индуцируют в клетках состояние резистентности к вирусным инфекциям и моделируют ответную реакцию иммунной системы, направленную на нейтрализацию вирусов или уничтожение инфицированных ими клеток. ИНФ-α не обладают специфичностью и подавляют репликацию различных вирусов, клиническое значение имеет их активность в отношении вирусов гепатита В, С и D.

Интерфероны-альфа

Преимущества:

Недостатки:

1. Ограниченный срок лечения, обычно 1 год
2. Не возникает устойчивость к препарату

1. Умеренный противовирусный эффект
2. Эффективны только у определенной группы пациентов (критерии указаны ниже)
3. Плохая переносимость препарата
4. Применение в виде подкожных инъекций
5. Ограниченное применение на стадии цирроза печени
6. Высокая цена препарата


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет