Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов»

^ В настоящей работе содержится изложение клинических особенно­стей разных форм афазии, а также принципов и приемов работы по вос­становительному обучению больных с последствиями инсульта и череп­но-мозговой травмы.

Пособие рассчитано на специалистов (логопедов, психологов и вра­чей), работающих в области реабилитации больных с афазией.

© Шкловский В.М., Визель Т.Г., 2000 © В. Секачев, 2000.

Наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функ­ции, проявляющиеся в форме афазий и дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), правосторонним гемипа-резом и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией, либо являются реакцией на дефект, т.е. на резко изменившийся социаль­ный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность рече­вого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения, и, наконец, неверие в возмож­ность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрес­сии, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации.

Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсуль­том, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин — 3:1). Криминогенная обстановка в стране, участие российских граждан в войнах в Афганистане, Армении, Азербай­джане, Таджикистане, Молдове, Грузии, Чечне значительно уве­личивают число больных с последствиями черепно-мозговой травмы. 75-80% больных, перенесших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают про­фессиональные навыки и трудоспособность. В результате нару­шения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность 1 или 2 группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности является именно нарушение речи.

Эти факты и цифры наглядно показывают, насколько актуаль­ной и масштабной стала проблема оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, которая охва­тывала бы круг вопросов, связанных с лечением больных, макси­мальным восстановлением или компенсацией утраченных ими дви­гательных и высших психических функций. Чрезвычайно важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий зани­мает восстановительное обучение, включающее различные методы нейропсихологической, психологической, педагогической, соци­ально-психологической и других видов работы.

Основной целью восстановительного обучения больных с по­следствиями инсульта и черепно-мозговой травмы является пре­одоление афазии, дизартрии, а также неречевых агнозий и апрак-сий. Их методология и основные принципы определяются прежде всего тем, что указанные нарушения представляют собой следст­вие локальных поражений мозга. Отсутствие в этих случаях пер­вичных расстройств мышления, памяти, внимания, возникающих вследствие диффузных поражений мозга, обусловливают специ­фику используемых приемов работы. Кроме того, последние зави­сят от конкретных форм афазии, дизартрии, агнозии, апраксии, которые, в свою очередь, определяются характером очага пораже­ния, его размером и локализацией.

Эффективность нейрореабилитации обеспечивается комплек­сом мероприятий, охватывающим:

1) медикаментозное лечение;

2) ЛФК, массаж, физиотерапию;

3) восстановительное обучение, предполагающее индивидуаль­ную и групповую логотерапию, а также систему психолого-коррекционного воздействия;

4) мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой реабилитации;

5) психотерапию, в том числе и семейную.

Часть I работы посвящена описанию нарушений речи при раз­ных формах афазии и содержанию логопедической работы по их преодолению. В нее включены следующие разделы:

• Формы афазии.

• Речевые статусы больных при разных формах афазии.

• Восстановительное обучение больных с разными формами афа­зии (типовые программы).

• Особенности динамики восстановления речевой функции при разных формах афазии на соответствующих этапах логопедиче­ской работы.

В части II, посвященной восстановлению так называемых не­речевых функций, следующие разделы:

• Агнозии (зрительные, слуховые, тактильные).

• Апраксии.

• Неспецифические расстройства высших психических функций (изменения нейродинамики).

2. Восстановление неречевых функций, т.е. преодоление нару­шений:

• различных видов гнозиса и праксиса: предметного; буквенного; лицевого; цветового гнозиса;

• оптико-пространственной апрактогнозии; расстройств конструк­тивной деятельности;

• нарушений схемы тела;

• праксических и гностических функций, нарушенных по субдо­минантному типу;

3. Социально-психологические аспекты использования нерече­вой деятельности при афазии:

• Занятия с использованием предметно-практической деятельно­сти.

• Занятия с применением средств невербальной коммуникации.

В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий не­однородны. Различия между ними обусловлены прежде всего лока­лизацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные из­вилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доми­нантного полушария головного мозга.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют раз­личные классификационные системы афазических расстройств.

Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

1. Моторная афазия афферентного типа.

