Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи



бет10/16
Дата27.05.2016
өлшемі1.38 Mb.
#97750
түріРуководство
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   16

Пациенты с декомпенсированным циррозом

При декомпенсированном циррозе рекомендуется повышение дозы энтекавира [30]. Тенофовир является альтернативным препаратом. Энтекавир и тенофовир являются безопасными и эффективными [30, 77, 78, 79].



А

Препаратом выбора является [30]:

Энтекавир – 1 мг 1 раз в день

ИЛИ

Тенофовир – по 300 мг 1 раз в день


Пациенты с ко-инфекцией ВИЧ (не получающие антиретровирусную терапию)

Предпочтение отдается ПЭГ-ИФН альфа-2а в комбинации с тенофовиром и эмтрицитабином. Альтернативой является ламивудин и адефовир или энтекавир и тенофовир [2, 3, 30].




В

Препаратом выбора является [2, 3, 30]:

ПЭГ-ИФН альфа-2а – 180 мкг 1 раз в неделю подкожно

ИЛИ

Тенофовир – по 300 мг 1 раз в день + Эмтрицитабин по 200 мг 1 раз в день





В

Альтернативными препаратами являются [2, 3, 30]:

Ламивудин по 150 мг 2 раза в день + Адефовир по 10 мг 1 раз в день

ИЛИ

Энтекавир – по 0,5 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день


Пациенты с ко-инфекцией ВИЧ (получающие антиретровирусную терапию)

Когда пациенты проходят антиретровирусную терапию, препаратами выбора являются комбинация тенофовира с эмтрицитабином, ламивудина и адефовира, или энтекавира и тенофовира [2, 3, 30].




А

Препаратами выбора являются [2, 3, 30]:

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день + Эмтрицитабин по 200 мг 1 раз в день

ИЛИ

Ламивудин по 150 мг 2 раза в день + Адефовир по 10 мг 1 раз в день

ИЛИ

Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день


Пациенты с ко-инфекцией гепатита D

Основной терапией является применение интерферонов [17]. Рекомендуется длительная терапия [9, 80, 81]. Использование высоких доз интерферона более эффективно, чем низкие дозы [82]. Также применение высоких доз интерферона-α улучшает гистологию печени на 10 лет [83]. Два РКИ показывают эффективное использование пегилированных интерферонов α-2а при хроническом вирусном гепатите D [84, 85]. Применение аналогов нуклеозидов/нуклеотидов не дало положительных результатов.




А

ПЭГ-ИФН является единственным препаратом эффективны против ВГD [65, 84, 85]




С

Эффективность ПЭГ-ИФН терапии может быть оценена в ходе
лечения (через 3-6 месяцев) определением уровня РНК ВГD [65]



Пациенты, получающие химиотерапию или иммуносупрессивную терапию

Профилактическое назначение аналогов нуклеозидов/нуклеотидов рекоменудется в начале химиотерапии или по окончании иммуносупрессивной терапии, и используется 6 мес после завершения химиотерапии [4, 17].

Однако, если у HBV-новителей имеется ДНК HBV >2000 МЕ/мл до начала химиотерапии, то рекомендуется продолжить лечение до достижения терапевтического улучшения.

HBeAg-позитивным лицам с уровенем ДНК HBV <2000 МЕ/мл назначается с профилактической целью ламивудин, если иммуносупрессивная терапия проводилась до 6 мес. Ежемесячно мониторировать уровень ДНК HBV у пациентов, получающих ламивудин, и поменять на тенофовир если через 3 мес лечения будет определяться ДНК HBV.

Пациентам, которым проводили иммуносупрессивную терапию больше 6 мес, назначают энтекавир или тенофовир. Профилактическое назначение начинают до начала иммуносупрессивной терапии и продолжают до 6 мес после прекращения иммуносупрессивной терапии.

Ламивудин, адефовир и телбивудин могут использоваться для краткосрочного лечения. При проведении длительной терапии или нескольких циклов иммуносупрессии, энтекавир или тенофовир с учетом чувствительности и низкой резистентности [30]. Однако, энтекавир является предпочтительным из-за его высокой эффективности и низкого риска развития резистентности при длительной терапии [17].





