Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов»

При грубой афазии объем слухо-речевой памяти исследовать в большинстве случаев не удается из-за грубости первичного наруше­ния фонематического слуха. В менее грубых случаях объем слухо-речевой памяти существенно ограничен. У больных с легкой сенсор­ной афазией объем слухо-речевой памяти лишь несколько ограничен.

При грубой степени выраженности сенсорной афазии спонтан­ная речь изменена по типу «словесного салата»: обилие литеральных и вербальных парафазии, логорея, явления звукового и смысло­вого «соскальзывания». Выявляются многочисленные аграмматиз-мы согласования, но в целом речь больных производит впечатление потока. Интонации богаты, темп несколько убыстрен, имеются ошибки в ударениях; лексика разнообразна. В ней преобладают гла­голы, а также междометия и другие служебные части речи. Больные сопровождают высказывание разнообразной адекватной мимикой и жестами. Несмотря на грубые искажения фонематической и лекси-ко-грамматической стороны высказывания, его общая смысловая направленность, как правило, передается больным. Самоконтроль практически отсутствует.

При менее грубом речевом дефекте спонтанная речь больных также характеризуется наличием литеральных и вербальных пара­фазии, элементами логореи. Встречаются аграмматизмы согласова­ния. Темп речи несколько убыстрен, однако имеются паузы внутри слов и между словами, обусловленные попытками самоконтроля и самокоррекции. Лексический состав высказывания представлен разнообразными частями речи, среди которых тем не менее преоб­ладают глаголы, междометия, местоимения, различные модально-оценочные слова. Имеются слова с конкретным и абстрактным зна­чением. Встречаются речевые штампы, в которые вплетаются соб­ственные парафазии, построенные по индивидуально упроченным речевым клише. В результате неспособности изменить высказыва­ние в соответствии с ситуацией речевого общения, отдельные его фрагменты приобретают вычурное причудливо-витиеватое звуча­ние. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, об­щий смысл высказывания больным в большинстве случаев удается передать. Интонирование яркое. Мимика и жесты подчеркнуты. Произносительных трудностей не выявляется.

У больных с легкой сенсорной афазией собственная речь боль­ных достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Отмечаются редкие литеральные и вербальные парафазии, чаще контролируемые больными. Несколь­ко повышен удельный вес служебных частей речи, по сравнению со знаменательными. За счет повторяемости фрагментов высказывания создается впечатление склонности к логорее. Темп речи убыстрен­ный. Имеются отдельные ошибки в ударении. Интонации разнооб­разные, выразительные. Произносительные трудности отсутствуют. Иногда речь имеет затейливый, витиеватый стилистически рисунок. Индивидуальные вербальные парафазии вплетаются больными в речевые конструкции, высокоавтоматизированные в речи больного до его заболевания. Кроме того, характерны метафорические выра­жения, придающие высказыванию псевдопоэтическую окраску. Повторная речь

При грубой степени выраженности афазии повторная речь крайне ограничена. В основном больной повторяет лишь хорошо знакомые слова, допуская в них большое число звуковых искаже­ний. В случае менее грубого дефекта речи при повторении звуков отмечаются замены на основе их акустической близости; при по­вторении слогов обнаруживается тенденция к их трансформации в осмыслении слова. При этом больные опираются на абрис слова. При повторении фраз характерно сохранение длины предложения, его синтаксического и просодического рисунка при грубых искаже­ниях лексического состава.

У больных с легкой сенсорной афазией степень нарушения по­вторной речи приблизительно соответствует уровню восстановле­ния спонтанной. Из искажений, допускаемых при повторении, наи­более значимы литеральные и вербальные парафазии, имеющие ме­сто в сложных речевых конструкциях.

У больных с грубым речевым расстройством диалогическая речь крайне ограничена из-за трудностей понимания вопроса. В тех случаях, когда сугубо ситуативный вопрос оказывается понятным, больные дают на него ответ, который насыщен разнообразными искажениями. Конкретные сведения в ответе практически отсутст­вуют. Удается лишь уловить, и то не всегда, общую смысловую на­правленность.

При менее грубой афазии диалогическая речь возможна, но от­веты не всегда достаточно информативны. Кроме того, больной часто не понимает лаконичных по форме вопросов, в связи с чем приходится вводить дополнительные слова, поясняющие их.

В случае легкой сенсорной афазии диалогическая речь практи­чески не нарушена, однако отдельные трудности понимания слож­ных по смысловой структуре вопросов сохраняются.

Попытки называния у больных с грубой сенсорной афазией со­провождаются многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смы­словой близости слов. Называние распространенных действий не­сколько легче, чем предметов.

При менее грубом дефекте больные в состоянии называть оби­ходные предметы и распространенные действия. В менее частотных номинациях ими допускаются разнообразные искажения — лите­ральные и вербальные.

У больных с легкой сенсорной афазией называние как функция практически не страдает, однако при продуцировании отдельных номинаций имеют место трудности звуковой организации слов-названий.

Попытки составить фразу у больных с грубо выраженной афа­зией сводятся к продуцированию отдельных слов или словосочета­ний, не всегда связанных по смыслу и перемежаемых многочислен­ными междометиями.

Больные с менее грубым дефектом справляются с речевым из­ложением сюжета картинки, однако чаще всего они составляют все­го несколько фрагментарно построенных фраз, в которых нередко сообщаются сведения, не имеющие прямого отношения к сюжету. Задание сказать лаконично (двумя-тремя словами) больным практи­чески недоступно.

Больные с легкой афазией способны составить фразу по сюжет­ной картинке, однако для нее характерно некоторое «усложнение» синтаксической и лексической структуры.

Пересказ текстов больным с грубой степенью выраженности речевого дефекта недоступен. Больные с более легкой сенсорной афазией пересказывают текст, но часто допускают искажения, ха­рактерные для экспрессивной речи в целом. Общая смысловая на­правленность сюжета больным передается. Нередко отмечаются элементы логореи, некоторая вычурность стиля изложения.

У больных с грубой сенсорной афазией чтение в состоянии рас­пада. Больные не могут прочитывать вслух и узнавать отдельные буквы. Ассоциативная связь «фонема—графема» грубо нарушена. Имеются лишь элементы глобального чтения.

При средней степени выраженности афазии чтение вслух воз­можно, но сопровождается теми же искажениями, что и при других видах экспрессивной речи. Отдельные буквы больной узнает и про­читывает вслух.

Больные с легким речевым дефектом достаточно свободно чи­тают фразы и даже тексты. Иногда отмечаются вербальные и литеральные искажения в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах текста.

При грубой афазии письмо как функция отсутствует. Больные пишут обычно лишь свою фамилию, имя, наиболее высоко упро­ченные слова. Списывание букв, слогов и фраз сопровождается многочисленными ошибками, обусловленными звуковой лабильно­стью. Самоконтроль и попытки коррекции отсутствуют. Звуко-буквенный анализ состава слова грубо нарушен.

При средней степени выраженности афазии отмечаются грубые нарушения письменной речи. Больные списывают слова и даже про­стые фразы, однако письмо под диктовку изобилует многочисленны­ми литеральными и вербальными искажениями нестандартного типа. Имеется тенденция «привязать» звук к какому-либо слову и таким образом облегчить соотнесение его акустического и графического образа. При попытках звуко-буквенного анализа состава слова допус­каются грубые ошибки в определении количества и качества звуков.

У больных с легкой сенсорной афазией письменная речь без грубых искажений. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя». Витиеватость формулирования мысли носит в письме еще более выраженный характер, чем в устной речи.

Больным с грубой акустико-мнестической афазией понимание коротких речевых конструкций, как правило, доступно. При воспри­ятии более развернутых текстов обнаруживаются ошибки осмысле­ния. Больные начинают волноваться, переспрашивать, просят, чтобы говорили медленнее. Показ предметов и частей тела по единичным названиям доступен. При предъявлении серий названий возникает отчуждение смысла слова. Первичных нарушений фонематического слуха не выявляется, однако объем слухо-речевой памяти часто не­достаточен для удержания речевого ряда даже из 3-х и более элемен­тов — гласных звуков или слов. Простые (однозначные) устные ин­струкции больные, как правило, выполняют, многочленные — нет.

При более легкой степени выраженности афазии понимание ситуа­тивной, диалогической и некоторых форм внеситуативной речи страда­ет незначительно. Однако восприятие развернутых текстов, особенно по радио, затрудняет больного, как и выполнение многочисленных устных инструкций. При серийном предъявлении названий предме­тов и частей тела иногда возникает отчуждение смысла слова.

Спонтанная речь

У больных с грубой акустико-мнестической афазией экспрес­сивная речь представлена короткими фразами, разнообразными по лексико-грамматической структуре. Вместе с тем имеют место дос­таточно частые вербальные парафазии и паузы, обусловленные ха­рактерными трудностями нахождения нужного слова. В длинных, сложных по звуковой структуре словах, имеются искажения в по­следовательности звукоряда, составляющего слово: перестановки, пропуски, добавки звуков и слов в результате антиципации, слабо­сти акустических следов. Особенно затрудняет больного продуци­рование малочастотных слов.

У больных с более легкой степенью выраженности данной фор­мы афазии экспрессивная речь достаточно развернута, словарный состав разнообразен, фразовая речь представлена предложениями различных синтаксических моделей. Несколько ограничено при этом использование длинных фраз с придаточными предложения­ми, причастными, деепричастными оборотами и т.д. Иногда выяв­ляются трудности нахождения нужного слова по амнестическому типу и еще реже — затруднения в организации последовательной звуковой структуры сложных слов.

Повторная речь

Повторная речь у больных даже с грубым речевым дефектом как функция не страдает, но имеют место ошибки, связанные с не­достаточностью удержания воспринятого текста. Слова и фразы, доступные для непосредственного восприятия и повторения, оказы­ваются забытыми, «стертыми» после введения какой-либо интерфе­ренции (пауза, вопрос, счет и т.п.).

При меньшей выраженности речевого расстройства повторная речь практически сохранена, за исключением повторения разверну­тых речевых конструкций, серий слов и фраз. Здесь явно сказывает­ся недостаточность объема удержания речевой информации и сла­бость акустических следов.

Диалогическая речь

Диалогическая речь больных со всеми степенями выраженно­сти данной формы афазии оказывается нарушенной менее остальных видов речевой деятельности, поскольку здесь возможно вос­приятие речевой информации парциально.

У больных с грубо выраженным дефектом речи имеются труд­ности называния, преимущественно предметов. В основе — недос­таточность в сфере зрительных представлений. Часто выражены трудности актуализации имен собственных и названий цифр. При более легкой афазии имеются отдельные трудности нахождения в основном малочастотных слов, некоторых имен собственных, чи­сел, дат, запоминания номеров телефонов.

У больных со всеми степенями выраженности данной формы афазии возможности конструирования фразы по сюжетной картин­ке соответствуют возможностям устной речи.

При грубо выраэ/сенной акустико-мнестической афазии пере­сказ затруднен существенным образом. Качество его прямо зависит от длины рассказа и сложности сюжета, т.е. основным препятстви­ем является трудность удержания фрагментов текста. При менее грубом дефекте пересказ коротких сюжетных текстов полностью доступен. Пересказ развернутых и описательных текстов несколько затруднен.

Чтение как функция при данной форме афазии не страдает. По­нимание находится в тесной зависимости от длины читаемого текста.

У всех больных с акустико-мнестической афазией состояние функции письма «опережает» устную речь, независимо от степени выраженности дефекта. Звуко-буквенный анализ состава слова пер­вично не страдает, однако в письме под диктовку имеют место ошибки, связанные с трудностями удержания воспринимаемого на слух текста: пропуски слов, вербальные парафазии.

Экспрессивная речь у больных с данной формой афазии прак­тически не изменена. Можно отметить лишь ограничение числа сложных логико-грамматических оборотов речи, более редкое (в сравнении с нормой), использование пространственных предлогов и слов с пространственным значением.

Понимание ситуативной и неситуативной речи доступно в том случае, если в ней отсутствуют сложные логико-грамматические обороты речи. Тексты, содержащие логико-грамматические по­строения, как правило, понимаются больными с трудом. При этом может иметь место преобладание трудностей понимания сложных конструкций того или иного типа: атрибутивных, возвратных, стра­дательных, инвертированных, пространственных и т.д. Эти наруше­ния понимания являются следствием характерного для больных этой группы импрессивного аграмматизма. Больных затрудняет также понимание значений пространственных предлогов и отдель­ных морфем, например, приставок со значением удаления, прибли­жения и т.д. Кроме того, больные не в состоянии соотнести значе­ние предлога со схемой, изображающей пространственные взаимо­отношения объектов.

У большинства больных с семантической афазией имеют место нарушения симультанного зрительного гнозиса. Отмечаются и пер­вичные расстройства функции счета. Страдает, в частности, пред­ставление о разрядном строении числа, больные затрудняются в простых счетных операциях «с переходом через десяток».
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ (типовые программы)

Восстановительное обучение основано на одном из самых важ­ных свойств головного мозга— способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживаю­щие методы работы в основном используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифунк-циональных возможностей. Это предполагает выход нервных клетокиз состояния временного угнетения, связанного, как правило, с явле­ниями диашиза (охранительного торможения). Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушен­ной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счет введения но­вых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций — как внутри одного анализатора, так и с привлечением других неповрежденных анализаторов.

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойст­ва личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д.

Восстановительное обучение проводится по специальной, зара­нее разработанной программе. Программа должна включать опре­деленные задачи и соответствующие им методы работы, дифферен­цированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуаль­ных особенностей нарушений речи.

Программа обучения строится с соблюдением принципа сис­темности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способно­стей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

Ниже приводятся типовые программы восстановительного обу­чения при разных формах афазии, дифференцированные в зависимо­сти от степени выраженности речевого дефекта. У одних больных, составляющих большинство, грубость расстройства речи определя­ется стадией восстановительного периода; у других — дефект оста­ется грубым и на поздних стадиях восстановления.*
* Цифрами обозначены задачи обучения, а тире — методы, которые ис­пользуются для их решения.
МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

I. Стадия грубых расстройств

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

— показ картинных и реальных изображений наиболее упот­ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего­риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», « Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого есть хвост и т.п.»;

— классификация слов по темам (например: «Одежда», «Ме­бель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;

— ответы утвердительным или отрицательным жестом на про­стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живете в Москве?» и др.

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

— сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую­щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.);

— сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз;

— затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово {та, та.. — Тата, так), или во фразу {ма.ма— мама...; это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

— ответы на вопросы одним- двумя словами в простом ситуа­тивном диалоге;

— моделирование ситуаций, способствующих вызову комму­никативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

— ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста' с сопряженным проговариванием простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

— раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);

— письмо наиболее привычных слов — идеограмм, списывание простых текстов;

— сопряженное чтение простых диалогов.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

— выделение звука из слова;

— автоматизация отдельных артикулем в словах с различной с логоритмической структурой;

— преодоление литеральных парафазии путем подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции звуков.

2. Восстановление и коррекция фразовой речи:

— составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект)— к более сложным, включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

— составление фраз по вопросам, по опорным словам;

— экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката: «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;

— заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменени­ем слова;

— развернутые ответы на вопросы;

— составление рассказов по серии сюжетных картинок;

— пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова:

— выработка обобщенных понятий;

— смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек­сика) путем включения их в различные смысловые контексты;

— заполнение пропусков во фразе;

— завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;

— подбор антонимов, синонимов.

4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

— звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;

— заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

— списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;

— чтение и письмо под диктовку слов с постепенно услож­няющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;

— заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

III. Стадия легких расстройств

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

— уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов;

— дифференциация акустических и кинестатических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазии;

— отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуко­вом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скорого­ворках и т.д.

2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысло­вой и синтаксической структуре:

— восполнение пропущенного главного, а также подчиненного предложения или подчинительного союза в сложноподчиненном предложении;

— ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;

— пересказы текстов без опоры на вопросы;

— составление развернутых планов к текстам;

— подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

— речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ры слова:

— толкование отдельных слов, преимущественно с абстракт­ным значением;

— объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи:

— выполнение инструкций, включающих логико-грамматичес­кие обороты;

— введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облег­чающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

— чтение и пересказ развернутых текстов;

— диктанты;

— письменное изложение текстов;

— составление писем, поздравительных открыток и т.п.;

— сочинения на заданную тему.

1. Восстановление связи «артикулема—фонема»:

— письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после напи­сания;

— выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

— письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

— идентификация букв в разных шрифтах;

— нахождение заданных букв в различных текстах (подчерки­вание, выписывание).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­става слова:

— деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;

— выделение любого по счету звука в слове;

— пересчет и перечисление слов по буквам (устно);

— заполнение пропусков в словах;

— письмо слов из букв, данных вразбивку.

3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:

— письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при назывании предмета или действия;

— письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в ви­де письменного высказывания по сюжетной картинке в целях ком­муникации с окружающими;

— письменные изложения и сочинения.

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: — выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» — «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в сло­гах, например,

слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем — со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);

— экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической струк­турой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор— отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

— преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) + Р(предикат); S+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор — фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикатив­ного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;

— преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений— флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифферен­циация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических эле­ментов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на во­просы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ про­стого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопро­сительных предложений, различных предложных конструкций.

Программа та же, что и при соответствующей стадии рентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоя­тельная задача выработки связи «артикулема — графема».

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова:

— дифференциация слов по длине и слоговому составу;

— выделение ударного слога;

— подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

— выделение идентичных элементов в словах— слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выпи­сывание и т.д.).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­става слова.

3. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова. 4. Восстановление навыка развернутой письменной речи (кон­кретные методики обучения — см. программу восстановительного обучения при афферентной моторной афазии — пп. 2, 3, 4).

— выполнение различных видов неречевой деятельности (ри­сование, лепка и т.д.);

— оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;

— ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

— прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет».

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

— автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т. д.;

— автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побу­дительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише!» и т.д.

3. Преодоление расстройств речевого программирования:

— стимулирование ответов на вопросы с постепенным умень­шением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

— конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку;

— выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номи­нативных формах;

— раскладывание серии последовательных картинок соответ­ственно заключенному в них сюжету.

4. Преодоление расстройств грамматического структурирова­ния (см. п. 2 разд. «Расстройства средней выраженности при эффе­рентной моторной афазии»— в программе восстановительного обучения).

5. Стимулирование письменной речи:

— раскладывание подписей под картинками;

— чтение идеограммных слов и фраз.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Восстановление коммуникативной фразовой речи:

— конструирование простой фразы;

— составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек и постепенное «свертывание» числа внешних опор;

— составление рассказа по серии последовательных картинок;

— развернутые ответы на вопросы в диалоге;

— составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «В магазине» — диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ате­лье» и т.д.

2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:

— показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в про­извольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);

— оканчивание фраз различными словами;

— подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.;

— письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);

— письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выра­ботке смысловых и двигательных переключений;

— элементы звуко-буквенного анализа состава слова: склады­вание простых слов из букв разрезной азбуки;

— заполнение пропусков в словах;

— письмо простых слов по памяти и под диктовку.

1. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:

— развернутый диалог на различные темы;

— конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор;

— автоматизация фраз определенных синтаксических моделей в спонтанной речи;

— накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к нему вопросов);

— чтение и пересказ текстов;

— «ролевые беседы», обыгрывающие определенную ситуацию;

— «речевые импровизации» на заданную тему;

— развернутые изложения текстов, сочинения;

— составление поздравительных открыток, писем и т.д.
СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

I. Стадия грубых расстройств

1. Накопление обиходного пассивного словаря:

— показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим при­знакам;

— показ картинок с изображением предметов, относящихся к определенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.);

— показ частей тела на картинке и у себя;

— выбор правильного названия предмета и действия среди вер­ных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:

— ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;

— выполнение простых устных инструкций;

— улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи:

— раскладывание подписей к предметным и простым сюжет­ным картинкам;

— ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зритель­ное восприятие текста вопроса и ответа;

— письмо слов, слогов и букв по памяти;

— «озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (боль­ной читает «про себя», а педагог вслух);

— выработка связи «фонема — графема» путем выбора задан­ной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.

1. Восстановление фонематического слуха:

— дифференциация слов, различающихся по длине и ритмиче­ской структуре;

— выделение одинакового 1-го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;

— выделение различных 1 -х звуков в словах с одинаковой рит­мической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;

— дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путем выделе­ния дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.

2. Восстановление понимания значения слова:

— выработка обобщенных понятий путем классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, отно­сящихся к той или иной категории;

— заполнение пропусков во фразах;

— подбор определений к словам.

3. Преодоление расстройств устной речи:

— «наложение рамок» на высказывание путем составления предложений из заданного количества слов (инструкция: «Составь­те предложение из 3-х слов!» и т.д.);

— уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазии, допущен­ных больным;

— устранение элементов аграмматизма с использованием уп­ражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допу­щенных грамматических искажений.

4. Восстановление письменной речи:

— закрепление связи «фонема— графема» путем чтения и письма букв под диктовку;

— различные виды звуко-буквенного анализа состава слова с постепенным «свертыванием» внешних опор;

— письмо под диктовку слов и простых фраз;

— чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующи­ми ответами на вопросы;

— самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или пись­менный диалог.

1. Восстановление понимания развернутой речи:

— ответы на вопросы в развернутом неситуативном диалоге;

— прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

— улавливание искажений в деформированных сложносочи­ненных и сложноподчиненных предложениях;

— осмысление логико-грамматических оборотов речи;

— выполнение устных инструкций в форме логико-грамма­тических оборотов речи.

2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ры слова:

— подбор синонимов в качестве однородных членов предложе­ния и вне контекста; — работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

3. Коррекция устной речи:

-— восстановление функции самоконтроля путем фиксации внимания больного на своих ошибках;

— составление рассказов по серии сюжетных картинок;

— пересказ текстов по плану и без плана;

— составление планов к текстам;

— составление речевых импровизаций на заданную тему;

— речевые этюды с элементами «ролевых игр».

4. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

— чтение развернутых текстов, различных шрифтов;

— диктанты;

— письменные изложения;

— письменные сочинения;

— усвоение образцов поздравительных писем, деловой запи­си и т.д.

1. Расширение рамок слухового восприятия:

— показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.;

— показ частей тела по тому же принципу;

— выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;

— ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтакси­ческой структуре;

— прослушивание текстов, состоящих из нескольких предло­жений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

— письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

— чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим вос­произведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

2. Преодоление слабости слухо-речевых следов:

— повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с по­степенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;

— заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаиче­ских текстов;

— повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления; — чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин., 30 мин., на следующий день и т.д.);

— составление устно предложений по опорным словам, вос­принимаемым зрительно;

— перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов.

3. Преодоление трудностей называния:

— анализ зрительных изображений и самостоятельное рисова­ние предметов, обозначаемых словами-названиями;

— смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и разнообразные признаки предметов;

— классификация слов с самостоятельным нахождением обоб­щающего слова;

— упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.

4. Организация развернутого высказывания:

— составление рассказа по серии сюжетных картинок;

— пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем — по свернутому, затем — без плана;

— развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессио­нальные, общественные и т.д.);

— отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).
СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности

1. Преодоление пространственной апрактогнозии:

— схематическое изображение пространственных взаимоотно­шений предметов;

— изображение плана пути, комнаты и т.д.;

— конструирование по образцу, по словесному заданию;

— работа с географической картой, часами.

2. Восстановление способности понимания слов с пространст­венным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками «движения» и т.д.):

— наглядное изображение простых пространственных ситуа­ций, обозначаемых предлогами и другими частями речи; - заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе;

— составление фраз со словами, имеющими пространственное значение.

3. Конструирование сложноподчиненных предложений:

— уточнение значений подчинительных союзов;

— заполнение пропущенных главных и придаточных предло­жений;

— составление предложений с заданными союзами.

4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:

— картинное изображение сюжета конструкции;

— введение дополнительных слов, обеспечивающих смысло­вую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подру­ги» и т.д.);

— введение логико-грамматических конструкций в разверну­тый смысловой контекст;

— предъявление конструкций письменно, а затем устно.

5. Работа над развернутым высказыванием:

— изложения, сочинения;

— импровизация на заданную тему;

— толкование сложных по смысловой структуре слов.

Динамика восстановления речевой функции зависит как от фор­мы афазии, нейродинамических факторов работы мозга в целом, ин­теллектуально-характерологических особенностей больного, так и от организации восстановительного обучения: контакт с больным, дози­ровка логопедической нагрузки, адекватность логопедических прие­мов работы и т.д. Коме того, имеет значение этап заболевания. В на­стоящих методических рекомендациях приведены описания типовых результатов восстановления речевой функции у больных с разными формами афазии на трех этапах восстановительного обучения.

В результате работы, как правило, удается затормозить речевой эмбол, если он имел место. Появляются адекватные ситуации, высокоавтоматизированные слова, элементы автоматизированной речи: сопряженный счет с грубыми звуковыми искажениями, но с воспро­изведением абрисов отдельных слов. То же происходит при перечис­лении дней недели, договаривании пословиц, пения песен со слова­ми. Становится возможным воспроизведение не только сопряженно, но и отраженно отдельных слов. Облегчающим моментом является возможность визуальной опоры на артикуляторный рисунок слова. В диалогической речи появляются односложные ответы.

Самостоятельное называние становится возможным лишь в от­ношении обиходных предметов и действий.

Значительно возрастают возможности понимания речи. Боль­ные начинают понимать не только ситуативную, но и внеситуатив­ную речь. Практически исчезает отчуждение смысла слова.

Положительные изменения выявляются в письменной речи: расширяются возможности глобального чтения, появляются эле­менты аналитического чтения и письма, хотя и на самом элементар­ном уровне (заполнение в словах пропущенных букв). Отмечается восстановление разрушенной ранее связи «артикулема — графема». Гораздо легче осуществляется письмо слов «по памяти» и отрабо­танных слов под диктовку.

В орально-артикуляторном праксисе отмечается уменьшение вы­раженности поиска позы, особенно при ее имитации. Отдельные зву­ки повторяются не только по визуальному образцу, но и «по слуху» (при экранировании губ). Появляются символические движения.

Несмотря на эти успехи в состоянии речевой функции остаются выраженные специфические расстройства. Спонтанная речь (ком­муникативная) резко ограничена, состоит в основном из отдельных слов и очень простых автоматизированных фраз. Произносительная сторона речи также существенным образом изменена: имеют место стандартные литеральные парафазии, искажения в звукопроизно-шении (нечеткость, смазанность артикулирования, поиски артику-лем и т.д.). Резко ограничен активный словарь и возможности кон­струирования фразы. Те же особенности и в письменной речи.

Повышается активность, целенаправленность действий боль­ных. Отмечается адекватность во всех реакциях на предъявляемые задания.

Необходимо продолжение восстановительного обучения.

Результаты второго этапа обучения

Отмечается дальнейший регресс речевых расстройств. Увели­чивается активный словарь больных. Появляется возможность кон­струирования собственной фразы, а не только использование фраз, усвоенных на занятии. Реже выявляются аграмматизмы согласова­ния, что свидетельствует об оживлении чувства языка.

Несколько расширяются произносительные возможности: зву­ки становятся менее искаженными, литеральные парафазии— бо­лее стандартными и постоянными. Больным становится доступно произнесение сложных по слоговой и звуковой структуре слов — как в спонтанной, так и в повторной речи. Сглаживаются расстрой­ства орально-артикуляторного праксиса.

В письменной речи — положительные изменения, отражающие возросшие возможности устной речи, а также восстановление спо­собности к звуко-буквенному анализу состава слова: больные в со­стоянии выделить, произнести и написать 1-й звук. Определить, правда, с посторонней помощью, количество и качество остальных звуков. Существенно продвигается и чтение.

В счетных операциях больных практически исчезают ошибки, если не ограничивать время выполнения задания.

Вместе с тем следует отметить, что спонтанная речь больных остается обедненной, недостаточно восстанавливается смысловая структура малочастотных слов; остаются определенные трудности грамматического структурирования.

Выражены также изменения произносительной стороны речи. Больные не всегда находят нужный артикуляционный уклад, осо­бенно в сложных по звуковой структуре словах. В результате того, что артикуляторный поиск в достаточной мере свернут, произноси­тельные затруднения проявляются часто в виде пауз, существенно замедляющих темп речи.

В письменной речи — литеральные парафазии, пропуски букв, отражающие состояние произносительной стороны речи, а также определенную недостаточность в области звуко-буквенного анали­за. Первично же нарушение связи «артикулема — графема» на этом этапе, как правило, удается практически преодолеть, хотя акт пись­ма продолжает сопровождаться усиленным проговариванием.

Среди остающихся расстройств наиболее существенными яв­ляются:

1) ограничения в сфере речевой коммуникации вследствие не­которого словарного дефицита и невозможности оперативно­го конструирования фразы;

2) нарушения произносительной стороны речи, приводящие к искажениям как отдельных артикулем (в сложных условиях), так и звуковой структуры слова (сложные по звуковой струк­туре и не отработанные на занятиях слова);

3) литеральные и реже вербальные парафазии в письме. Больные нуждаются в продолжении восстановительного обучения.

В результате направленного обучения у больных отмечается практическое восстановление речевой функции. Появляются воз­можности пересказа сюжетных текстов. Аграмматизмы на этом эта­пе единичны. Произносительные трудности сведены до минимума. Больные в состоянии составлять рассказ на заданную тему, справ­ляются с классификацией слов, с нахождением обобщающего слова и образованием смысловых аналогий. В письменной речи — также значительные улучшения: больные пишут достаточно развернутые изложения, сочинения на заданную тему. Чтение— практически без затруднений.

Остаточные явления нарушения речевой функции проявляются лишь в замедлении темпа устной и письменной речи. Иногда име­ются трудности подбора нужного слова (в развернутом высказыва­нии), отдельные ошибки при письме слов и редкие аграмматизмы согласования при употреблении синтаксически сложных речевых конструкций.

По состоянию речевой функции больные пригодны к труду, не связанному с лингвистической деятельностью.

Больные становятся более внимательными, укрепляется уста­новка на занятия и уверенность в их положительном результате.

В спонтанной речи расширяется словарь. Особенно важно от­метить, что появляются обиходные глаголы. Параллельно удается сформировать и частично ввести в речь фразу простой синтаксиче­ской модели, в основном в диалогической речи (ситуативной).

В произносительной сфере появляется возможность простых артикуляторных переключений на уровне слога, слова, простого по звуковой структуре. Появляется ощущение абриса трехсложных слов с открытыми слогами: больные могут передавать голосом ритм слова, отстукиванием рукой слогов.

В автоматизированной и повторной речи уменьшается число артикуляторных трудностей (при договаривании пословиц, погово­рок и т.д., повторении дву- и трехсложных слов).

Появляется возможность составления простой фразы по сю­жетной картинке с использованием усвоенных слов и опорой на «фишки». Уменьшаются трудности понимания, связанные с персевера-торными застреваниями на отдельных фрагментах воспринимаемо­го текста. Вместе с тем отмечается оживление чувства языка в от­ношении его грамматических норм, что способствует расширению возможностей грамматического декодирования.

Восстановление чтения характеризуется появлением навыка слияния звуков в слоги, а слогов— в простые слова. Дальнейшему восстановлению чтения препятствуют произносительные трудности. В письме те же результаты. Появляется письмо под диктовку слогов и простых слов. При этом больные пишут их не по памяти, а произ­водя специальный звуко-буквенный анализ слова. Справляются они и с заполнением пропущенных букв в простых словах. Однако при этом имеет место выраженный артикуляторный поиск, связанный с необходимостью перехода от одного фрагмента слова к другому.

Несмотря на полученные положительные результаты, глобаль­ные персеверации и трудности артикуляторных переключений ос­таются. Больные, как правило, не справляются с произнесением слов, не отработанных на занятиях. Имеется значительный словар­ный дефицит, особенно глагольный. Имеют место также трудности понимания сложно построенной речи. Логопедическая работа должна быть продолжена.

Наблюдается дальнейшее повышение речевой активности. В коммуникативной речи появляются фразы, адекватные ситуации, а следовательно, несколько сглаживается картина аграмматизма типа «телеграфного стиля». Возрастает активный словарь.

Отмечаются улучшения и в произносительной сфере. Целый ряд отработанных слов, а также аналогичных им по звуко-ритмической структуре, больные начинают произносить достаточно слитно и «гладко». Богаче становится интонационный рисунок высказывания.

В повторной речи отмечается значительный регресс произноси­тельных расстройств. Более точным становится воспроизведение синтаксической структуры повторяемых фраз. Оживление чувства языка выявляется и в оценке грамматически правильных и дефор­мированных конструкций.

При составлении фразы в диалоге и по сюжетной картинке от­мечается дальнейшее «свертывание» внешних опор, необходимых для продуцирования предложения. То же — при пересказе текстов.

Больные читают вслух предложения и даже короткие тексты. Выявляющиеся при этом произносительные трудности соответст­вуют характеру артикуляционных дефектов в устной речи в целом. Расширяются возможности звуко-буквенного анализа состава слова, а следовательно и функции письма. Больные пишут под дик­товку отработанные слова и простые фразы. При этом возможен самоконтроль и коррекция допущенных ошибок.

Вместе с тем спонтанная речь больных остается недостаточ­но развернутой. В сложных по звуковой структуре словах еще выявляются трудности произносительного характера, особенно при стечении согласных звуков. Ограничены возможности моно­логической речи. При пересказе длинных текстов необходимы также внешние опоры. При чтении подобных текстов имеются смысловые персеверации и вследствие этого недостаточное по­нимание читаемого. Письмо «от себя», особенно в коммуника­тивных целях, осложнено трудностями конструирования развер­нутых речевых высказываний. Кроме того, имеются трудности звуко-буквенного анализа состава слова в сложных по слоговой структуре словах.

Логопедические занятия необходимо продолжать.

Больные становятся, как правило, достаточно активными в по­ведении, занимаются охотно. Критичны. Появляются навыки само­контроля.

В собственной устной речи удается достичь достаточной раз­вернутости. Становится возможной не только диалогическая речь, но и монологическая. Морфологический состав высказывания становится разнообразнее, аграмматизмы реже. В значительной мере сглаживаются персеверации. Эхолалии практически отсут­ствуют. Становится возможным пересказ текстов, составление рассказов по серии последовательных картинок с минимальным числом внешних опор. Произносительные трудности возникают относительно редко, проявляясь в сложных артикуляторных ус­ловиях.

Чтение восстанавливается практически до нормы. В письмен­ной речи также значительные улучшения: больные могут написать письмо, сочинение на заданную тему и т.д.

В письменной речи— аналогичные трудности планирования развернутых текстов и отдельные искажения звуковой структуры слов, вызванные персеверациями.

В целом речь становится достаточно развернутой, однако за­трудненной в речедвигательном плане, обедненной по словарному составу и набору синтаксических моделей.

Повышается речевая активность больных. Появляются попытки речевого общения с врачом, логопедом, с другими больными. В спон­танной речи выявляются новые слова и короткие фразы. Интонаци­онная картина становится несколько разнообразнее. В диалогической речи появляются развернутые ответы. Эхолалии выявляются реже. Возможны отдельные глагольные номинации. Больные составляют простую фразу модели типа «S (субъект) + Р (предикат) + О (объект)» по простой сюжетной картинке, пока с подключением внешних опор.

Определенные улучшения отмечаются в сфере понимания речи. Сглаживаются персеверации, реже появляются элементы «полевого поведения».

Расширяются возможности чтения вследствие ослабления пер­севераций. Больные читают не только отдельные слова, но и корот­кие фразы.

Появляются навыки контроля при списывании, а также в пись­ме под диктовку, в связи с чем уменьшается число искажений. Больные в общем положительно оценивают свои успехи, однако эмоциональные реакции в этом отношении остаются, как правило, бедными.

Несмотря на эти улучшения речевая активность недостаточна. Собственная речь мало развернута, имеются аграмматизмы, эхола­лии. По-прежнему больным недоступны рассказы по серии карти­нок. Дефекты понимания обычно незначительны и проявляются в тех случаях, когда имеется необходимость концентрации внимания и смысловых переключений. Остается затрудненным чтение тек­стов, даже коротких. Невозможно, как и раньше, письмо «от себя».

Логопедические занятия следует продолжать.

Результаты второго этапа обучения

Отмечается дальнейшее повышение активности больных. В спонтанной речи появляются собственные фразы (наряду со штам­пами). Несколько уменьшается количество аграмматизмов. Более разнообразной становится интонация высказывания. У больных преобладает диалогическая речь, однако ответы более развернуты. Расширяется глагольный словарь. Полученные на занятиях речевые навыки используются в коммуникативных целях.

При составлении фраз по сюжетной картинке требуется мень­шее, чем ранее, количество внешних опор. Появляется возможностьоценки грамматической правильности конструкций рода, числа, па­дежа, лица глагола.

Становится возможным пересказ текста с уходом от подробно­го плана. Иногда больные справляются самостоятельно с составле­нием плана к рассказу. Улучшается понимание читаемого, что свя­зано с уменьшением числа случаев «застревания» на отдельных фрагментах текста.

Отмечаются улучшения и в функции письма. В письме под дик­товку сокращается число искажений, связанных с персеверациями, а также недостаточностью в сфере внимания. Появляется письмо «от себя» в основном ситуативного характера. Больные становятся менее отвлекаемыми, повышается работоспособность. В целом в деятельно­сти появляется целенаправленность, критичность к своему состоянию.

Несмотря на это остается выраженной бедность высказывания. Фраза недостаточно развернута. Высказывание не всегда логично построено: имеются пропуски отдельных деталей сюжета, в резуль­тате чего появляются смысловые искажения. Несколько ограничен­ной остается и диалогическая речь неситуативного характера. Отве­ты больных нередко стандартны, шаблонны. Имеется некоторый глагольный дефицит.

Фразу по сюжетной картинке больные строят с минимальным количеством внешних опор, а часто и без них. Аграмматизмы со­гласования редки.

Несколько затруднено понимание прочитанных текстов, если они развернуты и многоплановы по сюжету. Остаются трудности формулирования текста при письме «от себя». Встречаются пропус­ки букв, отдельные литеральные замены.

Логопедические занятия должны быть продолжены.

Результаты третьего этапа обучения

В результате проведенных занятий обычно удается достичь значительного улучшения речевой функции больного. Спонтанное высказывание становится достаточно развернутым, уменьшается число штампов, обогащается интонационная сторона речи. В значи­тельной мере повышается речевая активность. Больные справляют­ся с задачей речевой коммуникации в обиходном общении.

Из диалогической речи практически исчезают персеверации, даже «на истощении». Больные справляются с рассказом по сюжет­ной картинке и с пересказом текста, используя при этом даже слож­ноподчиненные предложения с союзами «хотя», «несмотря на» и т.п. Внешние опоры выступают при этом лишь в виде отдельных вопросов по сюжету текста. Более развернутым становится и письменное высказывание. Больные в состоянии дать письменное изложение рассказа или со­ставить сочинение на заданную тему.

Однако в речевом статусе больного остаются некоторые особен­ности специфического характера: число стереотипных формулиро­вок, как правило, повышено в сравнении с нормой. Синтаксические модели фраз отличаются некоторым однообразием. Просодический компонент речи остается несколько «пригашенным». В целом вы­сказывание имеет тенденцию к излишнему немногословию, лако­ничности; индивидуальное начало в нем не выражено, резко огра­ничено число модально-оценочных слов, служебных частей речи. Особенно затрудняют больных устные и письменные формулиров­ки, требующие быстрого, «оперативного» подбора слов и способов их сочетания соответственно синтаксическим правилам языка.

Больные критичны к своему состоянию. Правильно оценивают результаты обучения.
СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Результаты первого этапа обучения

Расширяется объем понимания речи. Больные в состоянии от­вечать на простые ситуативные вопросы, выполнять отдельные уст­ные инструкции. Появляются попытки вслушивания в речь окру­жающих, что свидетельствует об определенном восстановлении функции слухового внимания. Преодолеваются и первичные рас­стройства фонематического слуха. Больные дифференцируют слова с дизъюнктными фонемами и при этом близкие по ритмико-слоговой структуре (например, «бак» — «рак»).

В собственной устной речи больных остается словесный салат, но возрастает число адекватных слов. Упроченные слова произно­сятся без грубых искажений звуковой структуры. Появляются неко­торые возможности самоконтроля и самокоррекции.

Положительные изменения отмечаются и в состоянии номина­тивной функции, т.е. имеет место рост активного словаря, особенно предметного, поскольку восстановительное обучение на данном этапе преследует обычно цели накопления слов-названий обиход­ных предметов. Появляются определенные возможности конструи­рования простой фразы. При этом больные используют по-прежнему ограниченное число знаменательных слов.

Больные начинают узнавать отдельные буквы, т.е. правильно их указывать, а иногда и прочитывать. Таким образом, отмечается восстановление связи «фонема— графема», что необходимо для даль­нейшего восстановления аналитического чтения и письма. Парал­лельно с этим расширяются возможности глобального чтения и идеограммного письма.

В целом поведение больных становится более ровным, дея­тельность более целенаправленной.

Несмотря на это остаются значительными дефекты понимания речи, в основном внеситуативной. Выявляется и отчуждение смысла слова, особенно при предъявлении менее частотных названий.

В спонтанной речи остается логорея, элементы словесного са­лата. Иногда высказывание носит витиеватый характер, вследствие соединения упроченной в прошлом лексики и фразеологических оборотов с индивидуальными нестандартными парафазиями. Навык самоконтроля недостаточен как в устной, так и в письменной речи. Письмо с частыми вербальными и литеральными парафазиями, пропусками букв.

Необходимо продолжение занятий.

Результаты второго этапа обучения

В большинстве случаев отмечается достаточно полное восста­новление понимания ситуативной речи. Появляются определенные возможности понимания внеситуативных вопросов и ряда устных инструкций. Больные реже переспрашивают, в диалоге чувствуют себя более уверенно. В целом отмечается существенный рост воз­можностей речевой коммуникации. Восстанавливается фонемати­ческий слух: больные начинают дифференцировать на слух слова с оппозиционными фонемами (правда, с опорой на картинку). Менее выраженным становится отчуждение смысла слова. Оно остается значимым лишь в отношении малоупотребляемых слов. Появляют­ся возможности улавливания не только смысловых, но и формаль­но-грамматических искажений слов и фраз.

Собственная речь становится значительно «чище». Словесный салат и логорея появляются лишь в виде элементов. Возрастает ак­тивный словарь, в том числе предметный. Фраза оформляется более адекватно как логически, так и грамматически и, кроме того — бо­лее лаконично (уменьшение логореи). Реже выявляются паузы, сви­детельствующие об укреплении навыка самоконтроля.

Возрастают возможности называния. При этом отмечается уве­личение удельного веса предметных номинаций. Составление фра­зы по сюжетной картинке становится более доступным. Больные приобретают навык составления адекватной фразы, состоящей из заданного количества слов. Информативность фразы возрастает. Тоже при пересказе текста. Особенно важно, что больные, как прави­ло, справляются с передачей основной сюжетной линии рассказа.

Положительные изменения отмечаются и в письменной речи. Чтение с меньшим числом вербальных и литеральных парафазии. Имеющиеся парафазии становятся более стандартными по характе­ру. Появляются возможности звуко-буквенного анализа состава слова. В письме под диктовку значительно увеличивается число доступных слов и фраз. В коммуникативных целях больные начи­нают пользоваться письмом «от себя».

В целом отмечается уменьшение истощаемости больного, ук­репление функции произвольного внимания, стабилизация эмоцио­нальной сферы.

Остаточные явления афазии представлены следующей симпто­матикой: легкая логорея, редкие вербальные и литеральные парафа­зии, элементы непонимания речи на фоне истощения, а также при увеличении объема воспринимаемого материала. Иногда встречаются отдельные аграмматизмы, ошибки в ударении. Не исчезает полностью и вычурность высказывания, что свидетельствует об определенной бедности лексико-грамматических средств. В письменной речи также остаются отдельные искажения звуковой структуры, аграмматизмы.

Занятия должны быть продолжены.

В результате проведенных восстановительных занятий, как правило, отмечаются значительные улучшения в состоянии рече­вой функции. Больные начинают понимать обращенную к ним речь, за исключением отдельных сложно построенных речевых конструкций. Собственная речь в достаточной степени упорядо­чена. Фраза без аграмматизмов, логически и стилистически адек­ватна ситуации высказывания. Лишь в развернутых видах устной и письменной речи отмечаются отдельные литеральные и вер­бальные замены. Больные достаточно свободно пересказывают текст, пишут изложения и сочинения.

Отмечается некоторое расширение объема восприятия речи на слух. Больные начинают понимать не только отдельный разверну­тый вопрос, но и простой сюжетный текст. Становится возможным показ предметов и частей тела не только по отдельным названиям, но и по сериям из 2-3 слов.

Увеличивается активный словарь и в связи с этим уменьшаются трудности, обусловленные элементами амнестической афазии. Бо­лее точным становится представление о смысловой и звуковой структуре слова. В отрабатываемых словах уменьшается число пе­рестановок, пропусков, литеральных парафазии на основе персеве­раций, антиципации.

Увеличиваются возможности повторной речи, что непосредст­венно связано с расширением объема восприятия звучащей речи и укреплением акустических следов. Аналогичные улучшения отме­чаются при пересказе текстов и особенно при составлении рассказа по серии последовательных картинок.

Больные начинают понимать прочитываемый текст, в письме под диктовку уменьшается количество ошибок по типу нарушения последовательности звукоряда слова.

Вместе с тем остаются выраженными трудности восприятия на слух развернутой монологической речи. В экспрессивной речи, как правило, имеются поиски малочастотных слов, искажения их звуко­вой структуры. Те же изменения отмечаются и в письменной речи.

Улучшается понимание развернутой монологической речи, в том числе и «по радио». Менее выраженным становится отчужде­ние смысла слова даже «на объеме». Больные начинают удерживать на слух серии названий из 3-х, 4-х элементов.

Практически восстанавливается словарный состав речи. Лекси­ческий дефицит значим на этом этапе лишь в отношении редко употребляемых слов, сложных по смысловой и звуковой структуре. Собственная фраза становится более развернутой. Усложняется ее синтаксическая структура. Встречаются фразы различных синтак­сических моделей, в том числе с придаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.

Больным становится доступным пересказ текста и составление рассказов на заданную тему (количество необходимых внешних опор — картинок, вопросов, пунктов плана — в значительной мере сокращается).

Положительные результаты отмечаются и в письменной речи. Больные свободно пишут под диктовку и «от себя». В связи с этим расширяются коммуникативные возможности письменной речи (письма родственникам, друзьям, ведение дневника и т.д.). Значи­тельно уменьшается число ошибок в письме. Тем не менее остаются выраженными отдельные трудности по­нимания сложных текстов монологического типа, воспринятых на слух, трудности запоминания номеров телефонов. В экспрессивной речи — редкие затруднения в продуцировании малочастотных слов, а также отдельные искажения звуковой структуры в длинных, сложных по звуковому составу словах. Не в полной мере обычно восстанавливается способность к запоминанию редко используемых имен собственных, номеров телефонов и т.д.

В письменной речи — редкие затруднения, ошибки единичны.

В целом состояние речевой функции, как правило, позволяет счи­тать практически доступными основные виды речевой коммуникации.
СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Результаты первого этапа обучения

В спонтанной речи больных возрастает удельный вес предлогов и слов с пространственным значением. Соответственно этому рас­ширяются возможности понимания сложно построенной речи на синтаксическом и морфологическом уровне.

В значительной мере восстанавливаются оптико-пространст­венные и конструктивные расстройства. Больные не узнают лишь отдельные стилизованные изображения и не справляются с доста­точно сложными конструктивными заданиями.

Тем не менее остаются отдельные трудности нахождения нуж­ного слова по типу амнестической афазии и элементы импрессивного аграмматизма в отношении сложных логико-грамматических по­строений. Аналогичные изменения отмечаются и в функции счета.

По окончании курса обучения обычно остаются незначитель­ные элементы импрессивного аграмматизма. Больные не справля­ются лишь с осмыслением сложных, как правило, трехчленных ло­гико-грамматических конструкций.

В собственной речи практически отсутствуют трудности опе­рирования служебными и знаменательными словами с пространст­венным значением. Значительно более разнообразным становится высказывание и в отношении синтаксической структуры состав­ляющих его фраз. Затруднения лексического уровня практически не встречаются.

Неречевые апракто-гностические расстройства не препятст­вуют адекватному поведению больного в жизни, его окончатель­ной адаптации.