А.А. Олина, Н.М. Пирожникова, О.Ю. Дугина

А.А. Олина, Н.М. Пирожникова, О.Ю. Дугина

ГОУ ВПО Пермская государственная

медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, г. Пермь

АНАЛИЗ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

Современную демографическую ситуацию в г. Перми, как и в целом по России, скорее можно охарактеризовать, как кризисную. Это проявляется, прежде всего, в продолжающейся с начала 1990 г. депопуляции. В последние годы наметилась тенденция повышения показателей рождаемости: 2008 г. – 11,3, 2009 г. – 12,1. Следует отметить, что это зависит в значительной мере от половозрастного состава населения, а именно, от доли женщин, находящихся в активном репродуктивном возрасте.

Анализ динамики численности населения по г. Перми показывает, что за 19 лет оно снизилось на 105 256 чел. (1990 г. – 1091050 чел., 2009 г. - 985794). Наиболее выраженное снижение наблюдали в середине 90-х годов. Так, в 1994 г. население уменьшилось на 10 251 чел., в 1995 г. – на 25 797 чел., в 1996 г. – 10 430 чел., что связано с политическими, социальными и экономическими изменениями в стране в целом.

За анализируемый период женское население уменьшилось на 35 480 чел. В структуре населения по полу отмечается преобладание удельного веса женщин. Так, их доля в 1990 г. составила 53,2%, а в 2009 г. – 55,3%.

Интерес представляет изучение группы женщин фертильного возраста, к которой по критериям ВОЗ относят группу от 15 до 49 лет. За период с 1990 по 2009 гг. отмечается незначительное увеличение ее численности на 779 человек. При этом выявлено снижение числа девочек в возрасте от 0 до 14 лет (на 55580 чел.) и девушек-подростков от 15 до 18 лет (на 5849 чел.). В то же время группа женщин позднего репродуктивного возраста (46-49 лет) увеличилась на 10070 чел. Это свидетельствует о старении женщин фертильного возраста и является неблагоприятным фактором для воспроизводства населения.

Для изучения демографической ситуации в г. Перми был проведен анализ рождаемости, которая относится к основным демографическим процессам и в решающей степени определяет характер воспроизводства населения.

В процессе анализа показателей рождаемости отмечен наиболее низкий уровень в период с 1993 по 1995 годы (8,0-8,1 на 1000 населения), что, безусловно, связано с экономической нестабильностью в стране. В последующие годы наблюдается постепенное ее повышение: 1998 г. – 8,5, 2000 г. – 9,1, 2004 г. – 11,5, 2009 г. – 12,1, однако показатели не достигают уровня 1990 г. (12,6). До настоящего времени демографическая ситуация в Перми характеризуется естественной убылью населения -1,1.

В целях увеличения интенсивности деторождения немаловажное значение имеет изучение факторов риска, воздействующих в целом на уровень рождаемости. К ним относятся наряду с социально-экономическими, психологическими, также медицинские. Нами глубоко исследовано влияние на процессы рождаемости в г. Перми тактики планирования семьи, в том числе показатели абортов, применение эффективных средств контрацепции, бесплодие и др.

Всемирной организацией здравоохранения была разработана и принята более 40 лет назад концепция планирования семьи. Планирование семьи рассматривается как компонент программы охраны здоровья матери и ребенка. Опыт, накопленный Международной Федерацией планирования семьи, объединяющей более 120 стран, показал возможность решения проблемы высокой материнской, перинатальной, младенческой смертности путем снижения абортов. В мире ежегодно выполняется 45 млн. абортов, у каждой третьей женщины он сопровождается осложнениями, около 500 тыс. женщин погибают от осложнений связанных с беременностью. В последнее десятилетие в России отмечается стойкая тенденция к снижению числа прерываний беременности, так по данным МЗ РФ в 1995 г. зарегистрировано 2766 тыс. искусственных абортов, в 2000 г. – 1961 тыс., в 2005 г. – порядка 1500 тыс. Несмотря на общую положительную динамику, показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста остается одним из самых высоких в мире и составляет 35,6 (2006 г.), что значительно выше аналогичных показателей экономически развитых стран. Так в США он составляет 21,3, в Великобритании – 14,2. Финляндии -11,7, Нидерландах – 5,3 (по данным на 2003 г.). Представленные данные свидетельствуют о том, что Россия остается уникальной страной, в которой искусственный аборт является методом регуляции рождаемости [1].

В г. Перми в течение последних 6 лет отмечается снижение абсолютных и относительных показателей, количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 году составило 53,8, в 2007 – 36,8, в 2009 – 34,2. Особенно важно, что такая же тенденция отмечается и в группе 15-19 лет, которая составляет репродуктивный потенциал.

Удельный вес первобеременных в общем числе прерываний беременности снижается, и составляет 18,8% в 2002 г. и 12,2% - в 2009 г. Данный факт, с одной стороны, свидетельствует о росте числа женщин, использующих эффективные методы контрацепции, но с другой стороны, увеличение повторнобеременных говорит о недостаточной профилактической работе по реабилитации женщин после аборта.

Важным аспектом программы планирования семьи является контрацепция, так как применение эффективных методов - основной метод профилактики нежелательной беременности. В России в отличие от других стран мира не произошла так называемая контрацептивная революция – замещение в структуре методов планирования семьи аборта эффективными, современными методами контрацепции, как это произошло в экономически развитых странах мира [2]. Как известно, к числу эффективных средств относят добровольную хирургическую стерилизацию, внутриматочную и гормональную контрацепцию. В настоящее время, благодаря работе службы планирования семьи, отмечается рост числа женщин, использующих данные методы. Так, например, в России в 1990 г. гормональную контрацепцию применяли 1,7 женщин на 10 000 женщин фертильного возраста, в 2006 г. – 9,8. Однако уровень применения контрацепции в нашей стране остается очень низким. Только 23,3%, среди женщин фертильного возраста, в 2006 г. использовали эффективные методы, по сравнению с Европейскими странами – 75%.

В Перми отмечается увеличение числа женщин репродуктивного возраста, применяющих эффективные методы контрацепции (2000 г. – 19,8% женщин репродуктивного возраста были пользователями эффективных методов контрацепции, в 2009 г. – 33,7%). Среди всех методов наиболее часто используемым является гормональная контрацепция. Однако нельзя не отметить особенности статистического учета в данной группе. В нашей стране применение гормональной контрацепции плохо контролируемый процесс, так как препараты продаются свободно, женщины могут самостоятельно приобрести контрацептивы, принимать их и отменять. Постановка и удаление внутриматочных средств, проведение хирургической стерилизации процесс, контролируемый врачом, поэтому показатели применения данных методов являются более достоверными.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о сохранении неблагоприятной демографической ситуации. Реализация национальных проектов привела к стабилизации показателей рождаемости, однако сохранение высокого уровня абортов, старение группы женщин репродуктивного возраста свидетельствуют о низком репродуктивном потенциале. Выявленные закономерности приводят к настоятельной потребности разработки конкретных мер по совершенствованию системы охраны репродуктивного здоровья.

1. 
   Аганезова Н.В. Современные методы контрацепции. – СПб., 2006.
   
2. 
   Аскалонов А.А., Перфильева Г.Н., Евтушенко Н.В. Обеспечение качества медицинской помощи матери и ребенку. – Барнаул, 1998.
   
3. 
   Лазарев В.Н., Лапкина Е.Е., Щельцина Н.Ю., Закомерная Е.А. // НМЖ. Здравоохранение ПФО. – 2006. - №2. – С. 53-55.
   
4. 
   Халтурина Д.А., Коротаев А.В. Русский крест. Факторы, механизмы и пути разрешения демографического кризиса в России. – М., 2006.
   

