Е.В. Кулавский, В.А. Кулавский

Е.В. Кулавский, В.А. Кулавский

ГОУ ВПО Башкирский государственный

медицинский университет, г. Уфа

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В настоящее время под термином сахарный диабет (СД) принято понимать группу метаболических заболеваний, сопровождающихся гипергликемией, которая является результатом дефицита инсулина, его дефектного воздействия на ткани-мишени или сочетания обоих этих факторов [4]. Многообразие патогенетических вариантов заболевания в полной мере отражает его классификация (ВОЗ, 1999), которая выделяет основные классы:

• 
  СД I типа (следствие деструкции β- клеток поджелудочной железы, при которой развивается абсолютная инсулиновая недостаточность);
  
• 
  СД II типа (следствие периферической инсулино-резистентности (ИР), формирующей относительную инсулиновую недостаточность);
  
• 
  другие типы СД (различные генетические дефекты, приобретенные болезни и прочие состояния, при которых в патологический процесс вторично вовлекается островковый аппарат β- клеток поджелудочной железы);
  
• 
  гестационный СД (любые нарушения углеводного обмена , впервые возникшие и выявленные во время беременности);
  
• 
  нарушенная толерантность к глюкозе (состояние, при котором через 2 часа после нагрузки глюкозой выявляется гипергликемия , уровень которой выше нормы, но ниже уровня, характерного для СД);
  
• 
  нарушенная гликемия натощак (состояние, при которой утром перед завтраком после предварительного голодания в течение не менее 8 часов выявляется гипергликемия выше нормы, но ниже уровня, характерного для СД [7, 8].
  

Все, что происходит в организме матери в период гестации, так или иначе оправдано потребностями плода. Глюкоза, являясь основным источником биологической энергии, должна поступать к плоду непрерывно и в необходимом количестве. При этом природа существенно ограничивает материнский организм в получении энергии привычным путем.

В первом триместре беременности, когда эмбрион невелик, его энергетические потребности регулируются благодаря градиенту концентрации глюкозы- у матери она всегда будет больше. Глюкоза достаточно равномерно попадает в организм плода пассивным путем, через наполненные водой поры. В течение периода ночного голода плод «выбирает» весь доступный ему запас; вследствие этого формируется тенденция к снижению уровня глюкозы у беременной натощак, но не ниже уровня, расценивается как биохимическая гипогликемия. Референтными для беременности значениями уровня глюкозы натощак принято считать 3,57±0,48 ммоль/л. Тенденция к гипогликемии влечет за собой снижение выработки инсулина натощак. Перестройка механизмов регуляции углеводного обмена в интересах плода происходит довольно резко и может сопровождаться проявлениями дезадаптации организма беременной, вплоть до возникновения вагоинсулярных кризов с потерей сознания [7, 8, 10].

Включение альтернативного механизма активации глюконеогенеза малодоступно беременной. Потребность в пластическом строительном материале обеспечивается за счет непрерывного поступления плоду аминокислот (в том числе и аланина, который необходим для глюконеогенеза в печени) путем их активного транспорта. Требуемое количество аминокислот создается посредством перестройки белкового обмена у матери в направлении распада сложных белковых структур.

По мере увеличения гестационного возраста плода требуется все больше глюкозы и пластического материала. Разница в концентрации глюкозы начинается сглаживаться, и со второго триместра включается более надежный механизм гарантированного обеспечения плода глюкозой- феномен компенсаторной гестационной инсулинорезистентности (ИР). Он основан на «постпищевом» удержании глюкозы в крови матери в достаточной концентрации и столь долго, чтобы гарантировать ее приоритетное поступление к плоду в необходимом количестве. Материнским клеткам, как и в первом триместре, глюкоза достается по остаточному принципу. Вместе с тем у здоровой беременной концентрация глюкозы в крови после еды в норме никогда не превышает 7,8 ммоль/л [6, 7, 8]. Суть и идеология гестационной ИР обоснованы самой природой. Привычная программа функционирования репродуктивной системы во время беременности выключена, ее роль исполняет плацента, смысл существования которой состоит в организации питания и защиты растущего плода. Плацента- орган, ориентированный исключительно на удобства для плода, но никак не для матери. В первом триместре, пока плацента еще не сформировалась, роль основного регулятора процесса сохранения беременности выполняет желтое тело, а функции инструктора по обеспечению благополучия эмбриона и плода- хорионический гонадотропин.

Когда заканчивается формирование плаценты, она берет на себя всю ответственность за состояние и развитие плода. Начиная со второго триместра быстро растущий плод потребляет до 6 мг глюкозы в секунду, тогда как у взрослого человека скорость потребления не превышает 2-3 мг в секунду. Плацента вовлекает в служение плоду весь материнский организм, следствием этого единения является развитие «контринсуляного заговора», в основе которого лежит ИР периферических тканей матери.

