I. УСЛОВИЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПРОГРАММЫ ПМТ

III. ПРОЦЕДУРЫ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПМТ

Начальная доза метадона определяется на основании результатов индивидуального клинического обследования, которое обязательно проводится до назначения первой дозы метадона. В этой связи, необходимо:

2. Провести тщательное физическое обследование, с тем, чтобы достоверно установить факт наличия физической зависимости от опиатов. Особое внимание следует уделить характерным признакам абстинентного синдрома, видимым следам внутривенного введения наркотиков (например, следы от уколов, абсцессы, раны, тромбофлебит);

3. Зафиксировать реакцию пациента на определенную однократную дозу метадона (объективные показатели и субъективное мнение пациента);

4. Получить результаты анализа мочи пациента на выявление опиатов (справку), время проведения анализа – не позднее 48 часов.

5. Получить результаты лабораторных анализов (печеночные пробы, общий анализ крови)

IV. НАЧАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДОЗА МЕТАДОНА

После проведения всех необходимых предварительных процедур по включению пациента в ПМТ, следующим шагом будет определение начальной дозы метадона (М). При назначении первой дозы М пациенту в самом начале лечения, врач должен учитывать следующие объективные показатели состояния пациента: повышенное артериальное давление, учащенный пульс, повышенная температура тела, расширенные зрачки, выраженный мышечный тонус, сильный тремор, выраженная моторика мочевого пузыря.

Также важную роль в окончательном решении о дозе метадона играет субъективное состояние пациента: тревожность, раздражительность, неврозы, бессонница, депрессия, и «влечение» к наркотикам.
В случае точно подтвержденной физической зависимости, начальная доза М составляет 20 – 30 мг в день, обычно этой доза оказывается достаточной на первый день. В редких случаях, обычно когда пациент повторно проходит ПМТ, суточная доза может превышать 30 мг. Если у врача есть сомнения о степени толерантности пациента к опиатам, начальная доза не должна превышать 10 мг.
Пациенты, принимающие героин внутривенно, имеют более высокую толерантность к М, в сравнении с теми, кто нюхает или курит героин (с фольги или в сигарете). Начальная доза М для инъекционных потребителей может составлять 30 мг в день .
Эффект начальной дозы метадона заключается в смягчении абстинентного синдрома (АС), именно с этой целью люди, зависимые от наркотиков, наиболее часто обращаются за медицинской помощью. После устранения признаков АС следует постепенное повышение дозы М, до достижения необходимого уровня эффективной

поддерживающей суточной дозы.

- Продолжительность злоупотребления героином;

- Психическое состояние пациента (страх, ожидания от лечения)

(Смотри Приложение №3)

Пациента необходимо проинформировать о том, что получаемая им в течение первых дней лечения однократная доза М, не подавит влечение к героину, и не сможет полностью устранить дискомфорт, связанный с АС. Пациенту необходимо объяснить, что все это произойдет примерно через десять дней после начала применения М, и что ему/ей надо проявить терпение и выносливость.

Каждый следующий день врач опрашивает пациента о его\ее самочувствии через 12 и 14 часов после приема суточной дозы М. Если признаки АС сохраняются после десяти дней приема М, необходимо увеличить суточную дозу на 5-10 мг в день, каждые 10-14 дней. Здесь следует иметь в виду, что адекватную дозу М невозможно определить только на основании объективных внешних показателей. Также как с вопросом боли – то, как пациент переносит АС чрезвычайно субъективно. И все же следует тщательно анализировать и оценивать жалобы пациента.
Поскольку процессы усвоения, метаболизма и выведения метадона сильно различаются от пациента к пациенту, суточная терапевтическая доза метадона подбирается индивидуально. Таким образом, каждый пациент получает оптимальное количество метадона. Как показывает международный опыт, прослеживается явная негативная взаимосвязь между повышением суточной терапевтической дозы М и параллельным приемом нелегальных наркотиков. В то же время, если суточная доза М мала, и, соответственно, концентрация М в крови недостаточна, терапия М оказывается неэффективна. Поскольку симптомы АС устраняются лишь частично, пациент может решить принять, например, героин, чтобы избавиться от чувства дискомфорта.
Врачу следует обратить внимание на пациента, который жалуется на проявления АС, и при этом его/ее зрачки сужены, он почесывает нос и пребывает в состоянии дремоты. Пациент может думать, что врач не заметит эти признаки, или недостаточно компетентен, чтобы установить, что его пациент находится под воздействием нелегальных наркотиков.
Начальная этап метадоновой терапии завершается, когда доза М остается стабильной в течение более 7 дней, то есть пациент, регулярно принимающий эту дозу, чувствует себя хорошо и не просит врача о повышении дозы М. Врач, в свою очередь, также считает дозу оптимальной.

Достижение стабильной суточной терапевтической дозы метадона является основанием для начала следующего этапа лечения – поддерживающей терапии метадоном.

Суточная доза М (в мг)

(Смотри приложении №4)

Принимая решение прекратить МТ и добиться полного воздержания от наркотиков, стоит принять во внимание, что по опыту американских программ, 82,1 % пациентов, вернулись к внутривенному потреблению героина через 12 месяцев после прекращения терапии. Также необходимо учитывать следующие факторы:

1. Опиатная зависимость это хроническое заболевание, при котором возможны обострения (ухудшения состояния, вследствие возвращения к наркотикам) и ремиссия

(улучшение состояния вследствие прекращения приема наркотиков – абстиненция).

4. Пациент, который хочет выйти из программы МТ, должен иметь не только сильную мотивацию, но и основательную поддержку со стороны своей семьи и ближайшего окружения, школы социальной службы, врача поликлиники, своих друзей и ровесников.

6. После детоксикации в программе, рекомендуется начинать подготовку к включению антагонистов опия (Налтрексон, в таблетках) в схему лечения, что следует сочетать с психотерапией и социальной поддержкой.

• 
  Различаются в зависимости от пациента;
  
• 
  Предыдущий опыт показывает, что лучшая схема, это снижение дозы метадона на 10% от суточный дозы, которая принималась в период устойчивого состояния. Соответственно,
  
• 
  Интервал между каждым следующим снижением дозы должен