С

Препаратами выбора являются [17, 30]:

Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день

ИЛИ

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день

ИЛИ

Ламивудин по 100 мг 1 раз в день

ИЛИ

Адефовир по 10 мг 1 раз в день

ИЛИ

Телбивудин по 600 мг 1 раз в день


Беременные женщины

Последние данные показывают, что тенофовир является препаратом выбора у беременных женщин с ВГВ, учитывая ее безопасность и высокий барьер резистентности [30, 86]. По FDA относится к категории В. Тенофовир предотвращает передачу ВГВ.

Телбивудин и ламивудин могут использоваться в течение 3 триместра беременности, т.к. безопасны и снижают риск перинатальной передачи инфекции, когда назначается с вакциной ВГВ и иммуноглобулином ВГВ [68, 69, 70, 71, 72]. Телбивудин по FDA относится к категории В, и ламивудин к категории С. Рекомендуется после родов в течение 3 мес использовать аналоги нуклеотидов/нуклеозидов, основная цель лечения – предотвращение перинатальной передачи. Грудное вскармливание после иммунопрофилактики не увеличивает риск заражения [30].


В

Тенофовир является предпочтительным и назначается при уровне ДНК HBV выше 107 МЕ/мл в третьем триместре для снижения риска передачи ВГВ новорожденному [4]

Уровень ДНК HBV мониторируется каждые 2 мес после начала лечением тенофовиром и АЛТ ежемесячно после родов [4].




С

Прием Тенофовира останавливают через 4-12 нед после родов[4].






В

Препаратами выбора являются [17, 30]:

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день

ИЛИ

Телбивудин по 600 мг 1 раз в день

ИЛИ

Ламивудин по 100 мг 1 раз в день





В

Пегилированные интерфероны противопоказаны в течение беременности. Ламивудин, адефовир и энтекавир по классификации FDA относятся к категории С, а телбивудин и тенофовир к категории В [30].




А

Телбивудин и ламивудин назначаются в течение 3 триместра беременности и для снижения вертикальной передачи, когда назначается НВ вакцина и иммуноглобулин гепатита В [30, 68, 69, 70, 71, 72].




А

Рекомендуется назначение аналогов нуклеозидов/нуклеотидов в течение 3 мес после родов [30, 68, 69, 70, 71, 72].

Дети

Хронический гепатит В в большинстве случаев у детей протекает бессимптомно поэтому показания к лечению должны быть очень тщательно оценены. В целом, консервативный метод является оправданным. Не имеется четких показаний к лечению неактивных носителей, и не установлена польза лечения при иммунотолерантной фазе в виду высокого риска развития лекарственной устойчивости [67]. Только стандартные ИФН, ламивудин и адефовир являются безопасными и эффективными [65].

Дети с повышением уровня АЛТ в 2 раза выше нормы в течение последних 6 мес должны рассматриваться в качестве кандидатов для лечения [17]. Для детей с иммунной активностью или реактивной фазой биопсия печени может помочь определить курс лечения, и семейный анамнез в отношении заболеваний печени, особенно ГЦК, может быть показанием для начала ранней терапии [67].


А

Препаратом первой линии у детей является ИНФ-α [67].




А

Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, такие как ламивудин или адефовир являются препарами второго ряда [67].


Пациенты с резистентностью к ламивудину

Рекомендуется назначение тенофовира [17, 30]. Комбинация ламивудина и адефовира может использоваться у пациентов с резистентностью к ламивудину, т.к. данная комбинация более эффективна и снижает риск развития резистентсности к ламивудину и адефовиру. Также может использоваться комбинация эмтрицитабина и тенофовира. Прием Ламивудина должен быть прекращен до начала терапии эмтрицитабином, энтекавиром или телбивудином. Не рекомендуется монотерапия энтекавиром, т.к. присутствует риск развития резистентности к энтекавиру.




В

Препаратом первой линии являются [17, 30]:

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день

ИЛИ

Ламивудин по 100 мг 1 раз в день (без ко-инфекции ВИЧ) и по 150 мг 2 раза в день (с ко-инфекцией ВИЧ) + Адефовир по 10 мг 1 раз в день

ИЛИ

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день + Эмтрицитабин по 200 мг 1 раз в день





В

Препарами второго ряда являются[17, 30]:

Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день

ИЛИ

Телбивудин по 600 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день

ИЛИ

Телбивудин по 600 мг 1 раз в день + Адефовир по 10 мг 1 раз в день

ИЛИ

Пегилированный интерферон альфа-2а по 180 мкг подкожно 1 раз в неделю


Пациенты с резистентностью к адефовиру

У пациентов с резистентностью к адефовиру и ламивудину можеть использоваться энтекавир из-за его высокой эффективности.