Все гормонально- метаболические изменения, которые происходят во время беременности, развиваются с учетом поддержки движения «против инсулина». Контринсулярным эффектом обладают все специфические гормоны, гормоны надпочечников и тропные гормоны гипофиза, уровень которых в период беременности повышается. Однако наиболее выраженным диабетогенным действием обладает плацентарный лактоген + кортизол. Существенную поддержку им оказывает и пролактин, 13% молекулы которого идентично по структуре плацентарному лактогену.

Плацентарный лактоген- гормон, существующий исключительно для обеспечения комфорта плоду. Кортизол также традиционно ассоциируется с риском нарушений углеводного обмена. Хорошо известно и влияние пролактина на островковый аппарат поджелудочной железы. Учитывая увеличение концентрации пролактина в период беременности в 5-20 раз, суммарный эффект оказывается достаточно значимым для обмена веществ. Уровень всех трех гормонов со второй половины беременности прогрессивно растет, что сопровождается затруднением реализации биологического действия инсулина на периферии. Выполнять свою биологическую роль инсулину удается только «числом», а не «уменьем». Поэтому с увеличением срока гестации количественно растет и секреция инсулина, что, в свою очередь, сопровождается гипертрофией, а затем и гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы у матери. У здоровой женщины этот процесс носит обратимый характер.

Основным источником энергии для материнского организма в период гестации становится распад высокоэстерифицированных жиров. Перестройка жирового обмена в направлении преобладания липолиза над липогенезом сопровождается тенденцией к накоплению конечных продуктов клеточного метаболизма, которые вне беременности служат сырьем для образования холестерина. К их числу относятся и кетоновые тела (β- оксимасляная и ацетоуксусная кислоты). Они свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источник энергии, а также являются сырьем для образования жировой ткани. По мере увеличения срока беременности активный липолиз влечет за собой накопление триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот: последние сами по себе активно участвуют в «контринсулярном заговоре» в организме беременной на уровне клетки, затрудняя метаболизм глюкозы. Даже у здоровой беременной при физиологическом течении периода гестации возникает тенденция к биохимическим изменениям по типу гипогликемии и кетоацидотического состояния, особенно выраженные в первой половине беременности. Во второй ее половине формируется стойкая ИР с накоплением жировой ткани, развитием триглицеридемии и постпищевой гипергликемии. У здоровой женщины все эти процессы протекают равномерно, что отражается в динамике гестационной прибавки массы тела. В норме в первом триместре она составляет 25% от общей прибвки за всю беременность, во втором триместре- 30-35%, в третьем триместре- 40-45%.

При беременности у женщин, больных сахарным диабетом (СД), все эти изменения происходят в организме, изначально существующем в состоянии длительной гипергликемии, хронической тканевой гипоксии и метаболического ацидоза вследствие нарушений поставки энергии, необходимой для адекватного клеточного метаболизма.

Течение СД на фоне беременности в первом триместре может внешне «улучшаться» в связи со снижением потребности в инсулине для материнского организма и повышенной востребованности глюкозы со стороны растущего эмбриона. Хорошему самочувствию больной способствует и «лоббирование» интересов инсулина на периферии со стороны хорионического гонадотропина. Однако сохраняется значимый риск развития и гипогликемии, и кетоацидоза, особенно на фоне присоединения раннего токсикоза и/или воздействия других факторов, негативно влияющих на степень компенсации СД. Помня, что нормой является тенденция к снижению уровня гликемии, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы и дозу вводимого инсулина.

После 16 недель на фоне формирования гестационной ИР начинает постепенно нарастать потребность в инсулине, что сопровождается появлением жалоб и повышает вероятность развития у беременной кетоацидоза. Наиболее критическим периодом является срок беременности 21-24 недели, когда чаще всего возникает риск ее прерывания.

Из числа медикаментов, которые пациенткам с СД приходиться принимать (зачастую длительно), во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахаропонижающие препараты, ингибиторы АПФ, ганглиоблокаторы и большинство антибиотиков (аминогликозиды, тетрациклины и др.). У 25-60% беременных диагностируют многоводие, в патогенезе которого играют роль как инфекция, с развитием плацентита, так и полиурия плода при развитии у него глюкозурии. Реакция амниона на повышение содержания глюкозы в околоплодных водах иногда является непредсказуемой.

Внутриутробная гибель плода происходит обычно в 36-38 недель беременности. Часто это случается при крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и гестозе. Частота антенатальной гибели плода при гестозе у матерей с СД может достигать 18-45%. При СД у матери характерным феноменом является наличие у новорожденного диабетической фетопатии, чему в немалой степени способствует избыток кетоновых тел, поступающих от матери. Под этим термином понимают симптомокомплекс, включающий характерный вид, функциональную незрелость органов и систем плода, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту аномалий развития, патологическое течение периода новорожденности, высокую перинатальную смертность.

Беременность, развивающаяся на фоне сахарного диабета, относится к группе риска, как для матери, так и для плода. Она утяжеляет течение сахарного диабета, способствует развитию тяжелых осложнений в процессе гестации (преэклампсия, многоводие инфекция). Если до беременности у женщин были сосудистые заболевания, то при беременности наблюдается их прогрессирование, ухудшение течения, ретинопатии, нефро- и нейропатии. При любой форме тяжести диабета возможно развитие диабетического кетоацидоза. При лабильном течении диабета вполне вероятны тяжелые приступы гипогликемии.

Противопоказания к беременности: тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертензией; ишемическая болезнь сердца; прогрессирующая пролиферативная ретинопатия. Беременность нежелательна, если возраст женщины старше 38 лет, диабетический кетоацидоз развивается в ранние сроки беременности; диабет у обоих супругов; диабет сочетается с резус-сенсибилизацией, активной формой туберкулеза, наличием хронического пиелонефрита; в анамнезе при хорошо компенсированном диабете отмечены повторные случаи гибели плода или рождение детей с пороками развития.

Подготовка к беременности должна предусматривать проведение комплексного гинекологического, эндокринологического, нефрологического, офтальмологического и неврологического обследования. Подбор и коррекция дозы инсулина проводится совместно с эндокринологом. Обследование включает:

• 
  определение уровня гликемии натощак (должно быть не более 3,5-5,5 ммоль/л перед едой и не более 5,0-7,8 ммоль/л после приема пищи);
  
• 
  определение в динамике АД, и если пациентка получала ингибиторы АПФ (ангиотензин- превращающие факторы), их необходимо отменить, т.к. они противопоказаны при беременности из-за риска развития анурии и гипоплазии легких у плода, маловодия у матери, необходимо перейти на безопасные для плода гипотензивные средства- блокаторы кальциевых каналов- метилдопа (допегит, гидралазин);
  
• 
  исследование липидного спектра крови;
  
• 
  оценка гемостазиограммы;
  
• 
  анализ мочи на микроальбуминемию;
  
• 
  ЭКГ, УЗИ печени, почек, молочных желез, органов малого таза;
  
• 
  исследование на наличие вагинальной и/или цервикальной инфекции.
  

Комплекс патогенетически обоснованной терапии плацентарной недостаточности предполагает:

• 
  коррекцию рациона (диета должна быть обогащена железом, белками и полиненасыщенными жирными кислотами);
  
• 
  применение антиоксидантов (витамин Е, аскорбиновая кислота);
  
• 
  использование средств, улучшающих реологические свойства крови (дипиридамол, пентоксифиллин);
  
• 
  применение стимуляторов биосинтеза белка, средств защиты мембран и увеличения уровня АТФ в клетке (актовегин, фосфолипиды, хофитол);
  
• 
  нормализацию функции кишечника, устранение запоров;
  
• 
  поддержание нормобиоценоза влагалища;
  
• 
  обязательную санацию имеющихся очагов инфекции, в том числе доказанной мочеполовой инфекции с последующим восстановлением биоценоза влагалища (дотация лактобактерий, нормализация рН).
  

1. 
   Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 454 с.
   
2. 
   Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Клинические рекомендации по эндокринологии. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.- 455 с.
   
3. 
   Женская консультация: Руководство / Под ред. В.Е. Радзинского. Изд. 3-е испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 472 с.
   
4. 
   Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (Электронный документ) (http:/www.diabet-news.ru/doc/14.shtm#).
   
5. 
   Сахарный диабет и беременность (В.Э. Ванушко и др.) // Проблемы эндокринологии. – 2006. - №3. – С. 50-56.
   
6. 
   Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. – М.: Медпресс- информ, 2007. – С. 211-244.
   
7. 
   Шехтман М.М., Варламова Г.М., Бурдули Г.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. – М.: Триада- Х, 2001. – С. 174-242.
   
8. 
   Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Изд. 3-е. – М.: Триада- Х, 2005. С. 674-694.
   
9. 
   American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. Ed. 3, 2007: 175 р.
   
10. 
    Garducchi A.A., Corrado F. Sobbrio G. Glucose tolerance and insulin secretion in pregnancy // Diabet. Nutr. Metab., 1999; 12 (4): 264-270.