2. Моторная афазия эфферентного типа.

3. Динамическая афазия.

4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5. Акустико-мнестическая афазия.

6. Семантическая афазия.

В клинической практике принято также выделять амнестиче-скую и проводниковую афазии, входящие в классическую невроло­гическую классификацию.

Помимо локализации очага поражения и его размеров, специ­фику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет сте­пень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также пато­генетические механизмы. Так, например, при сосудистых пораже­ниях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамиче-ского компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этио­логию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное зна­чение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологи­ческие черты личности больного.

Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифферен­цированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно вы­явить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловли­вающую характер афазиологического синдрома.

Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответст­вуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.

1) отсутствии артикулированной речи;

2) искаженном воспроизведении поз;

3) поисках артикуляции.

Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.

Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта дру­гим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно по­следовательно организованные ряды— «кинетические двигатель­ные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия).

При очаговых поражениях премоторной зоны возникает пато­логическая инертность артикуляторных актов, появляются персеве­рации, препятствующие свободному переключению с одной арти­куляционной позы на другую. В результате речь больных становит­ся разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системньге расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким об­разом, в отличие от афферентной моторной афазии, где артикуля­ционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При динамичной афазии имеет место поражение мозга в зад-нелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделе­ны два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина). Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «дея­тельности программирования». Их речь отличается бедностью, од­носложностью ответов в диалоге. При варианте II преобладают на­рушения функции грамматического структурирования: в речи боль­ных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «теле­графного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначимы.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике.

В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Боль­ные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи— понима­ния. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который ха­рактеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозна­чаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое кон­стантное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным парамет­рам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие рече­вой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими — вербальные и литеральные парафазии.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболева­ния, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтиче­ский характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налажива­ния контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную дея­тельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего кон­струирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обуче­ние проводится с расчетом на все более активное, сознательное во­влечение больного в восстановительной процесс. Для этого приме­няются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автома­тизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания ре­чи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при ка­ждой из них. Объем этой работы определяется степенью выражен­ности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клини­ческой картине данного случая афазии.

РЕЧЕВЫЕ СТАТУСЫ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ

Следует иметь в виду определенную условность приводимых речевых статусов, поскольку на практике достаточно редко встре­чаются «чистые» случаи, строго укладывающиеся в стандартные клинические картины. Нельзя забывать и об индивидуальных осо­бенностях того или иного афазического синдрома. Описание имеющихся при этом конкретных диссоциаций не может быть пре­дусмотрено заранее.

В описания речевой функции больных входят рубрики, наибо­лее ярко отражающие, с одной стороны, системность дефекта (расстройства разных сторон речевой функции), а с другой, его спе­цифику, обусловленную нарушенной предпосылкой пострадавшего вида импрессивной или экспрессивной речи: спонтанная речь; рече­вые автоматизмы; повторная речь; диалогическая речь; называние; фраза по сюжетной картинке; пересказ текста; понимание речи; объем слухо-речевой памяти; состояние функции чтения, письма; состояние орального, артикуляционного и символического пракси-са. Последовательность этих рубрик варьирована в зависимости от формы афазии. В описаниях «моторных афазиях» на первый план выносится состояние артикуляционного праксиса, экспрессивная речь, а затем уже понимание речи, а в описаниях «сенсорных» — наоборот. В некоторых формах афазии описание тех или иных сто­рон вообще опущено как несущественное для данного синдрома.

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Оральный и артикуляционный праксис

При грубой афферентной моторной афазии как правило нару­шены и оральный и артикуляционный праксис. Больные иногда справляются лишь с имитацией простых оральных поз, а выполне­ние их по устной инструкции в большинстве случаев им недоступ­но. Наблюдаются поиски позы, проявляющиеся в беспорядочных движениях языка и губ. Артикуляционная апраксия является пер­вичным дефектом при данной форме афазии и составляет следова­тельно «ядро» всего синдрома. Часто у больных имеются затрудне­ния в повторении даже гласных. Несколько облегчает задачу опора на визуальный артикуляторный образ фонемы.

При менее грубой степени выраженности данной формы афазии также имеются нарушения орального и артикуляционного праксиса. Отдельные позы больные выполняют не только по образу, но и по устной инструкции. При этом присутствуют ошибки, поиски позы. Больные смешивают близкие по артикуляции звуки, не всегда справляются с воспроизведением их по акустическому образцу.

При легкой степени афазии отмечаются незначительные нарушения орально-артикуляционного праксиса, проявляющиеся в основном в усложненных условиях.

При грубой степени выраженности речевого дефекта спонтан-устная речь практически отсутствует, имеется лишь речевой «эмбол», заменяющий больным вербальную речь при попытках об­щения с окружающими. «Эмбол» экспрессивно насыщен, богато интонирован. В моменты эмоционального подъема возможно про­изнесение высоко автоматизированных речевых штампов типа да­вай, как же так? не знаю, ох! и т.д. Больные широко пользуются жестами и мимикой.

При менее грубом дефекте речи спонтанная речь больных бед­на, состоит из отдельных слов. Фразовая речь возможна лишь у от­дельных больных. Фраза примитивна по логической структуре.

Имеются агрэамматизмы «согласования», трудности употребления предлогов. Активный словарь состоит из высокочастотных слов, простых по звуковой структуре и относящихся, как правило, к бы­товой тематике. В целом спонтанное высказывание носит выражен­ный ситуативный характер. Произносительные трудности проявля­ются в поисках отдельных артикулем и приводят к звуковым иска­жениям и латеральным парафазиям (особенно в начале слова). Абрис слова в большинстве случаев сохраняется. Темп речи нор­мальный, интонация адекватна содержанию высказывания, иногда имеются ошибки в ударении. Речевая активность достаточна, но в основном коммуникативная речь ограничена диалогической. Моно­лог недоступен.

В случае .легкой степени выраженности афазии спонтанная речь достаточно ргазвернута. Фраза разнообразна по логической и син­таксической (Структуре. Имеются отдельные аграмматизмы. Сло­варный состав богатый: в активном пользовании больного не только конкретная бытовая лексика, но и отдельные малочастотные слова, слова с перенюсным значением. Высказывание не всегда носит си­туативный характер. Больной в состоянии дать словесное изложе­ние какого-либо отвлеченного события. Речевая активность доста­точно высокая!: больной охотно вступает в речевое общение.

Речевые автоматизмы

У больших с грубой афферентной моторной афазией отсутст­вуют даже речевые автоматизмы, артикулирование которых являет­ся высоко упроченным преморбидно. Это свидетельствует о гру­бейшем нарушении артикуляционного праксиса. Иногда возможны их отдельные фрагменты, например, сопряженный или отряженный счет, пение со словами. В менее грубых случаях речевые автоматиз­мы сохраняются и произносительные трудности значительно сгла­жены. У больных с легкой степенью выраженности речевого дефек­та речевые автоматизмы полностью сохраняются, и следовательно артикуляционная апарксия, имеющая место в других видах речи, на них не распространяется.

При грубой степени речевого расстройства повторная речь, как правило, отсутствует, за исключением способности повторять от­дельные гласные звуки. Иногда возможно повторение некоторых губных согласных (с опорой на артикуляторный образ звука и по акустическому образцу), а также воспроизведение абрисов отдельных простых по звуковой структуре слов. При средней степени вы­раженности дефекта повторная речь «опережает» спонтанную: больные повторяют отдельные звуки, слова и даже простые фразы. При этом произносительные трудности выражены менее сущест­венно, чем в спонтанном высказывании.

У больных с легкими расстройствами речевой функции повтор­ная речь страдает незначительно.

Диалогическая речь

При грубой степени выраженности афферентной моторной афа­зии диалогическая речь отсутствует. Отдельные больные способны дать ответы лишь словами «да», «нет». Больным с менее грубой афазией диалогическая речь в большинстве случаев доступна, но ответы носят стереотипный характер. Имеется тенденция к исполь­зованию слов, содержащихся в вопросе, для формулирования отве­та. Лишь иногда ответы самостоятельны, но «привязаны» к вопросу. При легкой степени нарушений речи диалогическая речь полностью сохранена.