Материнская смертность (МС) – это интегрирующий показатель здоровья женщин репродуктивного возраста, отражающий популяционный итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов, и один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения.

Термин «Материнская смертность» принят в большинстве стран мира. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и МКБ-Х пересмотра под этим термином регистрируются все случаи смерти женщин, обусловленной беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации), наступившей во время беременности или в течение 42 дней после ее завершения от состояния, связанного с беременностью, отягощенного ею или ее ведением, кроме несчастных случаев или случайно возникших обстоятельств.

Расчет коэффициента МС производится на 100 000 живорождений, что позволяет получить сопоставимые показатели по странам мира и регионам РФ.

В период с 2004 по 2008 год, в результате проводимой работы по совершенствованию организации и контролю качества акушерско-гинекологической помощи женщинам Кировской области, удалось добиться стабилизации показателя материнской летальности в регионе на уровне общероссийских показателей:

Таблица 1. - Анализ материнской смертности в период 2004-2008 гг.

По данным проведенной экспертной оценки, 54,2% случаев отнесены к предотвратимым и условно предотвратимым, и 45,8% признаны непредотвратимыми (в период с 2001 по 2005 год предотвратимыми и условно предотвратимыми признаны 70% из 20 случаев МС). Таким образом, в последние годы в Кировской области прослеживается положительная тенденция к снижению доли предотвратимых причин.

Из числа умерших, 10 были жительницами сельской местности (41,6%), 14 человек жили в городах Кировской области (58,4%).

Вне стационара смерть наступила у 5 женщин (20,8%), в ЦРБ – 10 (41,7%) (2001-2005 - 25%); в городских стационарах (включая КОКБ) – 9 случаев (37,3%) (2001-2005 - 60%). Настораживает рост доли женщин, погибших в учреждениях 1 и 2 уровня оказания медицинской помощи, берущих на себя оказание помощи женщинам группы высокого перинатального риска.

В структуре причин МС по Кировской области за 5 лет ведущее положение занимает токсикоз второй половины беременности и его осложнения (преимущественно тяжелые и атипичные формы) и акушерские эмболии - по 20,8% - 5 случаев по каждой нозологии.

На втором месте – по 16,7% (4 случая каждой нозологии) – смерть от аборта и его осложнений; кровотечение при беременности, в родах и послеродовом периоде.

Третье место – 8,3% - 2 случая – смерть от экстрагенитальной патологии и внематочной беременности.

В структуре экстрагенитальной патологии преобладают заболевания, редко встречающиеся во время беременности, трудно диагностируемые и имеющие злокачественное течение: полинейропатия Гийена-Барре, разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

В 2001-2005 гг. первое, второе и третье место занимали соответственно: аборт, гестоз, кровотечение.

Изменение структуры причин МС в сторону снижения количества потерь в результате аборта и его осложнений является результатом проводимой работы по планированию семьи, внедрению технологий безопасного и доступного прерывания нежелательной беременности.

Таблица 2. – Структура причин материнской смертности в Кировской области в период 2004-2008 гг.

	2004	2005	2006	2007	2008
Всего умерло (абс. число)	4	4	6	5	3
На 100 000 живорождений	29,4	30,5	43,9	34,7	18,9
Внематочная беременность - абсолютное число - в %	1 25	-	1 16,7	-	-
Аборт и его осложнения - абсолютное число - в %	-	2 50	1 16,7	1 20
Кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде - абсолютное число - в %	1 25	-	1 16,7	1 20	1 33,3
Токсикозы беременности - абсолютное число - в %	1 25	1 25	2 33,2	1 20	-
Сепсис во время родов - абсолютное число - в %	-	-	-	-	-
Непрямые причины акушерской смерти (экстрагенитальные заболевания – ЭГЗ) - абсолютное число - в %	-	-	-	1 20	1 33,3
Другие осложнения беременности и родов (акушерская эмболия) - абсолютное число - в %	1 25	1 25	1 16,7	1 20	1 33,3

Анализ материнской смертности за 2009 год.

Показатель МС в 2009 году по Кировской области составляет 77,6 на 100 000 живорожденных – 12 случаев. Рост показателя произошел за счет гибели женщин от непредотвратимых и условно предотвратимых причин: 50% (6 случаев) признаны экспертами непредотвратимыми, 41, 7% (5 случаев) – условно предотвратимыми и 8,3% (1 случай) – предотвратимым.

Из числа умерших 5 женщины были жительницами сельской местности (41,7%), 7 человек жили в городах Кировской области (58,3%).

Случаев смерти вне стационара не зарегистрировано.

В ЦРБ погибли 7 человек (58,3%) (МУЗ «Белохолуницкая ЦРБ», МУЗ «Демьяновская ГБ», МУЗ «Городская больница №2» пос. Восточный, МУЗ «Котельничская ЦГБ», МУЗ «Пижанская ЦРБ», МУЗ «Свечинская ЦРБ», МУЗ «Уржумская ЦРБ»).

В МУЗ г. Кирова – 3 случая (25%) (1 –МУЗ «КГБ №8», 2- МУЗ «СГКБ»).

2 (16,7%) женщины погибли в отделениях реанимации областных учреждений («КОКБ» и «КОКПТД»). Таким образом, более 80% женщин погибли в учреждениях 1 и 2 уровня оказания медицинской помощи.

Практически 50% погибших женщин поступили в стационар в терминальном или крайне тяжелом состоянии, при этом одна из женщин до момента госпитализации находилась в психоневрологическом интернате, одна пациентка вела асоциальный образ жизни и страдала алкоголизмом.

Таблица 3. – Структура причин материнской смертности в Кировской области в 2009 г. в сравнении с показателями Российской Федерации 2008 г.

	Кировская область 2009 г.	Российская Федерация 2008 г.
Всего умерло (абс. число)	12	387
На 100 000 живорождений	77,7	22,6
Внематочная беременность - абсолютное число - в %	-	18 4,6
Аборт и его осложнения - абсолютное число - в %	1 8,3	75 19,4
Кровотечения при бер., в родах и п/род. периоде - абсолютное число - в %	1 8,3	55 14,2
Токсикозы беременности - абсолютное число - в %	-	48 12,4
Сепсис во время родов - абсолютное число - в %	1 8,3	53 13,7
Непрямые причины акушерской смерти - абсолютное число - в %	6 50	105 27,1
Другие осложнения беременности и родов: 1.акушерская эмболия - абсолютное число - в % 2. ТЭЛА - абсолютное число - в %	2 16,8 1 8,3	33 8,5 18 4,7

- разрыв аневризмы сосуда головного мозга в послеродовом периоде;

- разрыв аневризмы сосуда головного мозга во время беременности;

- буллезная эмфизема легких. Спонтанный двусторонний пневмоторакс. Острая легочно-сердечная недостаточность в послеродовом периоде;

- генерализованный туберкулез во время беременности.

На 2 месте – эмболия околоплодными водами (во время операции кесарево сечение и в послеродовом периоде) и смерть от инфекционных заболеваний (грипп, осложненный пневмонией) – по 2 случая – 16,7% .

По 1 случаю: смерть от аборта и его осложнений; кровотечение при беременности, в родах и послеродовом периоде; сепсис; тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, в структуре причин МС в Кировской области в 2009 г. преобладает патология, относящаяся к непрямым причинам акушерской смерти - экстрагенитальные заболевания и связанные с ними непредотвратимые осложнения – тромбоэмболия легочной артерии, а также эмболия околоплодными водами, частота которой возросла в Российской Федерации по сравнению с 2007 годом практически в 2 раза.

