Р.Т. Полянская, Н.О. Кемеж

РОДОВСПОМОЖЕНИЕ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМ ЖЕНЩИНАМ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ В Г. КРАСНОЯРСКЕ

С учетом создавшейся в стране демографической ситуации создание оптимальных условий для материнства, сохранение здоровья матери и ребенка приобретают приоритетное значение.

Мероприятия, направленные на обеспечение безопасного (благополучного) материнства, охрану репродуктивного здоровья, профилактику и снижение материнской и детской заболеваемости и смертности, осуществляются в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и федеральной целевой программы «Дети России».

Оказание ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их детям своевременной и эффективной лечебно-диагностической и профилактической помощи, а также социально-психологическое сопровождение в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения – одна из важнейших задач, стоящих перед службой охраны здоровья матери и ребенка.

Решение медицинских, реабилитационных, социальных вопросов, а также психологическое сопровождение беременных женщин и детей с ВИЧ-инфекцией, детей с перинатальным контактом по ВИЧ осуществляются в женских консультациях, акушерских стационарах, в том числе специализированных, детских амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях совместно с территориальными центрами ВИЧ/СПИД.

 Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями занимается решением медико-социальных проблем на территории края, результатом которых является снижение потерь здоровья, инвалидность и смертность населения от СПИД.

  Основными направлениями деятельности центра межведомственное взаимодействие и координация работы по проблемеявляются: ВИЧ/СПИДа, проведение мероприятий по профилактике СПИДа среди населения в целом и в группах риска, организация системы мероприятий по предупреждению обеспечение современного уровняперинатальной передачи ВИЧ-инфекциии, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, оказание медико-психологической помощи, подготовка медицинских кадров и многое другое.

С 1 января 1989 по 1 июня 2010 года в Красноярском крае выявлено 11 675 ВИЧ-инфицированных. В том числе в городе Красноярске - 5209 человек.

Только за текущий год (данные на 01.06.2010 года) диагноз "ВИЧ-инфекция"  поставлен 658  жителям края, из них в г. Красноярске выявлено - 211 человек. Каждый третий случай пришелся на лиц возрастной категории 25-29 лет, каждый четвёртый - на лиц 30-34 лет, каждый пятый - на лиц возраста 20-24 лет.

Материалы и методы

На базе Муниципального учреждения здравоохранения Родильный дом №5 г. Красноярска ретроспективно проанализировано 172 истории родов ВИЧ-позитивных родильниц и истории новорожденных, рожденных данными женщинами. Изучена медицинская документация детей в «Краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» за период 2007-2009гг.

Целью исследования явилось определить охват перинатальной профилактики передачи ВИЧ инфекции плоду, ВИЧ-статус и состояние здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

Все родильницы были разделены на 2 группы. Первую группу составили 34 (19,8%) женщины, которые не получали профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, средний возраст 25,1±6,5 лет. Вторую группу составили 138 (80,2%) женщин, которые получали профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, средний возраст 26,5±6,5 лет.

Все женщины и дети из 1-ой и 2-ой группы получали профилактику передачи ВИЧ-инфекции ребенку во время родов и период новорожденности препаратами «Вирамун» (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) и «Ретровир» (нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) в соответствии с Приказом №606 МЗРФ «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

Результаты и их обсуждение

Несмотря на улучшение показателей проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции, доля беременных получивших трехэтапную АРВП остается низкой. Из общего числа женщин (n=172) профилактику во время беременности и родов получили 138 (80,3%) женщин, 34 (19,7%) роженицы получили профилактику только во время родов. Во время беременности одним препаратом проведена профилактика у 51 (36,6%) женщины, двумя препаратами - у 28 (20,2%) и трехэтапную АРВП получили 59 (42,9%) беременных.

Препаратами выбора для профилактики перинатального заражения ВИЧ-инфекцией плода во время беременности стали нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) – Тимазид, Эпивир, Никавир, Комбивир, ингибитор протеаз (ИП) – Вирасепт, Калетра (комбинированный препарат: Ламивудин+Зидовулин).

Срок начала перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции плоду во время беременности во 2-ой исследуемой группе распределился следующим образом: в 14-25 недель беременности 50 (37,6%) женщин, в 26-28 недель беременности - 32 (23,1%), в 29-39 недель беременности - 54 (39,3%).

При поступлении в родильный дом женщины при ведении родов через естественные родовые пути с началом регулярной родовой деятельности получали перорально 20 мг «Вирамуна» и внутривенно капель «Ретровир» по схеме 0,2 мг/кг в первый час, затем по 0,1 мг/кг. При родоразрешении путем кесарево сечения данная профилактика проводилась за 6 часов до оперативного вмешательства.

Показатель вирусной нагрузки в исследуемых группах (см. таблицу 1) определялся в сроке 34-38 недель беременности. В соответствии с Приказом №606 МЗРФ при низкой вирусной нагрузке (менее 1000 копий в мл.) было возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При высокой (более 1000 копий в мл.) и неизвестной вирусной нагрузке рекомендовалось проведение операции кесарево сечение.

При анализе течения беременности выявлено, что анемия беременных встречалась чаще на 35,4% во 2-й группе исследуемых женщин (см. рис. 1).

Роды через естественные родовые пути в 1-ой группе у 20 (58,8%) женщин, путем кесарево-14 (41,2%). Во 2-ой группе через естественные родовые пути 96 (69,5%), кесарево сечение - 42 (30,5%).

1. 
   Низкая вирусная нагрузка
   
2. 
   Отсутствие акушерских показаний к родоразрешение путем операции кесарево сечение
   
3. 
   При отсутствии условий к родоразрешению путем операции кесарево сечение (категорический отказ женщины от операции, поступление в родильный дом во II периоде родов)
   

1. 
   Высокая вирусная нагрузка
   
2. 
   По акушерским показаниям и рекомендациям смежных специалистов (неврологов, кардиологов)
   
3. 
   При категорическом отказе женщины от ведения родов через естественные родовые пути
   

Рис. 1. Течение беременности в исследуемых группах

Примечание: *- статистическая значимость р < 0,05

Из 1-й группы 3 (8,8%) новорожденных получили оценку 5-6 баллов по шкале Апгар, во второй группе – 4 (2,9%). В 7-8 баллов в первой группе оценили 26 (76,5%), во второй группе – 84 (60,8%) новорожденных. В первой группе оценку 8-9 баллов получили 5 (14,7%) детей, во второй группе - 50 (36,3%) (р=0,06 стремиться к статистически значимому).

На момент пребывания в родильном доме у новорожденных выявлены следующие патологии: врожденная гипотрофия различной степени, задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), токсико-метаболическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), церебральная ишемия различной степени, внутриутробная инфекция (ВУИ), недоношенность (см. рис. 2). Токсико-метаболическое поражение ЦНС у новорожденных из 1-ой группы диагностировано чаще на 26,5%. Вероятнее всего это можно объяснить тем, что женщины из 1-й группы во время беременности чаще употребляли алкоголь на 8,9% и инъекционные наркотики на 13,7%, чем женщины из 2-й группы.

По перинатальному исходу были получены статистически значимые результаты. Во второй группе домой выписано на 32,6% детей больше (85,5% против 52,9%, р<0,05). В связи с общим состоянием средней и тяжелой степени тяжести, выявленным патологиями в детскую инфекционную больницу переведено на 29,6% детей больше из первой группы (44,1% против 14,5%, р<0,05). 1 (3%) ребенок из первой группы исследуемых умер на 8-й день после рождения от двусторонней пневмонии.

ВИЧ-статус детей оценивался по достижению детьми 18 месяцев (это срок диспансерного учета по контакту с ВИЧ-инфекцией).

Рис.2. Патологии, выявленные у новорожденных в родильном доме

Примечание: *- статистическая значимость р<0,05

О

Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 4 (2,1%) детей из 2-й группы. Двое детей рождены через естественные родовые пути. Вирусная нагрузка к моменту родов у одной женщины была высокая, она отказалась от предложенного кесарево сечения. Во время беременности получала один препарат АРВП (прием нерегулярный), с 24 нед. беременности. Во время беременности диагностирована хроническая ФПН.

Вторая роженица поступила в родильный дом в конце первого периода родов, вирусная нагрузка была неизвестна. Во время беременности получала один препарат АРВП с 30 недель беременности (прием нерегулярный).

Двое детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции из 2-й группы рождены с помощью операции кесарево сечения. В обоих случаях показатель вирусной нагрузки у женщин был высокий (33000 и 26000 копий в мл.). Женщины получали во время беременности трехэтапную АРВП, прием препарата был нерегулярный, профилактика проводилась после 28 недель беременности. У одной из женщин диагностирована хроническая ФПН.

В первой группе 15 (44,1%) и 73 (53,3%) детей из второй группы продолжают стоять на учете по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией, так как их возраст не достиг 18 месяцев.

Выводы

В результате проведенного анализа выявлено, что АРВП во время беременности повышает риск развития анемии беременных, не влияет на частоту осложнений во время родов. Состояние новорожденных у женщин, получавших АРВП во время беременности и родов, характеризовалось более высокой оценкой по шкале Апгар, дети реже госпитализировались в детскую инфекционную больницу.

В нашем исследовании на ВИЧ-статус повлиял показатель вирусной нагрузки к моменту родов. Прямой зависимости от срока начала терапии, способа родоразрешения и исхода по ВИЧ-статусу для ребенка не получено. Наибольшее значение вероятно оказала регулярность приема препарата во время беременности. Можно предположить, что определенную роль сыграл так называемый плацентарный фактор, а именно наличие хронической ФПН у беременной.

Благодаря современной антиретровирусной профилактики, рациональному ведению беременности и родов передача ВИЧ-инфекции ребенку снизилась до до 5-6 % по результатам нашего исследования.