У пациентов с резистентностью к адефовиру выбор зависит от фармакологического анамнеза по использованию аналогов нуклеозидов/нуклеотидов и вирусной ДНК [30]. Для пациентов, плохо поддающихся лечению аналогами нуклеозидов/нуклеотидов, переход на энтекавир или тенофовир является приемлемым. Если у пациентов высокий уровень вирусной ДНК, энтекавир является препаратом выбора, т.к. монотерапия тенофовиром менее эффективна. Кроме того, при мутациях адефовировой резистентности появляется перекрестная резистентность к тенофовиру, в связи, с чем использование тенофовира ограничено при резистентности к адефовиру [87, 88].


В

Препаратом первой линии являются [87, 88]:

Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день




В

Препаратом второго ряда являются[87, 88]:

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день


Пациенты с резистентностью к адефовиру и ламивудину

Для пациентов с резистентностью к адефовиру выбор терапии зависит от фармакологического анамнеза по использованию аналогов нуклеозидо/нуклеотидов и вирусной ДНК [30]. В лечении пациентов с резистентностью к ламивудину рекомендуется назначение тенофовира в комбинации с другими аналогами нуклеотидов/нуклезидов [30]. Если используется эмтрицитабин и тенофовир, то необходимо прекратить прием адефовира.




С

Препаратами первой линии являются [30]:

Эмтрицитабин по 200 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день


Паиценты с резистентснотью к энтекавиру

Информации о резистентности к энтекавиру очень мало. Пациентам, у которых доказана резистентность к энтекавиру, необходим прием тенофовира [30, 89]. При недоступности тенофовира назначается адефовир.




С

Препаратами первой линии являются [30, 89]:

Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день

ИЛИ

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день




С

Препаратами второго ряда являются[30, 89]:

Энтекавир по 0.5 мг 1 раз в день + Адефовир по 10 мг 1 раз в день


Пациенты с резистентностью к телбивудину

Данным пациентам не рекомендуентся монотерапия энтекавиром.




С

Препаратами первой линии являются [30, 89]:

Телбивудин по 600 мг 1 раз в день + Адефовир по 10 мг 1 раз в день

ИЛИ

Телбивудин по 600 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день




С

Препаратами второго ряда являются[30, 89]:

Эмтрицитабин по 200 мг 1 раз в день + Тенофовир по 300 мг 1 раз в день


Пациенты, не отвечающие на терапию аналогами нуклеотидов/нуклеозидов

Определяется когда <1 log10 МЕ/мл снижается ДНК HBV после 6 мес терапии [89]. Этих пациентов необходимо перевести на альтернативную терапию с высокой эффективностью энтекавиром или тенофовиром (к ним резистентность развивается редко) или пегилированные интерфероны альфа [17].




B

Препаратами первой линии являются [17, 89]:

Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день

ИЛИ

Тенофовир по 300 мг 1 раз в день




В

Препарат второго ряда [17, 89]:

Пегилированный интерферон альфа-2а по 180 мкг подкожно 1 раз в неделю


мониторинг больных ХВГВ НЕ ПОЛУЧАЮЩИХ противовирусного ЛЕЧЕНИЯ

HBeAg-позитивные пациенты

  • Проверять уровень АЛТ каждые 3-6 мес.

  • HBeAg и anti-HBe – каждые 6-12 мес.

  • Если уровень АЛТ остается повышеннымАЛТ и ДНК HBV каждые 1-3 мес.

  • Если уровень ДНК HBV >20000 МЕ/мл и возраст старше 40 лет или ДНК HBV >20000 МЕ/мл и повышение уровня АЛТ в 2 раза последние 3-6 мес, имеется семейный анамнез по ГЦК – необходимо провести биопсию печени до начала лечения (наличие средней/тяжелой степени воспаления и/или фиброз).


HBeAg-негативные не получающие лечение

  • Уровень АЛТ каждые 3 мес в течение 1 года, затем каждые 6-12 мес [17].

  • При уровне ДНК HBV >2000 МЕ/мл (<20000 МЕ/мл) и повышении активности АЛТ в 2 раза – необходимо провести биопсию печени и начать терапию [17].


мониторинг больных ХВГВ

НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
На фоне лечения ИФН/ПЭГ-ИФН форменные элементы крови и уровень сывороточной АЛТ должны исследоваться каждый месяц, уровень ТТГ - каждые 3 мес.
При HBeAg-позитивном гепатите В [65]:

  • Исследование HBeAg, anti-НВе, ДНК ВГВ на 6-м и 12-м месяцах лечения, а также через 6 и 12 мес после его окончания.