Как положительный момент следует отметить отсутствие в структуре причин МС в 2009 г. гестоза и его осложнений, внематочной беременности, а также снижение доли абортов и акушерских кровотечений, что, несомненно, является следствием проводимой планомерной работы по профилактике осложнений беременности и введением алгоритмов оказания помощи при экстренных и неотложных состояниях в акушерстве и гинекологии.

Основные замечания экспертов на уровне амбулаторной помощи:

• 
  несоответствие диспансерного наблюдения соответствующей нормативно-правовой базе (недостаточное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, консультативная помощь смежных специалистов), как следствие этого: несвоевременная диагностика осложнений беременности, отсутствие диагностики экстрагенитальной патологии, неадекватная профилактика осложнений и терапия, запоздалая госпитализация;
  
• 
  некачественное оформление медицинской документации.
  

• 
  госпитализация в стационар не соответствующей степени перинатального риска;
  
• 
  недооценка тяжести состояния;
  
• 
  недооценка величины кровопотери;
  
• 
  несвоевременная установка диагноза;
  
• 
  недоучет клинико-лабораторных данных;
  
• 
  недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов;
  
• 
  неадекватная терапия, в том числе инфузионно-трансфузионная, несвоевременное восполнение кровопотери;
  
• 
  запоздалое оперативное лечение;
  
• 
  отсутствие консультативной помощи специалистов хирургического и терапевтического профиля;
  
• 
  дефекты в оформлении медицинской документации.
  

К организационным причинам устойчиво высокой МС следует отнести:

• 
  дефицит кадров врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов, особенно выраженный в сельских районах (в 3 районах отсутствуют врачи акушеры-гинекологи, в 12 – работает 1 специалист), отсутствие круглосуточного дежурства врачей в районных больницах;
  
• 
  отсутствие возможности постоянного круглосуточного лабораторного контроля в родильных домах, особенно в сельских районах, отсюда неполноценность реанимационной помощи;
  
• 
  недостаточное снижение числа абортов, связанное с малоэффективной работой служб планирования семьи.
  

Причиной тактических и лечебно-диагностических ошибок являются:

• 
  недостаточная подготовленность врачей-акушеров, прежде всего в сельской местности (неумение оперировать в рамках оказания неотложной помощи, отсутствие четких знаний протоколов диагностики и лечения акушерских кровотечений, гестоза, сепсиса);
  
• 
  недостаточная подготовленность анестезиологов к работе в акушерстве;
  
• 
  несогласованность действий врачей различных специальностей при оказании экстренной и неотложной помощи пациенткам.
  

• 
  обеспечить приоритетное финансирование службы охраны материнства и детства, реализация программ, направленных на улучшение демографической ситуации (оснащение дыхательной и следящей аппаратурой для женщин и детей лечебно-профилактических учреждений);
  
• 
  расширить объемы бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий по охране репродуктивного здоровья, в том числе обеспечение женщин групп социального риска бесплатными контрацептивами, внедрение новых технологий аборта;
  
• 
  завершить формирование уровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи, паспортизации акушерских учреждений с четким определением целей и пределов компетенции каждого из уровней с обеспечением преемственности в их деятельности;
  
• 
  строго соблюдать и контролировать выполнение стандартов оказания специализированной помощи в соответствии с категорией лечебного учреждения;
  
• 
  повысить роль перинатального центра как ведущего учреждения службы родовспоможения в регионе;
  
• 
  совершенствовать подготовку и последипломное обучение врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов, подготовку врачей по экстрагенитальной патологии при беременности с использованием возможностей кафедр ГОУ ВПО КГМА (общее и тематическое усовершенствование), областных лечебно-профилактических учреждений (обучение специалистов на рабочих местах);
  
• 
  обратить внимание на полноту и регулярность обследования и наблюдения беременных в соответствии с приказом № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 года;
  
• 
  обратить внимание на преемственность информации и сотрудничество в ведении беременных между смежными специалистами (терапевтами, эндокринологами, окулистами, хирургами, кардиологами) и акушерами-гинекологами, оптимизация работы АТПК.