  • Через 12 мес после anti-НВе сероконверсии у пациентов с неопределяемым уровнем ДНК ВГВ необходимо исследовать HBsAg, поскольку у таких пациентов наблюдается отсроченное исчезновение HBsAg.

  • Если у пациентов на фоне 3-6 мес лечения ПЭГ-ИФН наблюдается быстрое снижение концентрации ДНК ВГВ и/или HBsAg, вероятность успешного результата повышается.




А

Лечение можно считать успешным, если по его окончании сохраняется устойчивая сероконверсия в anti-НВе, нормальный уровень АЛТ и уровень ДНК ВГВ ниже 2000 МЕ/мл [65]




А

Пациенты с сероконверсией в anti-НВе требуют длительного наблюдения из-за вероятности обратной сероконверсии в HBeAg или развития HBeAg-негативного ХГВ [65]




С

У HBeAg-позитивных пациентов, получающих ПЭГ-ИФН, уровень HBsAg не снижается менее 20 000 МЕ/мл или вообще не происходит какой-либо динамики его уровня к 3-му месяцу лечения, вероятность достижения anti-НВе-сероконверсии можно считать очень низкой, что дает основание рассматривать вопрос о прекращении лечения ПЭГ-ИФН [65]


При HBeAg-негативном ХГВ:

  • Уровень сывороточной ДНК ВГВ необходимо измерять на 6-м и 12-м месяцах лечения, а также через 6 и 12 мес после его окончания.

  • Устойчивый вирусологический ответ с уровнем ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл обычно ассоциируется с ремиссией заболевания.

  • Достижение неопределяемого уровня ДНК ВГВ можно рассматривать как идеальный вариант устойчивого вирусологического ответа с высокой вероятностью последующего клиренса HBsAg, определение которого рационально выполнить через 12 мес после окончания терапии.

  • Тем пациентам, которые стали HBsAg-негативными целесообразно исследовать анти-HBs. Частота клиренса HBsAg увеличивается после окончания терапии ПЭГ-ИФН, но только у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом




А

HBeAg-негативные пациенты с устойчивым вирусологическим ответом после терапии ПЭГ-ИФН (неопределяемый уровень ДНК ВГВ через 12 мес после ее окончания) все равно должны длительно наблюдаться, поскольку риск реактивации заболевания все-таки остается, хотя и уменьшается с каждым последующим годом [65]




В

У HBeAg-негативных пациентов, в частности с генотипом D, на 3-м месяце лечения ПЭГ-ИФН не наблюдается снижения уровня сывороточного HBsAg в сочетании с динамикой вирусной нагрузки ДНК ВГВ ≥2log10, вероятность устойчивого вирусологического ответа представляется очень низкой, что требует рассмотрения вопроса о прекращении лечения ПЭГ-ИФН (В2). [65]


Побочные эффекты для интерферонов: гриппоподобные состояния, лихорадка, озноб, головная боль, усталость, миалгия, недомогание, анорексия, потеря веса, незначительная потеря волос [17]. Также оказывают миелосупрессивный эффект: нейтропения или тромбоцитопения.

Самыми опасными побочными эффектами является эмоциональная лабильность, раздражительность, тревога, депрессия и суицидальные попытки.


Пациенты, получающие аналоги нуклеозидо/нуклеотидов



А

Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, содержанием в крови HBV ДНК >105 копий/мл и нормальным уровнем активности АЛТ в сыворотке крови [4, 17, 90]

      • Определение уровня активности АЛТ каждые 3-6 мес

      • При повышении активности АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы - повторный контроль активности АЛТ каждые 1-3 мес

      • При повышении уровня активности АЛТ более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы в течение 3-6 мес, наличии HBeAg в крови и содержании HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл - рассмотреть вопрос о проведении биопсии печени и назначении ПВТ

      • Проведение скрининга на ГЦК в группах риска





А

Пациенты в фазе «носительства HBsAg» [4, 17, 90]

      • Определение уровня активности АЛТ каждые 6-12 мес

      • При повышении активности АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы - определить концентрацию HBV ДНК в сыворотке крови и исключить другие причины заболевания печени

Проведение скрининга на ГЦК в группах риска




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   16




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет